Estado actual del tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal

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Pero tomando en conjunto ambos sexos, se presenta como la segunda neoplasia maligna más frecuente y también la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo. El cáncer de colon y recto es una entidad clínica que presenta unas características etiopatogénicas, fisiopatológicas y anatomoclínicas propias, que lo hacen independiente del resto de neoplasias. Su incidencia ha ido aumentado desde la mitad de este siglo, encontrándonos con una alta mortalidad a pe sar de la mejora en los métodos diagnósticos y en el tratamiento; además, su incidencia se incrementa con la edad y, puesto que asistimos en nuestra sociedad a una elevación de la esperanza de vida, la prevalencia en el anciano es muy alta5-7. Podríamos establecer una estrecha relación entre los hábitos de los países desarrollados y este tipo de tumores en lo que parece ser un aumento paralelo de la renta per cápita y la incidencia de cáncer colorrectal. De esta forma, los sujetos que emigran a zonas más industrializadas, en las sucesivas generaciones, tienen una elevación de su incidencia, alcanzando rápidamente las tasas del nuevo país de residencia8. España tendría unas tasas muy altas próximas a las de los EE.UU., Europa occidental y Nueva Zelanda; en el extremo poblacional de menor incidencia se encontrarían África, Asia, Europa del este y los países latinoamericanos. Por tanto, se debe entender el cáncer colorrectal como una interacción entre los factores medioambientales (fundamentalmente la dieta y en particular la fibra), que serían responsables del 80% de los cánceres, y la base genética del propio individuo, con un peso etiológico próximo al 20%9-12. La importancia del tema es muy grande si atendemos a las cifras que se barajan cuando hablamos de cáncer de colon y recto: en los EE.UU., por ejemplo, en 1996 aparecieron 133.500 casos nuevos y fallecieron 54.900 pacientes13. Más cerca de nuestras fronteras, en los países de la Comunidad Europea las estadísticas ponen de manifiesto una incidencia en el año 1990 de 169.400 nuevos casos y una mortalidad de 98.500 pacientes11. En nuestro país la incidencia es de 12-23 por 100.000 habitantes/año y ajustados por edad14, que supondría la aparición de 13.000 casos nuevos al año y una mortalidad de 10,1 por 100.000 habitan tes/año15 (con una mortalidad media, pues la mitad de los pacientes que lo sufren morirán por su causa16). Ya en los albores del siglo xxi, y a pesar de estas terribles cifras, las únicas medidas eficaces contra el cáncer colorrectal son la detección precoz de la enfermedad y el tratamiento quirúrgico, pues el resto de posibilidades terapéuticas sólo parecen mejorar la calidad de vida de los pacientes, sin un aumento significativo de la supervivencia. No obstante, el futuro debe estar en la quimioprevención de este tipo de tumores. Tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal El punto de partida del tratamiento del cáncer colorrectal es el diagnóstico precoz, que debe ser el objetivo prioritario para poder afrontar el tratamiento con "garantías de curación". Se trata de encontrar la neoplasia localizada en la pared del intestino sin que se haya extendido al resto de la anatomía, convirtiéndose de esta forma en un proceso sistémico. Y aunque bien es cierto que el abordaje de estos pacientes requiere un equipo multidisciplinario en el que participarán especialistas en oncología de diferentes ramas de la medicina, como cirugía, medicina interna y radioterapia, la verdadera piedra angular del tratamiento del cáncer de colon y recto es la cirugía. Los correctos principios de una cirugía curativa son la resección en bloque del tumor primitivo y el área que comprende su drenaje vasculolinfático, con unos márgenes adecuados de seguridad17,18, es decir, la extirpación macroscópica de todo el tejido tumoral sin evidencia de remanente neoplásico alguno. Hay que tener muy en cuenta que en el momento del diagnóstico, las dos terceras partes de los pacientes (50-75%) son tributarios de una cirugía curativa; sin embargo, y a pesar de estas teóricas elevadas posibilidades de resecabilidad, la mitad presentarán una recidiva de la enfermedad que será en la mayoría de los casos la causa de su muerte19-22. Es preceptiva una evaluación preoperatoria del paciente realizando un detallado análisis de los múltiples factores de riesgo quirúrgico-anestésicos, así como una estadificación lo más fidedigna posible del proceso neoplásico, pues aunque ha disminuido actualmente la mortalidad quirúrgica, nunca debe caer en el olvido la importante morbilidad derivada de las intervenciones a que son sometidos estos pacientes, y más cuando nos encontramos día a día con pacientes de edad más avanzada5. El planteamiento y la opción quirúrgica más adecuada deben ser individualizados para cada enfermo; no obstante, hay que sopesar el coste riesgo/beneficio para el paciente. Todo cirujano debe tener unos perfectos conocimientos de la anatomía (se desenvolverá en un campo quirúrgico amplio), y los mecanismos de desarrollo y extensión de este tipo de tumores, es decir, de la biología del cáncer colorrectal. En general, algunos principios quirúrgicos pueden ser tenidos en cuenta al comienzo de la cirugía23: una incisión en la línea media permitirá un abordaje fácil y rápido a la cavidad abdominal, teniendo un cómodo acceso a cualquier punto de la misma; además, el cierre laparotómico será menos laborioso. Realizada la apertura, se coloca un laparostato que facilita la técnica, no siendo necesario proteger los bordes de la herida, procediéndose en un primer tiempo a la exploración general y completa del interior del abdomen. Se evaluará la existencia de enfermedad metastásica o diseminada, y la presencia de otros hallazgos incidentales, dejándose el tumor para el final; en este punto se determina la movilidad de la neoformación y del colon, fijación a órganos vecinos, invasión del meso, afectación ganglionar y posibles complicaciones originadas por la tumoración (obstrucción, perforación o peritonitis). Las técnicas resectivas clásicas que aún siguen vigentes, siempre dependiendo de la localización o asentamiento del tumor en un tramo concreto del intestino grueso, suplencia vascular y drenaje linfático, son24,25: hemicolectomía derecha, colectomía transversa, hemicolectomía izquierda, resección de sigmoides y resección anterior baja, evitando el sacrificio de la función intestinal por medio de una ostomía y restaurando el tránsito intestinal mediante la realización de una anastomosis. Se reserva la intervención de Miles o amputación abdominoperineal para aquellos tumores más agresivos del tercio inferior rectal con invasión de la muscularis mucosae, y que llevará asociada la creación de un ano "contra natura". Lógicamente, la individualización de casos puede requerir la ejecución de técnicas parciales o la combinación de varias de ellas. Finalizado el procedimiento, es necesaria una revisión de la cavidad abdominal, realizar una hemostasia delicada y una limpieza exhaustiva del interior del abdomen. Cuando no hay pus, no hay evidencia de posibles colecciones, y la hemostasia ha sido exquisita, por lo que no parece necesaria la colocación de un drenaje (elección por otra parte personal y que en la mayoría de los casos ofrece una supuesta "tranquilidad" al cirujano). El cierre de la laparotomía es recomendable realizarlo con un material de reabsorción lenta, de manera continua y habitualmente en bloque, que acorta el tiempo quirúrgico y con el que se obtienen unos magníficos resultados. Para la sutura de la piel cada vez está más extendido el uso de ágrafes metálicos. En determinados casos (riesgo añadido) se puede requerir el empleo de refuerzos de pared para evitar las evisceraciones y eventraciones. No obstante, la técnica del cirujano no es estandarizable y éste siempre debe actuar a título personal, basándose en su propia experiencia y teniendo como único objetivo la curación del paciente. Tratamiento del cáncer colorrectal en urgencias Todo procedimiento quirúrgico urgente representa una mayor morbimortalidad que la cirugía programada y, en el caso del cáncer colorrectal, el cirujano ha de saber que aproximadamente un 15-20% de los casos tienen una presentación urgente26,27. Las dos complicaciones más frecuentes son, en primer lugar, la obstrucción, seguida de la perforación, originada en aproximadamente el 3-11,7% de los cánceres28,29. El carcinoma colorrectal es la causa más frecuente de obstrucción del intestino grueso, y su incidencia se relaciona con pacientes de edad avanzada y es más común en el colon izquierdo. La perforación puede originarse en ausencia de obstrucción y generalmente en el tumor (2,6-6,5%), o secundaria a la obstrucción tumoral del colon distal, denominándose diastásica, encontrándose una frecuencia en el ciego del 1,7-18%29; estos casos se asocian con una mayor morbimortalidad, y muy en relación con la isquemia intestinal, proceso avanzado, peritonitis y el shock séptico habitualmente asociados. El interrogante en esta cirugía urgente se plantea por la existencia de un intestino no preparado para la realización de una anastomosis y un campo que puede estar séptico. Cuando se habla de lesiones en el colon derecho o transverso, existe un consenso entre los cirujanos, pues la hemicolectomía derecha o hemicolectomía derecha ampliada y la anastomosis primaria están bien establecidas, si no hay peritonitis generalizada25,29,30. El tratamiento de las lesiones del colon izquierdo es más controvertido, pues tradicionalmente, y en la primera mitad de este siglo, se realizaban gestos quirúrgicos en tres tiempos: a) descompresión y desfuncionalización del intestino mediante una colostomía de descarga; b) resección intestinal con anastomosis sobre los 10-15 días, y c) cierre definitivo del estoma. Las desventajas evidentes eran una alta mortalidad, número excesivo de intervenciones, prolongada hospitalización y un diagnóstico y tratamiento inapropiados de la enfermedad en la primera intervención. Sobre los años cincuenta, con la mejora de las técnicas anestésicas y cuidados críticos, la era de los antibióticos y el inconveniente de realizar una sola