El cáncer colorrectal es en la actualidad una de las enfermedades más importantes en los países occidentales y representa una causa muy significativa de morbilidad y mortalidad por cáncer. Es la segunda forma más común de cáncer y la segunda causa de muerte por enfermedad oncológica tomando en conjunto ambos sexos. En los últimos años, el aumento de la incidencia, su alta prevalencia en el anciano y el envejecimiento de la población han hecho despertar un considerable interés por el tratamiento de esta enfermedad.
La cirugía es el único tratamiento curativo y en el momento de la presentación aproximadamente el 50% de los pacientes son tributarios de una "resección curativa", aunque la mortalidad ha cambiado poco en los últimos 50 años pues, desafortunadamente, cerca de la mitad de los pacientes mueren por enfermedad metastásica o recurrencia. La posición de la cirugía en el tratamiento y curación del cáncer colorrectal está bien establecida pero, además, continúan siendo objeto de controversia el tratamiento del cáncer complicado, otras enfermedades colónicas simultáneas, las metástasis, la recurrencia, el cáncer del tercio distal del recto y la colectomía laparoscópica.
Colorectal cancer is currently one of the most important diseases in Western countries and represents a very significant cause of cancer mortality and morbidity. It is the second most common form of cancer and the second cause of death due to cancer in men and women combined. In recent years, its increasing incidence, its high prevalence among elderly people and the aging of the population have given rise to considerable interest in the management of this disease.
Surgery is the only curative therapy and, at the time of presentation, approximately 50% of patients are amenable to "curative" resection. Nevertheless, the rate of mortality has changed little over the past 50 years since, unfortunately, nearly half of all patients die of recurrent or metastatic disease. Surgery has a well established role in the treatment and cure of colorectal cancer, but controversies remain with respect to the treatment of complicated cancer, concomitant colonic disease of another type, metastases, recurrence, cancer located in the distal third of the rectum and laparoscopic colectomy.
Introducción
Los cánceres son la segunda causa de muerte en los países desarrollados, después de las enfermedades cardiovasculares1. Entre todos los cánceres en general destacan los del aparato digestivo, pues es la parte de la economía humana donde mayor asentamiento de tumores hay, y resaltando de forma muy especial el cáncer colorrectal, que supone un 41% del total de fallecimientos por cánceres digestivos en el mundo2,3. Éste, además, se presenta como una de las primeras causas de morbimortalidad por enfermedad oncológica en el mundo occidental. Así, actualmente, en nuestro medio, con una frecuencia de 34 casos por 100.000 habitantes y año, se sitúa tras el de pulmón en el varón y el de mama en la mujer4. Pero tomando en conjunto ambos sexos, se presenta como la segunda neoplasia maligna más frecuente y también la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo.
El cáncer de colon y recto es una entidad clínica que presenta unas características etiopatogénicas, fisiopatológicas y anatomoclínicas propias, que lo hacen independiente del resto de neoplasias. Su incidencia ha ido aumentado desde la mitad de este siglo, encontrándonos con una alta mortalidad a pe sar de la mejora en los métodos diagnósticos y en el tratamiento; además, su incidencia se incrementa con la edad y, puesto que asistimos en nuestra sociedad a una elevación de la esperanza de vida, la prevalencia en el anciano es muy alta5-7. Podríamos establecer una estrecha relación entre los hábitos de los países desarrollados y este tipo de tumores en lo que parece ser un aumento paralelo de la renta per cápita y la incidencia de cáncer colorrectal. De esta forma, los sujetos que emigran a zonas más industrializadas, en las sucesivas generaciones, tienen una elevación de su incidencia, alcanzando rápidamente las tasas del nuevo país de residencia8. España tendría unas tasas muy altas próximas a las de los EE.UU., Europa occidental y Nueva Zelanda; en el extremo poblacional de menor incidencia se encontrarían África, Asia, Europa del este y los países latinoamericanos.
Por tanto, se debe entender el cáncer colorrectal como una interacción entre los factores medioambientales (fundamentalmente la dieta y en particular la fibra), que serían responsables del 80% de los cánceres, y la base genética del propio individuo, con un peso etiológico próximo al 20%9-12. La importancia del tema es muy grande si atendemos a las cifras que se barajan cuando hablamos de cáncer de colon y recto: en los EE.UU., por ejemplo, en 1996 aparecieron 133.500 casos nuevos y fallecieron 54.900 pacientes13. Más cerca de nuestras fronteras, en los países de la Comunidad Europea las estadísticas ponen de manifiesto una incidencia en el año 1990 de 169.400 nuevos casos y una mortalidad de 98.500 pacientes11. En nuestro país la incidencia es de 12-23 por 100.000 habitantes/año y ajustados por edad14, que supondría la aparición de 13.000 casos nuevos al año y una mortalidad de 10,1 por 100.000 habitan tes/año15 (con una mortalidad media, pues la mitad de los pacientes que lo sufren morirán por su causa16).
