El estreñimiento crónico idiopático rara vez necesita tratamiento quirúrgico, pero puede estar indicado ante el grado avanzado del cuadro, la mala calidad de vida o la existencia de complicaciones. Están indicadas diversas técnicas, según el segmento de colon y/o recto afectado y las alteraciones funcionales responsables del estreñimiento.
Presentamos el caso de una mujer adulta que precisó de una colectomía subtotal con anastomosis cecorrectal ante la existencia de un gran megacolon, la realización de deposiciones cada 20-25 días y la existencia de dolores abdominales secundarios a crisis de volvulaciones transitorias.
Introducción
El estreñimiento es un problema importante de la sociedad, ya que es un proceso que afecta a un amplio sector de la población y es un problema de difícil definición y delimitación, pues es un síntoma subjetivo que los pacientes definen globalmente como un trastorno de la defecación, pero que incluye numerosos síntomas. Otra dificultad estriba en su variada etiología, pudiendo ser debido a malos hábitos defecatorios o dietéticos, anomalías estructurales o funcionales, bien anorrectales o a problemas extracolónicos. Dependiendo de dicha etiología, la edad de presentación es igualmente muy variable, desde los primeros días de vida hasta la senectud. En ocasiones puede llegar a provocar una situación grave y, en pocos casos, plantear la necesidad de un tratamiento quirúrgico, bien sea para solucionar una situación de urgencia o para indicar un tratamiento definitivo.
Presentamos el caso de una mujer adulta con cuadro de estreñimiento crónico idiopático y dolicomegacolon de larga evolución a la que se realizó colectomía subtotal con anastomosis cecorrectal.
Caso clínico
Mujer de 38 años de edad que refería estreñimiento desde la infancia, con deposiciones escasas, realizando una deposición cada 15 o 20 días, tratada habitualmente con dietas, laxantes, enemas, etc. En los últimos 3 años se acompañaba de episodios de dolor abdominal, con vómitos ocasionales, que habían llegado a provocar que disminuyera la ingesta de alimento, ante el miedo a que ésta aumentara el volumen de la heces retenidas y el dolor abdominal. Ingresó en el hospital, en la unidad de digestivo, por un episodio de dolor abdominal, ausencia de deposiciones en los últimos 20 días, aumento del volumen abdominal y vómitos escasos. En la exploración destacaba un mal estado de nutrición, abdomen distendido, con timpanismo generalizado, sin signos de irritación peritoneal y detección en el tacto rectal de heces duras y voluminosas. En la radiografía simple de abdomen se apreciaba una gran dilatación de asas intestinales que correspondía a todo el marco cólico, con una ampolla rectal dentro de los límites de la normalidad y una volvulación parcial del sigma. Se efectuó enema opaco que confirmó la existencia de un gran dolicomegacolon, siendo necesarios 6 l de contraste para conseguir el relleno del colon y del sigma, el cual se encontraba parcialmente volvulado y con el segmento rectal algo dilatado, pero dentro de límites normales. Se realizaron biopsias de recto y colon, no apreciándose lesiones y descartándose la presencia de agangliosis. La manometría rectal era normal, detectándose la presencia del reflejo rectoanal inhibitorio. Ante el gran volumen y longitud del colon y la clínica sugestiva de crisis de volvulaciones transitorias, se indicó la necesidad de tratamiento quirúrgico. En la laparotomía se apreció un colon enormemente dilatado, con paredes de mínimo calibre, con afectación de todo el colon, hasta la unión rectosigmoidea (fig. 1). Se procedió a la realización de una colectomía subtotal, conservando el ciego, resecando hasta la unión rectosigmoidea y realizando una anastomosis cecorrectal lateroterminal. El estudio anatomopatológico informó de la existencia de una pieza de colectomía de 137 cm de longitud, con un diámetro variable entre 10 y 18 cm, sin lesiones mucosas ni parietales. En la descripción microscópica de la muscular, fundamentalmente en su cara interna, se apreciaba una marcada hipertrofia, no apreciando lesiones en la mucosa, submucosa, serosa ni en los mesos. De forma focal, se apreciaba hipertrofia de los plexos mientéricos. El diagnóstico anatomopatológico definitivo fue de megacolon de causa no filiada histológicamente. El postoperatorio cursó sin complicaciones, realizando deposiciones blandas en número de 4-5 diarias a partir del octavo día. En la última revisión efectuada al año de la intervención la paciente refería la realización de deposiciones blandas, consistentes, en número de 2 o 3 al día. El enema opaco realizado fue normal, salvo los cambios posquirúrgicos.