colostomía como tratamiento de urgencia, surgen los procedimientos en dos tiempos: a) resección intestinal más colostomía (si hay una colostomía proximal y cierre del muñón distal con fístula mucosa, es la técnica de Hartmann), y b) anastomosis con cierre de colostomía. De elección en peritonitis generalizadas; no hay una elevación significativa de la supervivencia y no se incrementa la morbimortalidad de procesos más conservadores. En los últimos años se desarrollan las intervenciones en que se practica resección con anastomosis primitiva. Es posible realizar una colectomía subtotal (o total), con anastomosis ileosigmoidea o ileorrectal, evitando una hospitalización prolongada y con unos buenos resultados en cuanto a dehiscencias de suturas y baja mortalidad; de esta forma, se pueden tratar lesiones síncronas, aunque resecar colon sano y la alta tasa de diarreas, sobre todo en el anciano, pueden desaconsejarla. De igual forma, es factible una resección y anastomosis en primer término, que no es recomendable si el colon no está preparado por la alta tasa de fugas anastomóticas. En otras ocasiones se emplean tutores transanastomóticos para proteger la anastomosis sin impedir el tránsito de la corriente fecal. Pero cada vez toma mayor consistencia la preparación del colon mediante un lavado anterógrado en la misma intervención (que se realiza por una enterotomía proximal o el muñón apendicular) y una vez resecado el segmento colónico afectado, que evita la ostomía y requiere poco tiempo, sin elevar la morbimortalidad quirúrgica. En todos los procedimientos utilizados cuando existe peritonitis generalizada se requiere un lavado exhaustivo de la cavidad con solución salina y drenaje. Pero el tratamiento quirúrgico de las obstrucciones izquierdas tiene, en algunas ocasiones, determinadas opciones o complementos no quirúrgicos, como son las dilataciones neumáticas con balón, la recanalización con láser y la colocación de prótesis autoexpandibles bajo control endoscópico o fluoroscópico31,32. El uso más extendido corresponde a estas últimas, pues permiten descomprimir total o parcialmente el colon y, de esta forma, transformar una intervención urgente en electiva, disminuyendo la morbimortalidad de aquellos procesos, mejorando la preparación del colon y con mayor estabilización del paciente ante la cirugía. No sólo se prepara mejor al paciente para una intervención programada, sino que permite un estudio más completo y la estadificación de la enfermedad, que en algunos casos pueden desaconsejarla; podría hablarse de un tratamiento definitivo, por supuesto paliativo, siempre que estuviéramos ante pacientes con un proceso muy avanzado y no resecable, o condiciones médicas que desaconsejaran la intervención. Son, por tanto, base de una justificación económica que evitaría colostomías, intervenciones innecesarias y hospitalizaciones prolongadas. Sus complicaciones más frecuentes son: sangrado leve, molestias abdominales, migración de prótesis, reobstrucción y la grave perforación intestinal. La cirugía del recto distal La cirugía para los tumores de los últimos 3-5 cm del recto tiene el inconveniente de la estrechez del espacio anatómico pélvico y la íntima relación del recto con algunos órganos vecinos (vejiga, próstata, uretra, vesículas seminales, vagina y cérvix). El precepto del tratamiento del cáncer rectal es erradicar la enfermedad, pero preservando la anatomía y fisiología de la región, con especial atención a la elevada tasa de recidivas locales y regionales. Hoy día han pasado a un segundo plano intervenciones mutilantes, como la amputación abdominoperi neal (en la que se extirpan el recto con su meso y grasa perirrectal, parte del sistema esfinteriano anorrectal y el ano), que lleva aparejada la construcción de una ostomía definitiva y los frecuentes trastornos intestinales, urinarios y de la función sexual, que afectan de manera importante a la esfera psicosocial. La instauración de técnicas menos invalidantes ha sido posible por: a) el avance en técnicas diagnósticas, sobre todo la ecografía endorrectal; b) la proliferación de las suturas automáticas, y c) un mejor conocimiento de la biología de los tumores del recto, atendiendo fundamentalmente a su drenaje venoso y linfático (invasión de la pared y propagación fuera de ella) y de su histología (grado de diferenciación). De esta forma, cada vez están más desarrolladas las técnicas para el tratamiento local del cáncer de recto, y las indicaciones para este tipo de tratamientos serían25,30: tumores limitados a la submucosa (T1) o muscular propia (T2), o moderadamente diferenciados, situados hasta unos 8 cm sobre la línea dentada, de unos 3-4 cm de tamaño, móviles al tacto rectal y sin evidencia de invasión vascular o linfática. Siempre deben individualizarse los casos y, tenida en cuenta la dificultad técnica de estos procedimientos, el crecimiento intraluminal del tumor o la existencia de ulceración. Disponemos de varios procedimientos para el tratamiento local33,34, entre los que destacan los métodos destructivos (criocirugía, electrocoagulación, fulgaración con láser, resector urológico) y los procedimientos de resección por diferentes vías de abordaje (transacra de Kraske, transesfinteriana de Mason, transvaginal o transanal). Los destructivos tienen el inconveniente de no tomar muestras del tumor para un estudio histológico correcto, por lo que se emplean fundamentalmente como paliativos. Los del segundo grupo han pasado a un segundo plano, excepto aquellos que emplean la vía transanal pues, aunque permiten acceder al tejido circundante, posibilitan su resección, así como elaborar la anastomosis bajo visión directa, tienen una mayor morbimortalidad y una posibilidad de implantes tumorales elevada. Los procedimientos transanales pueden ser llevados a cabo por endoscopia flexible, el tradicional método de Parks utilizando separadores, o la más actual microcirugía endoscópica transanal (MET), con la que se obtienen unos excelentes resultados en casos seleccionados para el tratamiento local del cáncer rectal35. Su sistema técnico consta de un rectoscopio rígido de 4 cm de diámetro y 12 o 20 cm de longitud que se fija a la mesa quirúrgica por un brazo articulado, se le incorpora una óptica estereoscópica y posee hasta 3 canales de trabajo para introducir una buena serie de instrumentos, dispone de sistema de insuflación continua de CO2, aspiración e irrigación. Desafortunadamente, aunque el 75% de los pacientes con cáncer de recto son susceptibles de una cirugía curativa, el 33% desarrollará una recidiva y cerca de la mitad fallecerá por su causa36, señalando el gran número de sujetos que presentan una enfermedad avanzada y requieren procedimientos más agresivos37. La amputación abdominal se realiza en tumores muy bajos que involucran los esfínteres, el septo rectovaginal y el pedículo linfovascular, o se extienden hacia arriba o lateralmente (pues es raro que lo hagan hacia abajo); pero sus inconvenientes aparejados llevan a intentar procedimientos que preserven los esfínteres como la resección anterior baja y las proctectomías con anastomosis coloanales o elaborando reservorios intestinales. Variantes técnicas con escisión del mesorrecto38 o disecciones más amplias de los ganglios linfáticos regionales pueden ser ejecutadas, pero elevan la morbilidad (afectación del plexo pélvico causando disfunción urinaria e impotencia masculina), por lo que se indican si hay una invasión importante de las capas musculares. Cuando estamos ante tumores rectales localmente avanzados (6-10%), la intervención quirúrgica de elección es la exanteración pélvica39. Su finalidad es alcanzar unos márgenes de resección libres de tumor, y consiste en la extirpación en bloque del recto, vejiga, uréteres distales y órganos genitales; no obstante, la morbimortalidad de estas intervenciones es muy grande, aunque la supervivencia a los 5 años se aproxima al 50%. Además de la cirugía, en el tratamiento del cáncer de recto se dispone de un complemento que trata de erradicar la enfermedad (eliminando los depósitos microscópicos persistentes tras la intervención quirúrgica), y es la terapia adyuvante13,40-42. Tratamiento de tumoraciones asociadas El cáncer colorrectal tiene un predominio histológico que corresponde al adenocarcinoma (95%), sin claras diferencias en cuanto al sexo, aumentando más en la raza negra y elevando su incidencia con la edad43. Existe, además, una relativa estabilización de los rectales y un discreto aumento de los colónicos con un característico "desplazamiento topográfico antihorario"44, por lo que el cirujano se encontrará cada vez más con tumores derechos (colon ascendente y transverso) y menos izquierdos (recto, sigma y colon descendente). Pero cuando nos planteamos una cirugía por enfermedad neoplásica del colon, tenemos que conocer la fuerte asociación adenoma-carcinoma11,45, lo que significa el potencial de transformación maligna del 5-10% de los pólipos adenomatosos en cáncer en un período de tiempo de 5 a 10 años (que aumentará si el pólipo es más grande, generalmente superior a 1-2 cm y de componente velloso). Esto está en estrecha relación con el concepto actual de cáncer mínimamente invasivo o precozmente invasivo46,47, que es aquel tumor limitado a la submucosa (que se divide en 3 capas: superficial; media, más allá de 200-300 micras; profunda, cerca de la muscular propia), pero que en el 14% de los casos presenta metástasis linfáticas. Si el tumor está confinado al primer estrato, la extirpación endoscópica o resección local son suficientes; si afecta al segundo estrato, si es sésil o con márgenes de resección próximos al tumor, existen dudas que aconsejarían un tratamiento quirúrgico más agresivo; en el tercer nivel, especialmente si hay invasión vasculolinfática o la localización es rectal, el tratamiento desde un principio es la resección intestinal oncológica. Otro concepto que no podemos olvidar es el de las neoplasias primitivas múltiples, que consiste en la aparición de dos o más neoplasias en un mismo paciente; éstas tienen en el colon y el recto su segundo lugar de asiento más frecuente (el 5-10% del total de cánceres colorrectales), después de la piel. Los tumores metacrónicos se originan en el intestino grueso de un