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Hidatidosis muscular primaria recidivante de vasto interno
Recurrent primary muscle echinococcosis of the vastus medialis
F. Burdíoa, E. Tejerob, A. Güemesb, JC. Salinasc, R. Lozanod, AC. Navarroe, J. Torcale, F. García-Álvarezf
a Médico adjunto. Servicio de Cirugía. Hospital de Viella. Lérida.
b Médico adjunto. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
c Jefe de Sección. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
d Catedrático de Cirugía y Jefe del Servicio de Cirugía General y Torácica
e MIR. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
f MIR Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
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incluso en un pa&#237;s end&#233;mico como el nuestro&#44; junto con la evoluci&#243;n peculiar&#44; que puede recordar ciertas premisas b&#225;sicas en el tratamiento de la enfermedad hidat&#237;dica&#44; sea cual sea su localizaci&#243;n&#44; han motivado la comunicaci&#243;n de este caso&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 60 a&#241;os con antecedentes de glaucoma&#44; dos abortos y alergia a penicilina&#44; que ten&#237;a un contacto frecuente con animales dom&#233;sticos&#46; Fue intervenida de tumoraci&#243;n qu&#237;stica en cara interna de muslo derecho sin que conozcamos el tipo de operaci&#243;n realizada&#46; La masa reapareci&#243; 5 a&#241;os m&#225;s tarde en la misma zona&#44; asociada entonces a fiebre&#44; signos inflamatorios locales y supuraci&#243;n&#46; Fue tratada mediante apertura amplia&#44; desbridamiento y antibioterapia&#44; curando la herida por segunda intenci&#243;n&#46; A los 2 a&#241;os reapareci&#243; de nuevo la cl&#237;nica inflamatoria y se realiz&#243; nueva apertura del quiste&#44; llegando al diagn&#243;stico histol&#243;gico de quiste hidat&#237;dico&#44; por lo que se inici&#243; terapia con mebendazol &#40;2 g&#47;d&#237;a&#41;&#46; Este tratamiento se mantuvo durante 3 a&#241;os&#44; permaneciendo la paciente asintom&#225;tica y sin objetivarse im&#225;genes residuales o de recidiva en las ecograf&#237;as de control&#46; Al suspender el mebendazol apareci&#243; un aumento del per&#237;metro del muslo derecho y fiebre vespertina&#44; motivo por el cual fue remitida a nuestro servicio&#46; En la exploraci&#243;n del muslo derecho se apreciaban las cicatrices de las intervenciones previas&#44; ingurgitaci&#243;n venosa&#44; aumento del per&#237;metro del muslo&#44; sin hallarse tumoraci&#243;n localizada ni adenopat&#237;as&#46; La ecograf&#237;a detect&#243; una formaci&#243;n hipoecoica de 13 &#42; 7 cm asociada a un trayecto fistuloso&#46; Posteriormente&#44; este trayecto se abri&#243; al exterior espont&#225;neamente&#44; drenando pus&#46; La ecograf&#237;a abdominal fue normal y en la radiograf&#237;a de t&#243;rax no se apreciaron im&#225;genes de lesi&#243;n parenquimatosa&#46; La serolog&#237;a para hidatidosis &#40;hemaglutinaci&#243;n indirecta&#41; fue positiva a una diluci&#243;n de 1&#47;5&#46;120&#46; En la RNM realizada se observ&#243;&#44; en el espesor del vasto interno&#44; una imagen qu&#237;stica de 25&#44;26 &#42; 9&#44;47 &#42; 9&#44;59 cm homog&#233;neamente hipodensa&#44; fistulizada a cara posterior del muslo y que desplazaba al resto de fasc&#237;culos musculares &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Una vez desaparecida la supuraci&#243;n fue intervenida quir&#250;rgicamente&#44; realizando ex&#233;resis en bloque de toda la masa qu&#237;stica rodeada de c&#225;psula periqu&#237;stica fibrosa&#44; disecando el nervio ci&#225;tico y el eje vascular popl&#237;teo&#46; La anatom&#237;a patol&#243;gica confirm&#243; la presencia de membranas hidat&#237;dicas&#46; La ecograf&#237;a realizada 7 meses tras la intervenci&#243;n estaba libre de im&#225;genes patol&#243;gicas&#44; pero 3 meses despu&#233;s se detectaron tres &#225;reas hipo ecoicas de 5&#44;6&#44; 8&#44;4 y 9&#44;8 mm en la cicatriz profunda que suger&#237;an recidivas qu&#237;sticas&#46; Se paut&#243; tratamiento con mebendazol&#44; sin observar mejor&#237;a cl&#237;nica ni ecogr&#225;fica&#44; ya que persist&#237;an im&#225;genes de 9&#44; 11&#44;8&#44; 6&#44;6 y 8&#44;8 mm un mes m&#225;s tarde&#46; Se descart&#243; una nueva intervenci&#243;n quir&#250;rgica por el peligro de realizar ex&#233;resis incompleta y lesionar el eje vasculonervioso&#44; dada la ausencia de planos anat&#243;micos tras la &#250;ltima intervenci&#243;n&#46; Se paut&#243; tratamiento con albendazol &#40;400 mg&#47;12 h durante 8 meses&#44; indicado en este caso por tratarse de recidivas recientes todas menores de 12 mm&#41;&#46; En los controles ecogr&#225;ficos sucesivos &#40;1&#47;3 meses &#42; 2&#44;5 