Complicaciones generales y digestivas en un caso de ingestión de cáusticos
Surgery to treat recurrence of medullary thyroid carcinoma
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En el momento de su ingreso presenta disfagia, sialorrea y refería vómito en poso de café, apreciándose en la exploración lesiones erosivas en cavidad orofaríngea. El paciente se encontraba hemodinámicamente estable y sin síntomas sugestivos de afección del aparato respiratorio o perforación digestiva, hecho que se confirmó mediante estudio radiológico de tórax y abdomen. A pesar de ello fue remitido a la unidad de cuidados intensivos para observación, recibiendo tratamiento con corticoides, analgésicos, antibióticos, fluidoterapia y nutrición parenteral periférica; en dicha unidad permaneció 5 días, durante los cuales se le realizó una endoscopia precoz que reveló esofagitis grado II, deteniendo en este punto la exploración. Aunque el estudio gastroduodenal demostró esofagitis y estenosis severa del antro gástrico, la ausencia de síntomas digestivos hizo adoptar una actitud conservadora, pero permaneció en nuestro centro en espera de una mejoría desde el punto de vista psiquiátrico. Sin embargo, 2 meses después del ingreso comenzó con un cuadro de hemorragia digestiva alta, por lo que se instauró nutrición parenteral total y se indicó endoscopia (que resultó imposible de realizar, ya que no se pudo progresar más allá de 25 cm) y estudio gastroduodenal, que puso de manifiesto irregularidades en los tercios proximal y medio esofágicos y marcada estenosis antral. Trece días después de la endoscopia el paciente presentó fiebre y proceso inflamatorio cervical derecho, por lo que se inició antibioterapia empírica i.v. de amplio espectro; el cultivo de la punta del catéter resultó negativo, así como los hemocultivos, y la TAC demostró aumento de espesor de los tejidos del espacio retrofaríngeo, pliegue ariepiglótico derecho y espacio paralaríngeo derecho junto a trombosis de vena yugular derecha, tronco venoso derecho hasta cava superior, zona caudal yugular externa y probable de subclavia derecha, por lo que se inició tratamiento con heparina de bajo peso molecular (ante los antecedentes hemorrágicos del paciente) y se realizó cervicotomía, en la que se exploró espacio paratiroideo, submandibular y parafaríngeo, donde se apreció un proceso inflamatorio con múltiples adenopatías, sin evidencia de absceso. El paciente experimentó una franca mejoría de su proceso, hasta 11 días después, momento en que reapareció la fiebre pese al tratamiento antibiótico, por lo que se realizaron hemocultivos seriados que demostraron la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Candida paraprilopsis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus simulans</span>, iniciándose terapia con fluconazol, vancomicina e imipenem i.v. La persistencia de la fiebre y la aparición de edema en el miembro superior derecho hicieron preceptiva una nueva evaluación mediante TAC, que puso de manifiesto una ligera reducción de la trombosis venosa, una considerable mejoría del proceso inflamatorio cervical y la presencia de derrame pleural derecho. Coincidiendo con la mejoría de su cuadro séptico apareció de nuevo un episodio de hemorragia digestiva alta, que obligó a realizar terapia transfusional y precipitó la intervención quirúrgica. La laparotomía demostró dilatación gástrica sin lesiones externas visibles y tras la gastrostomía se apreció una mucosa normal, con estenosis circular prepilórica, por lo que se realizó antrectomía y reconstrucción tipo Billroth II. Cinco días después de la intervención se inició tolerancia a dieta, sin incidencias reseñables, y se retiró la antibioterapia por resolución del cuadro séptico. La TAC de control puso de manifiesto una franca mejoría de su cuadro trombótico, y su cuadro psiquiátrico está controlado, por lo que fue dado de alta 124 días después de su ingreso. En la actualidad se encuentra asintomático. </p><p class="elsevierStylePara"> Las estrecheces corrosivas del tubo digestivo proximal se producen por la ingestión de sustancias cáusticas; son más frecuentes en niños de 1-5 años en un contexto accidental, pero cuando acontecen en un adulto generalmente están relacionados con enfermedad psiquiátrica e intento de autólisis<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Las quemaduras corrosivas por ingestión de cáusticos pueden incluir bucofaringe, laringe, esófago, estómago, e