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Actitud quirúrgica ante la diverticulitis solitaria de ciego
J. López Garcíaa, F. Regueiro Miraa, JC. Bernal Sprekelsena, P. García Moncóa, R. Trullenque Perisa
a Servicio de Cirugía General y Digestiva (Dr. R. Trullenque Peris). Hospital General Universitario. Valencia.
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exponiendo datos acerca de la cl&#237;nica&#44; diagn&#243;stico y tratamiento&#44; destacando la importancia del diagn&#243;stico preoperatorio que puede evitar en muchos casos la laparotom&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 33 a&#241;os&#44; sin antecedentes de inter&#233;s&#44; salvo ser fumadora&#44; y nunca intervenida quir&#250;rgicamente&#44; que acudi&#243; al servicio de urgencias por un cuadro de dolor abdominal&#46; La paciente manifestaba un dolor en la fosa il&#237;aca derecha de aproximadamente 16 horas de evoluci&#243;n&#44; refractario a analg&#233;sicos&#44; no asociado a n&#225;useas ni v&#243;mitos&#46; Refer&#237;a un episodio similar 15 d&#237;as antes&#44; que se resolvi&#243; espont&#225;neamente&#46; En la exploraci&#243;n se apreci&#243; un abdomen blando y depresible&#44; con estr&#237;as de distensi&#243;n&#46; Apareci&#243; dolor en las fosas il&#237;acas derecha e izquierda a la palpaci&#243;n profunda&#44; as&#237; como en los puntos de McBurney y Lanz&#46; Los signos de Rovsing y Blumberg eran positivos&#46; El hemograma demostr&#243; 11&#46;900 leucocitos&#44; con un 70&#37; de neutr&#243;filos&#46; El an&#225;lisis bioqu&#237;mico de sangre y orina y la radiolog&#237;a simple de abdomen fueron normales&#46; La ecograf&#237;a abdominal inform&#243; de la existencia de una estructura tubular de paredes engrosadas&#44; dependiente de la pared del ciego&#44; con signos de calcificaci&#243;n en su luz&#44; siendo informada de apendicitis aguda &#40;fig&#46; 1a&#41;&#46; Con estos hallazgos&#44; y con la sospecha cl&#237;nica y por exploraciones complementarias de apendicitis aguda&#44; se procedi&#243; a intervenir quir&#250;rgicamente&#46; Tras realizar laparotom&#237;a pararrectal derecha se evidenci&#243; un ap&#233;ndice ileocecal de caracter&#237;sticas macrosc&#243;picas normales&#44; descubri&#233;ndose en la confluencia del ciego con el &#237;leon terminal una tumoraci&#243;n que parec&#237;a depender de la pared de ciego&#44; de aspecto inflamatorio seudotumoral de 3 &#42; 4 cm &#40;fig&#46; 1b&#41;&#46; Dada la imposibilidad de descartar su malignidad se decidi&#243; proceder a una hemicolectom&#237;a derecha con criterios oncol&#243;gicos&#46; El postoperatorio transcurri&#243; sin complicaciones&#46; Tras 8 d&#237;as de hospitalizaci&#243;n fue dada de alta&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico de la pieza quir&#250;rgica revel&#243; la existencia de divert&#237;culo cecal con infiltrado parietal linfocitario compatible con diverticulitis aguda &#250;nica de ciego&#46;  <img src="36682741.JPG" width="229" height="401"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El divert&#237;culo de ciego puede ser encontrado como lesi&#243;n solitaria&#44; en el contexto de m&#250;ltiples lesiones confinadas en el colon derecho o formando parte de una enfermedad diverticular generalizada de todo el colon<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Si bien es com&#250;nmente aceptado que la enfermedad diverticular del colon es un proceso adquirido debido con probabilidad a una dieta baja en fibras&#44; con aumento de la presi&#243;n intraluminal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; la etiolog&#237;a del divert&#237;culo &#250;nico de ciego es a&#250;n motivo de discusi&#243;n&#46; La mayor&#237;a de los autores concuerdan en que los divert&#237;culos solitarios son cong&#233;nitos y parecen una entidad diferente a la enfermedad diverticular del colon sigmoide<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; Esta hip&#243;tesis viene avalada por el hecho de que la diverticulitis cecal no