En contexto coloquial se designan con el nombre de hernias del rubor aquellas que acontecen después y a pesar de la labor del cirujano y, en definitiva, comprenden dos tipos de hernias: las recidivadas y las incisionales o eventraciones.
En el primer grupo de hernias se ha producido en los últimos años un giro espectacular1, ya que de una cirugía con unos índices elevados de recurrencia se ha pasado a cifras muy asumibles, gracias a las mejoras técnicas (Shouldice, Nihus, Stoppa y otros), a la utilización universal de mallas biocompatibles, dentro del concepto de hernioplastia libre de tensión, como el polipropileno o el politetrafluoroetileno expandido (PTFE), etc., así como a la mejor preparación de los cirujanos, y podríamos afirmar que no existe rubor en ese grupo.
Sin embargo, en el grupo de las hernias incisionales o eventraciones no se ha producido ninguna modificación apreciable y se sigue aceptando como normal que después de una laparotomía media se produzcan alrededor del 0,5-1% de evisceraciones agudas y entre el 10-15% de eventraciones. Para tomar conciencia de la importancia del tema, añadimos que en la actualidad y en nuestro medio el 8% de los pacientes en lista de espera tienen ese diagnóstico: unos proceden de nuestra propia cirugía y otros de especialidades como urología, ginecología y vascular.
¿Dónde está el problema?
Si estudiamos la cicatrización de una laparotomía, ésta se produce de la misma forma que cualquier herida, pero con algunas particularidades que la hacen comportarse peor. Es una herida que, después de suturada, no permanece en reposo (está influida por los movimientos respiratorios y existe contracción de los músculos laterales del abdomen); aunque la suturemos sin tensión, lo más probable es que ésta aparezca en el postoperatorio (íleo, náuseas o vómitos); la herida está amenazada por la infección, que contribuirá a un descalabro del proceso de cicatrización; además, la línea alba, desde el punto de vista anatómico, está considerada como zona débil por estar formada por una única capa sometida a fuerzas divergentes.
Éstos y otros problemas (desnutrición, sepsis, etc.) contribuyen a que se produzca una deficiencia conocida: tras una laparotomía media suturada la línea media nunca alcanzará a tener la resistencia que tenía antes de ser abierta2; tras 1-2 meses de la intervención puede llegar al 50% de la resistencia del tejido indemne, para alcanzar un nivel un poco más elevado con el paso del tiempo.
¿Qué debe hacer el cirujano?
Sólo dispone de un recurso terapéutico y es que, dadas las dificultades reseñadas, debe aplicar todos sus conocimientos en beneficio de una correcta cicatrización lineal y armónica de la laparotomía suturada. Por esta razón el cirujano deberá prestar atención a los siguientes apartados:
1. Cuidar la incisión. La incisión es de la mayor importancia para la futura cicatrización. Como decía Gosset, el cirujano debe ser el ejecutor y el compositor, expresión adecuada para reflejar que elegir el tamaño y la dirección de la misma es una difícil tarea en donde se conjuga el arte y la ciencia.
Cuanto más pequeñas sean las incisiones menos problemas conllevarán, y en ese sentido, el abordaje laparoscópico, siempre que esté indicado, es la mejor manera de evitar complicaciones en la pared. Las incisiones deben tener prevista la posible ampliación, ya que un considerable número de hernias incisionales están relacionadas directamente con las ampliaciones imprevistas e intempestivas. También conviene tener presente que las incisiones transversas tienen menor incidencia de eventración que las verticales y, por tanto, se deberán proponer con mayor frecuencia.
El bisturí eléctrico, si está bien regulado y utilizado, no produce acciones negativas3, pero en caso contrario puede generar necrosis térmicas difusas y el aumento de gérmenes en el sitio quirúrgico. Esto acontece sobre todo cuando se abusa indiscriminadamente de la corriente de coagulación, siendo aconsejable la apertura de la pared en la posición de corte.