Ya en los albores del siglo xxi, y a pesar de estas terribles cifras, las únicas medidas eficaces contra el cáncer colorrectal son la detección precoz de la enfermedad y el tratamiento quirúrgico, pues el resto de posibilidades terapéuticas sólo parecen mejorar la calidad de vida de los pacientes, sin un aumento significativo de la supervivencia. No obstante, el futuro debe estar en la quimioprevención de este tipo de tumores.
Tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal
El punto de partida del tratamiento del cáncer colorrectal es el diagnóstico precoz, que debe ser el objetivo prioritario para poder afrontar el tratamiento con "garantías de curación". Se trata de encontrar la neoplasia localizada en la pared del intestino sin que se haya extendido al resto de la anatomía, convirtiéndose de esta forma en un proceso sistémico. Y aunque bien es cierto que el abordaje de estos pacientes requiere un equipo multidisciplinario en el que participarán especialistas en oncología de diferentes ramas de la medicina, como cirugía, medicina interna y radioterapia, la verdadera piedra angular del tratamiento del cáncer de colon y recto es la cirugía. Los correctos principios de una cirugía curativa son la resección en bloque del tumor primitivo y el área que comprende su drenaje vasculolinfático, con unos márgenes adecuados de seguridad17,18, es decir, la extirpación macroscópica de todo el tejido tumoral sin evidencia de remanente neoplásico alguno. Hay que tener muy en cuenta que en el momento del diagnóstico, las dos terceras partes de los pacientes (50-75%) son tributarios de una cirugía curativa; sin embargo, y a pesar de estas teóricas elevadas posibilidades de resecabilidad, la mitad presentarán una recidiva de la enfermedad que será en la mayoría de los casos la causa de su muerte19-22.
Es preceptiva una evaluación preoperatoria del paciente realizando un detallado análisis de los múltiples factores de riesgo quirúrgico-anestésicos, así como una estadificación lo más fidedigna posible del proceso neoplásico, pues aunque ha disminuido actualmente la mortalidad quirúrgica, nunca debe caer en el olvido la importante morbilidad derivada de las intervenciones a que son sometidos estos pacientes, y más cuando nos encontramos día a día con pacientes de edad más avanzada5. El planteamiento y la opción quirúrgica más adecuada deben ser individualizados para cada enfermo; no obstante, hay que sopesar el coste riesgo/beneficio para el paciente. Todo cirujano debe tener unos perfectos conocimientos de la anatomía (se desenvolverá en un campo quirúrgico amplio), y los mecanismos de desarrollo y extensión de este tipo de tumores, es decir, de la biología del cáncer colorrectal. En general, algunos principios quirúrgicos pueden ser tenidos en cuenta al comienzo de la cirugía23: una incisión en la línea media permitirá un abordaje fácil y rápido a la cavidad abdominal, teniendo un cómodo acceso a cualquier punto de la misma; además, el cierre laparotómico será menos laborioso. Realizada la apertura, se coloca un laparostato que facilita la técnica, no siendo necesario proteger los bordes de la herida, procediéndose en un primer tiempo a la exploración general y completa del interior del abdomen. Se evaluará la existencia de enfermedad metastásica o diseminada, y la presencia de otros hallazgos incidentales, dejándose el tumor para el final; en este punto se determina la movilidad de la neoformación y del colon, fijación a órganos vecinos, invasión del meso, afectación ganglionar y posibles complicaciones originadas por la tumoración (obstrucción, perforación o peritonitis).
Las técnicas resectivas clásicas que aún siguen vigentes, siempre dependiendo de la localización o asentamiento del tumor en un tramo concreto del intestino grueso, suplencia vascular y drenaje linfático, son24,25: hemicolectomía derecha, colectomía transversa, hemicolectomía izquierda, resección de sigmoides y resección anterior baja, evitando el sacrificio de la función intestinal por medio de una ostomía y restaurando el tránsito intestinal mediante la realización de una anastomosis. Se reserva la intervención de Miles o amputación abdominoperineal para aquellos tumores más agresivos del tercio inferior rectal con invasión de la muscularis mucosae, y que llevará asociada la creación de un ano "contra natura". Lógicamente, la individualización de casos puede requerir la ejecución de técnicas parciales o la combinación de varias de ellas.