incrementa su incidencia con la edad en la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Estudios embriol&#243;gicos han demostrado la existencia de una saculaci&#243;n en el ciego entre la sexta y la s&#233;ptima semana de desarrollo embrionario&#44; sugiri&#233;ndose que un defecto en la reabsorci&#243;n de la misma pudiera ser el origen de esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Algunos autores clasifican los divert&#237;culos del colon derecho en cong&#233;nitos y adquiridos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Los cong&#233;nitos constan de todas las capas de la pared col&#243;nica y son m&#225;s frecuentes en ciego y colon ascendente&#44; siendo generalmente solitarios&#46; Los adquiridos poseen solamente la mucosa y la submucosa&#44; suelen tener 1 cm de di&#225;metro y su orificio de comunicaci&#243;n est&#225; a 2 cm por encima o por debajo de la v&#225;lvula ileocecal<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Aunque algunos autores afirman que el divert&#237;culo &#250;nico de ciego es un verdadero divert&#237;culo por presentar todas las capas de la pared cecal<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; otros&#44; por el contrario&#44; consideran que se trata de seudodivert&#237;culos por cuanto solamente est&#225;n provistos de mucosa y serosa&#44; que se hernian en el sitio por donde los vasos penetran a la pared del colon<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; De cualquier forma&#44; los cambios secundarios a la inflamaci&#243;n aguda y cr&#243;nica hacen muy dif&#237;cil la distinci&#243;n de la capa muscular en muchos de los casos<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46; Epidemiol&#243;gicamente se describe una preponderancia del g&#233;nero masculino<span class="elsevierStyleSup">7&#44;15 </span>de 2 a 1&#44; con una media de edad que var&#237;a desde los 30 a 40 a&#241;os&#44; seg&#250;n las series<span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span>&#46; Algunos autores han encontrado una incidencia m&#225;s elevada de esta enfermedad en la raza japonesa<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La verdadera importancia cl&#237;nica del divert&#237;culo de ciego radica en que su manifestaci&#243;n cl&#237;nica como diverticulitis presenta signos y s&#237;ntomas indistinguibles de la apendicitis aguda&#46; Un 99&#37; de los pacientes se quejan de dolor en fosa il&#237;aca derecha<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; siendo inicialmente periumbilical en muchos de los casos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; con fiebre<span class="elsevierStyleSup">15</span> hasta 38 &#176;C y masa palpable en el 10-15&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;16&#44;17</span>&#46; A pesar de ello&#44; se han descrito varios hechos que pueden sugerir el diagn&#243;stico de diverticulitis de ciego<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#58; historia de dolor abdominal con una evoluci&#243;n que puede variar desde varias horas a varios d&#237;as&#44; falta de toxicidad y ausencia de deterioro del paciente a pesar de la evoluci&#243;n del cuadro&#44; v&#243;mitos poco frecuentes y molestias locales no excesivamente marcadas salvo en la palpaci&#243;n profunda&#46; La radiolog&#237;a simple de abdomen es poco espec&#237;fica y puede informar de un efecto masa&#44; fecalito&#44; &#237;leo local o borramiento de la sombra del psoas&#46; El enema opaco puede ser &#250;til para el diagn&#243;stico al demostrar una masa exc&#233;ntrica que forma &#225;ngulo agudo con la pared del ciego<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; observ&#225;ndose en ocasiones un relleno completo del ap&#233;ndice que descarta la apendicitis y extravasaci&#243;n del bario en forma de f&#237;stula y&#47;o cavidad &#40;absceso&#41;&#46; La ecograf&#237;a abdominal puede ser diagn&#243;stica cuando se localiza una saculaci&#243;n en el ciego de paredes engrosadas&#44; en ocasiones con un fecalito en su interior&#44; y