mismo individuo después de haber sido intervenido por un cáncer colorrectal de la misma localización, con una frecuencia del 1-8%48. Los carcinomas síncronos son la aparición de más de un tumor al mismo tiempo, y se presentan con una frecuencia variable del 2-9%49. La existencia de estos procesos pueden modificar la estrategia terapéutica y requerir una cirugía más amplia y agresiva50. Pero el cáncer colorrectal es una enfermedad metastásica en el 50% de los casos y que la mayoría de las veces ocurre de manera sincrónica18,25,30,51, por lo que en el momento quirúrgico es frecuente encontrar la afectación de otros órganos abdominales (intestino delgado, estómago, bazo, hígado, duodeno, páncreas, vejiga, útero y ovarios) y la extirpación en bloque, aunque aumenta la morbimortalidad, puede ofrecer una supervivencia del 25-40% en pacientes seleccionados. Así, es frecuente observar adherencias del tumor a estos órganos, que en algunos casos son de tipo inflamatorio y en otros tumorales, por lo que no se debe hacer un gran esfuerzo en separarlas, ante la posibilidad de siembras metastásicas; la radioterapia (reduciendo la masa tumoral y separándola de estructuras vecinas) puede facilitar la cirugía y mejorar el pronóstico. En el caso de la afectación ovárica síncrona (2-8%), existen discrepancias a la ooforectomía profiláctica propuesta por Burt en los años cincuenta. Otras veces la cirugía será sólo paliativa para tratar de mejorar la calidad de vida del paciente, con lo que la derivación del tránsito intestinal mediante una ostomía definitiva o algún bypass, alivian la distensión abdominal y el dolor. La enfermedad metastásica más importante es la hepática: síncrona en el 15-25% de los casos, metacrónica en el 20-30% y después de la primera resección hepática en el 60-70%52. El pronóstico es mejor si la enfermedad es metacrónica, no hay evidencias de enfermedad extrahepática, no existe afectación linfática hiliar y el margen de resección es mayor de 1 cm. Los casos contrarios ensombrecerán el pronóstico, además de una serie de factores relativos, como un mayor número de metástasis, enfermedad bilobar, tamaño mayor de 4 cm y transfusiones sanguíneas peroperatorias. La cirugía resectiva es la más eficaz (hepatectomías lobares, parciales y segmentectomías) y con una morbimortalidad mínima del 5-10%, aunque otras medidas destructivas de las metástasis, como la criocirugía, la fotocoagulación con láser y la inyección de alcohol son factibles, al igual que la quimioterapia intraarterial adyuvante30. La enfermedad metastásica limitada al pulmón es la segunda en frecuencia (10%) y la supervivencia a los 5 años tras la cirugía se aproxima al 30%53. Otras metástasis, como las cerebrales, óseas, ováricas, suprarrenales y genitales, son más infrecuentes. Éste es el momento de hablar de la recidiva del cáncer co lorrectal. Sabemos que una vez aplicados los correctos principios de una cirugía curativa en cerca del 60-80% de los pacientes que se consideran operables, tan sólo un 40-50% de los mismos se mantendrán vivos a los 5 años, pues habrá una recidiva de la enfermedad que les conducirá a la muerte19,21,22. La recidiva ocurrirá de forma local en un amplio porcentaje del 2,6-32%54, con especial atención a la anastomosis creada, y se han barajado diferentes hipótesis: resección incompleta, implantación metastásica y carcinogénesis metacrónica. Por tanto, después de intervenir a un paciente de cáncer colorrectal es imprescindible realizar un estrecho seguimiento (bien protocolizado en algunos centros), para poder detectar la recurrencia de la enfermedad tempranamente y actuar de nuevo mediante la cirugía, que vuelve a ser de esta forma la mejor herramienta terapéutica55,58. Hay una serie de factores que influyen en la recidiva21,57: a) factores dependientes del paciente (sexo y edad pero, aunque se ha apreciado más en jóvenes y varones, ninguno de estos dos factores parece tener peso específico); b) factores dependientes del tumor (estadio de Dukes más avanzado; invasión vascular y linfática, sobre todo si los nódulos linfáticos están más lejos del tumor y si son más de 4-5; obstrucción; perforación; presentación infiltrante o no exofítica; indiferenciación histológica; producción de mucina; células en "anillo de sello"; ADN aneuploide), y c) factores dependientes de la cirugía (experiencia del cirujano, conocimiento de la anatomía y biología de la enfermedad; técnica depurada, evitando la manipulación excesiva y con correctos principios oncológicos). Preceptos clásicos de la cirugía colorrectal El esfuerzo por liberar al paciente de su terrible enfermedad llevando a cabo una cirugía con estrictos criterios oncológicos ha creado entre los cirujanos algunos principios quirúrgicos, que en la mayoría de los casos no son estandarizables ni obtienen los resultados deseados59. De esta manera en los años sesenta Turnbull desarrolla la técnica de no-touch, con el objeto de ligar el pedículo linfovascular del tumor antes de su manipulación y tratando de evitar la diseminación de células neoplásicas23,30,57. Esta técnica no aporta unos resultados demasiado alentadores, pero su morbilidad no aumenta de manera significativa, por lo que muchos autores la emplean sistemáticamente. En realidad se trata de no manipular en exceso el tumor, cosa por otra parte muy lógica al evitar las células exfoliadas con potencial metastásico. Para esta finalidad se protegen los bordes del intestino y el tumor (cole tapes) en la intervención quirúrgica, y se emplean lavados de la cavidad abdominal y del lecho tumoral con agentes citotóxicos, intentando destruir esas células (povidona yodada, hipoclorito sódico, clorhexidina-cetrimida)15,60,61. Otro concepto desarrollado por Moyniham en 1908, y teniendo en cuenta el drenaje linfático de los tumores rectales, fue la ligadura de la arteria mesentérica inferior próxima a la raíz aórtica62,63, con la finalidad de resecar todo el tejido linfograso y el área próxima al tumor, que comprende su drenaje, pues es una zona potencialmente metastásica. Pero en la mayoría de los casos, cuando no hay evidencias macroscópicas en la intervención de afectación serosa intestinal por el tumor ni adenopatías, puede bastar la ligadura de la arteria mesentérica próxima a la salida de la arteria cólica izquierda, pues los ganglios comprometidos suelen ser pericólicos e intermediarios y raramente están en la raíz de la aorta. No obstante, los hallazgos macroscópicos pueden hacer pasar desapercibidos minúsculos implantes tumorales linfáticos, por lo que en una cirugía curativa se hace necesaria la ligadura alta de esta arteria, junto a la extirpación de los linfáticos mesentéricos regionales: de esta forma, algunos pacientes en estadios B y C de Dukes pueden obtener un mejor beneficio prolongando su supervivencia, y la cirugía habrá sido realmente curativa. La posibilidad de diseminación neoplásica a través de los linfáticos de la submucosa parietal fue una de las grandes preocupaciones de los cirujanos, con el fin de conseguir unos márgenes adecuados de resección y libres de tumor. Se emplearon márgenes entre 10 y 5 cm, aceptándose una media de 5 cm en la cirugía del colon, pero estudios histopatológicos que demuestran la excepcional diseminación de los tumores rectales más allá de los 12 mm permiten en la actualidad una cirugía del recto inferior, con unos márgenes distales seguros de 2 cm, en lesiones bien diferenciadas (hecho fundamental en las anastomosis bajas y en las que se trata de preservar esfínteres)25,64. Para los tumores rectales distales habríamos de añadir a los márgenes de seguridad, una extirpación del mesorrecto y la grasa y linfáticos de vecindad, con el fin de lograr un disminución de la tan frecuente recidiva de estos tumores, evitando la resección "en cono" que no eliminaría los márgenes laterales próximos al tumor (la diseminación neoplásica es más frecuente extramural hacia linfáticos y vasos del mesorrecto)65. La situación es controvertida, pues suele elevarse la morbilidad de la intervención y, a pesar de los buenos resultados obtenidos por algunos autores, no es explicable la mayor supervivencia de pacientes con resección anterior baja (aun con alta tasa de recurrencias) que con amputación abdominoperineal57,64. Nos queda una última referencia para la anastomosis, pero probablemente la más controvertida, pues cuando se decide realizar la anastomosis intestinal hay que tener muy presentes la experiencia, la elección personal y los resultados de cada cirujano. Parece ser que cuando se habla de sutura intestinal se hace referencia a un terreno en el que aún queda mucho camino y en el que no existe, por el momento, un método ideal. Las anastomosis pueden realizarse en monoplano o biplano, con material reabsorbible o irreabsorbible, con técnica de eversión de bordes o inversión, en sutura continua o a puntos sueltos, manual o con las modernas suturadoras automáticas, etc. Algunos cirujanos suelen emplear preparados de fibrina para sellar la anastomosis. Las suturas automáticas facilitan la técnica y acortan el tiempo quirúrgico (sobre todos en tumores rectales bajos), pero también se dispone actualmente de anillos anastomóticos biofragmentables (BAR), diseñados en 1985 originalmente por Hardy como Valtrac y están compuestos por ácido poliglicólico (87%) y sulfato de bario (12,5%)66,67. Con ellos se consiguen unos magníficos resultados, siendo una técnica fácil y rápida, con escaso daño del tejido y precio aceptable. Otro factor a tener en cuenta es la posibilidad de que el material empleado para elaborar la anastomosis pueda ser favorecedor de la recidiva tumoral, bien por la implantación directa de las células neoplásicas exfoliadas o por la persistencia del propio material in situ, que actuaría como estimulador de la carcinogénesis68,69. Tratamiento laparoscópico del cáncer colorrectal La cirugía endoscópica debe entenderse como una nueva vía de abordaje en el tratamiento quirúrgico de los tumores co lorrectales, que no ha de cambiar en nada los principios y fundamentos de las maniobras quirúrgicas tradicionales en sí. Desde esta perspectiva, es posible entender la aplicación de la ci rugía laparoscópica en todas las afecciones colorrectales, incluyendo obviamente los procesos malignos