Finalizado el procedimiento, es necesaria una revisión de la cavidad abdominal, realizar una hemostasia delicada y una limpieza exhaustiva del interior del abdomen. Cuando no hay pus, no hay evidencia de posibles colecciones, y la hemostasia ha sido exquisita, por lo que no parece necesaria la colocación de un drenaje (elección por otra parte personal y que en la mayoría de los casos ofrece una supuesta "tranquilidad" al cirujano). El cierre de la laparotomía es recomendable realizarlo con un material de reabsorción lenta, de manera continua y habitualmente en bloque, que acorta el tiempo quirúrgico y con el que se obtienen unos magníficos resultados. Para la sutura de la piel cada vez está más extendido el uso de ágrafes metálicos. En determinados casos (riesgo añadido) se puede requerir el empleo de refuerzos de pared para evitar las evisceraciones y eventraciones. No obstante, la técnica del cirujano no es estandarizable y éste siempre debe actuar a título personal, basándose en su propia experiencia y teniendo como único objetivo la curación del paciente.
Tratamiento del cáncer colorrectal en urgencias
Todo procedimiento quirúrgico urgente representa una mayor morbimortalidad que la cirugía programada y, en el caso del cáncer colorrectal, el cirujano ha de saber que aproximadamente un 15-20% de los casos tienen una presentación urgente26,27. Las dos complicaciones más frecuentes son, en primer lugar, la obstrucción, seguida de la perforación, originada en aproximadamente el 3-11,7% de los cánceres28,29. El carcinoma colorrectal es la causa más frecuente de obstrucción del intestino grueso, y su incidencia se relaciona con pacientes de edad avanzada y es más común en el colon izquierdo. La perforación puede originarse en ausencia de obstrucción y generalmente en el tumor (2,6-6,5%), o secundaria a la obstrucción tumoral del colon distal, denominándose diastásica, encontrándose una frecuencia en el ciego del 1,7-18%29; estos casos se asocian con una mayor morbimortalidad, y muy en relación con la isquemia intestinal, proceso avanzado, peritonitis y el shock séptico habitualmente asociados.
El interrogante en esta cirugía urgente se plantea por la existencia de un intestino no preparado para la realización de una anastomosis y un campo que puede estar séptico. Cuando se habla de lesiones en el colon derecho o transverso, existe un consenso entre los cirujanos, pues la hemicolectomía derecha o hemicolectomía derecha ampliada y la anastomosis primaria están bien establecidas, si no hay peritonitis generalizada25,29,30. El tratamiento de las lesiones del colon izquierdo es más controvertido, pues tradicionalmente, y en la primera mitad de este siglo, se realizaban gestos quirúrgicos en tres tiempos: a) descompresión y desfuncionalización del intestino mediante una colostomía de descarga; b) resección intestinal con anastomosis sobre los 10-15 días, y c) cierre definitivo del estoma. Las desventajas evidentes eran una alta mortalidad, número excesivo de intervenciones, prolongada hospitalización y un diagnóstico y tratamiento inapropiados de la enfermedad en la primera intervención. Sobre los años cincuenta, con la mejora de las técnicas anestésicas y cuidados críticos, la era de los antibióticos y el inconveniente de realizar una sola colostomía como tratamiento de urgencia, surgen los procedimientos en dos tiempos: a) resección intestinal más colostomía (si hay una colostomía proximal y cierre del muñón distal con fístula mucosa, es la técnica de Hartmann), y b) anastomosis con cierre de colostomía. De elección en peritonitis generalizadas; no hay una elevación significativa de la supervivencia y no se incrementa la morbimortalidad de procesos más conservadores.
En los últimos años se desarrollan las intervenciones en que se practica resección con anastomosis primitiva. Es posible realizar una colectomía subtotal (o total), con anastomosis ileosigmoidea o ileorrectal, evitando una hospitalización prolongada y con unos buenos resultados en cuanto a dehiscencias de suturas y baja mortalidad; de esta forma, se pueden tratar lesiones síncronas, aunque resecar colon sano y la alta tasa de diarreas, sobre todo en el anciano, pueden desaconsejarla. De igual forma, es factible una resección y anastomosis en primer término, que no es recomendable si el colon no está preparado por la alta tasa de fugas anastomóticas. En otras ocasiones se emplean tutores transanastomóticos para proteger la anastomosis sin impedir el tránsito de la corriente fecal. Pero cada vez toma mayor consistencia la preparación del colon mediante un lavado anterógrado en la misma intervención (que se realiza por una enterotomía proximal o el muñón apendicular) y una vez resecado el segmento colónico afectado, que evita la ostomía y requiere poco tiempo, sin elevar la morbimortalidad quirúrgica. En todos los procedimientos utilizados cuando existe peritonitis generalizada se requiere un lavado exhaustivo de la cavidad con solución salina y drenaje.
