Sr. Director:
La actinomicosis es una enfermedad crónica, supurativa, granulomatosa y no contagiosa producida por Actinomyces, que causa abscesos y fístulas externas en las que se encuentran los característicos "granos de azufre".
Actinomyces son bacterias baciliformes, grampositivas anaerobias, de crecimiento lento, que presentan verdaderas ramificaciones y forman colonias de tipo micelial. Dentro de este género se incluyen 12 especies, siendo Actinomyces israelii la más patógena para el hombre (saprófito habitual de la cavidad bucal, alojándose en los sacos periodónticos, caries dental y criptas amigdalinas, así como en el tubo digestivo) que afecta preferentemente a varones de edades comprendidas entre 30 y 60 años1.
Se presenta el caso de un varón de 71 años de edad, fumador, con antecedente de hernia discal intervenida, accidente cerebrovascular hacía 5 años sin secuelas residuales y migrañas ocasionales, que acudió a nuestro centro refiriendo molestias abdominales localizadas en la fosa ilíaca derecha e hipocondrio derecho (HD), de varios años de evolución, que habían ido empeorando de forma progresiva en los últimos 2 meses, acompañándose de cambios en el ritmo deposicional. En la exploración física destacaba dolor a la palpación en el hipocondrio y vacío derecho, hallándose una masa de unos 3 cm dura, móvil y dolorosa al tacto, siendo el resto de la exploración normal. Las pruebas complementarias revelaron una anemia moderada, leucocitosis sin desviación a la izquierda, VSG de 40 mm/h y fibrinógeno de 5 g/l como únicos valores destacables. La serología para el VIH fue negativa.
La radiografía, tanto de tórax como de abdomen, no evidenciaba datos de interés, mientras que en la ecografía se objetivó una imagen en seudorriñón en el ángulo hepático del colon que se extendía hacia la porción transversa del mismo. La TAC abdominal informó de la presencia de una masa en colon transverso que ocasionaba estenosis de la luz y engrosamiento mucoso que infiltraba localmente la grasa pericólica, con marcada trabeculación de probable origen neoplásico, sin evidencia de adenopatías pélvicas ni retroperitoneales, así como de la presencia de un quiste renal izquierdo y de litiasis biliar única.
Ante la clínica descrita, y bajo la sospecha de un proceso neoformativo, se decidió la intervención quirúrgica, hallándose una tumoración en el colon transverso que infiltraba el peritoneo parietal, sin signos macroscópicos de afectación hepática ni epiploica. Se practicó una resección en bloque con márgenes amplios y anastomosis término-terminal con sutura mecánica. El diagnóstico anatomopatológico fue de paniculitis mesentérica secundaria a infección por Actinomyces israelii, limitada a un área de 60 * 40 mm con cambios de cronicidad secundaria en la misma, junto con adenitis reactiva inespecífica.
En el postoperatorio se presentó una evisceración cubierta de la herida quirúrgica, restableciéndose el tránsito digestivo sin incidencias; asimismo, se administró tratamiento con penicilina G-sódica i.v. a dosis de 16 millones unidades/día durante 2 semanas, seguido de amoxicilina oral (500 mg/8 h) durante un período de 8 meses.
La actinomicosis fue descrita por primera vez en 1846 por Bradshaw2. La actinomicosis abdominal se produce con mayor frecuencia en la región ileocecal, confundiéndose con la enfermedad de Crohn, carcinoma cecal, tuberculosis, amebiasis o procesos apendiculares (tratándose en nuestro caso de una localización no muy característica). Generalmente se produce por la diseminación e invasión de los saprófitos endógenos aprovechando determinadas situaciones, como la cirugía previa, debido una condición inflamatoria intestinal, principalmente una apendicitis aguda u otra emergencia abdominal, incluyendo también divertículos colónicos, ulcus duodenal perforado, heridas de arma de fuego, colecistectomía y cuerpos extraños punzantes, como espinas de pescado1. Raramente un traumatismo penetrante precede a la infección. Sólo en ocasiones Actinomyces actúa como oportunista en pacientes tratados con corticoides, leucemia, insuficiencia renal, carcinoma metastásico o sida3. La diseminación, en general, se produce por contigüidad o conductos vasculares, siendo rara la vía linfática4. En un 15% de casos se observa la invasión hepática, que usualmente se produce a través de la vena porta a partir de un foco intestinal, por invasión directa de una víscera contigua o, raramente, a través de la arteria hepática durante una infección diseminada5.
La clínica es muy variable y poco específica. La forma de presentación es insidiosa, apareciendo dolor abdominal, fiebre, vómitos, cambio de ritmo deposicional, caquexia, masa abdominal palpable, etc.
El diagnóstico es difícil de establecer y la mayoría de veces sólo se llega a él con el examen anatomopatológico de la pieza quirúrgica6. Todas las formas de actinomicosis se caracterizan por un diagnóstico tardío, pero la forma abdominal encabeza la lista, siendo comunes períodos de latencia de varios meses entre el proceso inicial y el reconocimiento de la infección5. El diagnóstico prequirúrgico correcto se realiza en menos del 10% de los casos7. Las pruebas de laboratorio son inespecíficas, en la mayoría de pacientes sólo existe una anemia moderada, aumento de la VSG y leucocitosis8,9, al igual que las pruebas de imagen que, junto a la clínica descrita inducen a pensar en un proceso tumoral. Cuanto más prolongado es su curso, más probable el desarrollo de fístula y/o diseminación a distancia, siendo las lesiones pélvicas y del abdomen las que presentan mayor incidencia de las mismas, revelando la supuración de los pato gnomónicos "granos de azufre", únicamente visibles in vivo, formados por un aglomerado de macrocolonias de Actinomyces encerrados por un complejo polisacárido-proteína10. En dichos granulomas inflamatorios se distinguen histológicamente treszonas: una central abscesificada con numerosos polimorfonucleares alterados y macrófagos espumosos, que son los responsables del color amarillento de los mismos; una zona intermedia con células inflamatorias variables (los eosinófilos y células gigantes son poco comunes, mientras que los plasmocitos aumentan con la cronicidad) y una zona periférica que será más fibrosa o laxa teniendo en cuenta el período de evolución (fig. 1).
Los gránulos actinomicóticos se tiñen selectivamente con PAS y con la platametenamina, a diferencia de otros granulomas bacterianos o micóticos (sobre todo de los de la botriomicosis o actinofitosis estafilocócica)11.
El tratamiento se basa en el drenaje o resección quirúrgica de la tumoración, junto con tratamiento antibiótico prolongado, siendo de elección la penicilina-G sódica i.v. a dosis de 10-20 millones de unidades/día durante 2 a 6 semanas, seguida de penicilina oral durante 3 a 12 meses adicionales en las infecciones más profundas12,13. De este modo se evitan recidivas, ya que su crecimiento lento y su estructura granulomatosa favorecen el acantonamiento y dificultad de la llegada al foco del antibiótico.
Se han realizado tratamientos con otros antibióticos (eritromicina, clindamicina, rifampicina, cefalosporinas de primera generación, tetraciclinas) con buenos resultados, aunque la cefalexina oral y las penicilinas semisintéticas, oxacilina y dicloxacilina son mucho menos activas in vitro por lo que se debe evitar su uso14.
Así pues, debemos tener en cuenta, ante la presentación insidiosa de dolor abdominal y masa palpable, la posibilidad de la actinomicosis abdominal, sobre todo por su aumento reciente en nuestro medio, en pacientes portadoras de dispositivos intrauterinos15.
