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Interleucinas como factores predictivos de la evolución de la pancreatitis aguda
Interleukins as predictive factors on the course of acute pancreatitis
M. Armengol Carrascoa
a Servicio de Cirugía General. Hospital Vall d'Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona.
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y es especialmente elevada en las necrosis pancre&#225;ticas infectadas&#44; donde poco se ha progresado a pesar de los avances en el conocimiento de su fisiopatolog&#237;a&#44; diagn&#243;stico y tratamiento<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La clasificaci&#243;n pron&#243;stica de la pancreatitis aguda tiene importancia a nivel individual y en general&#46; Frente a un paciente concreto&#44; el reconocimiento precoz del riesgo de desarrollar complicaciones permite establecer las medidas m&#225;s adecuadas de control y tratamiento en el momento oportuno&#46; En su conjunto&#44; el inter&#233;s de estas clasificaciones radica en la necesidad de poder establecer comparaciones v&#225;lidas entre grupos de pacientes de caracter&#237;sticas similares y determinar la eficacia de las posibles estrategias o medidas terap&#233;uticas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La b&#250;squeda del factor pron&#243;stico ideal&#44; como fue definido por Ranson&#44; objetivo&#44; sensible&#44; disponible en el momento del diagn&#243;stico&#44; no invasivo&#44; cuantificable e independiente de la etiolog&#237;a y&#44; a ser posible&#44; espec&#237;fico de complicaciones<span class="elsevierStyleSup">5</span> ha sido una meta constante y no alcanzada desde que este autor en 1974 despert&#243; el inter&#233;s por el tema&#44; lanzando la propuesta de su conocida clasificaci&#243;n multifactorial&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> As&#237;&#44; se han desarrollado a lo largo de los a&#241;os innumerables clasificaciones pron&#243;sticas atendiendo a par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos&#44; radiol&#243;gicos o de combinaciones multifactoriales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente no existe unanimidad acerca de los par&#225;metros de mayor utilidad en la cl&#237;nica&#46; Dejando aparte el valor innegable de las clasificaciones hist&#243;ricas de Ranson y de Glasgow&#44; los factores pron&#243;sticos m&#225;s universalmente aceptados en la pr&#225;ctica son la clasificaci&#243;n APACHE II y las determinaciones de prote&#237;na C reactiva&#46; La tomograf&#237;a computarizada con la administraci&#243;n de contraste por v&#237;a intravenosa &#40;TC din&#225;mica&#41; tiene una utilidad diagn&#243;stica y pron&#243;stica&#44; pero sobre todo su inter&#233;s radica en la determinaci&#243;n del grado de necrosis pancre&#225;tica y su posible relaci&#243;n con la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La clasificaci&#243;n APACHE II fue descrita por Knaus en 1985 e introducida en el campo de la pancreatitis aguda por Larvin en 1987&#46; Su sensibilidad y especificidad var&#237;an en funci&#243;n del valor de corte establecido y su capacidad predictiva global se sit&#250;a en alrededor del 80&#37;<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; Puede establecerse en las primeras horas de evoluci&#243;n&#44; pero su gran utilidad radica principalmente en su monitorizaci&#243;n para seguir el curso de la enfermedad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La prote&#237;na C reactiva fue propuesta por Mayer en 1984 como factor pron&#243;stico en la pancreatitis aguda&#46; Actualmente la mayor parte de los protocolos asistenciales la incluyen con finalidad pron&#243;stica&#46; Esto se debe a la facilidad t&#233;cnica y al bajo coste de su determinaci&#243;n en el laboratorio&#44; y a su capacidad predictiva del 70-80&#37;&#46; Sin embargo&#44; &#233;sta no se hace evidente hasta las 48 h de evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Interleucinas como factor pron&#243;stico </p><p class="elsevierStylePara"> La pancreatitis aguda grave se comporta cl&#237;nicamente con unos per&#237;odos claramente diferenciados&#46; En los primeros d&#237;as aparece un s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica y de disfunci&#243;n org&#225;nica m&#250;ltiple muy similar al que aparece en otras situaciones cr&#237;ticas<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Posteriormente&#44; a partir de la segunda semana de evoluci&#243;n&#44; la situaci&#243;n puede complicarse con la aparici&#243;n de la sobreinfecci&#243;n bacteriana de la necrosis pancre&#225;tica&#46; En este &#250;ltimo contexto tambi&#233;n puede presentarse una segunda respuesta inflamatoria sist&#233;mica&#44; secundaria a la sepsis&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> A mediados de los ochenta y sobre