Pero el tratamiento quirúrgico de las obstrucciones izquierdas tiene, en algunas ocasiones, determinadas opciones o complementos no quirúrgicos, como son las dilataciones neumáticas con balón, la recanalización con láser y la colocación de prótesis autoexpandibles bajo control endoscópico o fluoroscópico31,32. El uso más extendido corresponde a estas últimas, pues permiten descomprimir total o parcialmente el colon y, de esta forma, transformar una intervención urgente en electiva, disminuyendo la morbimortalidad de aquellos procesos, mejorando la preparación del colon y con mayor estabilización del paciente ante la cirugía. No sólo se prepara mejor al paciente para una intervención programada, sino que permite un estudio más completo y la estadificación de la enfermedad, que en algunos casos pueden desaconsejarla; podría hablarse de un tratamiento definitivo, por supuesto paliativo, siempre que estuviéramos ante pacientes con un proceso muy avanzado y no resecable, o condiciones médicas que desaconsejaran la intervención. Son, por tanto, base de una justificación económica que evitaría colostomías, intervenciones innecesarias y hospitalizaciones prolongadas. Sus complicaciones más frecuentes son: sangrado leve, molestias abdominales, migración de prótesis, reobstrucción y la grave perforación intestinal.
La cirugía del recto distal
La cirugía para los tumores de los últimos 3-5 cm del recto tiene el inconveniente de la estrechez del espacio anatómico pélvico y la íntima relación del recto con algunos órganos vecinos (vejiga, próstata, uretra, vesículas seminales, vagina y cérvix). El precepto del tratamiento del cáncer rectal es erradicar la enfermedad, pero preservando la anatomía y fisiología de la región, con especial atención a la elevada tasa de recidivas locales y regionales. Hoy día han pasado a un segundo plano intervenciones mutilantes, como la amputación abdominoperi neal (en la que se extirpan el recto con su meso y grasa perirrectal, parte del sistema esfinteriano anorrectal y el ano), que lleva aparejada la construcción de una ostomía definitiva y los frecuentes trastornos intestinales, urinarios y de la función sexual, que afectan de manera importante a la esfera psicosocial. La instauración de técnicas menos invalidantes ha sido posible por: a) el avance en técnicas diagnósticas, sobre todo la ecografía endorrectal; b) la proliferación de las suturas automáticas, y c) un mejor conocimiento de la biología de los tumores del recto, atendiendo fundamentalmente a su drenaje venoso y linfático (invasión de la pared y propagación fuera de ella) y de su histología (grado de diferenciación).
De esta forma, cada vez están más desarrolladas las técnicas para el tratamiento local del cáncer de recto, y las indicaciones para este tipo de tratamientos serían25,30: tumores limitados a la submucosa (T1) o muscular propia (T2), o moderadamente diferenciados, situados hasta unos 8 cm sobre la línea dentada, de unos 3-4 cm de tamaño, móviles al tacto rectal y sin evidencia de invasión vascular o linfática. Siempre deben individualizarse los casos y, tenida en cuenta la dificultad técnica de estos procedimientos, el crecimiento intraluminal del tumor o la existencia de ulceración. Disponemos de varios procedimientos para el tratamiento local33,34, entre los que destacan los métodos destructivos (criocirugía, electrocoagulación, fulgaración con láser, resector urológico) y los procedimientos de resección por diferentes vías de abordaje (transacra de Kraske, transesfinteriana de Mason, transvaginal o transanal).
Los destructivos tienen el inconveniente de no tomar muestras del tumor para un estudio histológico correcto, por lo que se emplean fundamentalmente como paliativos. Los del segundo grupo han pasado a un segundo plano, excepto aquellos que emplean la vía transanal pues, aunque permiten acceder al tejido circundante, posibilitan su resección, así como elaborar la anastomosis bajo visión directa, tienen una mayor morbimortalidad y una posibilidad de implantes tumorales elevada. Los procedimientos transanales pueden ser llevados a cabo por endoscopia flexible, el tradicional método de Parks utilizando separadores, o la más actual microcirugía endoscópica transanal (MET), con la que se obtienen unos excelentes resultados en casos seleccionados para el tratamiento local del cáncer rectal35. Su sistema técnico consta de un rectoscopio rígido de 4 cm de diámetro y 12 o 20 cm de longitud que se fija a la mesa quirúrgica por un brazo articulado, se le incorpora una óptica estereoscópica y posee hasta 3 canales de trabajo para introducir una buena serie de instrumentos, dispone de sistema de insuflación continua de CO2, aspiración e irrigación.
