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Tumor desmoide de pared abdominal. Reconstrucción con doble prótesis de PTFE y polipropileno
Demoid tumor or the abdominal wall. Reconstruction using both PTFE and polypropylene prostheses
A. Louredo Méndeza, A. Alonso Pozaa, A. Fernández Rodrígueza, A. Álvarez Condea, FJ. del Riego Tomása, E. Alonso del Campoa
a Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo (Dr. E. Alonso del Campo). Hospital General Río Carrión. Palencia.
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han sido reclasificados como fibrosarcomas infiltrantes de bajo grado&#44; del que se reconocen una forma de presentaci&#243;n espor&#225;dica y otra en relaci&#243;n con la poliposis col&#243;nica familiar<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Dejados a su libre evoluci&#243;n son capaces de adquirir enormes dimensiones ocasionando alteraciones est&#233;ticas&#44; comprometiendo estructuras vitales por compresi&#243;n y&#44; excepcionalmente&#44; originando met&#225;stasis<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 32 a&#241;os con antecedente de colecistectom&#237;a por pancreatitis aguda biliar hac&#237;a 12 a&#241;os&#46; Acudi&#243; a consulta en mayo de 1996 por presentar dolor en el hipocondrio izquierdo&#44; constante&#44; progresivo e intenso de 2 meses de evoluci&#243;n&#46; En esta regi&#243;n&#44; inmediatamente por debajo de la cicatriz transversa&#44; se palpaba una tumoraci&#243;n dura&#44; redondeada&#44; dolorosa y fija&#44; de unos 4 cm&#46; Los estudios anal&#237;ticos sangu&#237;neos no presentaban alteraciones&#46; La ecograf&#237;a objetiv&#243; una tumoraci&#243;n s&#243;lida&#44; hipoecog&#233;nica&#44; de 3&#44;5 cm de di&#225;metro&#44; localizada en el tercio superior del m&#250;sculo recto izquierdo&#46; Tanto la TAC como la RMN pusieron de manifiesto una masa s&#243;lida&#44; homog&#233;nea&#44; limitada por las aponeurosis anterior y posterior de este m&#250;sculo&#44; sugiriendo un tumor desmoide como primera posibilidad diagn&#243;stica &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;  <img src="36681691.JPG" width="229" height="199"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Se procedi&#243;&#44; por tanto&#44; a la ex&#233;resis inmediata&#44; encontrando en la intervenci&#243;n una tumoraci&#243;n de unos 4 cm de longitud&#44; dura&#44; de color blanquecino&#44; adosada a la aponeurosis anterior y que abarcaba el espesor del m&#250;sculo recto abdominal izquierdo en la zona de la cicatriz quir&#250;rgica&#44; donde adem&#225;s se identific&#243; material de sutura antiguo&#46; Fue preciso colocar una malla de polipropileno para cerrar el defecto aponeur&#243;tico de 8 cm de di&#225;metro&#46; El informe anatomopatol&#243;gico fue de tumor desmoide de 3&#44;5 cm&#44; que alcanzaba uno de los bordes quir&#250;rgicos&#46; En el postoperatorio tard&#237;o se produjo una infecci&#243;n de la herida&#44; aisl&#225;ndose <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44; cuya persistencia motiv&#243; la reintervenci&#243;n a los 3 meses&#44; procediendo a retirar la pr&#243;tesis&#44; ampliaci&#243;n de los bordes quir&#250;rgicos y reparaci&#243;n del nuevo defecto mediante la implantaci&#243;n de una malla reabsorbible de &#225;cido poliglic&#243;lico &#40;Dexon&#41; para evitar la evisceraci&#243;n&#46; La anatom&#237;a patol&#243;gica puso de manifiesto la presencia de un sinus abscesificado&#44; con reacci&#243;n de cuerpo extra&#241;o e intensa proliferaci&#243;n fibrobl&#225;stica&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Eventualmente se produjo una importante debilidad del hemiabdomen superior izquierdo&#44; por ausencia parcial y atrofia del m&#250;sculo recto