Introducción. La pancreatitis aguda es una grave enfermedad que precisa para la instauración de un tratamiento acorde con la gravedad, de un diagnóstico evolutivo precoz. El objetivo de nuestro estudio ha sido determinar los valores de interleucina 6, 8 y 10 en la fase inicial de la enfermedad.
Pacientes y método. Hemos realizado un estudio prospectivo de 29 pacientes agrupados en pancreatitis leve, de mediana gravedad o grave. Las determinaciones de interleucinas en sangre venosa se realizaron en los primeros 5 días de evolución, y la cuantificación se efectuó con técnicas de enzimoinmunoanálisis.
Resultados. En la pancreatitis grave existió una elevación de las tres interleucinas, con un pico máximo a las 36 h del inicio de la enfermedad. Desde el segundo día, el descenso de valores fue continuado. A partir del tercer día, las interleucinas 8 y 10 se normalizaron, persistiendo las diferencias estadísticamente significativas en los valores de la interleucina 6.
Conclusiones. La interleucina 6 es el marcador que con mayor fiabilidad nos permitirá predecir, desde el día de admisión del paciente, la evolución pronóstica de la pancreatitis.
Introducción
La pancreatitis aguda es una frecuente enfermedad caracterizada por una respuesta inflamatoria sistémica que cursa habitualmente de forma benigna, pero que en determinadas ocasiones evoluciona hacia una necrosis pancreática y en ocasiones a la muerte.
La necesidad de determinar desde su inicio el curso evolutivo ha permitido desarrollar escalas clinicoanalíticas (Ranson1, Glasgow2 y APACHE II3) y estudiar una serie de parámetros bioquímicos, con el objetivo de pronosticar la evolución del proceso e instaurar un tratamiento intensivo acorde con la gravedad de la enfermedad4.
Aunque el mecanismo que desencadena el proceso inflamatorio no es conocido en su totalidad, existen considerables evidencias de que, en la fase inicial de la pancreatitis aguda, los macrófagos liberan citocinas inflamatorias como la interleucina 6 (IL-6) y la interleucina 8 (IL-8), cuya determinación facilitaría la predicción del pronóstico de la enfermedad5,6. Recientemente, la interleucina 10 (IL-10) ha sido descrita como una potente citocina antiinflamatoria capaz de inhibir la producción de IL-6 y IL-8, mejorando, al disminuir la respuesta inmunocelular, la evolución de la pancreatitis aguda7.
El objetivo de nuestro estudio ha sido determinar, en enfermos con pancreatitis aguda, los valores de IL-6, IL-8 e IL-10 en sangre periférica, comparando las diferencias observadas entre pacientes con pancreatitis aguda leve, de mediana gravedad o grave.
Pacientes y método
Entre enero y agosto de 1999 han sido prospectivamente estudiados en nuestro servicio 29 pacientes diagnosticados de pancreatitis aguda; 23 eran mujeres y 6 varones, con una edad media de 69 años (rango, 24-86 años). En 20 casos la pancreatitis tuvo una etiología litiásica y en nueve no litiásica.
El diagnóstico de pancreatitis aguda se basó en la sintomatología y el valor plasmático de la amilasa (< 3 desviaciones estándar [DE]). Se realizó un estudio ecográfico a todos los pacientes en el día de su ingreso.
La gravedad de la pancreatitis se determinó mediante la escala de Ranson. Como resultado, los enfermos fueron clasificados en tres grupos: grupo A (n = 11) con pancreatitis leve; grupo B (n = 9) con pancreatitis de mediana gravedad, y grupo C (n = 7) de carácter grave. A los pacientes incluidos en los grupos B y C y en aquellos del grupo A con estudio ecográfico no concluyente les fue practicada, dentro de las primeras 48 h, una tomografía computarizada (TC) para corroborar la gravedad del proceso.
Las muestras de sangre venosa para la determinación de las interleucinas fueron obtenidas en el día del ingreso y en los 4 días sucesivos. Todas las muestras fueron congeladas a 70 °C hasta su análisis.
Todas las determinaciones analíticas se llevaron a cabo con técnicas de enzimoinmunoanálisis [ELISA] de un solo paso, de la empresa Roche. La fase sólida está compuesta por una microplaca cuyos pocillos están recubiertos por estreptavidina. Estos ELISA tipo sándwich utilizan dos anticuerpos monoclonales de ratón dirigidos contra dos epítopos diferentes de la interleucina. Un anticuerpo está marcado con biotina y el otro con peroxidasa. Durante la incubación se produce un complejo tipo sándwich que se adhiere al pocillo por medio de la estreptavidina y, después del lavado la peroxidasa ligada al complejo por mediación de un sustrato cromogénico, desarrolla color.
La intensidad del color es proporcional a la cantidad de interleucina en la muestra.
Para calcular los valores de referencia se utilizaron 50 muestras procedentes de donantes de sangre del centro regional de transfusiones sanguíneas. El valor medio normal de la IL-6 fue determinado en 1,8 pg/ml, el de la IL-8 en 47 pg/ml, y el de la IL-10 en 5,4 pg/ml.
El análisis estadístico de los resultados se realizó mediante la prueba de la t de Student, considerándose significación estadística si p < 0,05.
Resultados
Los tres grupos de pacientes presentaron una elevación de la IL-6 en el día de admisión del enfermo, con diferencias estadísticamente significativas entre ellos. A las 36 h del inicio de la enfermedad, el valor medio de la IL-6 experimentó un rápido incremento en el grupo de pacientes diagnosticados de pancreatitis grave, mientras que en aquellos con una pancreatitis de mediana gravedad o leve se inició un descenso. Las diferencias en los valores de la IL-6 en el segundo día continuaron siendo estadísticamente significativas en los tres grupos.