Desafortunadamente, aunque el 75% de los pacientes con cáncer de recto son susceptibles de una cirugía curativa, el 33% desarrollará una recidiva y cerca de la mitad fallecerá por su causa36, señalando el gran número de sujetos que presentan una enfermedad avanzada y requieren procedimientos más agresivos37. La amputación abdominal se realiza en tumores muy bajos que involucran los esfínteres, el septo rectovaginal y el pedículo linfovascular, o se extienden hacia arriba o lateralmente (pues es raro que lo hagan hacia abajo); pero sus inconvenientes aparejados llevan a intentar procedimientos que preserven los esfínteres como la resección anterior baja y las proctectomías con anastomosis coloanales o elaborando reservorios intestinales. Variantes técnicas con escisión del mesorrecto38 o disecciones más amplias de los ganglios linfáticos regionales pueden ser ejecutadas, pero elevan la morbilidad (afectación del plexo pélvico causando disfunción urinaria e impotencia masculina), por lo que se indican si hay una invasión importante de las capas musculares.
Cuando estamos ante tumores rectales localmente avanzados (6-10%), la intervención quirúrgica de elección es la exanteración pélvica39. Su finalidad es alcanzar unos márgenes de resección libres de tumor, y consiste en la extirpación en bloque del recto, vejiga, uréteres distales y órganos genitales; no obstante, la morbimortalidad de estas intervenciones es muy grande, aunque la supervivencia a los 5 años se aproxima al 50%. Además de la cirugía, en el tratamiento del cáncer de recto se dispone de un complemento que trata de erradicar la enfermedad (eliminando los depósitos microscópicos persistentes tras la intervención quirúrgica), y es la terapia adyuvante13,40-42.
Tratamiento de tumoraciones asociadas
El cáncer colorrectal tiene un predominio histológico que corresponde al adenocarcinoma (95%), sin claras diferencias en cuanto al sexo, aumentando más en la raza negra y elevando su incidencia con la edad43. Existe, además, una relativa estabilización de los rectales y un discreto aumento de los colónicos con un característico "desplazamiento topográfico antihorario"44, por lo que el cirujano se encontrará cada vez más con tumores derechos (colon ascendente y transverso) y menos izquierdos (recto, sigma y colon descendente). Pero cuando nos planteamos una cirugía por enfermedad neoplásica del colon, tenemos que conocer la fuerte asociación adenoma-carcinoma11,45, lo que significa el potencial de transformación maligna del 5-10% de los pólipos adenomatosos en cáncer en un período de tiempo de 5 a 10 años (que aumentará si el pólipo es más grande, generalmente superior a 1-2 cm y de componente velloso). Esto está en estrecha relación con el concepto actual de cáncer mínimamente invasivo o precozmente invasivo46,47, que es aquel tumor limitado a la submucosa (que se divide en 3 capas: superficial; media, más allá de 200-300 micras; profunda, cerca de la muscular propia), pero que en el 14% de los casos presenta metástasis linfáticas. Si el tumor está confinado al primer estrato, la extirpación endoscópica o resección local son suficientes; si afecta al segundo estrato, si es sésil o con márgenes de resección próximos al tumor, existen dudas que aconsejarían un tratamiento quirúrgico más agresivo; en el tercer nivel, especialmente si hay invasión vasculolinfática o la localización es rectal, el tratamiento desde un principio es la resección intestinal oncológica.
Otro concepto que no podemos olvidar es el de las neoplasias primitivas múltiples, que consiste en la aparición de dos o más neoplasias en un mismo paciente; éstas tienen en el colon y el recto su segundo lugar de asiento más frecuente (el 5-10% del total de cánceres colorrectales), después de la piel. Los tumores metacrónicos se originan en el intestino grueso de un mismo individuo después de haber sido intervenido por un cáncer colorrectal de la misma localización, con una frecuencia del 1-8%48. Los carcinomas síncronos son la aparición de más de un tumor al mismo tiempo, y se presentan con una frecuencia variable del 2-9%49. La existencia de estos procesos pueden modificar la estrategia terapéutica y requerir una cirugía más amplia y agresiva50.