abdominal&#46; Por ello&#44; transcurridos 12 meses se program&#243; para una abdominoplastia&#46; Tras el levantamiento del colgajo abdominal y apreciar una eventraci&#243;n de 12 cm&#44; se procedi&#243; a la disecci&#243;n&#44; apertura del saco herniario y liberaci&#243;n de las adherencias intraperitoneales&#46; La reparaci&#243;n consisti&#243; en colocar intraperitonealmente una malla de politetrafluoroetile no expandido &#40;PTFE-e&#41; &#40;Gore-tex Dual-Mesh Plus&#41; de 15 &#42; 19 cm&#44; de 2 mm de espesor&#44; impregnada en nitrato de plata y clorhexidina&#44; fijada con puntos en &#34;U&#34; a trav&#233;s de todo el espesor de la pared &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; aprovechamos el cierre del saco herniario&#44; que cerramos a modo de solapa&#44; para el aislamiento de la malla del tejido subcut&#225;neo y as&#237; colocar una segunda malla de polipropileno de 20 &#42; 30 supraaponeur&#243;tica que abarcaba el hemiabdomen izquierdo en su totalidad y parte del derecho&#46; Se colocaron dos drenajes de Red&#243;n que se retiraron entre el sexto y noveno d&#237;as&#44; transcurriendo el postoperatorio sin complicaciones &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;  <img src="36681692.JPG" width="229" height="186"></img></p><p class="elsevierStylePara"> A los 18 meses de la &#250;ltima intervenci&#243;n&#44; la pared manten&#237;a una notable consistencia&#44; y no se han demostrado recidivas en el seguimiento de 30 meses&#46;  <img src="36681693.JPG" width="229" height="199"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los tumores desmoides se originan en estructuras m&#250;sculo-aponeur&#243;ticas de la pared abdominal&#44; espalda&#44; extremidades&#44; cabeza y cuello&#44; mesenterio y cicatrices quir&#250;rgicas&#46; Generalmente son &#250;nicos&#44; pero en ocasiones pueden ser multic&#233;ntricos&#46; Son neoplasias s&#243;lidas con apariencia macrosc&#243;pica de estar delimitadas por una seudoc&#225;psula&#44; aunque no en todos los casos&#46; Microsc&#243;picamente presentan prolongaciones a modo de seud&#243;podos en ocasiones distantes de la masa tumoral&#44; pero en contig&#252;idad con la misma&#46; Por este motivo&#44; m&#225;rgenes de resecci&#243;n de 2 cm&#44; considerados como adecuados&#44; pueden ser insuficientes y condicionar recidivas locales<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Varios autores recomiendan el an&#225;lisis intraoperatorio de los bordes quir&#250;rgicos&#59; sin embargo&#44; la validez de esta prueba no est&#225; demostrada<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Aproximadamente recidivan un 5&#37; de los tumores desmoides que afectan a la pared abdominal anterior&#44; apareciendo la gran mayor&#237;a &#40;70-90&#37;&#41; durante los primeros 3 a&#241;os&#46; El tama&#241;o tumoral y la afectaci&#243;n de los bordes quir&#250;rgicos son considerados como los factores de riesgo m&#225;s importantes&#46; Cuando se produce la recidiva temprana&#44; un hecho destacado por diferentes autores&#44; es el r&#225;pido crecimiento del tumor&#44; que alcanza en ocasiones un tama&#241;o y peso similares e incluso superiores a la neoplasia predecesora<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;8-10</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La cirug&#237;a es el tratamiento de elecci&#243;n y permite la confirmaci&#243;n histol&#243;gica de la enfermedad&#44; siendo la &#250;nica modalidad de tratamiento que ha demostrado ser curativa&#46; El principal objetivo es la ablaci&#243;n total del tumor con m&#225;rgenes de resecci&#243;n adecuados y&#44; por tanto&#44; siempre debe ser inicialmente un procedimiento radical<span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;10</span>&#46; No