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Factores predictivos de conversión a cirugía abierta de la colecistectomía laparoscópica. Análisis de una serie prospectiva de 502 pacientes
Factors predictive of conversion to open surgery in laparoscopic cholecystectomy. Analysis of a prospective series of 502 patients
C. Balaguéa, EM. Targaronab, J. Ojuelc, P. Viellaa, JJ. Esperta, S. Pascuala, G. Sugrañesa, M. Triasb
a Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.
b Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
c Departamento de Estadística. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Desde su introducci&#243;n en 1987&#44; la colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica ha sido ampliamente aceptada hasta convertirse en el tratamiento de elecci&#243;n de la colelitiasis sintom&#225;tica&#46; Pero todav&#237;a existe un porcentaje de casos en los que&#44; por diferentes motivos&#44; no es posible completarla y requieren la conversi&#243;n a cirug&#237;a convencional&#46; El conocimiento de los posibles factores predictivos de conversi&#243;n permitir&#225; identificar con mayor precisi&#243;n a los pacientes que presentan un mayor riesgo&#44; adem&#225;s de ayudar al cirujano a tomar la decisi&#243;n de convertir m&#225;s r&#225; pidamente si encuentra dificultades t&#233;cnicas durante la intervenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo de este estudio es valorar la capacidad predictiva de conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta de las diferentes caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y ecogr&#225;ficas observadas en una serie de 502 pacientes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se ha realizado el an&#225;lisis estad&#237;stico de los posibles factores predictivos de conversi&#243;n a partir de las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y ecogr&#225;ficas de una serie prospectiva de 502 pacientes&#44; 175 varones y 327 mujeres&#44; con edades comprendidas entre los 7 y los 96 a&#241;os&#44; a los que se les realiz&#243; una colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica electiva entre marzo de 1992 y oc tubre de 1996&#46; As&#237; mismo&#44; tambi&#233;n se han valorado las dificultades peroperatorias descritas por los cirujanos que las reali zaron&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> A todos los pacientes &#40;n &#61; 565&#41; remitidos a nuestro centro  <img src="3668139A.JPG" width="229" height="337" alt="3668139a"></img>    entre marzo de 1992 y octubre de 1996 para la realizaci&#243;n de una colecistectom&#237;a se les propuso la intervenci&#243;n por v&#237;a laparosc&#243;pica&#46; En todos los casos&#44; la cirug&#237;a laparosc&#243;pica se realiz&#243; seg&#250;n t&#233;cnica de Reddick y se intent&#243; realizar una colangiograf&#237;a peroperatoria de forma sistem&#225;tica&#46; El 91&#37; &#40;514&#41; de la intervenciones fueron realizadas por 4 cirujanos de plantilla cuya iniciaci&#243;n en la laparoscopia no fue simult&#225;nea y&#44; en consecuencia&#44; no consideraremos un primer per&#237;odo de aprendizaje para establecer una comparaci&#243;n con las siguientes&#46; Del total de 565 pacientes hemos excluido 63 casos &#40;18 varones y 45 mujeres&#41; diagnosticados de coledocolitiasis y tratados directamente por cirug&#237;a laparosc&#243;pica o que no fueron resueltos con la CPRE realizada previamente a la cirug&#237;a&#46; Los par&#225;metros evaluados como posibles factores predictivos &#40;tabla 1&#41; han sido aquellos que pueden ser valorados de forma preoperatoria&#58; edad&#44; sexo&#44; factores de riesgo m&#233;dico&#44; existencia de cirug&#237;a previa&#44; diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; grosor de la pared vesicular visualizado por ecograf&#237;a&#44; realizaci&#243;n de colangiograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#40;CPRE&#41; previa y experiencia del cirujano que practic&#243; la intervenci&#243;n&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n de las variables</span></p><p class="elsevierStylePara"> La variable dependiente fue la conversi&#243;n a laparotom&#237;a&#46; La edad fue estudiada como variable dicot&#243;mica estableciendo la comparaci&#243;n entre los pacientes menores y mayores de 70 a&#241;os&#46; Los factores de riesgo m&#233;dico &#40;FRM&#41; fueron valorados como una variable dicot&#243;mica &#40;presencia o no de FRM&#41; en el estudio univariado y posteriormente