Pero el cáncer colorrectal es una enfermedad metastásica en el 50% de los casos y que la mayoría de las veces ocurre de manera sincrónica18,25,30,51, por lo que en el momento quirúrgico es frecuente encontrar la afectación de otros órganos abdominales (intestino delgado, estómago, bazo, hígado, duodeno, páncreas, vejiga, útero y ovarios) y la extirpación en bloque, aunque aumenta la morbimortalidad, puede ofrecer una supervivencia del 25-40% en pacientes seleccionados. Así, es frecuente observar adherencias del tumor a estos órganos, que en algunos casos son de tipo inflamatorio y en otros tumorales, por lo que no se debe hacer un gran esfuerzo en separarlas, ante la posibilidad de siembras metastásicas; la radioterapia (reduciendo la masa tumoral y separándola de estructuras vecinas) puede facilitar la cirugía y mejorar el pronóstico. En el caso de la afectación ovárica síncrona (2-8%), existen discrepancias a la ooforectomía profiláctica propuesta por Burt en los años cincuenta. Otras veces la cirugía será sólo paliativa para tratar de mejorar la calidad de vida del paciente, con lo que la derivación del tránsito intestinal mediante una ostomía definitiva o algún bypass, alivian la distensión abdominal y el dolor.
La enfermedad metastásica más importante es la hepática: síncrona en el 15-25% de los casos, metacrónica en el 20-30% y después de la primera resección hepática en el 60-70%52. El pronóstico es mejor si la enfermedad es metacrónica, no hay evidencias de enfermedad extrahepática, no existe afectación linfática hiliar y el margen de resección es mayor de 1 cm. Los casos contrarios ensombrecerán el pronóstico, además de una serie de factores relativos, como un mayor número de metástasis, enfermedad bilobar, tamaño mayor de 4 cm y transfusiones sanguíneas peroperatorias. La cirugía resectiva es la más eficaz (hepatectomías lobares, parciales y segmentectomías) y con una morbimortalidad mínima del 5-10%, aunque otras medidas destructivas de las metástasis, como la criocirugía, la fotocoagulación con láser y la inyección de alcohol son factibles, al igual que la quimioterapia intraarterial adyuvante30. La enfermedad metastásica limitada al pulmón es la segunda en frecuencia (10%) y la supervivencia a los 5 años tras la cirugía se aproxima al 30%53. Otras metástasis, como las cerebrales, óseas, ováricas, suprarrenales y genitales, son más infrecuentes.
Éste es el momento de hablar de la recidiva del cáncer co lorrectal. Sabemos que una vez aplicados los correctos principios de una cirugía curativa en cerca del 60-80% de los pacientes que se consideran operables, tan sólo un 40-50% de los mismos se mantendrán vivos a los 5 años, pues habrá una recidiva de la enfermedad que les conducirá a la muerte19,21,22. La recidiva ocurrirá de forma local en un amplio porcentaje del 2,6-32%54, con especial atención a la anastomosis creada, y se han barajado diferentes hipótesis: resección incompleta, implantación metastásica y carcinogénesis metacrónica. Por tanto, después de intervenir a un paciente de cáncer colorrectal es imprescindible realizar un estrecho seguimiento (bien protocolizado en algunos centros), para poder detectar la recurrencia de la enfermedad tempranamente y actuar de nuevo mediante la cirugía, que vuelve a ser de esta forma la mejor herramienta terapéutica55,58. Hay una serie de factores que influyen en la recidiva21,57: a) factores dependientes del paciente (sexo y edad pero, aunque se ha apreciado más en jóvenes y varones, ninguno de estos dos factores parece tener peso específico); b) factores dependientes del tumor (estadio de Dukes más avanzado; invasión vascular y linfática, sobre todo si los nódulos linfáticos están más lejos del tumor y si son más de 4-5; obstrucción; perforación; presentación infiltrante o no exofítica; indiferenciación histológica; producción de mucina; células en "anillo de sello"; ADN aneuploide), y c) factores dependientes de la cirugía (experiencia del cirujano, conocimiento de la anatomía y biología de la enfermedad; técnica depurada, evitando la manipulación excesiva y con correctos principios oncológicos).
