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Actinomicosis abdominal: diagnóstico diferencial de una masa colónica
Abdominal actinomycosis: differential diagnosis with respect to a colonic mass
M. Pujol Molinara, Ll Masferrer Salab, J. Piñol Suñéc, C. Buqueras Bujosad, F. Mata Sanchod, N. Farreras Catasúse, L. Ortiz de Záratee
a Médico adjunto de Anatomía Patológica. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo (Dr. Ll. Masferrer Sala). Consorci Hospital de la Creu Roja. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
b Jefe de Servicio de Cirugía. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo (Dr. Ll. Masferrer Sala). Consorci Hospital de la Creu Roja. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
c Jefe Clínico del Servicio de Cirugía. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo (Dr. Ll. Masferrer Sala). Consorci Hospital de la Creu Roja. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
d Médico residente de Cirugía. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo (Dr. Ll. Masferrer Sala). Consorci Hospital de la Creu Roja. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
e Médico adjunto de Cirugía. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo (Dr. Ll. Masferrer Sala). Consorci Hospital de la Creu Roja. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
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que afecta preferentemente a varones de edades comprendidas entre 30 y 60 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se presenta el caso de un var&#243;n de 71 a&#241;os de edad&#44; fumador&#44; con antecedente de hernia discal intervenida&#44; accidente cerebrovascular hac&#237;a 5 a&#241;os sin secuelas residuales y migra&#241;as ocasionales&#44; que acudi&#243; a nuestro centro refiriendo molestias abdominales localizadas en la fosa il&#237;aca derecha e hipocondrio derecho &#40;HD&#41;&#44; de varios a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; que hab&#237;an ido empeorando de forma progresiva en los &#250;ltimos 2 meses&#44; acompa&#241;&#225;ndose de cambios en el ritmo deposicional&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba dolor a la palpaci&#243;n en el hipocondrio y vac&#237;o derecho&#44; hall&#225;ndose una masa de unos 3 cm dura&#44; m&#243;vil y dolorosa al tacto&#44; siendo el resto de la exploraci&#243;n normal&#46; Las pruebas complementarias revelaron una anemia moderada&#44; leucocitosis sin desviaci&#243;n a la izquierda&#44; VSG de 40 mm&#47;h y fibrin&#243;geno de 5 g&#47;l como &#250;nicos valores destacables&#46; La serolog&#237;a para el VIH fue negativa&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La radiograf&#237;a&#44; tanto de t&#243;rax como de abdomen&#44; no evidenciaba datos de inter&#233;s&#44; mientras que en la ecograf&#237;a se objetiv&#243; una imagen en seudorri&#241;&#243;n en el &#225;ngulo hep&#225;tico del colon que se extend&#237;a hacia la porci&#243;n transversa del mismo&#46; La TAC abdominal inform&#243; de la presencia de una masa en colon transverso que ocasionaba estenosis de la luz y engrosamiento mucoso que infiltraba localmente la grasa peric&#243;lica&#44; con marcada trabeculaci&#243;n de probable origen neopl&#225;sico&#44; sin evidencia de adenopat&#237;as p&#233;lvicas ni retroperitoneales&#44; as&#237; como de la presencia de un quiste renal izquierdo y de litiasis biliar &#250;nica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Ante la cl&#237;nica descrita&#44; y bajo la sospecha de un proceso neoformativo&#44; se decidi&#243; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; hall&#225;ndose una tumoraci&#243;n en el colon transverso que infiltraba el peritoneo parietal&#44; sin signos macrosc&#243;picos de afectaci&#243;n hep&#225;tica ni epiploica&#46; Se practic&#243; una resecci&#243;n en bloque con m&#225;rgenes amplios y anastomosis t&#233;rmino-terminal con sutura mec&#225;nica&#46; El diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico fue de paniculitis mesent&#233;rica secundaria a infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces israelii</span>&#44; limitada a un &#225;rea de 60 &#42; 40 mm con cambios de cronicidad secundaria en la misma&#44; junto con adenitis reactiva inespec&#237;fica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En el postoperatorio se present&#243; una evisceraci&#243;n cubierta de la herida quir&#250;rgica&#44; restableci&#233;ndose el tr&#225;nsito digestivo sin incidencias&#59; asimismo&#44; se administr&#243; tratamiento con penicilina G-s&#243;dica i&#46;v&#46; a dosis de 16 millones unidades&#47;d&#237;a durante 2 semanas&#44; seguido de amoxicilina oral &#40;500 mg&#47;8 h&#41; durante un per&#237;odo de 8 meses&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La actinomicosis fue descrita por primera vez en 1846 por Bradshaw<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La actinomicosis abdominal se produce con mayor frecuencia en la regi&#243;n ileocecal&#44; confundi&#233;ndose con la enfermedad de Crohn&#44; carcinoma cecal&#44; tuberculosis&#44; amebiasis o procesos apendiculares &#40;trat&#225;ndose en nuestro caso de una localizaci&#243;n no muy caracter&#237;stica&#41;&#46; Generalmente se produce por la diseminaci&#243;n e invasi&#243;n de los sapr&#243;fitos end&#243;genos aprovechando determinadas situaciones&#44; como la cirug&#237;a previa&#44; debido una condici&#243;n inflamatoria intestinal&#44; principalmente una apendicitis aguda u otra emergencia abdominal&#44; incluyendo