de forma individual en el estudio multivariado&#44; distinguiendo dos grupos de enfermedades &#40;tabla 2&#41;&#58; enfermedad cardiorrespiratoria &#40;por las caracter&#237;sticas especiales de este tipo de pacientes en cuanto a la tolerancia al neumoperitoneo con CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y &#34;otras&#34; enfermedades m&#233;dicas con riesgo quir&#250;rgico&#58; cirrosis de clase Child B o C&#44; enfermedad neurol&#243;gica o limitaci&#243;n importante del movimiento&#44; tratamiento cr&#243;nico que presenta un riesgo quir&#250;rgico elevado &#40;corticoides&#44; inmunodepresores&#44; citost&#225;ticos&#44; etc&#46;&#41; u obesidad con un &#237;ndice de masa corporal &#62; 30&#37;&#46;   <img src="3668139B.JPG" width="229" height="92" alt="3668139b"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El factor &#34;cirug&#237;a previa&#34; se dicotomiz&#243; entre la existencia o no de antecedentes de cirug&#237;a abdominal&#46; Posteriormente se valor&#243; espec&#237;ficamente la existencia o no de una laparotom&#237;a supraumbilical previa&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico se consider&#243; tambi&#233;n como variable dicot&#243;mica distinguiendo entre la coleli tiasis no complicada &#40;c&#243;licos hep&#225;ticos&#41; y las formas de presentaci&#243;n complicadas &#40;colecistitis aguda previa tratada con antibioterapia&#44; pancreatitis aguda y coledocolitiasis&#47;colangitis&#59; de este &#250;ltimo grupo s&#243;lo se incluyeron aquellos pacientes con tratamiento previo efectivo por su coledocolitiasis&#41;&#46; Para la valoraci&#243;n ecogr&#225;fica de la pared vesicular se estableci&#243; su l&#237;mite de normalidad en un grosor inferior o igual a 2 mm&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se ha realizado un an&#225;lisis univariado<span class="elsevierStyleSup">1</span> mediante el c&#225;lculo de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El estudio multivariado se ha llevado a cabo mediante un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple&#44; donde el valor de p asociado a una variable para entrar en el modelo fue fijado en p &#60; 0&#44;05&#46; Los datos se procesaron mediante paquete estad&#237;stico SPSSWE y BMDP &#40;LR procedure&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> El &#237;ndice de conversi&#243;n de la serie ha sido del 7&#44;4&#37; &#40;37 pacientes&#41;&#46; La causa m&#225;s frecuente de conversi&#243;n fue la dificultad de disecci&#243;n del hilio hep&#225;tico &#40;46&#37;&#41;&#44; seguida de la hemorragia intraoperatoria &#40;24&#37;&#41; y la presencia de coledocolitiasis &#40;19&#37;&#41; &#40;aunque el 65&#37; de las coledocolitiasis que se trataron quir&#250;rgicamente fueron resueltas por v&#237;a laparosc&#243;pica&#41;&#46; De los 9 pacientes en los que se realiz&#243; la conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta debido a una hemorragia intraoperatoria&#44; en 3 casos se trataba de pacientes con cirrosis hep&#225;tica e importante circulaci&#243;n colateral&#44; 3 pacientes presentaron hemorragia en s&#225;bana en el lecho vesicular que no pudo controlarse por laparoscopia&#59; la hemorragia a partir de una arteriola oblig&#243; a la conversi&#243;n en 2 pacientes&#44; y un paciente fue convertido por hemorragia del epipl&#243;n mayor por punci&#243;n del mismo durante la colocaci&#243;n de uno de los trocares&#46; Fue posible la realizaci&#243;n de una colangiograf&#237;a intraoperatoria en el 75&#37; de los casos &#40;376 pacientes&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio univariado </span><span class="elsevierStyleBold">&#40;tabla 1&#41; </span></p><p class="elsevierStylePara"> En el estudio univariado&#44; los factores demogr&#225;ficos valorados &#40;sexo y edad&#41; no demostraron diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; as&#237; como tampoco la experiencia del cirujano que realiz&#243; la intervenci&#243;n &#40;de plantilla o residente&#41;&#46; La edad media del grupo de pacientes en los que la intervenci&#243;n se complet&#243; por laparoscopia fue de 58 &#177; 16 a&#241;os y de 62 &#177; 16 a&#241;os en el grupo donde fue necesaria la conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta&#46; Valorada la edad como variable dicot&#243;mica&#44; estableciendo el l&#237;mite en los 70 a&#241;os no se observaron diferencias significativas&#46; Se observ&#243; un &#237;ndice de conversi&#243;n incrementado de