Preceptos clásicos de la cirugía colorrectal
El esfuerzo por liberar al paciente de su terrible enfermedad llevando a cabo una cirugía con estrictos criterios oncológicos ha creado entre los cirujanos algunos principios quirúrgicos, que en la mayoría de los casos no son estandarizables ni obtienen los resultados deseados59. De esta manera en los años sesenta Turnbull desarrolla la técnica de no-touch, con el objeto de ligar el pedículo linfovascular del tumor antes de su manipulación y tratando de evitar la diseminación de células neoplásicas23,30,57. Esta técnica no aporta unos resultados demasiado alentadores, pero su morbilidad no aumenta de manera significativa, por lo que muchos autores la emplean sistemáticamente. En realidad se trata de no manipular en exceso el tumor, cosa por otra parte muy lógica al evitar las células exfoliadas con potencial metastásico. Para esta finalidad se protegen los bordes del intestino y el tumor (cole tapes) en la intervención quirúrgica, y se emplean lavados de la cavidad abdominal y del lecho tumoral con agentes citotóxicos, intentando destruir esas células (povidona yodada, hipoclorito sódico, clorhexidina-cetrimida)15,60,61.
Otro concepto desarrollado por Moyniham en 1908, y teniendo en cuenta el drenaje linfático de los tumores rectales, fue la ligadura de la arteria mesentérica inferior próxima a la raíz aórtica62,63, con la finalidad de resecar todo el tejido linfograso y el área próxima al tumor, que comprende su drenaje, pues es una zona potencialmente metastásica. Pero en la mayoría de los casos, cuando no hay evidencias macroscópicas en la intervención de afectación serosa intestinal por el tumor ni adenopatías, puede bastar la ligadura de la arteria mesentérica próxima a la salida de la arteria cólica izquierda, pues los ganglios comprometidos suelen ser pericólicos e intermediarios y raramente están en la raíz de la aorta. No obstante, los hallazgos macroscópicos pueden hacer pasar desapercibidos minúsculos implantes tumorales linfáticos, por lo que en una cirugía curativa se hace necesaria la ligadura alta de esta arteria, junto a la extirpación de los linfáticos mesentéricos regionales: de esta forma, algunos pacientes en estadios B y C de Dukes pueden obtener un mejor beneficio prolongando su supervivencia, y la cirugía habrá sido realmente curativa.
La posibilidad de diseminación neoplásica a través de los linfáticos de la submucosa parietal fue una de las grandes preocupaciones de los cirujanos, con el fin de conseguir unos márgenes adecuados de resección y libres de tumor. Se emplearon márgenes entre 10 y 5 cm, aceptándose una media de 5 cm en la cirugía del colon, pero estudios histopatológicos que demuestran la excepcional diseminación de los tumores rectales más allá de los 12 mm permiten en la actualidad una cirugía del recto inferior, con unos márgenes distales seguros de 2 cm, en lesiones bien diferenciadas (hecho fundamental en las anastomosis bajas y en las que se trata de preservar esfínteres)25,64. Para los tumores rectales distales habríamos de añadir a los márgenes de seguridad, una extirpación del mesorrecto y la grasa y linfáticos de vecindad, con el fin de lograr un disminución de la tan frecuente recidiva de estos tumores, evitando la resección "en cono" que no eliminaría los márgenes laterales próximos al tumor (la diseminación neoplásica es más frecuente extramural hacia linfáticos y vasos del mesorrecto)65. La situación es controvertida, pues suele elevarse la morbilidad de la intervención y, a pesar de los buenos resultados obtenidos por algunos autores, no es explicable la mayor supervivencia de pacientes con resección anterior baja (aun con alta tasa de recurrencias) que con amputación abdominoperineal57,64.
Nos queda una última referencia para la anastomosis, pero probablemente la más controvertida, pues cuando se decide realizar la anastomosis intestinal hay que tener muy presentes la experiencia, la elección personal y los resultados de cada cirujano. Parece ser que cuando se habla de sutura intestinal se hace referencia a un terreno en el que aún queda mucho camino y en el que no existe, por el momento, un método ideal. Las anastomosis pueden realizarse en monoplano o biplano, con material reabsorbible o irreabsorbible, con técnica de eversión de bordes o inversión, en sutura continua o a puntos sueltos, manual o con las modernas suturadoras automáticas, etc. Algunos cirujanos suelen emplear preparados de fibrina para sellar la anastomosis. Las suturas automáticas facilitan la técnica y acortan el tiempo quirúrgico (sobre todos en tumores rectales bajos), pero también se dispone actualmente de anillos anastomóticos biofragmentables (BAR), diseñados en 1985 originalmente por Hardy como Valtrac y están compuestos por ácido poliglicólico (87%) y sulfato de bario (12,5%)66,67. Con ellos se consiguen unos magníficos resultados, siendo una técnica fácil y rápida, con escaso daño del tejido y precio aceptable. Otro factor a tener en cuenta es la posibilidad de que el material empleado para elaborar la anastomosis pueda ser favorecedor de la recidiva tumoral, bien por la implantación directa de las células neoplásicas exfoliadas o por la persistencia del propio material in situ, que actuaría como estimulador de la carcinogénesis68,69.