todo en la d&#233;cada de los noventa&#44; partiendo de un conocimiento cada vez m&#225;s profundo de la fisiopatolog&#237;a de la enfermedad&#44; se empiezan a valorar factores pron&#243;sticos anal&#237;ticos que nos pudieran acercar m&#225;s al ideal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Algunos de estos par&#225;metros se han relacionado con los fen&#243;menos locales que suceden en la pancreatitis aguda&#44; a nivel local&#44; en el p&#225;ncreas y de la c&#233;lula acinar o en los tejidos peripancre&#225;ticos &#40;p&#233;ptidos de activaci&#243;n de la tripsina&#44; fosfolipasa y p&#233;ptidos de activaci&#243;n de la carboxipeptidasa&#41; y otros&#44; sist&#233;micos&#46; Muchos de ellos han demostrado tener una capacidad discriminativa pron&#243;stica entre las formas graves y leves de pancreatitis aguda&#44; pero su utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; por motivos fundamentalmente t&#233;cnicos&#44; a&#250;n no se ha establecido&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los mecanismos por los que los efectos de la inflamaci&#243;n y de la necrosis pancre&#225;tica local llegan a ejercer una influencia sist&#233;mica cada vez son m&#225;s conocidos&#46; Los estudios sobre el papel de los macr&#243;fagos&#44; la activaci&#243;n de los neutr&#243;filos y el reclutamiento de los linfocitos B y T ha evidenciado la existencia de un equilibrio entre las citocinas proinflamatorias&#44; como el factor de necrosis tumoral &#40;TNF-&#42;&#41;&#44; la interleucina 1&#44; la interleucina 6 y la interleucina 8 y las citocinas antiinflamatorias como la interleucina 10 o el antagonista de los receptores de la interleucina 1<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la b&#250;squeda de un factor pron&#243;stico ideal&#44; sobre todo como indicador precoz de la evoluci&#243;n de la pancreatitis aguda&#44; m&#250;ltiples investigadores han tratado de encontrar entre los diversos mediadores de esta cadena fisiopatol&#243;gica&#44; un par&#225;metro que tuviera una verdadera utilidad cl&#237;nica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No es de extra&#241;ar que haya recibido especial atenci&#243;n el comportamiento pron&#243;stico en la pancreatitis aguda de los mediadores primarios de este s&#237;ndrome &#40;TNF-&#42;&#44; interleucina 6&#41;&#44; la cascada las citocinas y la liberaci&#243;n de mediadores secundarios como los metabolitos del &#225;cido araquid&#243;nico&#44; los radicales del ox&#237;geno&#44; el &#243;xido n&#237;trico y el factor activador plaquetario&#46; A otro nivel en la cascada inflamatoria tambi&#233;n se ha estudiado el comportamiento de las enzimas inhibidoras&#44; las prote&#237;nas de fase aguda y los factores del complemento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La interleucina 6 y la interleucina 8&#44; unas citocinas antiinflamatorias&#44; presentan un pico antes de las 24 h del inicio de los s&#237;ntomas con una buena capacidad discriminatoria entre las formas leves y graves de pancreatitis aguda<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; se eleva en las formas graves de pancreatitis aguda&#44; pero no es &#250;til en cl&#237;nica como factor pron&#243;stico por las caracter&#237;sticas muy variables y f&#225;sicas de su liberaci&#243;n&#46; Por contra&#44; estudios preliminares sobre la concentraci&#243;n en suero de los receptores solubles de TNF s&#237; han demostrado una gran capacidad predictiva precoz de la gravedad de la pancreatitis aguda&#44; si bien no son por el momento de aplicaci&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Estudios m&#225;s avanzados en la fisiopatolog&#237;a del s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica han conducido a Bone a proponer el concepto <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora</span><span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Las concentraciones de citocinas implicadas en esta contrarrespuesta tambi&#233;n se han postulado con un supuesto valor pron&#243;stico&#46; Amstrong ha sugerido la importancia de la producci&#243;n de interleucina 10 en relaci&#243;n con la de TNF-&#42; en el l&#237;quido del lavado bronquial de los pacientes con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio del adulto<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la pancreatitis aguda grave&#44; Simovic ha demostrado que la interleucina 10&#44; una citocina antiinflamatoria&#44; aparece con valores muy aumentados en el suero de los pacientes con una buena evoluci&#243;n de la enfermedad y este incremento se relaciona con las concentraciones de interleucinas 6 y 8&#46; Todo parece indicar que una potente respuesta antiinflamatoria capaz de controlar al s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica es una garant&#237;a de buena evoluci&#243;n&#44; pero no se ha