incluso intestino y colon. </p><p class="elsevierStylePara"> Con frecuencia, el esófago no se lesiona debido a la resistencia relativa del epitelio escamoso y a la brevedad del contacto, pues el líquido pasa con rapidez al estómago. Sin embargo, al llegar a este órgano suele producirse pilorospasmo inmediato, que origina el almacenamiento de la sustancia química destructora en el antro distal. </p><p class="elsevierStylePara"> Existe una gran variedad de sustancias capaces de producir quemaduras corrosivas, siendo un factor determinante de la gravedad y localización de la quemadura el tipo de sustancia ingerida (junto a la consistencia, cantidad y concentración)<span class="elsevierStyleSup">2</span>, produciendo lesiones agudas parietales consistentes en una hiperemia, edema y trombosis vasculares que dan lugar a un exudado fibrinoso y a la formación de zonas de destrucción celular en forma de escaras que posteriormente se eliminan por esfacelos. En una segunda etapa, sobre el tercer o cuarto día existe una delimitación de los tejidos destruidos, con una gran infiltración leucocitaria, y empieza a aparecer un tejido de granulación con fibroblastos; todo ello origina una debilidad de la pared, haciéndola muy susceptible a los traumatismos, siendo un período crítico para la realización de exploraciones endoscópicas; durante esta fase subaguda desaparecen los síntomas generales y mejora la disfagia, lo cual hace suponer una clara mejoría cuando en realidad constituye el preludio de la fase de cicatrización. </p><p class="elsevierStylePara"> Con respecto al tratamiento, nunca estará indicado provocar el vómito o efectuar lavados gástricos, ya que pueden aumentar la cuantía de las lesiones. Asimismo, será necesario tratar el shock y descartar lesiones asociadas como perforaciones esofágicas o gástricas y quemaduras de las vías respiratorias. Una vez asegurada la inexistencia de perforación, se efectuará una endoscopia antes de las 48 h, para valorar la intensidad de las lesiones (la profundidad de éstas, que se valora por lo superficial o profunda que sea la lesión, es una importante guía pronóstica)<span class="elsevierStyleSup">3</span>, no debiendo pasar el esofagoscopio más allá de la zona donde existan quemaduras, por lo que la valoración de las zonas distales debe realizarse mediante tránsitos esofagogastroduodenales seriados. No es aconsejable la colocación de una sonda nasogástrica ante el riesgo de perforación; sin em bargo, se recomienda la instauración de alimentación oral lo antes posible, con el objeto de reducir las complicaciones estenóticas<span class="elsevierStyleSup">4</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento médico consiste en aplicar esteroides para reducir la estenosis cicatrizal (se han propuesto también la utilización de otros fármacos como citocinas o penicilamida)<span class="elsevierStyleSup">5</span> y antibióticos para controlar la infección bacteriana secundaria. Los corticoides están indicados en la fase subaguda, aunque pueden iniciarse en las primeras 24 h, estando considerada de elección la prednisona i.v. a dosis de 2-3 mg/kg/día; una vez establecido el proceso cicatrizal, su uso no tiene objeto, por lo que pueden suspenderse paulatinamente a partir de la tercera semana. Una vez establecida la cicatriz, el único camino para tratar la estenosis es la cirugía, y se recomienda esperar al menos 3 meses antes de realizarla. </p><p class="elsevierStylePara"> Las estenosis gástricas aparecen semanas o meses después de la ingestión de cáusticos y se localizan principalmente en el antro<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>. La técnica quirúrgica de elección para el tratamiento de las secuelas tardías de las lesiones gástricas por ingestión de cáusticos es la resección del segmento gástrico cicatrizado, hasta encontrar tejido sano, lo que puede implicar la realización de una gastrectomía parcial o total. Cuando las adherencias perigástricas sean extensas, el duodeno esté afectado o la situación general del enfermo no sea buena, la gastroyeyunostomía puede ser una alternativa adecuada<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Hsu, en una revisión de 271 pacientes diagnosticados de lesiones cáusticas durante 14 años, requirió una operación primaria por obstrucción pilórica en 30 casos<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Trem ha comentado buenos resultados con dilatación endoscópica en estenosis prepilóricas<span class="elsevierStyleSup">10</span>. </p>" "tienePdf" => false "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Estenosis gástrica tardía por ingestión de alcalis sin afectación esofágica." 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Información del artículo