como el cáncer, aunque este punto es más controvertido. Como en cualquier disciplina, más si es nueva, está en pleno desarrollo y, sobre todo, en cirugía, se requiere un buen aprendizaje y capacitación técnica que permitan en todo momento al cirujano conocer sus propios límites, reconocer hasta dónde puede llegar, qué debe hacer en cada situación, y no qué es capaz de hacer. Sólo así es esperable que esta nueva técnica pueda ofrecer los mismos, e incluso mejores, resultados que los procedimientos tradicionales. La laparoscopia permite realizar: resección del colon derecho, izquierdo, resección anterior baja, amputación abdominoperineal, colectomía total, creación de ostomías y reconstrucción de tránsito intestinal70. Podríamos decir que todo tipo de intervenciones pueden ser realizadas, bien de manera laparoscópica completa o asistida (mediante una mínima incisión en la pared abdominal, por donde se puede exteriorizar el intestino, facilitando su manejo), en lo que podríamos denominar cirugía mínimamente invasiva71. Las ventajas que se atribuyen a la cirugía laparoscópica son una rápida restitución de la función intestinal, pronta recuperación, acortamiento de la estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio, menos complicaciones, disminución de las pérdidas de sangre, incorporación laboral más temprana y mejores resultados estéticos25,30. Pero esto rápidamente será contrapesado con las posibles desventajas, asociadas con una imposibilidad técnica, pues en algunos casos no es posible localizar bien el tumor, detectar metástasis (hepáticas u en otros órganos), garantizar unos seguros márgenes de resección, evaluar la integridad de la anastomosis, realizar amplias resecciones (no sólo del intestino), extirpación adecuada de ganglios linfáticos, aumento del tiempo operatorio y mayor coste económico. Esto debe ser superado, desde luego, con el perfeccionamiento de la técnica quirúrgica y la incorporación de las nuevas tecnologías a la cirugía, facilitando el diagnósti co de extensión de la enfermedad y su tratamiento (ecografía laparoscópica, resonancia nuclear magnética, tomografía axial computarizada helicoidal, bisturí ultrasónico, etc.). Pero la verdadera problemática de la cirugía laparoscópica y el cáncer colorrectal se plantea cuando se hace referencia al alto número de metástasis en los orificios de los trocares72. Hay múltiples mecanismos facilitadores de la aparición de metástasis durante una laparoscopia73: su implantación directa por medio de los instrumentos, turbulencias del gas intraabdominal, extracción forzada del espécimen de resección o por embolización hematógena; las modificaciones del flujo y la presión en la circulación esplácnica; liberación de émbolos al territorio venoso por el aumento de presión intracavitaria o por el paso de células neoplásicas del territorio linfático al venoso; escape linfático al peritoneo por las boquillas vasculares y por la modificaciones provocadas por el CO2 sobre la biología de células tumorales. Por tanto, tres son los factores que influirían en el desarrollo de estas metástasis: la técnica del cirujano (evitar la manipulación del tumor), la biología tumoral (algunos son más agresivos) y el medio ambiente intraperitoneal generado en la laparoscopia. Pero si los principios que rigen una laparoscopia para tratar un cáncer colorrectal son los mismos que los de una laparotomía y, por tanto, con unos criterios estrictamente oncológicos, no parece haber diferencias en cuanto a recidivas por la posibilidad de que queden células neoplásicas exfoliadas en la cavidad peritoneal74. La comparación de algunos resultados entre los procedimientos laparotómicos y laparoscópicos parecen demostrarnos su similitud, e incluso atribuyen algunas ventajas a la laparoscopia75. No obstante, existen controversias que requieren la realización de múltiples estudios clínicos controlados para dar más consistencia a estos resultados, y que recomendarían la realización de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal por cirujanos pertenecientes a grupos de trabajo experimentados y en centros donde se llevaran a cabo este tipo de estudios controlados76. 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Estadísticas

State of the art in colorectal cancer surgery

JM. Vázquez Monchula, F. Docobo Duranteza, T. Charlo Duponta

a Departamento de Cirugía (Prof. T. Charlo Dupont). Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

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Pero tomando en conjunto ambos sexos&#44; se presenta como la segunda neoplasia maligna m&#225;s frecuente y tambi&#233;n la segunda causa de muerte por c&#225;ncer en el mundo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El c&#225;ncer de colon y recto es una entidad cl&#237;nica que presenta unas caracter&#237;sticas etiopatog&#233;nicas&#44; fisiopatol&#243;gicas y anatomocl&#237;nicas propias&#44; que lo hacen independiente del resto de neoplasias&#46; Su incidencia ha ido aumentado desde la mitad de este siglo&#44; encontr&#225;ndonos con una alta mortalidad a pe sar de la mejora en los m&#233;todos diagn&#243;sticos y en el tratamiento&#59; adem&#225;s&#44; su incidencia se incrementa con la edad y&#44; puesto que asistimos en nuestra sociedad a una elevaci&#243;n de la esperanza de vida&#44; la prevalencia en el anciano es muy alta<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#46; Podr&#237;amos establecer una estrecha relaci&#243;n entre los h&#225;bitos de los pa&#237;ses desarrollados y este tipo de tumores en lo que parece ser un aumento paralelo de la renta per c&#225;pita y la incidencia de c&#225;ncer colorrectal&#46; De esta forma&#44; los sujetos que emigran a zonas m&#225;s industrializadas&#44; en las sucesivas generaciones&#44; tienen una elevaci&#243;n de su incidencia&#44; alcanzando r&#225;pidamente las tasas del nuevo pa&#237;s de residencia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Espa&#241;a tendr&#237;a unas tasas muy altas pr&#243;ximas a las de los EE&#46;UU&#46;&#44; Europa occidental y Nueva Zelanda&#59; en el extremo poblacional de menor incidencia se encontrar&#237;an &#193;frica&#44; Asia&#44; Europa del este y los pa&#237;ses latinoamericanos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por tanto&#44; se debe entender el c&#225;ncer colorrectal como una interacci&#243;n entre los factores medioambientales &#40;fundamentalmente la dieta y en particular la fibra&#41;&#44; que ser&#237;an responsables del 80&#37; de los c&#225;nceres&#44; y la base gen&#233;tica del propio individuo&#44; con un peso etiol&#243;gico pr&#243;ximo al 20&#37;<span class="elsevierStyleSup">9-12</span>&#46; La importancia del tema es muy grande si atendemos a las cifras que se barajan cuando hablamos de c&#225;ncer de colon y recto&#58; en los EE&#46;UU&#46;&#44; por ejemplo&#44; en 1996 aparecieron 133&#46;500 casos nuevos y fallecieron 54&#46;900 pacientes<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; M&#225;s cerca de nuestras fronteras&#44; en los pa&#237;ses de la Comunidad Europea las estad&#237;sticas ponen de manifiesto una incidencia en el a&#241;o 1990 de 169&#46;400 nuevos casos y una mortalidad de 98&#46;500 pacientes<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En nuestro pa&#237;s la incidencia es de 12-23 por 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o y ajustados por edad<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; que supondr&#237;a la aparici&#243;n de 13&#46;000 casos nuevos al a&#241;o y una mortalidad de 10&#44;1 por 100&#46;000 habitan tes&#47;a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">15</span> &#40;con una mortalidad media&#44; pues la mitad de los pacientes que lo sufren morir&#225;n por su causa<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Ya en los albores del siglo xxi&#44; y a pesar de estas terribles cifras&#44; las &#250;nicas medidas eficaces contra el c&#225;ncer colorrectal son la detecci&#243;n precoz de la enfermedad y el tratamiento quir&#250;rgico&#44; pues el resto de posibilidades terap&#233;uticas s&#243;lo parecen mejorar la calidad de vida de los pacientes&#44; sin un aumento significativo de la supervivencia&#46; No obstante&#44; el futuro debe estar en la quimioprevenci&#243;n de este tipo de tumores&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento quir&#250;rgico del c&#225;ncer colorrectal</span></p><p class="elsevierStylePara"> El punto de partida del tratamiento del c&#225;ncer colorrectal es el diagn&#243;stico precoz&#44; que debe ser el objetivo prioritario para poder afrontar el tratamiento con &#34;garant&#237;as de curaci&#243;n&#34;&#46; Se trata de encontrar la neoplasia localizada en la pared del intestino sin que se haya extendido al resto de la anatom&#237;a&#44; convirti&#233;ndose de esta forma en un proceso sist&#233;mico&#46; Y aunque bien es cierto que el abordaje de estos pacientes requiere un equipo multidisciplinario en el que participar&#225;n especialistas en oncolog&#237;a de diferentes ramas de la medicina&#44; como cirug&#237;a&#44; medicina interna y radioterapia&#44; la verdadera piedra angular del tratamiento del c&#225;ncer de colon y recto es la cirug&#237;a&#46; Los correctos principios de una cirug&#237;a curativa son la resecci&#243;n en bloque del tumor primitivo y el &#225;rea que comprende su drenaje vasculolinf&#225;tico&#44; con unos m&#225;rgenes adecuados de seguridad<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#44; es decir&#44; la extirpaci&#243;n macrosc&#243;pica de todo el tejido tumoral sin evidencia de remanente neopl&#225;sico alguno&#46; Hay que tener muy en cuenta que en el momento del diagn&#243;stico&#44; las dos terceras partes de los pacientes &#40;50-75&#37;&#41; son tributarios de una cirug&#237;a curativa&#59; sin embargo&#44; y a pesar de estas te&#243;ricas elevadas posibilidades de resecabilidad&#44; la mitad presentar&#225;n una recidiva de la enfermedad que ser&#225; en la mayor&#237;a de los casos la causa de su muerte<span class="elsevierStyleSup">19-22</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Es preceptiva una evaluaci&#243;n preoperatoria del paciente realizando un detallado an&#225;lisis de los m&#250;ltiples factores de riesgo