Discusión
El estreñimiento es uno de los motivos más frecuentes de consulta y tratamiento médico en la patología gastrointestinal y, además, una parte importante de la población se considera estreñida, aunque no sea motivo de consulta médica. En una encuesta realizada en España entre la población laboral, el 38% de las mujeres y el 12% de los varones se consideraban estreñidos1. El primer problema surge del propio concepto de estre ñimiento, ya que en su definición se pueden incluir aspectos objetivos y subjetivos, como son el número de deposiciones, la dificultad en la realización de la deposición, el dolor abdominal con la defecación, etc.2,3. Para simplificar, podemos aceptar el concepto de Drossman et al4, que consideran la existencia de un estreñimiento cuando se realizan menos de 2 o 3 deposiciones semanales y/o se producen molestias con los esfuerzos para la defecación en más del 25% de las ocasiones.
Una vez aceptado que el paciente presenta un cuadro de estreñimiento crónico, se plantea el estudio etiológico del mismo. La causa más frecuente de estreñimiento de larga evolución es la entidad conocida como estreñimiento crónico idiopático (ECI), en el cual no es posible identificar ninguna causa orgánica causante. Para su diagnóstico definitivo se recurre a la realización de enema opaco, en el que podemos encontrar, dependiendo del tiempo de evolución, desde un estudio normal hasta la existencia de un gran megacolon o megarrecto, descartan do la existencia de lesiones orgánicas. Para la valoración de la motilidad colónica se ha recurrido a varios métodos, siendo en la actualidad la forma más sencilla de evaluar el estreñimiento la medición del tiempo de tránsito colónico mediante los marcadores radioopacos3,5,6. El Grupo Español para el estudio de la Motilidad Digestiva ha obtenido los valores de referencia para nuestro país5. Cuando se sospecha que la alteración de la motilidad es de localización anorrectal se debe recurrir a la realización de la defecografía7,8 y de manometría9,10, siendo de gran valor la demostración, en esta última técnica, de la existencia del reflejo rectoanal inhibitorio para descartar la enfermedad de Hirschsprung en el adulto. Finalmente, es necesaria la realización de endoscopia y biopsia de grosor total de la pared del recto para descartar las existencia de lesiones neurológicas.
El tratamiento quirúrgico del ECI debe plantearse cuando hayan fracasado las medidas conservadoras con dietas, laxantes, enemas, etc., persistiendo el estreñimiento pertinaz, dolores abdominales, existencia de importantes megacolon, megarrecto o de ambos y posibilidad o instauración de cuadros de volvulación cólica. En la revisión realizada por Pfeifer et al11 se hace un repaso histórico, desde las primeras colectomías totales propuestas por Arbuthot Lane (1909), basadas en su teoría que consideraba la estasis intestinal responsable de la absorción de productos tóxicos que, a su vez, causaban la etiología de enfermedades como artritis, tuberculosis, úlcera péptica, etc., pasando por miectomías, resecciones segmentarias, colectomías subtotales, con diferentes resultados en cuanto a la resolución del estreñimiento y aparición de complicaciones o efectos adversos como diarreas, incontinencia y oclusiones intestinales. Actualmente, las intervenciones recomendadas para el ECI dependen de la existencia de megacolon, megarrecto o de ambos. En el caso de que se trate de un megacolon sin afectación rectal está indicada la realización de colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal12-14, consiguiendo resultados en torno al 90-97% en cuanto al grado de satisfacción del paciente al mejorar su calidad de vida, a pesar de que pueden presentarse efectos adversos como diarreas o dolor abdominal persistentes. Para intentar paliar estos efectos, algunos autores15 aconsejan la realización de anastomosis cecorrectales, conservando la válvula ileocecal, disminuyendo la incidencia postoperatoria de dolor abdominal, diarreas y oclusiones intestinales. En nuestro caso fue ésta la técnica adoptada, dado que no existía afectación rectal y hemos podido comprobar la ausencia de los efectos indeseables antes mencionados. Ante la existencia asociada de un megarrecto puede estar indicada la realización de una proctocolectomía total con anastomosis ileoanales16, pudiendo llegar a plantearse como tratamientos paliativos la realización de colostomías o la utilización de enemas anterógrados a través de apendicostomías17.
En conclusión, la indicación quirúrgica del estreñimiento crónico idiopático debe ir precedida de un completo estudio anatómico y funcional colorrectal, seleccionando la técnica quirúrgica más adecuada dependiendo de los hallazgos y, finalmente, valorando la mejoría en la calidad de vida que se obtenga tras la intervención.