ISSN: 0009739XIdioma original: Español
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| 2023 Noviembre | 192 | 0 | 192 |
| 2023 Octubre | 191 | 0 | 191 |
| 2023 Septiembre | 100 | 0 | 100 |
| 2023 Agosto | 145 | 1 | 146 |
| 2023 Julio | 115 | 0 | 115 |
| 2023 Junio | 149 | 0 | 149 |
| 2023 Mayo | 151 | 0 | 151 |
| 2023 Abril | 109 | 0 | 109 |
| 2023 Marzo | 123 | 0 | 123 |
| 2023 Febrero | 98 | 0 | 98 |
| 2023 Enero | 87 | 0 | 87 |
| 2022 Diciembre | 78 | 0 | 78 |
| 2022 Noviembre | 96 | 2 | 98 |
| 2022 Octubre | 72 | 0 | 72 |
| 2022 Septiembre | 79 | 1 | 80 |
| 2022 Agosto | 102 | 1 | 103 |
| 2022 Julio | 74 | 1 | 75 |
| 2022 Junio | 62 | 1 | 63 |
| 2022 Mayo | 71 | 1 | 72 |
| 2022 Abril | 91 | 0 | 91 |
| 2022 Marzo | 72 | 1 | 73 |
| 2022 Febrero | 60 | 0 | 60 |
| 2022 Enero | 84 | 1 | 85 |
| 2021 Diciembre | 55 | 1 | 56 |
| 2021 Noviembre | 54 | 0 | 54 |
| 2021 Octubre | 63 | 1 | 64 |
| 2021 Septiembre | 48 | 2 | 50 |
| 2021 Agosto | 53 | 0 | 53 |
| 2021 Julio | 54 | 1 | 55 |
| 2021 Junio | 29 | 3 | 32 |
| 2021 Mayo | 22 | 3 | 25 |
| 2021 Abril | 34 | 1 | 35 |
| 2021 Marzo | 31 | 0 | 31 |
| 2021 Febrero | 37 | 0 | 37 |
| 2021 Enero | 17 | 0 | 17 |
| 2020 Diciembre | 12 | 0 | 12 |
| 2020 Noviembre | 10 | 0 | 10 |
| 2020 Octubre | 11 | 1 | 12 |
| 2020 Septiembre | 16 | 0 | 16 |
| 2020 Agosto | 9 | 0 | 9 |
| 2020 Julio | 11 | 0 | 11 |
| 2020 Junio | 11 | 0 | 11 |
| 2020 Mayo | 10 | 0 | 10 |
| 2020 Abril | 14 | 0 | 14 |
| 2020 Marzo | 24 | 0 | 24 |
| 2020 Febrero | 25 | 0 | 25 |
| 2020 Enero | 17 | 0 | 17 |
| 2019 Diciembre | 36 | 0 | 36 |
| 2019 Noviembre | 11 | 0 | 11 |
| 2019 Octubre | 23 | 0 | 23 |
| 2019 Septiembre | 15 | 2 | 17 |
| 2019 Agosto | 19 | 0 | 19 |
| 2019 Julio | 25 | 0 | 25 |
| 2019 Junio | 38 | 2 | 40 |
| 2019 Mayo | 80 | 0 | 80 |
| 2019 Abril | 10 | 0 | 10 |
| 2019 Marzo | 20 | 1 | 21 |
| 2019 Febrero | 21 | 3 | 24 |
| 2019 Enero | 12 | 2 | 14 |
| 2018 Diciembre | 15 | 5 | 20 |
| 2018 Noviembre | 14 | 1 | 15 |
| 2018 Octubre | 19 | 0 | 19 |
| 2018 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Abril | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Febrero | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Enero | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2017 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2017 Octubre | 14 | 0 | 14 |
| 2017 Septiembre | 8 | 0 | 8 |
| 2017 Agosto | 12 | 0 | 12 |
| 2017 Julio | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Junio | 8 | 0 | 8 |
| 2017 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Abril | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Marzo | 14 | 1 | 15 |
| 2017 Febrero | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2016 Diciembre | 12 | 4 | 16 |
| 2016 Noviembre | 17 | 1 | 18 |
| 2016 Octubre | 19 | 0 | 19 |
| 2016 Septiembre | 19 | 2 | 21 |
| 2016 Agosto | 21 | 1 | 22 |
| 2016 Julio | 12 | 6 | 18 |
| 2016 Junio | 13 | 0 | 13 |
| 2016 Mayo | 16 | 4 | 20 |
| 2016 Abril | 8 | 0 | 8 |
| 2016 Marzo | 15 | 2 | 17 |
| 2016 Febrero | 5 | 1 | 6 |
| 2016 Enero | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Diciembre | 10 | 0 | 10 |
| 2015 Noviembre | 21 | 0 | 21 |
| 2015 Octubre | 19 | 0 | 19 |
| 2015 Septiembre | 22 | 0 | 22 |
| 2015 Agosto | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Julio | 18 | 0 | 18 |
| 2015 Junio | 23 | 0 | 23 |
| 2015 Mayo | 62 | 0 | 62 |
| 2015 Abril | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Marzo | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Enero | 11 | 0 | 11 |
| 2014 Diciembre | 11 | 0 | 11 |
| 2014 Noviembre | 15 | 0 | 15 |
| 2014 Octubre | 15 | 0 | 15 |
| 2014 Septiembre | 11 | 0 | 11 |
| 2014 Agosto | 10 | 0 | 10 |
| 2014 Julio | 12 | 0 | 12 |
| 2014 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2014 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2014 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2014 Marzo | 11 | 0 | 11 |
| 2014 Febrero | 6 | 0 | 6 |
| 2014 Enero | 6 | 0 | 6 |
| 2013 Diciembre | 6 | 0 | 6 |
| 2013 Noviembre | 8 | 0 | 8 |
| 2013 Octubre | 13 | 0 | 13 |
| 2013 Septiembre | 8 | 0 | 8 |
| 2013 Agosto | 10 | 0 | 10 |
| 2000 Julio | 1642 | 0 | 1642 |
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