quir&#250;rgico-anest&#233;sicos&#44; as&#237; como una estadificaci&#243;n lo m&#225;s fidedigna posible del proceso neopl&#225;sico&#44; pues aunque ha disminuido actualmente la mortalidad quir&#250;rgica&#44; nunca debe caer en el olvido la importante morbilidad derivada de las intervenciones a que son sometidos estos pacientes&#44; y m&#225;s cuando nos encontramos d&#237;a a d&#237;a con pacientes de edad m&#225;s avanzada<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El planteamiento y la opci&#243;n quir&#250;rgica m&#225;s adecuada deben ser individualizados para cada enfermo&#59; no obstante&#44; hay que sopesar el coste riesgo&#47;beneficio para el paciente&#46; Todo cirujano debe tener unos perfectos conocimientos de la anatom&#237;a &#40;se desenvolver&#225; en un campo quir&#250;rgico amplio&#41;&#44; y los mecanismos de desarrollo y extensi&#243;n de este tipo de tumores&#44; es decir&#44; de la biolog&#237;a del c&#225;ncer colorrectal&#46; En general&#44; algunos principios quir&#250;rgicos pueden ser tenidos en cuenta al comienzo de la cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#58; una incisi&#243;n en la l&#237;nea media permitir&#225; un abordaje f&#225;cil y r&#225;pido a la cavidad abdominal&#44; teniendo un c&#243;modo acceso a cualquier punto de la misma&#59; adem&#225;s&#44; el cierre laparot&#243;mico ser&#225; menos laborioso&#46; Realizada la apertura&#44; se coloca un laparostato que facilita la t&#233;cnica&#44; no siendo necesario proteger los bordes de la herida&#44; procedi&#233;ndose en un primer tiempo a la exploraci&#243;n general y completa del interior del abdomen&#46; Se evaluar&#225; la existencia de enfermedad metast&#225;sica o diseminada&#44; y la presencia de otros hallazgos incidentales&#44; dej&#225;ndose el tumor para el final&#59; en este punto se determina la movilidad de la neoformaci&#243;n y del colon&#44; fijaci&#243;n a &#243;rganos vecinos&#44; invasi&#243;n del meso&#44; afectaci&#243;n ganglionar y posibles complicaciones originadas por la tumoraci&#243;n &#40;obstrucci&#243;n&#44; perforaci&#243;n o peritonitis&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las t&#233;cnicas resectivas cl&#225;sicas que a&#250;n siguen vigentes&#44; siempre dependiendo de la localizaci&#243;n o asentamiento del tumor en un tramo concreto del intestino grueso&#44; suplencia vascular y drenaje linf&#225;tico&#44; son<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#58; hemicolectom&#237;a derecha&#44; colectom&#237;a transversa&#44; hemicolectom&#237;a izquierda&#44; resecci&#243;n de sigmoides y resecci&#243;n anterior baja&#44; evitando el sacrificio de la funci&#243;n intestinal por medio de una ostom&#237;a y restaurando el tr&#225;nsito intestinal mediante la realizaci&#243;n de una anastomosis&#46; Se reserva la intervenci&#243;n de Miles o amputaci&#243;n abdominoperineal para aquellos tumores m&#225;s agresivos del tercio inferior rectal con invasi&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">muscularis mucosae</span>&#44; y que llevar&#225; asociada la creaci&#243;n de un ano &#34;contra natura&#34;&#46; L&#243;gicamente&#44; la individualizaci&#243;n de casos puede requerir la ejecuci&#243;n de t&#233;cnicas parciales o la combinaci&#243;n de varias de ellas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Finalizado el procedimiento&#44; es necesaria una revisi&#243;n de la cavidad abdominal&#44; realizar una hemostasia delicada y una limpieza exhaustiva del interior del abdomen&#46; Cuando no hay pus&#44; no hay evidencia de posibles colecciones&#44; y la hemostasia ha sido exquisita&#44; por lo que no parece necesaria la colocaci&#243;n de un drenaje &#40;elecci&#243;n por otra parte personal y que en la mayor&#237;a de los casos ofrece una supuesta &#34;tranquilidad&#34; al cirujano&#41;&#46; El cierre de la laparotom&#237;a es recomendable realizarlo con un material de reabsorci&#243;n lenta&#44; de manera continua y habitualmente en bloque&#44; que acorta el tiempo quir&#250;rgico y con el que se obtienen unos magn&#237;ficos resultados&#46; Para la sutura de la piel cada vez est&#225; m&#225;s extendido el uso de &#225;grafes met&#225;licos&#46; En determinados casos &#40;riesgo a&#241;adido&#41; se puede requerir el empleo de refuerzos de pared para evitar las evisceraciones y eventraciones&#46; No obstante&#44; la t&#233;cnica del cirujano no es estandarizable y &#233;ste siempre debe actuar a t&#237;tulo personal&#44; bas&#225;ndose en su propia experiencia y teniendo como &#250;nico objetivo la curaci&#243;n del paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento del c&#225;ncer colorrectal en urgencias</span></p><p class="elsevierStylePara"> Todo procedimiento quir&#250;rgico urgente representa una mayor morbimortalidad que la cirug&#237;a programada y&#44; en el caso del c&#225;ncer colorrectal&#44; el cirujano ha de saber que aproximadamente un 15-20&#37; de los casos tienen una presentaci&#243;n urgente<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46; Las dos complicaciones m&#225;s frecuentes son&#44; en primer lugar&#44; la obstrucci&#243;n&#44; seguida de la perforaci&#243;n&#44; originada en aproximadamente el 3-11&#44;7&#37; de los c&#225;nceres<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; El carcinoma colorrectal es la causa m&#225;s frecuente de obstrucci&#243;n del intestino grueso&#44; y su incidencia se relaciona con pacientes de edad avanzada y es m&#225;s com&#250;n en el colon izquierdo&#46; La perforaci&#243;n puede originarse en ausencia de obstrucci&#243;n y generalmente en el tumor &#40;2&#44;6-6&#44;5&#37;&#41;&#44; o secundaria a la obstrucci&#243;n tumoral del colon distal&#44; denomin&#225;ndose diast&#225;sica&#44; encontr&#225;ndose una frecuencia en el ciego del 1&#44;7-18&#37;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#59; estos casos se asocian con una mayor morbimortalidad&#44; y muy en relaci&#243;n con la isquemia intestinal&#44; proceso avanzado&#44; peritonitis y el shock s&#233;ptico habitualmente asociados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El interrogante en esta cirug&#237;a urgente se plantea por la existencia de un intestino no preparado para la realizaci&#243;n de una anastomosis y un campo que puede estar s&#233;ptico&#46; Cuando se habla de lesiones en el colon derecho o transverso&#44; existe un consenso entre los cirujanos&#44; pues la hemicolectom&#237;a derecha o hemicolectom&#237;a derecha ampliada y la anastomosis primaria est&#225;n bien establecidas&#44; si no hay peritonitis generalizada<span class="elsevierStyleSup">25&#44;29&#44;30</span>&#46; El tratamiento de las lesiones del colon izquierdo es m&#225;s controvertido&#44; pues tradicionalmente&#44; y en la primera mitad de este siglo&#44; se realizaban gestos quir&#250;rgicos en tres tiempos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> descompresi&#243;n y desfuncionalizaci&#243;n del intestino mediante una colostom&#237;a de descarga&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> resecci&#243;n intestinal con anastomosis sobre los 10-15 d&#237;as&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> cierre definitivo del estoma&#46; Las desventajas evidentes eran una alta mortalidad&#44; n&#250;mero excesivo de intervenciones&#44; prolongada hospitalizaci&#243;n y un diagn&#243;stico y tratamiento inapropiados de la enfermedad en la primera intervenci&#243;n&#46; Sobre los a&#241;os cincuenta&#44; con la mejora de las t&#233;cnicas anest&#233;sicas y cuidados cr&#237;ticos&#44; la era de los antibi&#243;ticos y el inconveniente de realizar una sola colostom&#237;a como tratamiento de urgencia&#44; surgen los procedimientos en dos tiempos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>resecci&#243;n intestinal m&#225;s colostom&#237;a &#40;si hay una colostom&#237;a proximal y cierre del mu&#241;&#243;n distal con f&#237;stula mucosa&#44; es la t&#233;cnica de Hartmann&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> anastomosis con cierre de colostom&#237;a&#46; De elecci&#243;n en peritonitis generalizadas&#59; no hay una elevaci&#243;n significativa de la supervivencia y no se incrementa la morbimortalidad de procesos m&#225;s conservadores&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En los &#250;ltimos a&#241;os se desarrollan las intervenciones en que se practica resecci&#243;n con anastomosis primitiva&#46; Es posible realizar una colectom&#237;a subtotal &#40;o total&#41;&#44; con anastomosis ileosigmoidea o ileorrectal&#44; evitando una hospitalizaci&#243;n prolongada y con unos buenos resultados en cuanto a dehiscencias de suturas y baja mortalidad&#59; de esta forma&#44; se pueden tratar lesiones s&#237;ncronas&#44; aunque resecar colon sano y la alta tasa de diarreas&#44; sobre todo en el anciano&#44; pueden desaconsejarla&#46; De igual forma&#44; es factible una resecci&#243;n y anastomosis en primer t&#233;rmino&#44; que no es recomendable si el colon no est&#225; preparado por la alta tasa de fugas anastom&#243;ticas&#46; En otras ocasiones se emplean tutores transanastom&#243;ticos para proteger la anastomosis sin impedir el tr&#225;nsito de la corriente fecal&#46; Pero cada vez toma mayor consistencia la preparaci&#243;n del colon mediante un lavado anter&#243;grado en la misma intervenci&#243;n &#40;que se realiza por una enterotom&#237;a proximal o el mu&#241;&#243;n apendicular&#41; y una vez resecado el segmento col&#243;nico afectado&#44; que evita la ostom&#237;a y requiere poco tiempo&#44; sin elevar la morbimortalidad quir&#250;rgica&#46; En todos los procedimientos utilizados cuando existe peritonitis generalizada se requiere un lavado exhaustivo de la cavidad con soluci&#243;n salina y drenaje&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Pero el tratamiento quir&#250;rgico de las obstrucciones izquierdas tiene&#44; en algunas ocasiones&#44; determinadas opciones o complementos no quir&#250;rgicos&#44; como son las dilataciones neum&#225;ticas con bal&#243;n&#44; la recanalizaci&#243;n con l&#225;ser y la colocaci&#243;n de pr&#243;tesis autoexpandibles bajo control endosc&#243;pico o fluorosc&#243;pico<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46; El