a&#241;os&#41;&#44; las im&#225;genes de recidiva hidat&#237;dica variaron levemente en n&#250;mero y volumen&#44; hasta que se decidi&#243; realizar quistoperiquistectom&#237;a total cerrada&#46; Durante la intervenci&#243;n se observ&#243; drenaje de l&#237;quido purulento&#44; amarillo e inodoro por un orificio localizado unos cm m&#225;s abajo de la herida quir&#250;rgica&#44; por lo que se lav&#243; la cavidad con povidona yodada al 50&#37; y se realiz&#243; marsupializaci&#243;n del quiste&#46; En la ecograf&#237;a realizada 3 meses tras la intervenci&#243;n se apreciaron dos formaciones de 7&#44;1 y 16 mm en la profundidad de la cicatriz&#44; que hab&#237;an aumentado en densidad y tama&#241;o 8 meses m&#225;s tarde&#46; Nueve meses despu&#233;s acudi&#243; a urgencias de nuestro hospital por aumento de tensi&#243;n y calor en el muslo derecho&#44; sin otros signos inflamatorios&#46; Realizada una ecograf&#237;a&#44; se apreci&#243; en el m&#250;sculo vasto interno una imagen qu&#237;stica irregular de 6&#44;5 &#42; 5 cm&#44; de paredes gruesas&#44; tabicada&#44; con finos ecos en su interior y con extensi&#243;n al subcut&#225;neo y a la zona articular&#46; Se realiz&#243; incisi&#243;n de drenaje apareciendo un l&#237;quido transparente y ves&#237;culas hijas&#46; Posteriormente realizamos una TAC &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Nueve d&#237;as m&#225;s tarde fue necesaria una nueva puesta a plano realizando una cura en d&#237;as sucesivos con povidona yodada diluida&#46; En este ingreso se determinaron las concentraciones de inmunoglobulinas&#44; que fueron normales salvo la IgE espec&#237;fica para <span class="elsevierStyleItalic">Equinococcus granulossus</span>&#58; 1&#44;34 kU&#47;l &#40;normal hasta 0&#44;35&#41;&#46; En la TAC de control realizada 2 meses m&#225;s tarde se apreci&#243; en el muslo derecho una masa infiltrativa y retr&#225;ctil de tejido blando&#44; desde la zona intervenida hasta la rodilla&#44; con diferentes densidades internas&#44; que suger&#237;an un componente flemonoso abscesificado&#44; sin excluir restos vesiculares hidat&#237;dicos&#46;  <img src="36682641.JPG" width="230" height="263"></img><img src="36682642.JPG" width="229" height="263"></img><img src="3668264A.JPG" alt="3668264a"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de la necesidad de atravesar dos filtros &#40;h&#237;gado y pulm&#243;n&#41; sin parasitarlos&#44; existen otros motivos para explicar la baja frecuencia de afectaci&#243;n muscular de forma primaria&#46; El m&#250;sculo constituye un tejido hostil para el par&#225;sito dada su constante contracci&#243;n y su riqueza en &#225;cido l&#225;ctico&#44; muy agresivo para el embri&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; se han descrito en la bibliograf&#237;a casos de hidatidosis muscular primaria&#44; generalmente asociadas a afectaci&#243;n esquel&#233;tica&#44; predominando los de musculatura troncular y proximal de las extremidades&#44; quiz&#225; por poseer una mayor vascularizaci&#243;n y menor movilidad<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; El primer caso descrito en la bibliograf&#237;a en 1699 se debe a Bidloo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; y posteriormente se han descrito algunos casos de hidatidosis primarias en diferentes &#225;reas musculares&#44; aunque no hemos hallado referencia a ning&#250;n caso en el m&#250;sculo vasto interno&#46; El embri&#243;n&#44; que llega al tejido muscular&#44; probablemente por v&#237;a hemat&#243;gena<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span>&#44; prolifera formando el quiste&#46; Por su natural resistencia&#44; el m&#250;sculo tiende a encapsular y aislar la larva&#44; dando lugar a una gruesa c&#225;psula de tejido conectivo fibroangiobl&#225;stico con numerosas ves&#237;culas hijas en su interior&#46; El m&#250;sculo afectado&#44; junto con el hueso y la fascia&#44; limitan el crecimiento del quiste&#46; La contracci&#243;n muscular tiende a exteriorizar el quiste&#44; dificultando la determinaci&#243;n del m&#250;sculo origen&#46; Se manifiesta cl&#237;nicamente como una masa esf&#233;rica y con m&#225;s frecuencia como un aumento del per&#237;metro de la extremidad&#44; con sensaci&#243;n de tensi&#243;n y pesadez de insidiosa aparici&#243;n&#44; que no suele ser dolorosa salvo que comprima a troncos nerviosos o vasos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Ante una masa de partes blandas de evoluci&#243;n progresiva con conservaci&#243;n del estado general y&#44; sobre todo&#44; en una zona end&#233;mica de hidatidosis como nuestro pa&#237;s&#44; es fundamental la sospecha de enfermedad hidat&#237;dica para evitar ex&#233;resis parciales o punciones