La pancreatitis aguda sigue constituyendo un importante reto para el cirujano. Muchos aspectos de su fisiopatología son aún desconocidos y en algunas ocasiones somos incapaces de predecir y controlar la evolución. Tampoco disponemos de medidas específicas para su tratamiento y la mayoría de las que utilizamos son controvertidas.
El espectro clínico de la pancreatitis aguda se sitúa entre formas leves y graves. Las primeras tienen carácter autolimitado y representan entre el 75 y el 80% de los casos. Las formas graves se caracterizan por la aparición de complicaciones locales o generales como el fracaso multiorgánico, la sepsis o la muerte del paciente1.
La mortalidad de las formas leves de la pancreatitis aguda es prácticamente nula. En las graves se sitúa entre el 10 y el 30%, y es especialmente elevada en las necrosis pancreáticas infectadas, donde poco se ha progresado a pesar de los avances en el conocimiento de su fisiopatología, diagnóstico y tratamiento2-4.
La clasificación pronóstica de la pancreatitis aguda tiene importancia a nivel individual y en general. Frente a un paciente concreto, el reconocimiento precoz del riesgo de desarrollar complicaciones permite establecer las medidas más adecuadas de control y tratamiento en el momento oportuno. En su conjunto, el interés de estas clasificaciones radica en la necesidad de poder establecer comparaciones válidas entre grupos de pacientes de características similares y determinar la eficacia de las posibles estrategias o medidas terapéuticas.
La búsqueda del factor pronóstico ideal, como fue definido por Ranson, objetivo, sensible, disponible en el momento del diagnóstico, no invasivo, cuantificable e independiente de la etiología y, a ser posible, específico de complicaciones5 ha sido una meta constante y no alcanzada desde que este autor en 1974 despertó el interés por el tema, lanzando la propuesta de su conocida clasificación multifactorial.
Así, se han desarrollado a lo largo de los años innumerables clasificaciones pronósticas atendiendo a parámetros clínicos, analíticos, radiológicos o de combinaciones multifactoriales.
Actualmente no existe unanimidad acerca de los parámetros de mayor utilidad en la clínica. Dejando aparte el valor innegable de las clasificaciones históricas de Ranson y de Glasgow, los factores pronósticos más universalmente aceptados en la práctica son la clasificación APACHE II y las determinaciones de proteína C reactiva. La tomografía computarizada con la administración de contraste por vía intravenosa (TC dinámica) tiene una utilidad diagnóstica y pronóstica, pero sobre todo su interés radica en la determinación del grado de necrosis pancreática y su posible relación con la infección1,3.
La clasificación APACHE II fue descrita por Knaus en 1985 e introducida en el campo de la pancreatitis aguda por Larvin en 1987. Su sensibilidad y especificidad varían en función del valor de corte establecido y su capacidad predictiva global se sitúa en alrededor del 80%2-4. Puede establecerse en las primeras horas de evolución, pero su gran utilidad radica principalmente en su monitorización para seguir el curso de la enfermedad.
La proteína C reactiva fue propuesta por Mayer en 1984 como factor pronóstico en la pancreatitis aguda. Actualmente la mayor parte de los protocolos asistenciales la incluyen con finalidad pronóstica. Esto se debe a la facilidad técnica y al bajo coste de su determinación en el laboratorio, y a su capacidad predictiva del 70-80%. Sin embargo, ésta no se hace evidente hasta las 48 h de evolución2-4.
Interleucinas como factor pronóstico
La pancreatitis aguda grave se comporta clínicamente con unos períodos claramente diferenciados. En los primeros días aparece un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y de disfunción orgánica múltiple muy similar al que aparece en otras situaciones críticas6,7. Posteriormente, a partir de la segunda semana de evolución, la situación puede complicarse con la aparición de la sobreinfección bacteriana de la necrosis pancreática. En este último contexto también puede presentarse una segunda respuesta inflamatoria sistémica, secundaria a la sepsis.
A mediados de los ochenta y sobre todo en la década de los noventa, partiendo de un conocimiento cada vez más profundo de la fisiopatología de la enfermedad, se empiezan a valorar factores pronósticos analíticos que nos pudieran acercar más al ideal.
Algunos de estos parámetros se han relacionado con los fenómenos locales que suceden en la pancreatitis aguda, a nivel local, en el páncreas y de la célula acinar o en los tejidos peripancreáticos (péptidos de activación de la tripsina, fosfolipasa y péptidos de activación de la carboxipeptidasa) y otros, sistémicos. Muchos de ellos han demostrado tener una capacidad discriminativa pronóstica entre las formas graves y leves de pancreatitis aguda, pero su utilidad en la práctica clínica, por motivos fundamentalmente técnicos, aún no se ha establecido.
Los mecanismos por los que los efectos de la inflamación y de la necrosis pancreática local llegan a ejercer una influencia sistémica cada vez son más conocidos. Los estudios sobre el papel de los macrófagos, la activación de los neutrófilos y el reclutamiento de los linfocitos B y T ha evidenciado la existencia de un equilibrio entre las citocinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral (TNF-*), la interleucina 1, la interleucina 6 y la interleucina 8 y las citocinas antiinflamatorias como la interleucina 10 o el antagonista de los receptores de la interleucina 17-10.
En la búsqueda de un factor pronóstico ideal, sobre todo como indicador precoz de la evolución de la pancreatitis aguda, múltiples investigadores han tratado de encontrar entre los diversos mediadores de esta cadena fisiopatológica, un parámetro que tuviera una verdadera utilidad clínica.