obstante&#44; los tumores voluminosos de pared abdominal que precisan ex&#233;resis amplias&#44; las m&#250;ltiples intervenciones por recidivas o las eventraciones secundarias a procesos s&#233;pticos de pared&#44; como en nuestro caso&#44; conllevan defectos aponeur&#243;ticos importantes con p&#233;rdida de masa y funci&#243;n muscular&#44; precisando en la mayor&#237;a de los casos cirug&#237;a reconstructora de la pared abdominal con colgajos miocut&#225;neos o con pr&#243;tesis&#46; En estos casos&#44; la intervenci&#243;n y el tipo de incisi&#243;n han de ser cuidadosamente planificadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> T&#233;cnicas descritas en el pasado y a&#250;n vigentes para la reconstrucci&#243;n de la pared abdominal se basan en la sutura primaria de los planos aponeur&#243;ticos o en la utilizaci&#243;n de injertos pediculados&#46; Los defectos en la pared abdominal pueden ser reparados con t&#233;cnicas de afrontaci&#243;n de aponeurosis en dos planos &#40;Gouilloud&#44; 1892 y Quenu&#44; 1896&#41;&#44; a modo de solapa en dos planos &#40;Judd&#44; 1912&#41;&#44; afrontaci&#243;n de aponeurosis con incisiones de relajaci&#243;n en las fascias &#40;Gibson&#44; 1920 y Clotteau-Pr&#233;mont&#44; 1972&#41; e incisi&#243;n transversa con incisi&#243;n de relajaci&#243;n de la fascia suprap&#250;bica y manteniendo al enfermo en posici&#243;n de semiflexi&#243;n en el postoperatorio &#40;Die Goyanes&#44; 1968&#41;&#46; Las t&#233;cnicas que emplean injertos pediculados de fascia del recto abdominal &#40;autoplastia muscular de Welti-Eudel&#44; 1941&#41;&#44; injertos iliotibiales de fascia lata &#40;Wangensteen&#44; 1946&#41; e injertos de m&#250;sculo oblicuo mayor &#40;Lesnick&#44; 1953&#41; se utilizan con poca frecuencia<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Hoy d&#237;a&#44; gracias a la disponibilidad de buenos materiales prot&#233;sicos&#44; podemos extender los m&#225;rgenes de resecci&#243;n y reparar los defectos m&#250;sculo-aponeur&#243;ticos sin disecciones extensas y sin excesiva tensi&#243;n en las l&#237;neas de afrontaci&#243;n de las aponeurosis<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46; En el caso que nos ocupa&#44; la tumoraci&#243;n alcanzaba la proximidad de uno de los bordes quir&#250;rgicos&#44; de modo que se practic&#243; una ampliaci&#243;n en la segunda ex&#233;resis&#46; Sin embargo&#44; la pieza demostraba un &#225;rea de intensa proliferaci&#243;n fibrobl&#225;stica que&#44; debido a la presencia de la malla y la infecci&#243;n&#44; fue muy dif&#237;cil de precisar si se trataba de una recidiva en ausencia de tumor macrosc&#243;pico&#46; La sepsis y contaminaci&#243;n de la malla por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> supuso su retirada&#44; y aunque la resistencia o tolerancia a la infecci&#243;n dependen del hu&#233;sped y de las caracter&#237;sticas biof&#237;sicas del material &#40;porosidad&#44; tipo de nudos y di&#225;metro de las fibras&#41;&#44; una vez que este germen coloniza un material prot&#233;sico es muy dif&#237;cil de erradicar<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; En nuestra experiencia&#44; con &#233;ste y otros casos m&#225;s la implantaci&#243;n de una malla reabsorbible de &#225;cido poliglic&#243;lico ha sido de gran utilidad&#44; impidiendo inicialmente la evisceraci&#243;n&#44; aunque la eventraci&#243;n fue evidente al cabo de unos meses&#46; A este respecto&#44; los estudios experimentales han demostrado que las mallas reabsorbibles producen un tejido fibroso fino con escasa capacidad de sost&#233;n&#44; lo que se relaciona con una tasa de recidivas superior al 40&#37;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Su principal