Los divertículos esofágicos son raros, y su fistulización al árbol respiratorio es infrecuente, siendo los del tercio medio del esófago los que más comúnmente lo hacen. La mayoría de los divertículos esofágicos son asintomáticos; sólo los sintomáticos y/o complicados son fáciles de diagnosticar y la cirugía en estos casos se hace obligada.
Se presenta un caso de divertículo del tercio medio del esófago fistulizado al bronquio derecho.
Se trataba de un varón de 65 años, que refería accesos de tos tras la ingesta de líquidos, no de sólidos. El tránsito baritado demostró la existencia de un divertículo en el tercio medio esofágico, con paso de contraste al bronquio derecho. La endoscopia digestiva alta, al igual que la TAC del tórax, evidenciaron el divertículo con la presencia de un orificio fistuloso en su in terior. La fibrobroncoscopia no objetivó la fístula. No se practicaron manometría ni pH-metría dado el riesgo de una exploración a ciegas en un caso de divertículo esofágico con comuni cación bronquial. Tras una toracotomía a través del quinto espacio intercostal derecho, se realizó una diverticulectomía más una miotomía esofágica amplia en la base del divertículo. El paciente fue dado de alta, asintomático, a los 10 días de la cirugía. Los estudios posteriores confirmaron la normalidad clínica y radiológica.
Los divertículos del tercio medio del esófago, fistulizados al árbol bronquial, son poco frecuentes y siempre requieren tratamiento quirúrgico por la posible aparición de complicaciones pulmonares graves, siendo la opción terapéutica más adecuada la diverticulectomía asociada a una miotomía esofágica amplia.
Esophageal diverticula are rare and their fistulation to the tracheobronchial tree is uncommon, occurring most frequently with esophageal diverticula of the middle third of the esophagus. Most esophageal diverticula are asymptomatic; only symptomatic and/or complicated ones are easily diagnosed, and they require surgical treatment.
To report the case of a patient with a diverticulum in the middle third of the esophagus presenting fistulation to right bronchus.
The patient was a 65-year-old man who complained of coughing fits upon ingestion of liquids, not solids. Barium study demonstrated the existence of a diverticulum in the middle third of the esophagus, with passage of the contrast material into right bronchus. Upper gastrointestinal endoscopy, like chest computed tomography, revealed the presence of a diverticulum with a fistulous opening. Fiberoptic bronchoscopy failed to detect the fistula. Neither manometry nor pH-metry were performed because of the risk involved in blindly examining a patient who may present esophageal diverticula with fistulation to a bronchus. Right thoracotomy was performed at the fifth intercostal space, followed by diverticulectomy plus extensive esophageal myotomy at the base of the diverticulum. Asymptomatic 10 days later, the patient was discharged home. Follow-up studies confirmed the absence of clinical and radiological evidence of abnormality.
Diverticula of the middle third of the esophagus with fistulation to the tracheobronchial tree are uncommon and always require surgical treatment to prevent the possible development of severe pulmonary complications. The most suitable therapeutic option is diverticulectomy accompanied by extensive myotomy.
Introducción
Los divertículos esofágicos son evaginaciones de la luz del esófago recubiertas completamente de epitelio esofágico con la intervención de toda su pared1. Los divertículos del tercio medio e inferior comprenden sólo el 10% de todos los divertículos esofágicos diagnosticados por la clínica2. Los que con más frecuencia producen sintomatología son los ubicados en el tercio superior o faringoesofágicos1. Los situados en el tercio inferior o epifrénicos constituyen la forma más rara de presentación de los divertículos esofágicos1,3.
Actualmente se acepta que casi todos los divertículos esofágicos están causados por un mecanismo de pulsión, siendo los trastornos motores del esófago los responsables de ésta4,5. Los divertículos por fracción serían excepcionales y estarían originados por adenopatías provocadas por múltiples enfermedades, como tuberculosis, histoplasmosis, linfomas no hodkinianos, etc.6. Otros autores3,4 admiten la etiología congénita en la génesis de algunos divertículos esofágicos, que representarían una forma incompleta de fístula esofagobronquial.
Se presenta un caso de divertículo del tercio medio del esófago fistulizado al bronquio derecho, una rara complicación de una rara afección.
Caso clínico
Varón, de 65 años de edad, en tratamiento actual con hormonas tiroideas por bocio eutiroideo y tratado unos meses antes por neumonía, que consultó por presentar accesos de tos tras la ingesta de líquidos, no así con los sólidos. Ante la sospecha de una afección esofágica se solicitó un tránsito baritado, que demostró la presencia de un divertículo del tercio medio esofá gico fistulizado con paso del contraste al bronquio derecho (fig. 1). Dada la presencia de una fístula esofagobronquial, se demandó una endoscopia digestiva alta, que puso de manifiesto el citado divertículo con la existencia de un orificio fistuloso en el fondo del mismo. También se practicó una fibrobroncoscopia que, por el contrario, no objetivó orificio de comunicación broncoesofágica. Por último, se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) del tórax, que demostró la presencia del divertículo con comunicación bronquial y restos de un proceso neumónico en el lóbulo pulmonar derecho, en fase de resolución. No se consideraron oportunas ni la manometría ni la pH-metría, debido al riesgo que suponía una exploración "a ciegas" en un caso de comunicación bronquial. Indicada la cirugía, se accedió al mediastino posterior mediante una toracotomía derecha sobre el quinto espacio intercostal, localizándose el divertículo en el tercio medio del esófago y la fístula dirigida hacia el bronquio principal derecho. Tras la disección del divertículo, se realizó una diverticulectomía con sutura mecánica, cerrando el cabo bronquial con el mismo procedimiento; además, se practicó una miotomía esofágica amplia en la base del divertículo. La evolución postoperatoria fue satisfactoria, siendo el paciente dado de alta asintomático a los 10 días. Los estudios posteriores confirmaron la normalidad clínica y radiológica (fig. 2).
