Introducción
La diverticulosis colónica es una entidad muy frecuente en la sociedad occidental. En edades superiores a los 80 años, la prevalencia de esta afección alcanza el 95%1, si bien en la mayor parte de los casos permanece asintomática. Según la mayoría de los autores, la proporción estimada de divertículos de colon con traducción clínica oscila entre el 10 y el 20%, aunque al tratarse de síntomas absolutamente inespecíficos es probable que la cifra real de casos sintomáticos sea algo más elevada2.
Si bien el papel de la cirugía en la enfermedad diverticular de colon se circunscribe al ámbito de sus complicaciones, la importancia de esta afección dentro de la clínica quirúrgica no es en absoluto desdeñable. Así, en el trabajo realizado por Irving et al3, el 9% de los ingresos quirúrgicos urgentes en pacientes mayores de 60 años fueron motivados por una diverticulosis colónica, y en la revisión llevada a cabo por Elliott et al4 casi un tercio de los ingresos por enfermedad diverticular complicada (28%) fueron subsidiarios de tratamiento quirúr gico.
Es, sin embargo, excepcional que una enfermedad diverticular complicada se inicie con un cuadro estrictamente extraperitoneal. En la revisión realizada por Rothenbuehler et al5 sólo el 1,9% de los enfermos operados a causa de su proceso diverticular presentaban manifestaciones extraperitoneales en el momento de su ingreso. Éstas pueden variar desde un simple enfisema subcutáneo normalmente localizado en los miembros inferiores hasta el desarrollo de graves infecciones en las partes blandas de cadera, nalgas, ingle, muslo o como en nuestro paciente, a lo largo de toda la extremidad inferior.
Presentamos un caso clínico que ingresó con una grave fascitis necrosante de todo el miembro inferior izquierdo como primera y única manifestación de una diverticulitis sigmoidea perforada. Revisamos la fisiopatología del proceso, así como las posibles variantes clínicas del mismo.
Caso clínico
Enfermo varón de 70 años. Presentaba como antecedentes de interés hipertensión arterial, prostatismo e hipercolesterolemia. No refería antecedentes de melenas, rectorragias o dolor abdominal. El paciente refería un cuadro de dolor inguinal izquierdo, que 4 días antes de su ingreso aumentó de intensidad y se irradió al muslo y la pierna izquierdos. Además, manifestaba una gran impotencia funcional en toda la extremidad, así como un aumento de diámetro de la misma. El cuadro se acompañaba de mal estado general, escalofríos y fiebre. No refirió ningún síntoma abdominal a pesar de una anamnesis orientada en ese sentido. En la exploración física se apreciaba un paciente con sensación de enfermedad, febril (39 °C) y con importante palidez cutaneomucosa. El abdomen era blando y depresible, sin puntos dolorosos y sin ningún signo patológico. Se apreciaban tumefacción difusa y celulitis intensa en la ingle izquierda, muy dolorosa a la palpación. No se observaron hernias ni adenopatías. El miembro inferior izquierdo se encontraba enrojecido, aumentado de diámetro, con gran impotencia funcional, dolorosa a la presión y con una clara crepitación en el muslo y la pierna. El hemograma puso de manifiesto leucocitosis intensa con desviación a la izquierda. En la radiografía simple se observó un importante enfisema subcutáneo en el muslo y la pierna izquierdos (figs. 1a y b). Las placas de tórax y abdomen no revelaron hallazgos significativos. El informe de la TAC abdominal fue el siguiente: "existencia de gran cantidad de aire ectópico que, partiendo de la zona colon descendente-sigma (fig. 2a) sigue el trayecto del psoas, pasa por el orificio crural, y se introduce en la musculatura del cuádriceps crural (fig. 2b), acompañándose todo ello de una moderada cantidad de líquido. Diagnóstico de probable diverticulitis de sigma perforada a retroperitoneo".
El enfermo fue intervenido, objetivándose una diverticulitis sigmoidea perforada a retroperitoneo, donde forma una gran cloaca-absceso que, a través del orificio inguinal, alcanzaba el miembro inferior homolateral (fig. 3). A la presión del muslo se aprecia el "reflujo" de gran cantidad de pus y contenido fecal hacia el retroperitoneo. Realizamos resección del segmento intestinal afectado y colostomía terminal con cierre del muñón distal (Hartmann). En el muslo y pierna izquierdos se realizaron incisiones laterales para desbridamiento y drenaje. En los cultivos realizados se halló crecimiento abundante de Escherichia coli. El postoperatorio se desarrolló de forma tórpida, ya que el paciente presentó una neumonía basal derecha y un cuadro de insuficiencia cardíaca congestiva que precisó ingreso en la UCI. Una vez solventadas las mismas, el enfermo fue dado de alta a los 41 días de la intervención.