uso m&#225;s extendido corresponde a estas &#250;ltimas&#44; pues permiten descomprimir total o parcialmente el colon y&#44; de esta forma&#44; transformar una intervenci&#243;n urgente en electiva&#44; disminuyendo la morbimortalidad de aquellos procesos&#44; mejorando la preparaci&#243;n del colon y con mayor estabilizaci&#243;n del paciente ante la cirug&#237;a&#46; No s&#243;lo se prepara mejor al paciente para una intervenci&#243;n programada&#44; sino que permite un estudio m&#225;s completo y la estadificaci&#243;n de la enfermedad&#44; que en algunos casos pueden desaconsejarla&#59; podr&#237;a hablarse de un tratamiento definitivo&#44; por supuesto paliativo&#44; siempre que estuvi&#233;ramos ante pacientes con un proceso muy avanzado y no resecable&#44; o condiciones m&#233;dicas que desaconsejaran la intervenci&#243;n&#46; Son&#44; por tanto&#44; base de una justificaci&#243;n econ&#243;mica que evitar&#237;a colostom&#237;as&#44; intervenciones innecesarias y hospitalizaciones prolongadas&#46; Sus complicaciones m&#225;s frecuentes son&#58; sangrado leve&#44; molestias abdominales&#44; migraci&#243;n de pr&#243;tesis&#44; reobstrucci&#243;n y la grave perforaci&#243;n intestinal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La cirug&#237;a del recto distal</span></p><p class="elsevierStylePara"> La cirug&#237;a para los tumores de los &#250;ltimos 3-5 cm del recto tiene el inconveniente de la estrechez del espacio anat&#243;mico p&#233;lvico y la &#237;ntima relaci&#243;n del recto con algunos &#243;rganos vecinos &#40;vejiga&#44; pr&#243;stata&#44; uretra&#44; ves&#237;culas seminales&#44; vagina y c&#233;rvix&#41;&#46; El precepto del tratamiento del c&#225;ncer rectal es erradicar la enfermedad&#44; pero preservando la anatom&#237;a y fisiolog&#237;a de la regi&#243;n&#44; con especial atenci&#243;n a la elevada tasa de recidivas locales y regionales&#46; Hoy d&#237;a han pasado a un segundo plano intervenciones mutilantes&#44; como la amputaci&#243;n abdominoperi neal &#40;en la que se extirpan el recto con su meso y grasa perirrectal&#44; parte del sistema esfinteriano anorrectal y el ano&#41;&#44; que lleva aparejada la construcci&#243;n de una ostom&#237;a definitiva y los frecuentes trastornos intestinales&#44; urinarios y de la funci&#243;n sexual&#44; que afectan de manera importante a la esfera psicosocial&#46; La instauraci&#243;n de t&#233;cnicas menos invalidantes ha sido posible por&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el avance en t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; sobre todo la ecograf&#237;a endorrectal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la proliferaci&#243;n de las suturas autom&#225;ticas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> un mejor conocimiento de la biolog&#237;a de los tumores del recto&#44; atendiendo fundamentalmente a su drenaje venoso y linf&#225;tico &#40;invasi&#243;n de la pared y propagaci&#243;n fuera de ella&#41; y de su histolog&#237;a &#40;grado de diferenciaci&#243;n&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> De esta forma&#44; cada vez est&#225;n m&#225;s desarrolladas las t&#233;cnicas para el tratamiento local del c&#225;ncer de recto&#44; y las indicaciones para este tipo de tratamientos ser&#237;an<span class="elsevierStyleSup">25&#44;30</span>&#58; tumores limitados a la submucosa &#40;T1&#41; o muscular propia &#40;T2&#41;&#44; o moderadamente diferenciados&#44; situados hasta unos 8 cm sobre la l&#237;nea dentada&#44; de unos 3-4 cm de tama&#241;o&#44; m&#243;viles al tacto rectal y sin evidencia de invasi&#243;n vascular o linf&#225;tica&#46; Siempre deben individualizarse los casos y&#44; tenida en cuenta la dificultad t&#233;cnica de estos procedimientos&#44; el crecimiento intraluminal del tumor o la existencia de ulceraci&#243;n&#46; Disponemos de varios procedimientos para el tratamiento local<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#44; entre los que destacan los m&#233;todos destructivos &#40;criocirug&#237;a&#44; electrocoagulaci&#243;n&#44; fulgaraci&#243;n con l&#225;ser&#44; resector urol&#243;gico&#41; y los procedimientos de resecci&#243;n por diferentes v&#237;as de abordaje &#40;transacra de Kraske&#44; transesfinteriana de Mason&#44; transvaginal o transanal&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los destructivos tienen el inconveniente de no tomar muestras del tumor para un estudio histol&#243;gico correcto&#44; por lo que se emplean fundamentalmente como paliativos&#46; Los del segundo grupo han pasado a un segundo plano&#44; excepto aquellos que emplean la v&#237;a transanal pues&#44; aunque permiten acceder al tejido circundante&#44; posibilitan su resecci&#243;n&#44; as&#237; como elaborar la anastomosis bajo visi&#243;n directa&#44; tienen una mayor morbimortalidad y una posibilidad de implantes tumorales elevada&#46; Los procedimientos transanales pueden ser llevados a cabo por endoscopia flexible&#44; el tradicional m&#233;todo de Parks utilizando separadores&#44; o la m&#225;s actual microcirug&#237;a endosc&#243;pica transanal &#40;MET&#41;&#44; con la que se obtienen unos excelentes resultados en casos seleccionados para el tratamiento local del c&#225;ncer rectal<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Su sistema t&#233;cnico consta de un rectoscopio r&#237;gido de 4 cm de di&#225;metro y 12 o 20 cm de longitud que se fija a la mesa quir&#250;rgica por un brazo articulado&#44; se le incorpora una &#243;ptica estereosc&#243;pica y posee hasta 3 canales de trabajo para introducir una buena serie de instrumentos&#44; dispone de sistema de insuflaci&#243;n continua de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; aspiraci&#243;n e irrigaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Desafortunadamente&#44; aunque el 75&#37; de los pacientes con c&#225;ncer de recto son susceptibles de una cirug&#237;a curativa&#44; el 33&#37; desarrollar&#225; una recidiva y cerca de la mitad fallecer&#225; por su causa<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; se&#241;alando el gran n&#250;mero de sujetos que presentan una enfermedad avanzada y requieren procedimientos m&#225;s agresivos<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; La amputaci&#243;n abdominal se realiza en tumores muy bajos que involucran los esf&#237;nteres&#44; el septo rectovaginal y el ped&#237;culo linfovascular&#44; o se extienden hacia arriba o lateralmente &#40;pues es raro que lo hagan hacia abajo&#41;&#59; pero sus inconvenientes aparejados llevan a intentar procedimientos que preserven los esf&#237;nteres como la resecci&#243;n anterior baja y las proctectom&#237;as con anastomosis coloanales o elaborando reservorios intestinales&#46; Variantes t&#233;cnicas con escisi&#243;n del mesorrecto<span class="elsevierStyleSup">38 </span>o disecciones m&#225;s amplias de los ganglios linf&#225;ticos regionales pueden ser ejecutadas&#44; pero elevan la morbilidad &#40;afectaci&#243;n del plexo p&#233;lvico causando disfunci&#243;n urinaria e impotencia masculina&#41;&#44; por lo que se indican si hay una invasi&#243;n importante de las capas musculares&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Cuando estamos ante tumores rectales localmente avanzados &#40;6-10&#37;&#41;&#44; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica de elecci&#243;n es la exanteraci&#243;n p&#233;lvica<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Su finalidad es alcanzar unos m&#225;rgenes de resecci&#243;n libres de tumor&#44; y consiste en la extirpaci&#243;n en bloque del recto&#44; vejiga&#44; ur&#233;teres distales y &#243;rganos genitales&#59; no obstante&#44; la morbimortalidad de estas intervenciones es muy grande&#44; aunque la supervivencia a los 5 a&#241;os se aproxima al 50&#37;&#46; Adem&#225;s de la cirug&#237;a&#44; en el tratamiento del c&#225;ncer de recto se dispone de un complemento que trata de erradicar la enfermedad &#40;eliminando los dep&#243;sitos microsc&#243;picos persistentes tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#41;&#44; y es la terapia adyuvante<span class="elsevierStyleSup">13&#44;40-42</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de tumoraciones asociadas</span></p><p class="elsevierStylePara"> El c&#225;ncer colorrectal tiene un predominio histol&#243;gico que corresponde al adenocarcinoma &#40;95&#37;&#41;&#44; sin claras diferencias en cuanto al sexo&#44; aumentando m&#225;s en la raza negra y elevando su incidencia con la edad<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; Existe&#44; adem&#225;s&#44; una relativa estabilizaci&#243;n de los rectales y un discreto aumento de los col&#243;nicos con un caracter&#237;stico &#34;desplazamiento topogr&#225;fico antihorario&#34;<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; por lo que el cirujano se encontrar&#225; cada vez m&#225;s con tumores derechos &#40;colon ascendente y transverso&#41; y menos izquierdos &#40;recto&#44; sigma y colon descendente&#41;&#46; Pero cuando nos planteamos una cirug&#237;a por enfermedad neopl&#225;sica del colon&#44; tenemos que conocer la fuerte asociaci&#243;n adenoma-carcinoma<span class="elsevierStyleSup">11&#44;45</span>&#44; lo que significa el potencial de transformaci&#243;n maligna del 5-10&#37; de los p&#243;lipos adenomatosos en c&#225;ncer en un per&#237;odo de tiempo de 5 a 10 a&#241;os &#40;que aumentar&#225; si el p&#243;lipo es m&#225;s grande&#44; generalmente superior a 1-2 cm y de componente velloso&#41;&#46; Esto est&#225; en estrecha relaci&#243;n con el concepto actual de c&#225;ncer m&#237;nimamente invasivo o precozmente invasivo<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span>&#44; que es aquel tumor limitado a la submucosa &#40;que se divide en 3 capas&#58; superficial&#59; media&#44; m&#225;s all&#225; de 200-300 micras&#59; profunda&#44; cerca de la muscular propia&#41;&#44; pero que en el 14&#37; de los casos presenta met&#225;stasis linf&#225;ticas&#46; Si el tumor est&#225; confinado al primer estrato&#44; la extirpaci&#243;n endosc&#243;pica o resecci&#243;n local son suficientes&#59; si afecta al segundo estrato&#44; si es s&#233;sil o con m&#225;rgenes de resecci&#243;n pr&#243;ximos