2. Prevenir las infecciones de pared. Se deberán tomar las medidas para evitar la infección de la herida operatoria, ya que si ésta se produce aumenta en 4 veces la incidencia de eventraciones4. Las medidas a tomar se amplían en otros capítulos: profilaxis antibiótica, buena hemostasia, protección de bordes, etcétera.
3. Elegir una técnica de cierre apropiada. Es un tiempo operatorio que se debe realizar sin prisa, con el paciente bien relajado y con el mismo esmero.
El material de sutura ha mejorado, pero dista mucho de ser el ideal. En una encuesta que realizamos entre cirujanos del país, el más utilizado era el sintético absorbible trenzado de primera generación, tanto en casos normales como en los de riesgo, pero conviene tener en cuenta que si existen retrasos de cicatrización puede no mantener bien la fuerza tensil durante el tiempo necesario; para estos casos el sintético irreabsorbible mo nofilamento es el más apropiado, así como los reabsorbibles monofilamentos de segunda generación o de absorción lenta.
La sutura puede hacerse por planos o en bloque, que son opciones con resultados similares, pero lo realmente importante es unir bien la fascia, que es el verdadero tejido de sostén; el peritoneo tiene poco valor y se incluye si está bien individualizado y tiene consistencia.
La sutura continua proporciona mejores resultados que la realizada con puntos sueltos5,6, siempre que ésta reúna una serie de características7: toma de tejidos entre 1-1,5 cm del borde, similar distancia entre los puntos, ligeramente oblicua, sin cruzar, apretando lo suficiente para adaptar bien los bordes pero sin estrangular y con el anudado final acorde con las características del material empleado. En los metaanálisis de Weiland5 y de Hodgson8 la sutura continua con sintético irreabsorbible monofilamento es la mejor opción de cierre.
Las suturas de retención externa clásicas (placas planas, puntos totales) tienen una acción positiva para evitar la evisceración, pero no previenen la eventración y, además, conllevan morbilidad. En la actualidad existe un interés renovado en valorar el papel preventivo de las suturas de retención interna (tipo Smead-Jones y otras) y de las prótesis no absorbibles colocadas encima del cierre de la fascia, que salvo en el abdomen séptico (por el peligro de la infección) pueden cumplir con el objetivo de actuar como malla de retención y prevenir en gran medida la eventración.
4. Atender con esmero el curso postoperatorio. Es necesario llevar a cabo un control global del paciente; se deben evitar el íleo y las complicaciones respiratorias después de cualquier laparotomía, pero otros muchos factores influyen en el proceso de la cicatrización y nos referimos, entre otros, a la oxigenación y perfusión tisular, anemia, al propio dolor de la herida, etc., que hacen del control postoperatorio un tema capital.
¿Se puede evitar la eventración?
El cirujano no controla totalmente los factores que intervienen en su aparición y que dan lugar a una cicatrización inadecuada, por lo que hay que afirmar que no es el único responsable de este mal resultado.
Sin embargo, sí está en su mano disminuir su incidencia y un buen objetivo sería hacer desaparecer esta complicación de todos los pacientes que no tengan excesivos factores de riesgo9. En este propósito deberíamos interesar a otras especialidades quirúrgicas ya comentadas y marcar algunas directrices.
En presencia de desnutrición, ascitis, sepsis, obesidad, etc., los objetivos serán forzosamente menos ambiciosos mientras no estudiemos otras técnicas de cierre o no investiguemos nuevos materiales de sutura.
Reducir la incidencia de eventración debería ser un tema de máxima prioridad. En el siglo de oro de los avances en cirugía resulta una contradicción que uno de cada 10 enfermos sometidos a una laparotomía esté unos meses después incluido por segunda vez en la lista de espera quirúrgica, sobre todo por las molestias que este proceso tiene para el paciente y por las implicaciones sociales y laborales que plantea.
Como reflexiones finales conviene recordar que la cirugía de la eventración es compleja y tiene complicaciones y recurrencias significativas10, que si se consiguieran evitar supondrían un ahorro en gastos y se evitaría el rubor de muchos cirujanos.