forma estad&#237;sticamente significativa en los pacientes con factores de riesgo m&#233;dico asociado &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; con visualizaci&#243;n por ecograf&#237;a de una pared vesicular &#62; 2 mm &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; con antecedentes de una laparotom&#237;a supraumbilical previa &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#44; con una forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica complica da &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; o a los que se les hubiera realizado una CPRE previa &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis multivariado </span><span class="elsevierStyleBold">&#40;tabla 3&#41; </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Factores de riesgo m&#233;dico</span>&#46; Los pacientes con alg&#250;n factor de riesgo m&#233;dico presentaban una mayor probabilidad de conversi&#243;n &#40;p &#60; 0&#44;02&#41;&#46; Con el objetivo de averiguar si alg&#250;n tipo de enfermedad asociada presentaba una mayor probabilidad de predicci&#243;n&#44; el an&#225;lisis multivariado se llev&#243; a cabo distinguiendo dos categor&#237;as&#58; cardiorrespiratorias y otras&#46; A pesar de que las enfermedades card&#237;acas y pulmonares pueden dificultar la tolerancia al neumoperitoneo&#44; no presentaron una mayor incidencia de conversi&#243;n&#44; la cual vino determinada por el grupo de pacientes con otros factores de riesgo m&#233;dico &#40;p &#60; 0&#44;005&#41;&#46;   <img src="3668139C.JPG" width="229" height="145" alt="3668139c"></img></p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Laparotom&#237;a supraumbilical previa</span>&#46; El estudio multivariado confirm&#243; que la existencia de una laparotom&#237;a supraumbilical previa era un factor predictivo de conversi&#243;n&#44; con una p &#60; 0&#44;01&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica</span>&#46; Doscientos nueve pacientes presentaron formas de presentaci&#243;n cl&#237;nica complicadas &#40;tabla 4&#41;&#46; El 11&#37; &#40;n &#61; 24&#41; de estos pacientes fueron convertidos&#44; en 5 casos &#40;21&#37;&#41; debido a la presencia de una coledocolitiasis que no pudo solucionarse por laparoscopia&#46; El estudio multivariado confirm&#243; que los pacientes con una forma de presentaci&#243;n complicada presentaban un riesgo significativamente superior de conversi&#243;n &#40;p &#60; 0&#44;03&#41;&#46; Esta significaci&#243;n estad&#237;stica depende del grupo de pacientes con una historia previa de colecistitis aguda tratada con antibi&#243;ticos &#40;p &#60; 0&#44;004&#41;&#46;  <img src="3668139D.JPG" width="229" height="114" alt="3668139d"></img><img src="3668139E.JPG" width="229" height="263"></img></p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Grosor de la pared vesicular por ecograf&#237;a</span>&#46; Mediante ecograf&#237;a se observ&#243; un grosor de la pared vesicular superior a 2 mm en un 14&#44;5&#37; de pacientes&#44; de los cuales el 19&#37; fueron convertidos&#46; El an&#225;lisis multivariado confirm&#243; que los pacientes con un grosor de pared superior a 2 mm visualizado por ecograf&#237;a presentaban un riesgo superior de conversi&#243;n &#40;p &#60; 0&#44;008&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Realizaci&#243;n de una CPRE previa</span>&#46; Se indic&#243; la realizaci&#243;n de una CPRE en 63 pacientes&#44; el 17&#37; de los cuales fueron convertidos&#59; sin embargo&#44; el &#237;ndice de conversi&#243;n fue del 5&#44;9&#37; en aquellos pacientes en los que no fue necesaria la realizaci&#243;n de una CPRE &#40;p &#60; 0&#44;001 en el estudio univariado&#41;&#46; El estudio multivarido no confirm&#243; que la realizaci&#243;n de una CPRE previa a la intervenci&#243;n aumentara el riesgo de conversi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> La colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica ha demostrado tener una serie de ventajas respecto a la colecistectom&#237;a convencional&#44; lo que ha permitido que se convierta en el tratamiento de elecci&#243;n de la colelitiasis en un corto per&#237;odo de tiempo&#46; Pero todav&#237;a existe un porcentaje de pacientes &#40;1&#44;8-8&#44;5&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> en los que es necesaria la conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta&#44; lo que conlleva un incremento del tiempo quir&#250;rgico y altera la programaci&#243;n