al tumor&#44; existen dudas que aconsejar&#237;an un tratamiento quir&#250;rgico m&#225;s agresivo&#59; en el tercer nivel&#44; especialmente si hay invasi&#243;n vasculolinf&#225;tica o la localizaci&#243;n es rectal&#44; el tratamiento desde un principio es la resecci&#243;n intestinal oncol&#243;gica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Otro concepto que no podemos olvidar es el de las neoplasias primitivas m&#250;ltiples&#44; que consiste en la aparici&#243;n de dos o m&#225;s neoplasias en un mismo paciente&#59; &#233;stas tienen en el colon y el recto su segundo lugar de asiento m&#225;s frecuente &#40;el 5-10&#37; del total de c&#225;nceres colorrectales&#41;&#44; despu&#233;s de la piel&#46; Los tumores metacr&#243;nicos se originan en el intestino grueso de un mismo individuo despu&#233;s de haber sido intervenido por un c&#225;ncer colorrectal de la misma localizaci&#243;n&#44; con una frecuencia del 1-8&#37;<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Los carcinomas s&#237;ncronos son la aparici&#243;n de m&#225;s de un tumor al mismo tiempo&#44; y se presentan con una frecuencia variable del 2-9&#37;<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; La existencia de estos procesos pueden modificar la estrategia terap&#233;utica y requerir una cirug&#237;a m&#225;s amplia y agresiva<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Pero el c&#225;ncer colorrectal es una enfermedad metast&#225;sica en el 50&#37; de los casos y que la mayor&#237;a de las veces ocurre de manera sincr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">18&#44;25&#44;30&#44;51</span>&#44; por lo que en el momento quir&#250;rgico es frecuente encontrar la afectaci&#243;n de otros &#243;rganos abdominales &#40;intestino delgado&#44; est&#243;mago&#44; bazo&#44; h&#237;gado&#44; duodeno&#44; p&#225;ncreas&#44; vejiga&#44; &#250;tero y ovarios&#41; y la extirpaci&#243;n en bloque&#44; aunque aumenta la morbimortalidad&#44; puede ofrecer una supervivencia del 25-40&#37; en pacientes seleccionados&#46; As&#237;&#44; es frecuente observar adherencias del tumor a estos &#243;rganos&#44; que en algunos casos son de tipo inflamatorio y en otros tumorales&#44; por lo que no se debe hacer un gran esfuerzo en separarlas&#44; ante la posibilidad de siembras metast&#225;sicas&#59; la radioterapia &#40;reduciendo la masa tumoral y separ&#225;ndola de estructuras vecinas&#41; puede facilitar la cirug&#237;a y mejorar el pron&#243;stico&#46; En el caso de la afectaci&#243;n ov&#225;rica s&#237;ncrona &#40;2-8&#37;&#41;&#44; existen discrepancias a la ooforectom&#237;a profil&#225;ctica propuesta por Burt en los a&#241;os cincuenta&#46; Otras veces la cirug&#237;a ser&#225; s&#243;lo paliativa para tratar de mejorar la calidad de vida del paciente&#44; con lo que la derivaci&#243;n del tr&#225;nsito intestinal mediante una ostom&#237;a definitiva o alg&#250;n <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span>&#44; alivian la distensi&#243;n abdominal y el dolor&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La enfermedad metast&#225;sica m&#225;s importante es la hep&#225;tica&#58; s&#237;ncrona en el 15-25&#37; de los casos&#44; metacr&#243;nica en el 20-30&#37; y despu&#233;s de la primera resecci&#243;n hep&#225;tica en el 60-70&#37;<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; El pron&#243;stico es mejor si la enfermedad es metacr&#243;nica&#44; no hay evidencias de enfermedad extrahep&#225;tica&#44; no existe afectaci&#243;n linf&#225;tica hiliar y el margen de resecci&#243;n es mayor de 1 cm&#46; Los casos contrarios ensombrecer&#225;n el pron&#243;stico&#44; adem&#225;s de una serie de factores relativos&#44; como un mayor n&#250;mero de met&#225;stasis&#44; enfermedad bilobar&#44; tama&#241;o mayor de 4 cm y transfusiones sangu&#237;neas peroperatorias&#46; La cirug&#237;a resectiva es la m&#225;s eficaz &#40;hepatectom&#237;as lobares&#44; parciales y segmentectom&#237;as&#41; y con una morbimortalidad m&#237;nima del 5-10&#37;&#44; aunque otras medidas destructivas de las met&#225;stasis&#44; como la criocirug&#237;a&#44; la fotocoagulaci&#243;n con l&#225;ser y la inyecci&#243;n de alcohol son factibles&#44; al igual que la quimioterapia intraarterial adyuvante<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; La enfermedad metast&#225;sica limitada al pulm&#243;n es la segunda en frecuencia &#40;10&#37;&#41; y la supervivencia a los 5 a&#241;os tras la cirug&#237;a se aproxima al 30&#37;<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; Otras met&#225;stasis&#44; como las cerebrales&#44; &#243;seas&#44; ov&#225;ricas&#44; suprarrenales y genitales&#44; son m&#225;s infrecuentes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#201;ste es el momento de hablar de la recidiva del c&#225;ncer co lorrectal&#46; Sabemos que una vez aplicados los correctos principios de una cirug&#237;a curativa en cerca del 60-80&#37; de los pacientes que se consideran operables&#44; tan s&#243;lo un 40-50&#37; de los mismos se mantendr&#225;n vivos a los 5 a&#241;os&#44; pues habr&#225; una recidiva de la enfermedad que les conducir&#225; a la muerte<span class="elsevierStyleSup">19&#44;21&#44;22</span>&#46; La recidiva ocurrir&#225; de forma local en un amplio porcentaje del 2&#44;6-32&#37;<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#44; con especial atenci&#243;n a la anastomosis creada&#44; y se han barajado diferentes hip&#243;tesis&#58; resecci&#243;n incompleta&#44; implantaci&#243;n metast&#225;sica y carcinog&#233;nesis metacr&#243;nica&#46; Por tanto&#44; despu&#233;s de intervenir a un paciente de c&#225;ncer colorrectal es imprescindible realizar un estrecho seguimiento &#40;bien protocolizado en algunos centros&#41;&#44; para poder detectar la recurrencia de la enfermedad tempranamente y actuar de nuevo mediante la cirug&#237;a&#44; que vuelve a ser de esta forma la mejor herramienta terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">55&#44;58</span>&#46; Hay una serie de factores que influyen en la recidiva<span class="elsevierStyleSup">21&#44;57</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> factores dependientes del paciente &#40;sexo y edad pero&#44; aunque se ha apreciado m&#225;s en j&#243;venes y varones&#44; ninguno de estos dos factores parece tener peso espec&#237;fico&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> factores dependientes del tumor &#40;estadio de Dukes m&#225;s avanzado&#59; invasi&#243;n vascular y linf&#225;tica&#44; sobre todo si los n&#243;dulos linf&#225;ticos est&#225;n m&#225;s lejos del tumor y si son m&#225;s de 4-5&#59; obstrucci&#243;n&#59; perforaci&#243;n&#59; presentaci&#243;n infiltrante o no exof&#237;tica&#59; indiferenciaci&#243;n histol&#243;gica&#59; producci&#243;n de mucina&#59; c&#233;lulas en &#34;anillo de sello&#34;&#59; ADN aneuploide&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> factores dependientes de la cirug&#237;a &#40;experiencia del cirujano&#44; conocimiento de la anatom&#237;a y biolog&#237;a de la enfermedad&#59; t&#233;cnica depurada&#44; evitando la manipulaci&#243;n excesiva y con correctos principios oncol&#243;gicos&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Preceptos cl&#225;sicos de la cirug&#237;a colorrectal</span></p><p class="elsevierStylePara"> El esfuerzo por liberar al paciente de su terrible enfermedad llevando a cabo una cirug&#237;a con estrictos criterios oncol&#243;gicos ha creado entre los cirujanos algunos principios quir&#250;rgicos&#44; que en la mayor&#237;a de los casos no son estandarizables ni obtienen los resultados deseados<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; De esta manera en los a&#241;os sesenta Turnbull desarrolla la t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">no-touch</span>&#44; con el objeto de ligar el ped&#237;culo linfovascular del tumor antes de su manipulaci&#243;n y tratando de evitar la diseminaci&#243;n de c&#233;lulas neopl&#225;sicas<span class="elsevierStyleSup">23&#44;30&#44;57</span>&#46; Esta t&#233;cnica no aporta unos resultados demasiado alentadores&#44; pero su morbilidad no aumenta de manera significativa&#44; por lo que muchos autores la emplean sistem&#225;ticamente&#46; En realidad se trata de no manipular en exceso el tumor&#44; cosa por otra parte muy l&#243;gica al evitar las c&#233;lulas exfoliadas con potencial metast&#225;sico&#46; Para esta finalidad se protegen los bordes del intestino y el tumor <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cole tapes&#41;</span> en la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; y se emplean lavados de la cavidad abdominal y del lecho tumoral con agentes citot&#243;xicos&#44; intentando destruir esas c&#233;lulas &#40;povidona yodada&#44; hipoclorito s&#243;dico&#44; clorhexidina-cetrimida&#41;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;60&#44;61</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Otro concepto desarrollado por Moyniham en 1908&#44; y teniendo en cuenta el drenaje linf&#225;tico de los tumores rectales&#44; fue la ligadura de la arteria mesent&#233;rica inferior pr&#243;xima a la ra&#237;z a&#243;rtica<span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span>&#44; con la finalidad de resecar todo el tejido linfograso y el &#225;rea pr&#243;xima al tumor&#44; que comprende su drenaje&#44; pues es una zona potencialmente metast&#225;sica&#46; Pero en la mayor&#237;a de los casos&#44; cuando no hay evidencias macrosc&#243;picas en la intervenci&#243;n de afectaci&#243;n serosa intestinal por el tumor ni adenopat&#237;as&#44; puede bastar la ligadura de la arteria mesent&#233;rica pr&#243;xima a la salida de la arteria c&#243;lica izquierda&#44; pues los ganglios comprometidos suelen ser peric&#243;licos e intermediarios y raramente est&#225;n en la ra&#237;z de la aorta&#46; No obstante&#44; los hallazgos macrosc&#243;picos pueden hacer pasar desapercibidos min&#250;sculos implantes tumorales linf&#225;ticos&#44; por lo que en una cirug&#237;a curativa se hace necesaria la ligadura alta de esta arteria&#44; junto a la extirpaci&#243;n de los linf&#225;ticos mesent&#233;ricos regionales&#58; de esta forma&#44; algunos pacientes en estadios B y C de