tambi&#233;n divert&#237;culos col&#243;nicos&#44; ulcus duodenal perforado&#44; heridas de arma de fuego&#44; colecistectom&#237;a y cuerpos extra&#241;os punzantes&#44; como espinas de pescado<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Raramente un traumatismo penetrante precede a la infecci&#243;n&#46; S&#243;lo en ocasiones <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span> act&#250;a como oportunista en pacientes tratados con corticoides&#44; leucemia&#44; insuficiencia renal&#44; carcinoma metast&#225;sico o sida<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La diseminaci&#243;n&#44; en general&#44; se produce por contig&#252;idad o conductos vasculares&#44; siendo rara la v&#237;a linf&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En un 15&#37; de casos se observa la invasi&#243;n hep&#225;tica&#44; que usualmente se produce a trav&#233;s de la vena porta a partir de un foco intestinal&#44; por invasi&#243;n directa de una v&#237;scera contigua o&#44; raramente&#44; a trav&#233;s de la arteria hep&#225;tica durante una infecci&#243;n diseminada<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La cl&#237;nica es muy variable y poco espec&#237;fica&#46; La forma de presentaci&#243;n es insidiosa&#44; apareciendo dolor abdominal&#44; fiebre&#44; v&#243;mitos&#44; cambio de ritmo deposicional&#44; caquexia&#44; masa abdominal palpable&#44; etc&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El diagn&#243;stico es dif&#237;cil de establecer y la mayor&#237;a de veces s&#243;lo se llega a &#233;l con el examen anatomopatol&#243;gico de la pieza quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Todas las formas de actinomicosis se caracterizan por un diagn&#243;stico tard&#237;o&#44; pero la forma abdominal encabeza la lista&#44; siendo comunes per&#237;odos de latencia de varios meses entre el proceso inicial y el reconocimiento de la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El diagn&#243;stico prequir&#250;rgico correcto se realiza en menos del 10&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Las pruebas de laboratorio son inespec&#237;ficas&#44; en la mayor&#237;a de pacientes s&#243;lo existe una anemia moderada&#44; aumento de la VSG y leucocitosis<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#44; al igual que las pruebas de imagen que&#44; junto a la cl&#237;nica descrita inducen a pensar en un proceso tumoral&#46; Cuanto m&#225;s prolongado es su curso&#44; m&#225;s probable el desarrollo de f&#237;stula y&#47;o diseminaci&#243;n a distancia&#44; siendo las lesiones p&#233;lvicas y del abdomen las que presentan mayor incidencia de las mismas&#44; revelando la supuraci&#243;n de los pato gnom&#243;nicos &#34;granos de azufre&#34;&#44; &#250;nicamente visibles <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; formados por un aglomerado de macrocolonias de <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span> encerrados por un complejo polisac&#225;rido-prote&#237;na<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En dichos granulomas inflamatorios se distinguen histol&#243;gicamente treszonas&#58; una central abscesificada con numerosos polimorfonucleares alterados y macr&#243;fagos espumosos&#44; que son los responsables del color amarillento de los mismos&#59; una zona intermedia con c&#233;lulas inflamatorias variables &#40;los eosin&#243;filos y c&#233;lulas gigantes son poco comunes&#44; mientras que los plasmocitos aumentan con la cronicidad&#41; y una zona perif&#233;rica que ser&#225; m&#225;s fibrosa o laxa teniendo en cuenta el per&#237;odo de evoluci&#243;n &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los gr&#225;nulos actinomic&#243;ticos se ti&#241;en selectivamente con PAS y con la platametenamina&#44; a diferencia de otros granulomas bacterianos o mic&#243;ticos &#40;sobre todo de los de la botriomicosis o actinofitosis estafiloc&#243;cica&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento se basa en el drenaje o resecci&#243;n quir&#250;rgica de la tumoraci&#243;n&#44; junto con tratamiento antibi&#243;tico prolongado&#44; siendo de elecci&#243;n la penicilina-G s&#243;dica i&#46;v&#46; a dosis de 10-20 millones de unidades&#47;d&#237;a durante 2 a 6 semanas&#44; seguida de penicilina oral durante 3 a 12 meses adicionales en las infecciones m&#225;s profundas<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; De este modo se evitan recidivas&#44; ya que su crecimiento lento y su estructura granulomatosa favorecen el acantonamiento y dificultad de la llegada al foco del antibi&#243;tico&#46;  <img src="36681731.JPG" width="229" height="209"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Se han realizado tratamientos con otros antibi&#243;ticos &#40;eritromicina&#44; clindamicina&#44; rifampicina&#44; cefalosporinas de primera generaci&#243;n&#44; tetraciclinas&#41; con buenos resultados&#44; aunque la cefalexina oral y las penicilinas semisint&#233;ticas&#44; oxacilina y dicloxacilina son mucho menos activas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> por lo que se debe evitar su uso<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> As&#237; pues&#44; debemos tener en cuenta&#44; ante la presentaci&#243;n insidiosa de dolor abdominal y masa palpable&#44; la posibilidad de la actinomicosis abdominal&#44; sobre todo por su aumento reciente en nuestro medio&#44; en pacientes portadoras de dispositivos intrauterinos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
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