establecido a&#250;n su capacidad discriminativa<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Posiblemente&#44; en un futuro muy pr&#243;ximo&#44; un buen m&#233;todo para distinguir entre las formas graves y leves de pancreatitis aguda sea la valoraci&#243;n de la interleucina 8&#46; Los m&#233;todos t&#233;cnicos para su f&#225;cil y c&#243;moda determinaci&#243;n est&#225;n muy avanzados y pueden ser de pronta introducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Mientras tanto&#44; en cl&#237;nica&#44; la prote&#237;na C reactiva&#44; la clasificaci&#243;n APACHE II o incluso las tablas de Ranson de Glasgow son&#44; junto con la TC a partir del cuarto d&#237;a&#44; los elementos de mayor utilidad<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Necrosis pancre&#225;tica infectada</span></p><p class="elsevierStylePara"> En cl&#237;nica&#44; es muy importante poder distinguir f&#225;cilmente y de forma precoz entre las formas graves y leves de pancreatitis aguda&#44; pero esto no es suficiente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No todos los pacientes con formas graves de pancreatitis aguda tienen una misma evoluci&#243;n&#46; As&#237;&#44; de entre los que fallecen&#44; una tercera parte lo hacen en la primera semana de evoluci&#243;n&#44; debido a la disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&#44; consecuencia del s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria&#46; &#201;stos pueden ser bastante bien identificados por todos los factores pron&#243;sticos anteriormente citados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No obstante&#44; la mayor parte de los enfermos que fallecen por esta enfermedad lo hacen a partir de la segunda semana&#44; con un promedio de hasta 60 d&#237;as en algunas series y su muerte se relaciona directamente con la sobreinfecci&#243;n bacteriana de la necrosis pancre&#225;tica&#44; que presenta por s&#237; misma unas cifras de mortalidad entre el 10 y el 30&#37;&#46; Sin embargo&#44; s&#243;lo el 50&#37; de los pacientes que presentan una necrosis pancre&#225;tica presentan sobreinfecciones<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Parece&#44; pues&#44; que el estudio de posibles factores pron&#243;sticos en la pancreatitis aguda no s&#243;lo debe limitarse a la distinci&#243;n entre las formas leves y graves sino que tambi&#233;n debemos ser capaces de distinguir&#44; y lo m&#225;s precozmente posible&#44; en el grupo de las graves&#44; las que tengan una elevada probabilidad de infecci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En este sentido&#44; se ha demostrado que a mayor grado de necrosis pancre&#225;tica mayor es el riesgo de sobreinfecci&#243;n&#44; pero esto no sucede en todos los casos&#46; Sin duda&#44; los efectos del s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica&#44; sobre el propio sistema inmunitario y sobre los mecanismos que alteran la permeabilidad y facilitan la translocaci&#243;n bacteriana son fundamentales para explicar este fen&#243;meno&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La b&#250;squeda de factores pron&#243;sticos espec&#237;ficos de infecci&#243;n no ha hecho m&#225;s que comenzar&#46; La interleucina 8 y&#44; sobre todo&#44; la procalcitonina han demostrado una gran utilidad para el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n&#44; casi tan elevada como la propia punci&#243;n directa del &#225;rea pancre&#225;tica y el estudio de la muestra obtenida por cultivo o tinci&#243;n de Gram<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Su aplicaci&#243;n en la cl&#237;nica para el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n es clara&#44; pero no para predecir precozmente y distinguir desde las primeras fases aquellas formas de necrosis pancre&#225;tica que van a presentar una alta probabilidad de infecci&#243;n&#46; En este aspecto la mayor&#237;a de par&#225;metros han fracasado<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Posiblemente la mayor utilidad la tengan unos valores sostenidos de prote&#237;na C reactiva&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La controversia en la aplicaci&#243;n de las medidas de prevenci&#243;n de la infecci&#243;n&#44; algunas con gran riesgo de iatrogenia&#44; o la aplicaci&#243;n precoz de medidas terap&#233;uticas agresivas como la propia cirug&#237;a&#44; para la mayor&#237;a de autores&#44; s&#243;lo justificada en presencia de necrosis infectada&#44; sin duda necesitan de nuevos factores pron&#243;sticos con una mayor capacidad de distinguir a los pacientes con pancreatitis aguda grave y poderlos individualizar para su aplicaci&#243;n en los pacientes de riesgo elevado&#46; 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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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