diagn&#243;sticas que facilitan su diseminaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span>&#44; pueden desencadenar un shock anafil&#225;ctico y condenan al paciente a una recidiva casi segura de dif&#237;cil tratamiento&#44; como est&#225; ocurriendo en nuestro caso<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El diagn&#243;stico diferencial debe establecerse con tumores de partes blandas y abscesos&#46; La poca reactividad del tejido muscular a la hidatidosis puede motivar la ausencia de eosinofilia y la negatividad de los tests serol&#243;gicos para equinicocosis&#44; aunque en nuestro caso&#44; tanto la hemaglutinaci&#243;n indirecta como la inmunoglobulina E espec&#237;fica eran positivas&#46; Las pruebas de imagen son de gran utilidad para el diagn&#243;stico y para determinar la morfolog&#237;a del quiste de cara a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; as&#237; como para el seguimiento posterior&#46; La prueba m&#225;s utilizada por su accesibilidad y econom&#237;a son los ultrasonidos&#44; que en nuestro caso han sido de gran ayuda para el diagn&#243;stico y seguimiento postoperatorio&#46; Gharbi diferenci&#243; cinco tipos ecogr&#225;ficos para el quiste hidat&#237;dico<span class="elsevierStyleSup">4 </span> &#40;tabla 1&#41;&#46; En nuestro caso&#44; en el momento de llegada a nuestro servicio se trataba de un quiste tipo IV&#46; La tomograf&#237;a&#44; la TAC&#44; la RMN&#44; la angiograf&#237;a o el eco-Doppler&#44; aportar&#225;n datos m&#225;s precisos de utilidad para el cirujano<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Se han descrito varios patrones de la enfermedad basados en las diferentes pruebas de imagen&#58; lesi&#243;n multivesicular&#44; unilocular&#44; complejos at&#237;picos o lesiones s&#243;lidas&#46; La lesi&#243;n multivesicular es caracter&#237;stica pero no patognom&#243;nica de enfermedad hidat&#237;dica&#44; representando la presencia de m&#250;ltiples quistes ocupando el &#34;quiste madre&#34;&#46; La presencia de sobreinfecci&#243;n o abundantes restos intraqu&#237;sticos con cambios inflamatorios pueden alterar la morfolog&#237;a original&#44; apareciendo un complejo o lesi&#243;n s&#243;lida que puede semejar un tumor&#46; Ante una hidatidosis muscular&#44; las pruebas de imagen tambi&#233;n ser&#225;n fundamentales para descartar lesiones en las localizaciones m&#225;s frecuentes &#40;ecograf&#237;a hep&#225;tica y radiograf&#237;a de t&#243;rax&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento de elecci&#243;n de la enfermedad hidat&#237;dica&#44; en cualquiera de sus localizaciones&#44; debe ser quir&#250;rgico&#46; Ha habido cierta controversia en relaci&#243;n con el tipo de intervenci&#243;n a realizar&#46; Actualmente se considera que la intervenci&#243;n de elecci&#243;n es la quistoperiquistectom&#237;a total cerrada con margen de tejido sano &#40;en nuestro caso miectom&#237;a de fibras adyacentes&#41;&#44; seguida de irrigaci&#243;n de la cavidad con soluci&#243;n escolicida<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En la actualidad&#44; el uso de antihelm&#237;nticos complementa el manejo quir&#250;rgico sin sustituirlo<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; No se han publicado estudios sobre los resultados de los diferentes antihelm&#237;nticos en la hidatidosis muscular&#44; aunque s&#237; los hay para la hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En hidatidosis hep&#225;tica est&#225;n indicados en hidatidosis diseminadas&#44; m&#250;ltiples&#44; recurrentes&#44; inaccesibles&#44; o bien cuando la situaci&#243;n anat&#243;mica del quiste o las condiciones del paciente no permiten un tratamiento quir&#250;rgico definitivo&#46; As&#237;&#44; consideramos de utilidad terap&#233;utica los mismos antihelm&#237;nticos &#40;mebendazol&#44; albendazol y flubendazol&#41; en la afectaci&#243;n muscular&#44; para las mismas indicaciones que en la hidatidosis hep&#225;tica&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> En conclusi&#243;n&#44; ante una masa de partes blandas de crecimiento lento sospecharemos&#44; entre otras posibilidades&#44; una enfermedad hidat&#237;dica&#44; intentando descartarla antes de realizar cualquier maniobra agresiva sobre la lesi&#243;n&#44; que podr&#237;a imposibilitar el tratamiento radical posterior&#46; Sirva de lecci&#243;n nuestro caso&#44; en el que hoy&#44; 26 a&#241;os despu&#233;s de un primer tratamiento inadecuado&#44; y tras m&#250;ltiples intervenciones y largos ciclos de tratamiento antiparasitario&#44; seguimos teniendo fundadas sospechas de persistencia de la enfermedad&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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