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Nuestra experiencia en el tratamiento de la hernia hiatal paraesofágica por vía laparoscópica
Our experience in the laparoscopic repair of paraesophageal hiatal hernia
C. Vara Thorbecka, M. Felices Montesa, R. Toscano Méndeza, M. Salvi Martíneza
a Servicio de Cirugía B. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
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fijo por la membrana frenoesof&#225;gica&#46; Un defecto de esta membrana permite la protrusi&#243;n de un verdadero saco herniario peritoneal hacia el t&#243;rax &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; No hay reflujo gastroesof&#225;gico en este caso&#46; El contenido de la hernia es el est&#243;mago&#44; que puede sufrir volvulaci&#243;n organoaxial&#44; con m&#225;s frecuencia al quedar el p&#237;loro pr&#243;ximo al cardias&#44; y m&#225;s raramente mesenterioaxial o vertical<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La estrangulaci&#243;n&#44; las perforaciones&#44; las hemorragias y otras posibles complicaciones hacen electivo&#44; siempre que el estado del paciente lo permita&#44; el tratamiento quir&#250;rgico<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;  <img src="36682141.JPG" width="229" height="209"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La diferencia de presiones entre t&#243;rax y abdomen y la laxitud de la membrana frenoesof&#225;gica originan que estas hernias tiendan a crecer&#44; pudiendo entonces asociarse a un componente de deslizamiento&#44; lo que dar&#237;a lugar a una hernia tipo III&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Si el contenido de una hernia paraesof&#225;gica es bazo&#44; colon&#44; p&#225;ncreas o intestino delgado&#44; la hernia pasa a ser complicada o tipo IV&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Cl&#225;sicamente estas hernias se pueden tratar por laparotom&#237;a o bien por toracotom&#237;a&#46; Nosotros creemos que la v&#237;a laparosc&#243;pica ofrece una excelente opci&#243;n terap&#233;utica&#44; obteniendo una menor morbilidad&#44; menor estancia hospitalaria&#44; m&#225;s r&#225;pida incorporaci&#243;n a la dieta y actividades habituales&#44; adem&#225;s de una menor incisi&#243;n&#44; menor dolor y p&#233;rdida de sangre y una mejor visibilidad de las estructuras anat&#243;micas<span class="elsevierStyleSup">4-9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Aportamos nuestra experiencia de 10 casos en el tratamiento de hernias paraesof&#225;gicas por v&#237;a laparosc&#243;pica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Hemos intervenido quir&#250;rgicamente a 10 pacientes que sufr&#237;an una hernia paraesof&#225;gica&#46; El primer caso data de octubre de 1992 y el &#250;ltimo de mayo de 1997&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> De los 10 pacientes&#44; 6 fueron varones y 4 mujeres&#46; La edad media de los enfermos fue de 63 a&#241;os&#46; Ninguno de ellos estaba asintom&#225;tico&#58; en todos exist&#237;a cierto grado de disfagia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Cinco de ellos hab&#237;an sufrido episodios de hemorragias digestivas previas y en uno esta hemorragia fue la causa de ingreso urgente en el hospital&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En 2 pacientes exist&#237;a un v&#243;lvulo parcial del est&#243;mago&#46; Cuatro ten&#237;an una hernia hiatal tipo III o mixta y&#44; por consiguiente&#44; un reflujo gastroesof&#225;gico comprobado mediante esofagoscopia&#46; En ninguno de nuestros pacientes encontramos una hernia complicada o tipo IV&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El diagn&#243;stico se realiz&#243; siempre mediante un tr&#225;nsito esofagog&#225;strico con papilla de bario &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Practicamos tambi&#233;n en todos los casos una esofagoscopia para valorar el grado de esofagitis y el de reflujo&#44; as&#237; como para descartar otras lesiones que&#44; por la deformidad anat&#243;mica&#44; pudieran pasar desapercibidas al radi&#243;logo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en seis de los pacientes se realiz&#243; una manometr&#237;a esof&#225;gica&#46;  <img src="36682142.JPG" width="229" height="411"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnica operatoria</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se coloca al paciente en la mesa de operaciones en posici&#243;n de dec&#250;bito supino&#44; con las piernas separadas y en anti-Trendelemburg&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El cirujano se coloca entre las piernas del enfermo&#44; el primer ayudante a la derecha del cirujano y el segundo ayudante a su izquierda&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Para mayor