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Fascitis necrosante del miembro inferior secundaria a diverticulitis aguda
Necrotizing fasciitis of lower limb secondary to perforated diverticulitis
A. Reina Duartea, E. Vidaña Márqueza, A. Orte Martíneza, P. Soriano Gil-Albadellosa, J. Torres-Meleroa, R. Varela Rodríguezb, JJ. Bonillo Egeaa, G. Verdejo Lucasa, R. Belda Poujouleta
a Cirugía General y Digestiva (Dr. R. Belda Poujoulet). Hospital Torrecárdenas. Almería.
b Radiología. Hospital Torrecárdenas. Almería.
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As&#237;&#44; en el trabajo realizado por Irving et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; el 9&#37; de los ingresos quir&#250;rgicos urgentes &#173;en pacientes mayores de 60 a&#241;os&#173; fueron motivados por una diverticulosis col&#243;nica&#44; y en la revisi&#243;n llevada a cabo por Elliott et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> casi un tercio de los ingresos por enfermedad diverticular complicada &#40;28&#37;&#41; fueron subsidiarios de tratamiento quir&#250;r gico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Es&#44; sin embargo&#44; excepcional que una enfermedad diverticular complicada se inicie con un cuadro estrictamente extraperitoneal&#46; En la revisi&#243;n realizada por Rothenbuehler et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> s&#243;lo el 1&#44;9&#37; de los enfermos operados a causa de su proceso diverticular presentaban manifestaciones extraperitoneales en el momento de su ingreso&#46; &#201;stas pueden variar desde un simple enfisema subcut&#225;neo &#173;normalmente localizado en los miembros inferiores&#173; hasta el desarrollo de graves infecciones en las partes blandas de cadera&#44; nalgas&#44; ingle&#44; muslo o como en nuestro paciente&#44; a lo largo de toda la extremidad inferior&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Presentamos un caso cl&#237;nico que ingres&#243; con una grave fascitis necrosante de todo el miembro inferior izquierdo como primera y &#250;nica manifestaci&#243;n de una diverticulitis sigmoidea perforada&#46; Revisamos la fisiopatolog&#237;a del proceso&#44; as&#237; como las posibles variantes cl&#237;nicas del mismo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Enfermo var&#243;n de 70 a&#241;os&#46; Presentaba como antecedentes de inter&#233;s hipertensi&#243;n arterial&#44; prostatismo e hipercolesterolemia&#46; No refer&#237;a antecedentes de melenas&#44; rectorragias o dolor abdominal&#46; El paciente refer&#237;a un cuadro de dolor inguinal izquierdo&#44; que 4 d&#237;as antes de su ingreso aument&#243; de intensidad y se irradi&#243; al muslo y la pierna izquierdos&#46; Adem&#225;s&#44; manifestaba una gran impotencia funcional en toda la extremidad&#44; as&#237; como un aumento de di&#225;metro de la misma&#46; El cuadro se acompa&#241;aba de mal estado general&#44; escalofr&#237;os y fiebre&#46; No refiri&#243; ning&#250;n s&#237;ntoma abdominal a pesar de una anamnesis orientada en ese sentido&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica se apreciaba un paciente con sensaci&#243;n de enfermedad&#44; febril &#40;39 &#176;C&#41; y con importante palidez cutaneomucosa&#46; El abdomen era blando y depresible&#44; sin puntos dolorosos y sin ning&#250;n signo patol&#243;gico&#46; Se apreciaban tumefacci&#243;n difusa y celulitis intensa en la ingle izquierda&#44; muy dolorosa a la palpaci&#243;n&#46; No se observaron hernias ni adenopat&#237;as&#46; El miembro inferior izquierdo se encontraba enrojecido&#44; aumentado de di&#225;metro&#44; con gran impotencia funcional&#44; dolorosa a la presi&#243;n y con una clara crepitaci&#243;n en el muslo y la pierna&#46; El hemograma puso de manifiesto leucocitosis intensa con desviaci&#243;n a la izquierda&#46; En la radiograf&#237;a simple se observ&#243; un importante enfisema subcut&#225;neo en el muslo y la pierna izquierdos &#40;figs&#46; 1a y b&#41;&#46; Las placas de t&#243;rax y abdomen no revelaron hallazgos significativos&#46; El informe de la TAC abdominal fue el siguiente&#58; &#34;existencia de gran cantidad de aire ect&#243;pico que&#44; partiendo de la zona colon descendente-sigma &#40;fig&#46; 2a&#41; sigue el trayecto del psoas&#44; pasa por el orificio crural&#44; y se introduce en la musculatura del cu&#225;driceps crural &#40;fig&#46; 