Dukes pueden obtener un mejor beneficio prolongando su supervivencia&#44; y la cirug&#237;a habr&#225; sido realmente curativa&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La posibilidad de diseminaci&#243;n neopl&#225;sica a trav&#233;s de los linf&#225;ticos de la submucosa parietal fue una de las grandes preocupaciones de los cirujanos&#44; con el fin de conseguir unos m&#225;rgenes adecuados de resecci&#243;n y libres de tumor&#46; Se emplearon m&#225;rgenes entre 10 y 5 cm&#44; acept&#225;ndose una media de 5 cm en la cirug&#237;a del colon&#44; pero estudios histopatol&#243;gicos que demuestran la excepcional diseminaci&#243;n de los tumores rectales m&#225;s all&#225; de los 12 mm permiten en la actualidad una cirug&#237;a del recto inferior&#44; con unos m&#225;rgenes distales seguros de 2 cm&#44; en lesiones bien diferenciadas &#40;hecho fundamental en las anastomosis bajas y en las que se trata de preservar esf&#237;nteres&#41;<span class="elsevierStyleSup">25&#44;64</span>&#46; Para los tumores rectales distales habr&#237;amos de a&#241;adir a los m&#225;rgenes de seguridad&#44; una extirpaci&#243;n del mesorrecto y la grasa y linf&#225;ticos de vecindad&#44; con el fin de lograr un disminuci&#243;n de la tan frecuente recidiva de estos tumores&#44; evitando la resecci&#243;n &#34;en cono&#34; que no eliminar&#237;a los m&#225;rgenes laterales pr&#243;ximos al tumor &#40;la diseminaci&#243;n neopl&#225;sica es m&#225;s frecuente extramural hacia linf&#225;ticos y vasos del mesorrecto&#41;<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; La situaci&#243;n es controvertida&#44; pues suele elevarse la morbilidad de la intervenci&#243;n y&#44; a pesar de los buenos resultados obtenidos por algunos autores&#44; no es explicable la mayor supervivencia de pacientes con resecci&#243;n anterior baja &#40;aun con alta tasa de recurrencias&#41; que con amputaci&#243;n abdominoperineal<span class="elsevierStyleSup">57&#44;64</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Nos queda una &#250;ltima referencia para la anastomosis&#44; pero probablemente la m&#225;s controvertida&#44; pues cuando se decide realizar la anastomosis intestinal hay que tener muy presentes la experiencia&#44; la elecci&#243;n personal y los resultados de cada cirujano&#46; Parece ser que cuando se habla de sutura intestinal se hace referencia a un terreno en el que a&#250;n queda mucho camino y en el que no existe&#44; por el momento&#44; un m&#233;todo ideal&#46; Las anastomosis pueden realizarse en monoplano o biplano&#44; con material reabsorbible o irreabsorbible&#44; con t&#233;cnica de eversi&#243;n de bordes o inversi&#243;n&#44; en sutura continua o a puntos sueltos&#44; manual o con las modernas suturadoras autom&#225;ticas&#44; etc&#46; Algunos cirujanos suelen emplear preparados de fibrina para sellar la anastomosis&#46; Las suturas autom&#225;ticas facilitan la t&#233;cnica y acortan el tiempo quir&#250;rgico &#40;sobre todos en tumores rectales bajos&#41;&#44; pero tambi&#233;n se dispone actualmente de anillos anastom&#243;ticos biofragmentables &#40;BAR&#41;&#44; dise&#241;ados en 1985 originalmente por Hardy como Valtrac y est&#225;n compuestos por &#225;cido poliglic&#243;lico &#40;87&#37;&#41; y sulfato de bario &#40;12&#44;5&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span>&#46; Con ellos se consiguen unos magn&#237;ficos resultados&#44; siendo una t&#233;cnica f&#225;cil y r&#225;pida&#44; con escaso da&#241;o del tejido y precio aceptable&#46; Otro factor a tener en cuenta es la posibilidad de que el material empleado para elaborar la anastomosis pueda ser favorecedor de la recidiva tumoral&#44; bien por la implantaci&#243;n directa de las c&#233;lulas neopl&#225;sicas exfoliadas o por la persistencia del propio material <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; que actuar&#237;a como estimulador de la carcinog&#233;nesis<span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento laparosc&#243;pico del c&#225;ncer colorrectal</span></p><p class="elsevierStylePara"> La cirug&#237;a endosc&#243;pica debe entenderse como una nueva v&#237;a de abordaje en el tratamiento quir&#250;rgico de los tumores co lorrectales&#44; que no ha de cambiar en nada los principios y fundamentos de las maniobras quir&#250;rgicas tradicionales en s&#237;&#46; Desde esta perspectiva&#44; es posible entender la aplicaci&#243;n de la ci rug&#237;a laparosc&#243;pica en todas las afecciones colorrectales&#44; incluyendo obviamente los procesos malignos como el c&#225;ncer&#44; aunque este punto es m&#225;s controvertido&#46; Como en cualquier disciplina&#44; m&#225;s si es nueva&#44; est&#225; en pleno desarrollo y&#44; sobre todo&#44; en cirug&#237;a&#44; se requiere un buen aprendizaje y capacitaci&#243;n t&#233;cnica que permitan en todo momento al cirujano conocer sus propios l&#237;mites&#44; reconocer hasta d&#243;nde puede llegar&#44; qu&#233; debe hacer en cada situaci&#243;n&#44; y no qu&#233; es capaz de hacer&#46; S&#243;lo as&#237; es esperable que esta nueva t&#233;cnica pueda ofrecer los mismos&#44; e incluso mejores&#44; resultados que los procedimientos tradicionales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La laparoscopia permite realizar&#58; resecci&#243;n del colon derecho&#44; izquierdo&#44; resecci&#243;n anterior baja&#44; amputaci&#243;n abdominoperineal&#44; colectom&#237;a total&#44; creaci&#243;n de ostom&#237;as y reconstrucci&#243;n de tr&#225;nsito intestinal<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46; Podr&#237;amos decir que todo tipo de intervenciones pueden ser realizadas&#44; bien de manera laparosc&#243;pica completa o asistida &#40;mediante una m&#237;nima incisi&#243;n en la pared abdominal&#44; por donde se puede exteriorizar el intestino&#44; facilitando su manejo&#41;&#44; en lo que podr&#237;amos denominar cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46; Las ventajas que se atribuyen a la cirug&#237;a laparosc&#243;pica son una r&#225;pida restituci&#243;n de la funci&#243;n intestinal&#44; pronta recuperaci&#243;n&#44; acortamiento de la estancia hospitalaria&#44; menor dolor postoperatorio&#44; menos complicaciones&#44; disminuci&#243;n de las p&#233;rdidas de sangre&#44; incorporaci&#243;n laboral m&#225;s temprana y mejores resultados est&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">25&#44;30</span>&#46; Pero esto r&#225;pidamente ser&#225; contrapesado con las posibles desventajas&#44; asociadas con una imposibilidad t&#233;cnica&#44; pues en algunos casos no es posible localizar bien el tumor&#44; detectar met&#225;stasis &#40;hep&#225;ticas u en otros &#243;rganos&#41;&#44; garantizar unos seguros m&#225;rgenes de resecci&#243;n&#44; evaluar la integridad de la anastomosis&#44; realizar amplias resecciones &#40;no s&#243;lo del intestino&#41;&#44; extirpaci&#243;n adecuada de ganglios linf&#225;ticos&#44; aumento del tiempo operatorio y mayor coste econ&#243;mico&#46; Esto debe ser superado&#44; desde luego&#44; con el perfeccionamiento de la t&#233;cnica quir&#250;rgica y la incorporaci&#243;n de las nuevas tecnolog&#237;as a la cirug&#237;a&#44; facilitando el diagn&#243;sti co de extensi&#243;n de la enfermedad y su tratamiento &#40;ecograf&#237;a laparosc&#243;pica&#44; resonancia nuclear magn&#233;tica&#44; tomograf&#237;a axial computarizada helicoidal&#44; bistur&#237; ultras&#243;nico&#44; etc&#46;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Pero la verdadera problem&#225;tica de la cirug&#237;a laparosc&#243;pica y el c&#225;ncer colorrectal se plantea cuando se hace referencia al alto n&#250;mero de met&#225;stasis en los orificios de los trocares<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46; Hay m&#250;ltiples mecanismos facilitadores de la aparici&#243;n de met&#225;stasis durante una laparoscopia<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#58; su implantaci&#243;n directa por medio de los instrumentos&#44; turbulencias del gas intraabdominal&#44; extracci&#243;n forzada del esp&#233;cimen de resecci&#243;n o por embolizaci&#243;n hemat&#243;gena&#59; las modificaciones del flujo y la presi&#243;n en la circulaci&#243;n espl&#225;cnica&#59; liberaci&#243;n de &#233;mbolos al territorio venoso por el aumento de presi&#243;n intracavitaria o por el paso de c&#233;lulas neopl&#225;sicas del territorio linf&#225;tico al venoso&#59; escape linf&#225;tico al peritoneo por las boquillas vasculares y por la modificaciones provocadas por el CO<span class="elsevierStyleInf">2 </span>sobre la biolog&#237;a de c&#233;lulas tumorales&#46; Por tanto&#44; tres son los factores que influir&#237;an en el desarrollo de estas met&#225;stasis&#58; la t&#233;cnica del cirujano &#40;evitar la manipulaci&#243;n del tumor&#41;&#44; la biolog&#237;a tumoral &#40;algunos son m&#225;s agresivos&#41; y el medio ambiente intraperitoneal generado en la laparoscopia&#46; Pero si los principios que rigen una laparoscopia para tratar un c&#225;ncer colorrectal son los mismos que los de una laparotom&#237;a y&#44; por tanto&#44; con unos criterios estrictamente oncol&#243;gicos&#44; no parece haber diferencias en cuanto a recidivas por la posibilidad de que queden c&#233;lulas neopl&#225;sicas exfoliadas en la cavidad peritoneal<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46; La comparaci&#243;n de algunos resultados entre los procedimientos laparot&#243;micos y laparosc&#243;picos parecen demostrarnos su similitud&#44; e incluso atribuyen algunas ventajas a la laparoscopia<span class="elsevierStyleSup">75</span>&#46; No obstante&#44; existen controversias que requieren la realizaci&#243;n de m&#250;ltiples estudios cl&#237;nicos controlados para dar m&#225;s consistencia a estos resultados&#44; y que recomendar&#237;an la realizaci&#243;n de la cirug&#237;a laparosc&#243;pica del c&#225;ncer colorrectal por cirujanos pertenecientes a grupos de trabajo experimentados y en centros donde se llevaran a cabo este tipo de estudios controlados<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46; </p>"
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Información del artículo

ISSN: 0009739X
Idioma original: Español

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