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Gas venoso hepatoportal secundario a diverticulitis aguda
Hepatoportal venous gas secondary to acute diverticulitis
AM. Satorras Fiorettia, A. Pardo Garcíab, AM. Salema, L. Pigni Benzoa, P. Frojan Pargaa, A. Ramos Ardáa
a Servicio de Cirugía (Dr. A. Ramos). Hospital da Costa. Burela. Lugo.
b Radiología. Hospital da Costa. Burela. Lugo.
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En la exploraci&#243;n destacaba un paciente senil&#44; hipotenso y mal perfundido&#44; arr&#237;tmico&#44; con abdomen distendido y timp&#225;nico&#44; sin peristaltismo&#44; doloroso y con defensa difusa a la palpaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los datos de laboratorio eran los siguientes&#58; hemoglobina 13&#44;5&#59; hemat&#243;crito 41&#44;8&#37;&#59; leucocitosis de 13&#46;900 &#40;S 37&#44; C 43&#44; L 15&#44; M 5&#41;&#59; TP 78&#37;&#59; TTPA 28&#47;32&#59; glucosa 159&#44; urea 167&#44; sodio 138&#44; potasio 5&#44;2&#44; creatinina 4&#44;3&#44; bilirrubina total 1&#44;55&#44; amilasa 63&#44; pH 7&#44;34&#44; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 94&#44; SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 97&#37;&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 29 segundos y bicarbonato 15&#44;5&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La radiograf&#237;a simple de abdomen evidenci&#243; una severa dilataci&#243;n de asas de intestino delgado con edema de pared y niveles hidroa&#233;reos&#46; En la ecograf&#237;a abdominal se apreci&#243; la existencia de l&#237;quido libre intraperitoneal y una alteraci&#243;n de la estructura del h&#237;gado&#44; con m&#250;ltiples focos hiperecog&#233;nicos intraparenquimatosos&#46; Se complet&#243; el estudio con TC abdominal sin contraste&#44; que a&#241;adi&#243; a los datos anteriores la existencia de gas en las ramas intrahep&#225;ticas de la vena porta&#44; vena mesent&#233;rica superior y pared de colon descendente y sigma&#44; as&#237; como datos de neumoperitoneo &#40;figs&#46; 1 y 2&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tras reanimaci&#243;n&#44; se practic&#243; laparotom&#237;a media urgente&#44; en la que se evidenci&#243; peritonitis fecaloidea difusa secundaria a perforaci&#243;n de un sigma con presencia de divert&#237;culos y signos de diverticulitis aguda &#40;grado IV de Hinchey&#41;&#46; Se realiz&#243; una resecci&#243;n tipo Hartmann e instauraci&#243;n de laparostom&#237;a de cremallera&#44; con lavado posterior a los 2&#44; 4 y 6 d&#237;as&#44; tras los que se practic&#243; el cierre definitivo&#46; El cultivo del exudado abdominal fue positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus viridans</span>&#44; por lo que se administraron ceftriaxona&#44; metronidazol y gentamicina&#44; seg&#250;n antibiograma&#46; Al octavo d&#237;a abandon&#243; la unidad de reanimaci&#243;n&#44; con recuperaci&#243;n del tr&#225;nsito intestinal&#44; aunque al decimotercer d&#237;a del postoperatorio sufri&#243; un cuadro de v&#243;mitos con aspiraci&#243;n que ocasion&#243; una parada cardiorrespiratoria que no se pudo reanimar&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El estudio patol&#243;gico evidenci&#243; una diverticulitis sigmoidea perforada con hallazgo incidental de adenocarcinoma infiltrante bien diferenciado asociado en estadio II &#40;pT2 pN0 Mx&#41;&#44; Astler-Coller B1&#46;  <img src="36681571.JPG" width="229" height="497"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> La primera descripci&#243;n de gas venoso hepatoportal se realiz&#243; en enterocolitis necrosante infantil en 1955<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#59; en adultos fue en 1960<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la primera revisi&#243;n cl&#225;sica fue realizada por Liebman et al &#40;1978&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El gas venoso hepatoportal aparece en la radiograf&#237;a simple como im&#225;genes radiolucentes que se extienden por el flujo portal centr&#237;fugo hacia la periferia hep&#225;tica&#44; a menos de 2 cm de la c&#225;psula y m&#225;s evidentes en el dec&#250;bito lateral izquierdo&#46; Estos hallazgos lo diferencian del gas en el sistema biliar&#44; que aparece en posici&#243;n m&#225;s central&#46; Las im&#225;genes son similares&#44; aunque mejoradas con la TC&#46; La ecograf&#237;a y la ecograf&#237;a-Doppler ponen de manifiesto estructuras canaliculares llenas de gas&#44; con sombra ac&#250;stica y reverberaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;  <img src="3668157A.JPG" width="229" height="247" alt="3668157a"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La composici&#243;n de dicho gas es fundamentalmente CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; por lo que es altamente soluble y tiene breve duraci&#243;n en el espacio portal&#44; a menos que persista su producci&#243;n&#46; Su origen tiene dos teor&#237;as principales&#58; puede provenir de un foco s&#233;ptico en el que bacterias productoras de gas&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium</span>&#44; est&#225;n asentadas &#40;abscesos&#44; colecistitis&#44; colangitis&#41;&#44; dando un cuadro de pron&#243;stico ominoso&#44; o puede llegar por comunicaci&#243;n directa del gas intestinal intraluminal con el sistema portal&#46; Este supuesto contempla dos circunstancias que pueden actuar aisladas o en asociaci&#243;n&#58; lesi&#243;n mucosa con &#34;f&#237;stula enterovenosa&#34; y obstrucci&#243;n intestinal con dilataci&#243;n importante<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La lesi&#243;n mucosa puede a su vez presentarse con necrosis intestinal y asociada a la presencia de gas en la pared&#44; como en la enterocolitis necrosante del lactante&#44; isquemia mesent&#233;rica &#40;el caso m&#225;s frecuente&#44; hasta 75&#37; de los casos de gas venoso hepatoportal&#41;&#44; estrangulaci&#243;n intestinal&#44; pancreatitis necrohemorr&#225;gica o ingesta de c&#225;usticos&#44; o puede mantener la pared intestinal sin necrosis&#44; como en enfermedad ulcerosa p&#233;ptica&#44; abscesos o colitis ulcerosa &#40;donde se ha descrito gas venoso hepatoportal tras complicaciones agudas&#44; aunque tambi&#233;n tras colonoscopia o realizaci&#243;n de enema opaco&#44; sin trascendencia cl&#237;nica y que no precisa tratamiento&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La obstrucci&#243;n con dilataci&#243;n g&#225;strica o intestinal&#44; sin estrangulaci&#243;n&#44; asociada o no a lesi&#243;n mucosa&#44; es otra de las posibles causas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Se han descrito casos secundarios a &#237;leo paral&#237;tico que han desaparecido tras la correcci&#243;n del mismo&#44; sin ninguna repercusi&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Finalmente&#44; puede aparecer en pacientes que presentan cetoacidosis diab&#233;tica &#40;con frecuente dilataci&#243;n intestinal asociada&#41;&#44; en receptores de trasplante hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">10</span> y tras cateterizaci&#243;n de la vena umbilical en ni&#241;os&#44; sin significado patol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la diverticulitis aguda podr&#237;an coincidir tanto el origen s&#233;ptico como el de lesi&#243;n mucosa&#44; no asociada a necrosis de pared&#44; aunque en este caso s&#237; se presenta como perforaci&#243;n con peritonitis fecaloidea&#46; &#201;sta es una entidad rara vez descrita como causa de gas venoso hepatoportal&#46; No son muchos los casos que se encuentran tras realizar una b&#250;squeda en MEDLINE &#40;1966-1999&#41;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;12-19</span>&#46; Suele afectar a colon sigmoide y asociarse a absceso p&#233;lvico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La existencia de gas venoso hepatoportal suele indicar un cuadro muy grave&#46; El tratamiento es el del proceso subyacente&#44; con reanimaci&#243;n agresiva&#44; cirug&#237;a para ex&#233;resis del foco y antibioterapia contra g&#233;rmenes productores de gas&#46; La mortalidad es elevada&#44; de un 75&#37;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span>&#44; y suele producirse de forma precoz tras la presentaci&#243;n&#46; Es menor si no hay necrosis intestinal asociada&#46; La desaparici&#243;n r&#225;pida del gas es un signo de buen pron&#243;stico&#44; al reflejar el control sobre el foco de origen<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Excepciones que permiten un tratamiento conservador ser&#225;n el gas venoso hepatoportal tras la pr&#225;ctica de colonoscopia o enema opaco a pacientes de colitis ulcerosa asintom&#225;ticos&#44; tras cateterizaci&#243;n umbilical en lactantes o en &#237;leos intestinales que no tienen otra repercusi&#243;n cl&#237;nica&#46; 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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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2018 Agosto 1 0 1
2018 Julio 3 0 3
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