2b&#41;&#44; acompa&#241;&#225;ndose todo ello de una moderada cantidad de l&#237;quido&#46; Diagn&#243;stico de probable diverticulitis de sigma perforada a retroperitoneo&#34;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El enfermo fue intervenido&#44; objetiv&#225;ndose una diverticulitis sigmoidea perforada a retroperitoneo&#44; donde forma una gran cloaca-absceso que&#44; a trav&#233;s del orificio inguinal&#44; alcanzaba el miembro inferior homolateral &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; A la presi&#243;n del muslo se aprecia el &#34;reflujo&#34; de gran cantidad de pus y contenido fecal hacia el retroperitoneo&#46; Realizamos resecci&#243;n del segmento intestinal afectado y colostom&#237;a terminal con cierre del mu&#241;&#243;n distal &#40;Hartmann&#41;&#46; En el muslo y pierna izquierdos se realizaron incisiones laterales para desbridamiento y drenaje&#46; En los cultivos realizados se hall&#243; crecimiento abundante de <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#46; El postoperatorio se desarroll&#243; de forma t&#243;rpida&#44; ya que el paciente present&#243; una neumon&#237;a basal derecha y un cuadro de insuficiencia card&#237;aca congestiva que precis&#243; ingreso en la UCI&#46; Una vez solventadas las mismas&#44; el enfermo fue dado de alta a los 41 d&#237;as de la intervenci&#243;n&#46;  <img src="36681601.JPG" width="229" height="294"></img><img src="36681602.JPG" width="229" height="294"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la bibliograf&#237;a reciente no abundan los trabajos que se ocupen &#173;bas&#225;ndose en series amplias&#173; de las manifestaciones extraperitoneales de la diverticulitis aguda&#46; En 1993&#44; Rothenbuehler et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> publican una revisi&#243;n de los casos de diverticulitis aguda operados en un per&#237;odo de 11 a&#241;os&#46; En esta serie&#44; de los 263 pacientes estudiados&#44; en tan s&#243;lo cinco se objetivaban signos extraperitoneales en el momento de su ingreso&#58; cuatro presentaban un foco inflamatorio localizado en la pared abdominal y s&#243;lo uno de los enfermos evidenciaba un proceso infeccioso que&#44; como en el caso que presentamos&#44; se limitaba al miembro inferior izquierdo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Aunque existen casos excepcionales &#173;escroto agudo<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; pioderma gangrenoso<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#173; es en la pared abdominal y las extremidades inferiores donde con m&#225;s frecuencia aparecen signos cl&#237;nicos extraperitoneales a consecuencia de un proceso diverticular complicado&#46; Como ya hemos apuntado&#44; dichos signos consisten&#44; normalmente&#44; en la aparici&#243;n de un grave proceso inflamatorio de partes blandas&#44; acompa&#241;ado o no de enfisema subcu t&#225;neo&#46;   <img src="36681603.JPG" width="229" height="199"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El enfisema subcut&#225;neo&#44; sea o no expresi&#243;n de una fascitis necrosante&#44; puede asociarse con determinados procesos intraabdominales&#44; y m&#225;s concretamente con la diverticulitis&#46; Esta relaci&#243;n es conocida desde antiguo y ha sido objeto de publicaciones aisladas&#44; tanto en la bibliograf&#237;a nacional<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> como en la internacional<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La crepitaci&#243;n puede detectarse en regiones muy alejadas de la cavidad abdominal &#173;localizaci&#243;n cervical o tor&#225;cica<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;12</span>&#173; aunque los emplazamientos m&#225;s frecuentes del enfisema subcut&#225;neo de origen intraabdominal son la pared abdominal y&#44; como en el caso que presentamos&#44; el miembro inferior izquierdo<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Es importante rese&#241;ar&#44; por tanto&#44; que la aparici&#243;n de crepitaci&#243;n&#44; impotencia funcional y dolor e inflamaci&#243;n de cualquiera de las extremidades inferiores pueden ser el reflejo de un proceso intraabdominal<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Este hecho&#44; aunque poco frecuente&#44; debe ser tenido en cuenta a la hora de enfocar el diagn&#243;stico&#46; De hecho&#44; el origen del proceso puede