comodidad de todos se sit&#250;an dos monitores de v&#237;deo a la cabecera de la mesa de operaciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se practica neumoperitoneo con aguja de Verres&#46; Nosotros utilizamos 5 trocares operatorios&#44; todos ellos del calibre de 10 mm&#46; Esto permite introducir con distinto &#225;ngulo el porta agujas o el Endostich&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La colocaci&#243;n de los trocares por encima del ombligo&#44; como propone Bailey<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; se realiza en forma de &#34;w&#34; invertida&#58; un primer trocar supraumbilical para la &#243;ptica&#44; dos laterales a &#233;ste en la l&#237;nea media clavicular y en posici&#243;n m&#225;s proximal&#44; y otros dos justo debajo de ambos rebordes costales y mediales a los anteriores &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; La finalidad de estos dos &#250;ltimos trocares es evitar que en hernias muy grandes los instrumentos laparosc&#243;picos queden cortos para efectuar la disecci&#243;n&#46;  <img src="36682143.JPG" width="229" height="316"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Utilizamos siempre un laparoscopio de 30&#176;&#46; La extracci&#243;n del est&#243;mago de la cavidad tor&#225;cica es algunas veces dif&#237;cil&#44; debido a la existencia de adherencias peritoneales&#44; especialmente cuando se trata de una hernia antigua&#44; como en dos casos de nuestra serie&#46; La tracci&#243;n debe ser lenta y realizada con pinzas atraum&#225;ticas &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;  <img src="36682144.JPG" width="229" height="223"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El fundus g&#225;strico tiende a volver hacia la cavidad tor&#225;cica hasta el momento en que se libera el saco herniario&#44; al menos parcialmente&#59; por ello&#44; en todos los casos hemos disecado el saco peritoneal&#44; pues traccionando del mismo y una vez reducido a la cavidad abdominal se facilita enormemente el cierre del defecto diafragm&#225;tico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No creemos que en todos los casos sea necesaria la resecci&#243;n total del saco herniario&#46; El exceso de saco resecado se extrae por uno de los trocares&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Pasamos un drenaje de Penrose por detr&#225;s del es&#243;fago&#44; para usarlo como tracci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El cierre diafragm&#225;tico lo realizamos con puntos de seda o material no reabsorbible&#46; No empleamos malla en ning&#250;n caso&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En todos los casos hemos completado la operaci&#243;n con alguna t&#233;cnica antirreflujo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En aquellos pacientes que ten&#237;an reflujo gastroesof&#225;gico previo&#44; siempre hemos realizado una funduplicatura seg&#250;n t&#233;cnica de Nissen sin disecar los vasos cortos&#44; pues en estas grandes hernias el fundus es suficientemente m&#243;vil&#46; Para que esta funduplicatura no quedara muy estenosada&#44; introducimos a trav&#233;s del es&#243;fago una sonda de Fouch&#233; muy gruesa de 35 mm o 50 F&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En los casos en que no exist&#237;a previamente reflujo realizamos una funduplicatura anterior de Dor&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En dos de los primeros casos realizamos tambi&#233;n gastropexia porque no est&#225;bamos seguros de la capacidad t&#233;cnica de las suturas practicadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> El tiempo operatorio medio fue de 90 min&#46; El segundo caso fue reconvertido por falta de orientaci&#243;n en el campo quir&#250;rgico&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Todos los enfermos abandonaron el hospital a los 4 d&#237;as de la intervenci&#243;n&#46; En el per&#237;odo postoperatorio inmediato observamos una disfagia transitoria en 2 pacientes en los que se hab&#237;a practicado una operaci&#243;n de Nissen&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes comenzaron con tolerancia oral a dieta a las 24 h&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los controles radiol&#243;gicos tard&#237;os&#44; a los 6 meses de la intervenci&#243;n&#44; no pusieron de manifiesto ninguna reproducci&#243;n herniaria &#40;fig&#46; 5&#41;&#46;  <img src="36682145.JPG" width="229" height="358"></img></p><p class="elsevierStylePara"> No se han observado complicaciones postoperatorias en ning&#250;n paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la hernia hiatal tipo II o paraesof&#225;gica en muchas ocasiones los pacientes est&#225;n asintom&#225;ticos y el diagn&#243;stico es un hallazgo casual&#44; en una radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; de una burbuja de aire retrocard&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En otras ocasiones la cl&#237;nica es vaga&#44; relatando el paciente disfagia o molestias en la regi&#243;n epig&#225;strica&#44; siendo el reflujo gastroesof&#225;gico muy raro&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo&#44; la gravedad de las potenciales complicaciones de esta hernia&#44; algunas de ellas con compromiso vital del paciente&#44; hacen obligatoria y electiva&#44; siempre que el estado general del paciente lo permita&#44; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las v&#237;as que cl&#225;sicamente se han empleado para la reparaci&#243;n de esta clase de hernias son la tor&#225;cica y la abdominal&#46; &#201;stas presentan una alta morbimortalidad&#44; entre otras cosas por la gran incisi&#243;n&#44; posibles complicaciones pulmonares y lenta recuperaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestra opini&#243;n&#44; la cirug&#237;a laparosc&#243;pica ofrece una extraordinaria alternativa terap&#233;utica en la resoluci&#243;n de esta afecci&#243;n&#44; con algunas ventajas frente a la t&#233;cnica convencional abierta&#46; Estas ventajas son&#58; menor incisi&#243;n y dolor postoperatorio&#44; mejor resultado est&#233;tico&#44; menor p&#233;rdida hem&#225;tica&#44; mejor visibilidad de las estructuras anat&#243;micas&#44; menor morbilidad y estancia hospitalaria y m&#225;s pronta incorporaci&#243;n a la dieta y actividad habituales<span class="elsevierStyleSup">4-9</span>&#46; Nosotros utilizamos siempre una &#243;ptica de 30&#176;&#44; coincidiendo con la mayor&#237;a de los autores<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6-9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la bibliograf&#237;a hemos encontrado muy distintas formas de ubicar los trocares&#46; Edelman<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; por ejemplo&#44; coloca un trocar supraumbilical de 10 mm para la &#243;ptica&#44; un segundo subxifoideo tambi&#233;n de 10 mm en el medioepigastrio&#44; algo a la derecha de la l&#237;nea media que usa para un separador de h&#237;gado&#44; un tercer trocar de 5 mm entre los dos primeros para cortar y disecar&#44; un cuarto de 12 mm en l&#237;nea media clavicular lateral al primero para introducir el Endo-Hernia Stapler&#44; y el &#250;ltimo trocar de 10 mm en el cuadrante superior izquierdo para la pinza de Babcock&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El saco herniario a nuestro parecer debe ser resecado &#40;coincidiendo en ello con la gran mayor&#237;a de los autores&#41;<span class="elsevierStyleSup">4-6&#44;8&#44;11</span>&#44; aunque no siempre totalmente&#46; Adem&#225;s&#44; y por nuestra experiencia&#44; creemos que debe evitarse disecar el epipl&#243;n o las adherencias del est&#243;mago con el saco&#44; hasta que &#233;ste no haya sido reintegrado a la cavidad abdominal &#40;fig&#46; 6&#41; para evitar lesiones mediast&#237;nicas innecesarias&#46;  <img src="36682146.JPG" width="229" height="220"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En ninguno de nuestros pacientes hemos utilizado malla&#46; En este apartado encontramos opiniones contrapuestas&#58; Edelman<span class="elsevierStyleSup">11</span> usa malla de Prolene&#44; de dimensiones que van desde 6 &#42; 8 hasta 8 &#42; 15 en toda su serie&#46; Otros autores&#44; como Willekes<span class="elsevierStyleSup">4</span> o Pitcher<span class="elsevierStyleSup">5</span> la utilizan solamente para cerrar grandes defectos&#46; Willekes&#44; adem&#225;s&#44; defiende el uso de Gore-tex &#40;de 2 mm de grosor&#41; en lugar de mallas de Marlex por tener una textura m&#225;s suave y menos r&#237;gida&#44; y la tendencia de la &#250;ltima a crear adherencias muy densas con las estructuras vecinas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Nosotros creemos que el cierre del defecto con suturas no reabsorbibles&#44; junto con una adecuada t&#233;cnica antirreflujo&#44; es suficiente para asegurar un correcto cierre y prevenir las recurrencias&#46; Oddsdottir<span class="elsevierStyleSup">8</span> coincide con nosotros y&#44; adem&#225;s&#44; desaconseja el uso de material sint&#233;tico en la uni&#243;n gastroesof&#225;gica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No hemos encontrado ning&#250;n defecto tan grande que obligase al uso de malla&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestra serie realizamos 2 gastropexias&#44; a nuestros dos primeros casos&#46; A este respecto&#44; hemos encontrado opiniones contrarias en la bibliograf&#237;a&#46; Edelman<span class="elsevierStyleSup">11</span> defiende el uso de gastropexia en sus pacientes&#44; as&#237; como la realizaci&#243;n de una