un ap&#233;ndice de caracter&#237;sticas normales<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Existen estudios retrospectivos que demuestran que la TAC tambi&#233;n es &#250;til en el diagn&#243;stico de esta afecci&#243;n&#44; siendo m&#225;s espec&#237;fica que el enema opaco a la hora de valorar la extensi&#243;n del proceso inflamatorio<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Se estima que el diagn&#243;stico preoperatorio de diverticulitis de ciego se realiza en un 5&#37; de los casos y debe ser considerado en todo paciente previamente apendicectomizado con dolor y&#47;o masa en la fosa il&#237;aca derecha<span class="elsevierStyleSup">4&#44;21</span>&#46; El tratamiento de esta enfermedad est&#225; indicado cuando se presenta una complicaci&#243;n&#44; como inflamaci&#243;n aguda o cr&#243;nica&#44; perforaci&#243;n u obstrucci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">16&#44;22&#44;23</span>&#46; El tratamiento m&#233;dico con antibi&#243;ticos de amplio espectro est&#225; indicado cuando se llega al diagn&#243;stico evidente de diverticulitis por pruebas de imagen&#44; reservando el tratamiento quir&#250;rgico para las complicaciones&#58; episodios recurrentes&#44; absceso&#44; obstrucci&#243;n&#44; f&#237;stula o perforaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13&#44;16&#44;24</span>&#46; Intraoperatoriamente&#44; las dificultades diagn&#243;sticas persisten&#46; Se estima que&#44; en un 50&#37; de los casos&#44; la gran inflamaci&#243;n cecal acompa&#241;ante dificulta el reconocimiento del divert&#237;culo inflamado<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En otros casos es imposible descartar la presencia de un proceso neopl&#225;sico&#46; La revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a revela una falta de uniformidad en el tratamiento quir&#250;rgico de esta afecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Mientras algunos autores defienden la pr&#225;ctica de una cirug&#237;a mayor&#44; como la hemicolectom&#237;a derecha o la cecectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; otros prefieren la resecci&#243;n del divert&#237;culo con drenaje de la zona inflamada y tratamiento antibi&#243;tico de amplio espectro&#44; de forma similar al manejo quir&#250;rgico de la apendicitis aguda<span class="elsevierStyleSup">4&#44;25</span>&#46; Cuando existe la sospecha de un proceso neopl&#225;sico&#44; hay autores que defienden la actitud conservadora que permita&#44; por medio de enema baritado y colonoscopia con toma de biopsia&#44; establecer el diagn&#243;stico definitivo y preparar adecuadamente al paciente para la intervenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Por el contrario otros autores&#44; al igual que nosotros&#44; consideran la colectom&#237;a derecha como la t&#233;cnica indicada en el quir&#243;fano de urgencias en estos casos&#44; dado el bajo porcentaje de complicaciones de esta t&#233;cnica en pacientes generalmente j&#243;venes y con bajo riesgo quir&#250;rgico<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Nuestra actitud ante la diverticulitis solitaria de ciego puede resumirse de esta manera&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Sospecha cl&#237;nica confirmada por exploraciones complementarias y en ausencia de complicaciones locales&#58; tratamiento m&#233;dico conservador&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Certeza de diverticulitis complicada&#58; diverticulectom&#237;a y tratamiento de la complicaci&#243;n &#40;absceso&#44; f&#237;stula&#44; etc&#46;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Hallazgo intraoperatorio sin dudas diagn&#243;sticas y buenas condiciones locales&#58; diverticulectom&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Proceso inflamatorio extendido a ciego y&#47;o sospecha de malignidad&#58; hemicolectom&#237;a derecha&#46; </p>"
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ISSN: 0009739X
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