variar desde una colecistitis enfisematosa<span class="elsevierStyleSup">15</span> hasta un proceso neopl&#225;sico col&#243;nico o rectal<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; pasando por supuesto por la ya mencionada diverticulitis de sigma&#44; presente en nuestro enfermo<span class="elsevierStyleSup">5&#44;16</span>&#46; Las v&#237;as por las que un proceso inflamatorio abdominal alcanzan la extremidad inferior han sido estudias por Stahlgren y Thabit en un trabajo&#44; ya cl&#225;sico en este campo&#44; publicado en 1961<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Estos autores&#44; en ensayos realizados en cad&#225;veres&#44; inyectaban aire en el espacio presacro observando despu&#233;s el enfisema subcut&#225;neo localizado en la pared abdominal&#44; la ingle&#44; el perin&#233;&#44; la nalga y el muslo&#46; En definitiva&#44; y de acuerdo con publicaciones m&#225;s recientes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; se acepta que tras la formaci&#243;n de un absceso parac&#243;lico el proceso inflamatorio puede alcanzar el perin&#233;&#44; la zona gl&#250;tea y la extremidad inferior por las siguientes v&#237;as&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> a trav&#233;s de las estructuras funiculares del anillo inguinal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> a trav&#233;s del m&#250;sculo iliopsoas y los vasos femorales&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> a trav&#233;s del orificio del obturador&#44; alcanzando la fosa isquiorrectal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> descendiendo por la fosa piriforme hacia los gl&#250;teos y la cadera&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> por el espacio pararrectal&#44; penetrando en el m&#250;sculo elevador del ano y el perin&#233;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> a trav&#233;s de la fascia de Denonvilliers&#44; alcanzado el denominado &#34;cuerpo perineal&#34; y envolviendo los genitales externos &#40;gangrena de Fournier&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La progresi&#243;n del proceso es facilitada por el gradiente de presiones&#46; Seg&#250;n los estudios de Quigley y Brody<span class="elsevierStyleSup">18</span> la presi&#243;n del gas intraluminal durante la peristalsis asciende hasta los 60 mmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; mientras que la presi&#243;n detectada en los tejidos blandos ronda los 5 mmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Esta diferencia facilita el &#34;bombeo&#34; de contenido intraluminal a los tejidos blandos adyacentes y la diseminaci&#243;n del mismo por las v&#237;as antes descritas&#46; A este hecho hay que a&#241;adir la sobreinfecci&#243;n por microoganismos productores de gas&#44; que es un factor adicional<span class="elsevierStyleSup">15</span> que contribuye al desarrollo del enfisema subcut&#225;neo motivado por procesos intraabdominales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No es objeto de este trabajo revisar la actitud diagn&#243;stica a llevar a cabo en un cuadro de diverticulitis complicada&#46; Creemos&#44; como la mayor&#237;a de los autores<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que ante la sospecha del mismo la certeza diagn&#243;stica puede alcanzarse con la realizaci&#243;n de una TC abdominal&#46; Esta prueba nos informa&#44; adem&#225;s&#44; de la posibilidad de punci&#243;n percut&#225;nea de un absceso parac&#243;lico&#46; No queremos insistir tampoco en el tratamiento quir&#250;rgico a realizar&#44; que depender&#225; fundamentalmente del estado del enfermo y de la intensidad del proceso&#46; Abogamos&#44; si las circunstancias son las adecuadas&#44; por la realizaci&#243;n de la intervenci&#243;n en un tiempo<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; aunque en el caso que presentamos&#44; la avanzada evoluci&#243;n del cuadro&#44; el estado del enfermo y los hallazgos intraoperatorios nos hicieron optar por el procedimiento de Hartmann&#46; Por &#250;ltimo&#44; insistimos en la necesidad de actuar quir&#250;rgicamente en el miembro inferior&#44; realizando incisiones longitudinales de drenaje y curas diarias en quir&#243;fano hasta la mejor&#237;a o resoluci&#243;n del proceso&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
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