No es de extrañar que haya recibido especial atención el comportamiento pronóstico en la pancreatitis aguda de los mediadores primarios de este síndrome (TNF-*, interleucina 6), la cascada las citocinas y la liberación de mediadores secundarios como los metabolitos del ácido araquidónico, los radicales del oxígeno, el óxido nítrico y el factor activador plaquetario. A otro nivel en la cascada inflamatoria también se ha estudiado el comportamiento de las enzimas inhibidoras, las proteínas de fase aguda y los factores del complemento.
La interleucina 6 y la interleucina 8, unas citocinas antiinflamatorias, presentan un pico antes de las 24 h del inicio de los síntomas con una buena capacidad discriminatoria entre las formas leves y graves de pancreatitis aguda11.
El factor de necrosis tumoral (TNF) se eleva en las formas graves de pancreatitis aguda, pero no es útil en clínica como factor pronóstico por las características muy variables y fásicas de su liberación. Por contra, estudios preliminares sobre la concentración en suero de los receptores solubles de TNF sí han demostrado una gran capacidad predictiva precoz de la gravedad de la pancreatitis aguda, si bien no son por el momento de aplicación clínica12,13.
Estudios más avanzados en la fisiopatología del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica han conducido a Bone a proponer el concepto síndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora6. Las concentraciones de citocinas implicadas en esta contrarrespuesta también se han postulado con un supuesto valor pronóstico. Amstrong ha sugerido la importancia de la producción de interleucina 10 en relación con la de TNF-* en el líquido del lavado bronquial de los pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto4.
En la pancreatitis aguda grave, Simovic ha demostrado que la interleucina 10, una citocina antiinflamatoria, aparece con valores muy aumentados en el suero de los pacientes con una buena evolución de la enfermedad y este incremento se relaciona con las concentraciones de interleucinas 6 y 8. Todo parece indicar que una potente respuesta antiinflamatoria capaz de controlar al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es una garantía de buena evolución, pero no se ha establecido aún su capacidad discriminativa15.
Posiblemente, en un futuro muy próximo, un buen método para distinguir entre las formas graves y leves de pancreatitis aguda sea la valoración de la interleucina 8. Los métodos técnicos para su fácil y cómoda determinación están muy avanzados y pueden ser de pronta introducción2.
Mientras tanto, en clínica, la proteína C reactiva, la clasificación APACHE II o incluso las tablas de Ranson de Glasgow son, junto con la TC a partir del cuarto día, los elementos de mayor utilidad3.
Necrosis pancreática infectada
En clínica, es muy importante poder distinguir fácilmente y de forma precoz entre las formas graves y leves de pancreatitis aguda, pero esto no es suficiente.
No todos los pacientes con formas graves de pancreatitis aguda tienen una misma evolución. Así, de entre los que fallecen, una tercera parte lo hacen en la primera semana de evolución, debido a la disfunción multiorgánica, consecuencia del síndrome de respuesta inflamatoria. Éstos pueden ser bastante bien identificados por todos los factores pronósticos anteriormente citados.
No obstante, la mayor parte de los enfermos que fallecen por esta enfermedad lo hacen a partir de la segunda semana, con un promedio de hasta 60 días en algunas series y su muerte se relaciona directamente con la sobreinfección bacteriana de la necrosis pancreática, que presenta por sí misma unas cifras de mortalidad entre el 10 y el 30%. Sin embargo, sólo el 50% de los pacientes que presentan una necrosis pancreática presentan sobreinfecciones2-4.
Parece, pues, que el estudio de posibles factores pronósticos en la pancreatitis aguda no sólo debe limitarse a la distinción entre las formas leves y graves sino que también debemos ser capaces de distinguir, y lo más precozmente posible, en el grupo de las graves, las que tengan una elevada probabilidad de infección.
En este sentido, se ha demostrado que a mayor grado de necrosis pancreática mayor es el riesgo de sobreinfección, pero esto no sucede en todos los casos. Sin duda, los efectos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sobre el propio sistema inmunitario y sobre los mecanismos que alteran la permeabilidad y facilitan la translocación bacteriana son fundamentales para explicar este fenómeno.
La búsqueda de factores pronósticos específicos de infección no ha hecho más que comenzar. La interleucina 8 y, sobre todo, la procalcitonina han demostrado una gran utilidad para el diagnóstico de la infección, casi tan elevada como la propia punción directa del área pancreática y el estudio de la muestra obtenida por cultivo o tinción de Gram16.
Su aplicación en la clínica para el diagnóstico de la infección es clara, pero no para predecir precozmente y distinguir desde las primeras fases aquellas formas de necrosis pancreática que van a presentar una alta probabilidad de infección. En este aspecto la mayoría de parámetros han fracasado17. Posiblemente la mayor utilidad la tengan unos valores sostenidos de proteína C reactiva.
La controversia en la aplicación de las medidas de prevención de la infección, algunas con gran riesgo de iatrogenia, o la aplicación precoz de medidas terapéuticas agresivas como la propia cirugía, para la mayoría de autores, sólo justificada en presencia de necrosis infectada, sin duda necesitan de nuevos factores pronósticos con una mayor capacidad de distinguir a los pacientes con pancreatitis aguda grave y poderlos individualizar para su aplicación en los pacientes de riesgo elevado.