Discusión
En la bibliografía reciente no abundan los trabajos que se ocupen basándose en series amplias de las manifestaciones extraperitoneales de la diverticulitis aguda. En 1993, Rothenbuehler et al5 publican una revisión de los casos de diverticulitis aguda operados en un período de 11 años. En esta serie, de los 263 pacientes estudiados, en tan sólo cinco se objetivaban signos extraperitoneales en el momento de su ingreso: cuatro presentaban un foco inflamatorio localizado en la pared abdominal y sólo uno de los enfermos evidenciaba un proceso infeccioso que, como en el caso que presentamos, se limitaba al miembro inferior izquierdo.
Aunque existen casos excepcionales escroto agudo6, pioderma gangrenoso7 es en la pared abdominal y las extremidades inferiores donde con más frecuencia aparecen signos clínicos extraperitoneales a consecuencia de un proceso diverticular complicado. Como ya hemos apuntado, dichos signos consisten, normalmente, en la aparición de un grave proceso inflamatorio de partes blandas, acompañado o no de enfisema subcu táneo.
El enfisema subcutáneo, sea o no expresión de una fascitis necrosante, puede asociarse con determinados procesos intraabdominales, y más concretamente con la diverticulitis. Esta relación es conocida desde antiguo y ha sido objeto de publicaciones aisladas, tanto en la bibliografía nacional8,9 como en la internacional10. La crepitación puede detectarse en regiones muy alejadas de la cavidad abdominal localización cervical o torácica9,11,12 aunque los emplazamientos más frecuentes del enfisema subcutáneo de origen intraabdominal son la pared abdominal y, como en el caso que presentamos, el miembro inferior izquierdo13,14.
Es importante reseñar, por tanto, que la aparición de crepitación, impotencia funcional y dolor e inflamación de cualquiera de las extremidades inferiores pueden ser el reflejo de un proceso intraabdominal10. Este hecho, aunque poco frecuente, debe ser tenido en cuenta a la hora de enfocar el diagnóstico. De hecho, el origen del proceso puede variar desde una colecistitis enfisematosa15 hasta un proceso neoplásico colónico o rectal15,16, pasando por supuesto por la ya mencionada diverticulitis de sigma, presente en nuestro enfermo5,16. Las vías por las que un proceso inflamatorio abdominal alcanzan la extremidad inferior han sido estudias por Stahlgren y Thabit en un trabajo, ya clásico en este campo, publicado en 196117. Estos autores, en ensayos realizados en cadáveres, inyectaban aire en el espacio presacro observando después el enfisema subcutáneo localizado en la pared abdominal, la ingle, el periné, la nalga y el muslo. En definitiva, y de acuerdo con publicaciones más recientes5, se acepta que tras la formación de un absceso paracólico el proceso inflamatorio puede alcanzar el periné, la zona glútea y la extremidad inferior por las siguientes vías: a) a través de las estructuras funiculares del anillo inguinal; b) a través del músculo iliopsoas y los vasos femorales; c) a través del orificio del obturador, alcanzando la fosa isquiorrectal; d) descendiendo por la fosa piriforme hacia los glúteos y la cadera; e) por el espacio pararrectal, penetrando en el músculo elevador del ano y el periné, y f) a través de la fascia de Denonvilliers, alcanzado el denominado "cuerpo perineal" y envolviendo los genitales externos (gangrena de Fournier).
La progresión del proceso es facilitada por el gradiente de presiones. Según los estudios de Quigley y Brody18 la presión del gas intraluminal durante la peristalsis asciende hasta los 60 mmH2O, mientras que la presión detectada en los tejidos blandos ronda los 5 mmH2O. Esta diferencia facilita el "bombeo" de contenido intraluminal a los tejidos blandos adyacentes y la diseminación del mismo por las vías antes descritas. A este hecho hay que añadir la sobreinfección por microoganismos productores de gas, que es un factor adicional15 que contribuye al desarrollo del enfisema subcutáneo motivado por procesos intraabdominales.
No es objeto de este trabajo revisar la actitud diagnóstica a llevar a cabo en un cuadro de diverticulitis complicada. Creemos, como la mayoría de los autores2, que ante la sospecha del mismo la certeza diagnóstica puede alcanzarse con la realización de una TC abdominal. Esta prueba nos informa, además, de la posibilidad de punción percutánea de un absceso paracólico. No queremos insistir tampoco en el tratamiento quirúrgico a realizar, que dependerá fundamentalmente del estado del enfermo y de la intensidad del proceso. Abogamos, si las circunstancias son las adecuadas, por la realización de la intervención en un tiempo19, aunque en el caso que presentamos, la avanzada evolución del cuadro, el estado del enfermo y los hallazgos intraoperatorios nos hicieron optar por el procedimiento de Hartmann. Por último, insistimos en la necesidad de actuar quirúrgicamente en el miembro inferior, realizando incisiones longitudinales de drenaje y curas diarias en quirófano hasta la mejoría o resolución del proceso.