Tratamiento laparoscópico del cáncer colorrectal
La cirugía endoscópica debe entenderse como una nueva vía de abordaje en el tratamiento quirúrgico de los tumores co lorrectales, que no ha de cambiar en nada los principios y fundamentos de las maniobras quirúrgicas tradicionales en sí. Desde esta perspectiva, es posible entender la aplicación de la ci rugía laparoscópica en todas las afecciones colorrectales, incluyendo obviamente los procesos malignos como el cáncer, aunque este punto es más controvertido. Como en cualquier disciplina, más si es nueva, está en pleno desarrollo y, sobre todo, en cirugía, se requiere un buen aprendizaje y capacitación técnica que permitan en todo momento al cirujano conocer sus propios límites, reconocer hasta dónde puede llegar, qué debe hacer en cada situación, y no qué es capaz de hacer. Sólo así es esperable que esta nueva técnica pueda ofrecer los mismos, e incluso mejores, resultados que los procedimientos tradicionales.
La laparoscopia permite realizar: resección del colon derecho, izquierdo, resección anterior baja, amputación abdominoperineal, colectomía total, creación de ostomías y reconstrucción de tránsito intestinal70. Podríamos decir que todo tipo de intervenciones pueden ser realizadas, bien de manera laparoscópica completa o asistida (mediante una mínima incisión en la pared abdominal, por donde se puede exteriorizar el intestino, facilitando su manejo), en lo que podríamos denominar cirugía mínimamente invasiva71. Las ventajas que se atribuyen a la cirugía laparoscópica son una rápida restitución de la función intestinal, pronta recuperación, acortamiento de la estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio, menos complicaciones, disminución de las pérdidas de sangre, incorporación laboral más temprana y mejores resultados estéticos25,30. Pero esto rápidamente será contrapesado con las posibles desventajas, asociadas con una imposibilidad técnica, pues en algunos casos no es posible localizar bien el tumor, detectar metástasis (hepáticas u en otros órganos), garantizar unos seguros márgenes de resección, evaluar la integridad de la anastomosis, realizar amplias resecciones (no sólo del intestino), extirpación adecuada de ganglios linfáticos, aumento del tiempo operatorio y mayor coste económico. Esto debe ser superado, desde luego, con el perfeccionamiento de la técnica quirúrgica y la incorporación de las nuevas tecnologías a la cirugía, facilitando el diagnósti co de extensión de la enfermedad y su tratamiento (ecografía laparoscópica, resonancia nuclear magnética, tomografía axial computarizada helicoidal, bisturí ultrasónico, etc.).
Pero la verdadera problemática de la cirugía laparoscópica y el cáncer colorrectal se plantea cuando se hace referencia al alto número de metástasis en los orificios de los trocares72. Hay múltiples mecanismos facilitadores de la aparición de metástasis durante una laparoscopia73: su implantación directa por medio de los instrumentos, turbulencias del gas intraabdominal, extracción forzada del espécimen de resección o por embolización hematógena; las modificaciones del flujo y la presión en la circulación esplácnica; liberación de émbolos al territorio venoso por el aumento de presión intracavitaria o por el paso de células neoplásicas del territorio linfático al venoso; escape linfático al peritoneo por las boquillas vasculares y por la modificaciones provocadas por el CO2 sobre la biología de células tumorales. Por tanto, tres son los factores que influirían en el desarrollo de estas metástasis: la técnica del cirujano (evitar la manipulación del tumor), la biología tumoral (algunos son más agresivos) y el medio ambiente intraperitoneal generado en la laparoscopia. Pero si los principios que rigen una laparoscopia para tratar un cáncer colorrectal son los mismos que los de una laparotomía y, por tanto, con unos criterios estrictamente oncológicos, no parece haber diferencias en cuanto a recidivas por la posibilidad de que queden células neoplásicas exfoliadas en la cavidad peritoneal74. La comparación de algunos resultados entre los procedimientos laparotómicos y laparoscópicos parecen demostrarnos su similitud, e incluso atribuyen algunas ventajas a la laparoscopia75. No obstante, existen controversias que requieren la realización de múltiples estudios clínicos controlados para dar más consistencia a estos resultados, y que recomendarían la realización de la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal por cirujanos pertenecientes a grupos de trabajo experimentados y en centros donde se llevaran a cabo este tipo de estudios controlados76.