Discusión
Los divertículos esofágicos más frecuentes son los situados en el tercio superior del esófago. Su mayor incidencia se debe a que son sintomáticos en un gran porcentaje, lo que conduce al diagnóstico en un mayor número de casos. Los localizados en el tercio medio no suelen producir síntomas, por lo que su prevalencia es desconocida4. Los síntomas de presentación descritos con más frecuencia son disfagia2,6,7, tos tras ingesta de líquidos en los casos en los que existe comunicación bronquial7,8, regurgitación2,7 y trastornos del ritmo cardíaco7. No obstante, por lo general son diagnosticados de forma casual en el curso de exploraciones llevadas a cabo por otra clínica diferente.
Clásicamente, se creía que los divertículos esofágicos eran debidos a la tracción que estructuras mediastínicas producían sobre la pared esofágica. Así, por ejemplo, adenopatías generadas por múltiples enfermedades, como la tuberculosis, histoplasmosis, linfomas no hodgkinianos, etc., podrían producir tracción sobre la pared del esófago atrayéndola hacia sí. Fue Kaye9, en 1974, el primero en describir el mecanismo de pulsión como responsable de los divertículos esofágicos del tercio medio. Actualmente ésta es la teoría más aceptada. La citada pulsión sería debida a trastornos motores esofágicos, entre los que se incluyen la acalasia, el espasmo esofágico difuso y los trastornos motores inespecíficos2,4,7. El aumento de la presión intraesofágica y la prolongada duración de las contracciones, así como la aparición de contracciones simultáneas y repetidas, producirían una alteración de la función motora del esófago, con la consiguiente generación de fallos en la pared del mismo, lo que daría lugar a la formación de los divertículos2. Suelen afectar a individuos de mediana edad, y se han descrito algunos casos de divertículos del tercio medio en sujetos jóvenes2, aunque no es lo habitual. El caso que nos ocupa es aún más raro porque la fistulización del divertículo al árbol respiratorio, como complicación, está descrito en muy pocas ocasiones3,8. Nash y Palmer10 afirmaron que sólo el 5% de las fístulas esofagobronquiales son debidas a divertículos esofágicos, y que prácticamente todas ellas se dirigen hacia el bronquio principal derecho. Cherveniakov et al8 presentaron una serie de 35 fístulas esofagobronquiales, de las que seis eran debidas a divertículos esofágicos, aunque no precisaron la ubicación esofágica de los mismos. Otras complicaciones descritas son hemorragia4, regurgitación7 y perforación al mediastino4.
El diagnóstico es fácil de realizar en los casos complicados y/o sintomáticos. La realización de un tránsito baritado es indispensable para conocer la altura a la que se halla el divertículo. También se debe realizar una endoscopia digestiva alta, cuyas indicaciones fueron precisadas por Evander et al2. La citada prueba está indicada para valorar el divertículo en su conjunto, para determinar el tamaño de su cuello, para detectar posibles complicaciones en su interior e incluso para descartar la presencia de tumores epidermoides, así como para valorar el resto del esófago y el estómago2. La manometría estaría indicada para detectar las alteraciones motoras esofágicas causantes de la pulsión que produce el divertículo4; no obstante, cuando exista la certeza de una comunicación con el árbol respiratorio, como en el caso que presentamos, la citada prueba es peligrosa. Por último, también se aconseja realizar una TAC del tórax para valorar el estado de los restantes órganos mediastínicos.
Los divertículos complicados y/o sintomáticos son subsidiarios de tratamiento quirúrgico7,11. En aquellos descubiertos de forma casual no existe un criterio terapéutico aceptado de modo unánime. Mientras que algunos autores7 recomiendan la cirugía en todos ellos, estén o no complicados, sean o no sintomáticos, para evitar la aparición de complicaciones, otros2 aconsejan extirpar sólo aquellos cuyas complicaciones o síntomas así lo exijan. En cualquier caso, la única opción terapéutica curativa es la cirugía, siendo la técnica más aceptada la diverticulectomía asociada a miotomía amplia del esófago en el lado contrario a donde estaba el divertículo2,3,7. Si existe comunicación bronquial se debe reparar la fístula una vez finalizada la diverticulectomía8. Gatzinsky12 propuso una técnica de diverticulectomía que consiste en extirpar sólo el saco mucoso, con cierre posterior utilizando una solapa de pleura.
En conclusión, los divertículos del tercio medio del esófago fistulizados al árbol respiratorio constituyen una afección poco frecuente, que siempre requiere tratamiento quirúrgico por la posible aparición de complicaciones pulmonares graves. Las principales responsables de su aparición son las alteraciones motoras del esófago que producen defectos en su pared, siendo la opción terapéutica más adecuada la resección del divertículo asociada a una miotomía esofágica amplia.