gastrostom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span> que fijar&#237;a el est&#243;mago a la pared abdominal&#44; previniendo v&#243;lvulos&#44; recurrencias y us&#225;ndola en 4 casos para la alimentaci&#243;n en el postoperatorio&#46; Este mismo autor administr&#243; metoclopramida a todos sus enfermos tras la intervenci&#243;n porque&#44; en su opini&#243;n&#44; presentaban una dismotilidad g&#225;strica temporal al reponer el est&#243;mago a su posici&#243;n abdominal&#46; Pitcher<span class="elsevierStyleSup">5</span> practic&#243; una gastrostom&#237;a en un paciente que present&#243; aton&#237;a g&#225;strica en el postoperatorio&#46; Willekes<span class="elsevierStyleSup">4</span> solamente utiliz&#243; la gastropexia en los Toupet&#44; fijando el est&#243;mago al diafragma&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Otro de los puntos controvertidos en el tratamiento de la hernia parahiatal es la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas antirreflujo&#46; Nosotros realizamos una funduplicatura de Nissen sin ligar los vasos cortos en los casos en los que tuvimos evidencia de reflujo gastroesof&#225;gico en el preoperatorio y un Dor en aquellos en los que no la hubo&#46; Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">4</span> seccionan los vasos cortos de manera rutinaria&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; en estas grandes hernias el fundus es suficientemente m&#243;vil y no creemos necesaria su secci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Ellis<span class="elsevierStyleSup">14</span> defiende que el procedimiento antirreflujo deber&#237;a hacerse s&#243;lo si hay evidencia de un esf&#237;nter esof&#225;gico inferior defectuoso&#44; pre o intraoperatorio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En general&#44; hay dos grandes corrientes&#58; el uso rutinario de t&#233;cnicas antirreflujo y el uso selectivo de dichas t&#233;cnicas&#46; Los argumentos a favor de la primera tendencia son los siguientes&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> M&#225;s del 18&#37; de los pacientes tuvieron experiencia de s&#237;ntomas de reflujo gastroesof&#225;gico en el postoperatorio tras simple reparaci&#243;n anat&#243;mica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Muchos pacientes fueron atendidos por presentar complicaciones urgentes&#44; sin ser posible demostrar la presencia de reflujo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Una disecci&#243;n extensa de la anatom&#237;a gatroesof&#225;gica puede alterar los mecanismos fisiol&#243;gicos antirreflujo y producir un reflujo que no exist&#237;a preoperatoriamente<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> La ausencia de s&#237;ntomas de reflujo no siempre se correlaciona bien con el estado fisiol&#243;gico del mecanismo del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> En tests de pH durante 24 h se evidenci&#243; un reflujo anormal en un n&#250;mero elevado de pacientes<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> La funduplicatura de Nissen ancla la uni&#243;n gastroesof&#225;gica en una posici&#243;n subdiafragm&#225;tica&#44; disminuyendo la recurrencia herniaria<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> El uso selectivo de t&#233;cnicas antirreflujo se basa en las siguientes observaciones<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Los s&#237;ntomas de reflujo gastroesof&#225;gico y sus complicaciones son poco comunes en las hernias hiatales tipo II&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> La mayor&#237;a de los pacientes con hernias paraesof&#225;gicas tienen el esf&#237;nter esof&#225;gico inferior en su posici&#243;n correcta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> El 80&#37; de los pacientes con reparaci&#243;n simple anat&#243;mica de la hernia no tienen reflujo postoperatorio y no ser&#237;a necesario un procedimiento antirreflujo rutinario&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> En definitiva&#44; y como conclusi&#243;n&#44; creemos que el tratamiento quir&#250;rgico en las hernias hiatales tipo II o paraesof&#225;gicas es obligatorio&#44; y la aproximaci&#243;n laparosc&#243;pica a esta enfermedad supone una extraordinaria opci&#243;n operatoria con considerables ventajas frente a las v&#237;as de abordaje abiertas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Asimismo&#44; creemos que una correcta disecci&#243;n de la uni&#243;n gastroesof&#225;gica y resecci&#243;n del saco herniario&#44; junto a una t&#233;cnica antirreflujo &#40;Nissen o Dor&#41;&#44; sin interposici&#243;n de malla&#44; es la mejor alternativa&#44; frente a diversas opiniones&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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