En el tercer día, el descenso en los valores medios de la IL-6 se acentuó en los tres grupos de pacientes, no existiendo significación estadística desde el cuarto día en las diferencias de valores de los grupos A y B, aunque persistió entre los grupos C y B. La media de valores de la IL-6 y su significación estadísti ca están reflejadas en la tabla 1, y las gráficas comparadas en la figura 1.
Como podemos observar en la figura 2, en el día de ingreso existió una elevación del valor medio de la IL-8 en los pacientes con una pancreatitis aguda grave, con diferencias estadísticamente significativas con los valores de la IL-8 de los pacientes con una pancreatitis de mediana gravedad.
Desde el segundo día, el descenso de la IL-8 en el grupo C fue continuado, hasta alcanzar cifras dentro de la normalidad al cuarto día de evolución de la enfermedad y, aunque la significación estadística entre los valores de la IL-8 en los grupos B y C persistió hasta el cuarto día, ésta no existió entre los grupos A y B, con valores medios en ambos grupos que en ningún momento superaron el valor medio normal. En la tabla 2 están plasmados los valores medios de la IL-8 en los tres grupos de pacientes y su significación estadística.
La determinación de la IL-10 reveló un discreto ascenso en los grupos A y B, sin significación estadística entre ellos, y un valor medio elevado en el día de admisión de los pacientes del grupo C. El pico máximo se alcanzó a las 36 h de inicio de la enfermedad, coincidiendo con la elevación de la IL-6, y descendió rápidamente, equiparándose los valores de la IL-10 en los tres grupos al tercer día de la enfermedad.
Existió una significación estadística en las diferencias de valores de la IL-10 en los grupos B y C en los primeros 2 días de evolución de la pancreatitis, significación que desapareció desde el tercer día. Los valores medios de la IL-10 están reflejados en la tabla 3, y las gráficas de los tres grupos se exponen en la figura 3.
Discusión
La temprana predicción de la gravedad de la pancreatitis aguda es de capital importancia para la instauración de un tratamiento adecuado8. Marcadores séricos, como la proteína Creactiva9, la elastasa de polimorfonucleares10, la fosfolipasa A211 y las antiproteasas12, han sido utilizados como indicadores de la severidad evolutiva en la pancreatitis aguda.
En años recientes, las citocinas han sido descritas como mediadores en la respuesta inflamatoria temprana; no obstante, su valor predictivo inicial no está suficientemente aclarado13,14.
Sucesivos trabajos publicados en la literatura médica han señalado la elevación de los valores de las IL-6, 8 y 10 en las primeras horas de evolución de una pancreatitis aguda; sin embargo, el curso evolutivo de estas citocinas en los días posteriores al ingreso permanece controvertido15,16.
La IL-6 es una citocina proinflamatoria, principal reguladora de la secreción de las proteínas de fase aguda por los hepatocitos en la inflamación aguda, cuya producción por los monocitos y fagocitos mononucleares se encuentra aumentada en la fase inicial de la pancreatitis aguda, lo que apoya la hipótesis de la importancia del papel que desempeña en la patogenia de esta afección. Estudios recientes han demostrado la diferencia cuantitativa de la IL-6 en la pancreatitis aguda grave respecto a la pancreatitis de mediana gravedad en las primeras horas de evolución de la enfermedad. En nuestro estudio, de acuerdo con Chen17, la IL-6 alcanzó su valor máximo a las 36 h del inicio de la pancreatitis y, aunque en días sucesivos experimentó un descenso continuado, las diferencias de valores entre la pancreatitis grave y la de mediana gravedad fueron siempre significativas.
La IL-8 es un potente estimulador de la activación de neutrófilos y su subsecuente liberación de proteasas y radicales libres de oxígeno, origen de las lesiones tisulares observadas en la pancreatitis aguda grave. El aumento de su producción por los macrófagos y células endoteliales es un factor determinante de la gravedad de la pancreatitis. En nuestro trabajo, la IL-8 se encuentra elevada el día de admisión de una pancreatitis aguda grave, con diferencias estadísticas con la pancreatitis de mediana gravedad, las cuales dejan de tener significación desde el tercer día de evolución de la enfermedad. Asimismo, no ha existido una diferenciación estadísticamente significativa en los valores de la IL-8 en las pancreatitis de mediana gravedad y leves.
La IL-10 es la principal y más potente citocina antiinflamatoria, producida por varios tipos de leucocitos para inhibir la síntesis y liberación de citocinas proinflamatorias y regular los efectos del proceso inflamatorio. No hemos encontrado, como señala Pezzilli18, un mayor valor de la IL-10 en la pancreatitis de mediana gravedad sobre la pancreatitis grave en el día de admisión del enfermo. Todos nuestros pacientes con pancreatitis grave presentaron un mayor valor medio, con diferencias significativas con los alcanzados en la pancreatitis de mediana gravedad, diferencias que desaparecen desde el tercer día de ingreso. La ausencia de significación estadística no nos ha permitido diferenciar la pancreatitis de mediana gravedad y la pancreatitis leve.
Analizando nuestros datos, y en consonancia con el estudio de Inagaki19, podemos afirmar que la IL-6 es el marcador que con mayor celeridad y fiabilidad nos permitirá diferenciar, desde el día de admisión del paciente, la evolución de la pancreatitis y predecir su pronóstico. La posibilidad de detectarla nos permitirá instaurar un tratamiento acorde con la gravedad e interferir en la progresión de la enfermedad.