operatoria&#44; adem&#225;s de prolongar la estancia hospitalaria de estos pacientes&#46; La cirug&#237;a laparosc&#243;pica se ha propuesto como una t&#233;cnica m&#237;nimamente invasiva&#44; que hoy d&#237;a no supera los 60 min en su realizaci&#243;n&#44; con una expectativa de ingreso inferior a los 2 d&#237;as y una creciente tendencia a plantearla de forma ambulatoria<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Todo ello hace m&#225;s importante la identificaci&#243;n de los pacientes que pueden presentar un mayor riesgo de conversi&#243;n&#46; En esta revisi&#243;n&#44; el estudio univariado identific&#243; la existencia de enfermedades asociadas&#44; el diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; la laparotom&#237;a supraumbilical previa&#44; el grosor de la pared superior a 2 mm visualizado por ecograf&#237;a y la realizaci&#243;n de una CPRE previa como factores de riesgo incrementado de conversi&#243;n de la cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#46; En cambio&#44; en el an&#225;lisis multivariado&#44; la realizaci&#243;n de una CPRE previa perdi&#243; su valor predictivo&#44; probablemente debido a que su realizaci&#243;n en la mayor&#237;a de casos ven&#237;a determinada por el diagn&#243;stico cl&#237;nico &#40;sospecha de coledocolitiasis&#41;&#46; Aunque los pacientes con enfermedades asociadas presentaron una mayor incidencia de conversi&#243;n&#44; al analizar en el estudio multivariado a dos subgrupos con el objetivo de distinguir la enfermedad cardiorrespiratoria del resto de afecciones&#44; la significaci&#243;n estad&#237;stica ven&#237;a determinada por el grupo de pacientes con enfermedades que no fueran de origen card&#237;aco o respiratorio&#44; pero con entidad suficiente para incrementar el riesgo quir&#250;rgico &#40;hepatopat&#237;as&#44; nefropat&#237;as&#44; diabetes mellitus&#44; neuropat&#237;as&#41;&#46; Se valor&#243; la posibilidad de que la mayor probabilidad de predicci&#243;n de este grupo se debiera a una correlaci&#243;n con la forma de presentaci&#243;n&#44; es decir&#44; pacientes cuya patolog&#237;a m&#233;dica asociada les llev&#243; a una demora en el tratamiento quir&#250;rgico&#44; siendo intervenidos cuando presentaban alguna forma complicada&#46; Se observ&#243; una m&#237;nima correlaci&#243;n&#44; sin justificar la significaci&#243;n de este grupo de pacientes&#46; La existencia de una cardiopat&#237;a o una neumopat&#237;a no se acompa&#241;&#243; de diferencias significativas respecto a los pacientes sin enfermedad m&#233;dica asociada y en ning&#250;n caso la conversi&#243;n se debi&#243; a la imposibilidad de mantener el neumoperitoneo debido a la enfermedad de base&#46; Sin embargo&#44; consideramos que el tama&#241;o de la muestra no nos permite llegar a conclusiones definitivas de este resultado&#46; Los resultados obtenidos en otras series han sido variables&#44; con algunos de los par&#225;metros valorados&#46; Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6-9</span> han identificado la edad avanzada como un factor de riesgo de conversi&#243;n&#59; en cambio&#44; en nuestra serie&#44; coincidiendo con la presentada por Alponat et al<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; los pacientes con edad superior a 70 a&#241;os no presentaron un &#237;ndice de conversi&#243;n significativamente superior&#46; Los pacientes con edades m&#225;s avanzadas presentan con mayor frecuencia alguna enfermedad asociada &#40;par&#225;metro no valorado en otras series&#41;&#44; as&#237; como una mayor incidencia de formas complicadas de presentaci&#243;n de la colelitiasis&#44; siendo con probabilidad estos factores m&#225;s determinantes que &#250;nicamente la edad del paciente&#46; Observamos en nuestros resultados que cuando el paciente presentaba alg&#250;n factor de riesgo m&#233;dico&#44; incluso una edad superior a 80 a&#241;os&#44; no a&#241;ad&#237;a un mayor riesgo de conversi&#243;n&#46; Al valorar el sexo como factor de riesgo&#44; algunos autores<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> han hallado diferencias significativas&#44; con un mayor &#237;ndice de conversi&#243;n en varones que en mujeres&#44; sin que pudieran dar una justificaci&#243;n clara a este hecho&#46; Fried et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> objetivaron en su estudio que los pacientes varones presentaban una mayor incidencia de colecistitis aguda&#44; una edad m&#225;s avanzada y un mayor grosor de la pared