utilidad estriba en colocarlas en situaciones de sepsis o en casos donde es in evitable el contacto con estructuras viscerales&#46; Algunos autores recomiendan&#44; en casos de infecci&#243;n&#44; colocar inicialmente una malla de material reabsorbible&#44; para as&#237;&#44; en unas semanas&#44; proceder a colocar una segunda m&#225;s consistente&#44; o bien colocar a la vez una malla reabsorbible en contacto con las asas e inmediatamente por encima una segunda de polipropileno<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Consideramos que en casos de infecci&#243;n es preferible colocar &#250;nicamente una pr&#243;tesis reabsorbible y esperar al menos un a&#241;o antes de intentar una segunda reparaci&#243;n&#44; dando la oportunidad de completar&#44; en lo posible&#44; los procesos de maduraci&#243;n y remodelaci&#243;n del tejido cicatrizal y evitar el riesgo de una segunda infecci&#243;n de la pr&#243;tesis&#46; En efecto&#44; de este modo hemos actuado y obtenido un resultado muy satisfactorio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n hemos combinado las ventajas que ofrece hoy d&#237;a una malla de PTFE-e&#44; con m&#250;ltiples poros e impregnada en clorhexidina y nitrato de plata&#44; con una malla fuerte como la de polipropileno&#44; que es r&#225;pidamente incorporada en los tejidos&#46; El PTFE-e es un material fuerte&#44; resistente&#44; pero a su vez el&#225;stico&#44; bien tolerado y con una superficie inferior lisa poco adherente que permite su colocaci&#243;n intraperitoneal en contacto con las asas intestinales<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46; La implantaci&#243;n intraperitoneal posee la ventaja de producir una buena contenci&#243;n de la pared y escasas adherencias viscerales&#46; Varios estudios experimentales han demostrado que la malla de PTFE-e&#44; dentro de la cavidad abdominal en su cara visceral&#44; es revestida por una capa de c&#233;lulas mesoteliales formando un neoperitoneo bien definido al cabo de 7 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Las experiencias cl&#237;nicas demuestran que las mallas intraperitoneales son bien toleradas y con una escasa morbilidad<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La impregnaci&#243;n con sales de plata y clorhexidina dis minuye la colonizaci&#243;n bacteriana y ofrece la ventaja de su implantaci&#243;n en heridas infectadas previamente<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; como en nuestro caso&#46; El aislamiento de la malla de PTFE-e del tejido subcut&#225;neo&#44; cubri&#233;ndola con el saco herniario&#44; el cual no resecamos&#44; nos permiti&#243; la colocaci&#243;n de una segunda malla de polipropileno&#44; que es r&#225;pida y completamente integrada por tejido cicatrizal y que mantiene una gran fuerza de tracci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15&#44;20</span>&#46; Esta t&#233;cnica mixta ha sido exitosamente utilizada en la reparaci&#243;n de defectos producidos en la pared tor&#225;cica tras resecciones de tumores&#44; destacando la rigidez de la pared costal lograda con m&#250;ltiples pr&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> As&#237;&#44; combinando conjuntamente las propiedades individuales de cada malla se logr&#243; una pared abdominal consistente y con una notable capacidad de contenci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; queremos se&#241;alar que se desconoce el efecto que puede tener&#44; en la evoluci&#243;n final de estos tumores&#44; la implantaci&#243;n de materiales que precisan proliferaci&#243;n fibrobl&#225;stica para su incorporaci&#243;n en los tejidos&#46;  </p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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