vesicular&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> En cambio&#44; existen algunos par&#225;metros en los que los resultados obtenidos por los diferentes autores&#44; as&#237; como en nuestra serie&#44; son coincidentes&#46; Estos resultados orientan a considerar el diagn&#243;stico cl&#237;nico como el par&#225;metro m&#225;s determinante para valorar la posibilidad de conversi&#243;n&#44; presentando mayor riesgo aquellos pacientes con colecistitis aguda o con historia de episodios previos de colecistitis frente a otras formas de presentaci&#243;n&#46; Este dato se ve apoyado por la observaci&#243;n&#44; en diferentes series&#44; de que la causa m&#225;s frecuente de conversi&#243;n es la dificultad en la identificaci&#243;n correcta de las estructuras del hilio biliar debido en la mayor&#237;a de ocasiones a procesos inflamatorios de la ves&#237;cula&#44; predominantemente cr&#243;nicos&#44; en los que existir&#225; tambi&#233;n componente de retracci&#243;n cicatrizal&#46; Mayol et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> observaron una mayor incidencia de conversiones en pacientes con una ves&#237;cula escleroatr&#243;fica&#46; Tambi&#233;n son varios los autores que consideran el aumento del grosor de la pared de la ves&#237;cula objetivado por ecograf&#237;a como un factor de riesgo&#46; Por otra parte&#44; la mayor&#237;a de autores no consideran la cirug&#237;a abdominal previa como factor de riesgo de conversi&#243;n&#46; En cambio&#44; en nuestra serie hemos objetivado que si se valora &#250;nicamente la laparotom&#237;a supraumbilical&#44; s&#237; se obtienen diferencias significativas&#44; lo cual coincide con la serie presentada por Wiebke et al<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; As&#237; mismo&#44; Fried et al<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; en su serie&#44; aunque no observaron diferencias entre los pacientes con antecedentes de laparotom&#237;a media respecto al resto&#44; s&#237; refirieron una mayor dificultad en pacientes intervenidos previamente por ulcus duodenal debido a importantes adherencias en la regi&#243;n del cuadrante superior derecho&#44; que pueden dificultar la disecci&#243;n del &#225;rbol biliar&#46; Los cuatro factores identificados en el estudio multivariado como factores de riesgo presentan un valor predictivo diferente&#46; Con los resultados obtenidos en esta serie hemos dise&#241;ado un <span class="elsevierStyleItalic">score</span>&#44; dando mayor valor predictivo al grosor de la pared vesicular visualizado por ecograf&#237;a&#44; al antecedente de episodios previos de colecistitis aguda y al antecedente de laparotom&#237;a supraumbilical &#40;valor &#61; 2&#41;&#44; mientras que los factores de riesgo m&#233;dico y otras formas de presentaci&#243;n complicada ten&#237;an menor valor predictivo &#40;valor &#61; 1&#41;&#46; Cuando analizamos los &#237;ndices de conversi&#243;n &#40;tabla 5&#41; observamos que en los pacientes con valor 0 o 1 la cirug&#237;a laparosc&#243;pica fue completada en el 99&#44;2 y 95&#37; de pacientes&#44; respectivamente&#46; Sin embargo&#44; cuando el valor era de 5&#44; el &#237;ndice de conversi&#243;n era del 37&#44;5&#37;&#44; y en pacientes con valor 6 llegaba al 50&#37;&#46; Mediante este modelo podemos predecir la posibilidad de conversi&#243;n de un paciente en funci&#243;n de los factores de riesgo que presente &#40;tabla 6&#41;&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; un paciente con antecedentes de una laparotom&#237;a supraumbilical&#44; episodio previo de colecistitis y una ecograf&#237;a que informa de un grosor de la pared vesicular superior a 2 mm presenta una posibilidad de conversi&#243;n del 66&#37;&#46; Por otra parte&#44; debemos tener en cuenta que algunas de las complicaciones que obligaban a la conversi&#243;n al inicio de la laparoscopia&#44; como las debidas a hemorragias intraoperatorias&#44; podr&#237;an solucionarse en la actualidad por laparoscopia gracias a la experiencia adquirida&#44; predominantemente las debidas a la hemorragia de una arteriola o del lecho hep&#225;tico&#46; Lo mismo ocurre con la coledocolitiasis&#44; donde la tendencia es a solucionarla por laparoscopia&#44; con un mayor n&#250;mero de &#233;xitos a medida que se adquiere experiencia en realizar exploraciones de la v&#237;a biliar mediante esta t&#233;cnica&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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