Sr. Director:
La diverticulitis de ciego es una enfermedad relativamente poco frecuente que simula el cuadro de la apendicitis aguda. La incidencia de esta enfermedad es de 1,7 por 1.000 habitantes1. Es difícil diferenciarla de un carcinoma y plantea dudas sobre la actitud quirúrgica en cuanto a la conveniencia de su exéresis y la amplitud de la misma. Presentamos el caso de una paciente joven que fue intervenida con el diagnóstico de apendicitis aguda, detectándose una tumoración en el ciego de características inflamatorias de la que no se pudo descartar malignidad, con un apéndice ileocecal normal y a la que se efectuó una hemicolectomía derecha. El estudio de la pieza quirúrgica demostró la existencia de una diverticulitis de ciego. Hemos realizado una revisión bibliográfica del tema, exponiendo datos acerca de la clínica, diagnóstico y tratamiento, destacando la importancia del diagnóstico preoperatorio que puede evitar en muchos casos la laparotomía.
Mujer de 33 años, sin antecedentes de interés, salvo ser fumadora, y nunca intervenida quirúrgicamente, que acudió al servicio de urgencias por un cuadro de dolor abdominal. La paciente manifestaba un dolor en la fosa ilíaca derecha de aproximadamente 16 horas de evolución, refractario a analgésicos, no asociado a náuseas ni vómitos. Refería un episodio similar 15 días antes, que se resolvió espontáneamente. En la exploración se apreció un abdomen blando y depresible, con estrías de distensión. Apareció dolor en las fosas ilíacas derecha e izquierda a la palpación profunda, así como en los puntos de McBurney y Lanz. Los signos de Rovsing y Blumberg eran positivos. El hemograma demostró 11.900 leucocitos, con un 70% de neutrófilos. El análisis bioquímico de sangre y orina y la radiología simple de abdomen fueron normales. La ecografía abdominal informó de la existencia de una estructura tubular de paredes engrosadas, dependiente de la pared del ciego, con signos de calcificación en su luz, siendo informada de apendicitis aguda (fig. 1a). Con estos hallazgos, y con la sospecha clínica y por exploraciones complementarias de apendicitis aguda, se procedió a intervenir quirúrgicamente. Tras realizar laparotomía pararrectal derecha se evidenció un apéndice ileocecal de características macroscópicas normales, descubriéndose en la confluencia del ciego con el íleon terminal una tumoración que parecía depender de la pared de ciego, de aspecto inflamatorio seudotumoral de 3 * 4 cm (fig. 1b). Dada la imposibilidad de descartar su malignidad se decidió proceder a una hemicolectomía derecha con criterios oncológicos. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. Tras 8 días de hospitalización fue dada de alta. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica reveló la existencia de divertículo cecal con infiltrado parietal linfocitario compatible con diverticulitis aguda única de ciego.
El divertículo de ciego puede ser encontrado como lesión solitaria, en el contexto de múltiples lesiones confinadas en el colon derecho o formando parte de una enfermedad diverticular generalizada de todo el colon1,2. Si bien es comúnmente aceptado que la enfermedad diverticular del colon es un proceso adquirido debido con probabilidad a una dieta baja en fibras, con aumento de la presión intraluminal3, la etiología del divertículo único de ciego es aún motivo de discusión. La mayoría de los autores concuerdan en que los divertículos solitarios son congénitos y parecen una entidad diferente a la enfermedad diverticular del colon sigmoide4-6. Esta hipótesis viene avalada por el hecho de que la diverticulitis cecal no incrementa su incidencia con la edad en la población general7,8. Estudios embriológicos han demostrado la existencia de una saculación en el ciego entre la sexta y la séptima semana de desarrollo embrionario, sugiriéndose que un defecto en la reabsorción de la misma pudiera ser el origen de esta enfermedad9. Algunos autores clasifican los divertículos del colon derecho en congénitos y adquiridos1. Los congénitos constan de todas las capas de la pared colónica y son más frecuentes en ciego y colon ascendente, siendo generalmente solitarios. Los adquiridos poseen solamente la mucosa y la submucosa, suelen tener 1 cm de diámetro y su orificio de comunicación está a 2 cm por encima o por debajo de la válvula ileocecal4. Aunque algunos autores afirman que el divertículo único de ciego es un verdadero divertículo por presentar todas las capas de la pared cecal10, otros, por el contrario, consideran que se trata de seudodivertículos por cuanto solamente están provistos de mucosa y serosa, que se hernian en el sitio por donde los vasos penetran a la pared del colon11. De cualquier forma, los cambios secundarios a la inflamación aguda y crónica hacen muy difícil la distinción de la capa muscular en muchos de los casos12-14. Epidemiológicamente se describe una preponderancia del género masculino7,15 de 2 a 1, con una media de edad que varía desde los 30 a 40 años, según las series1,13. Algunos autores han encontrado una incidencia más elevada de esta enfermedad en la raza japonesa16. La verdadera importancia clínica del divertículo de ciego radica en que su manifestación clínica como diverticulitis presenta signos y síntomas indistinguibles de la apendicitis aguda. Un 99% de los pacientes se quejan de dolor en fosa ilíaca derecha15, siendo inicialmente periumbilical en muchos de los casos16, con fiebre15 hasta 38 °C y masa palpable en el 10-15% de los casos7,16,17. A pesar de ello, se han descrito varios hechos que pueden sugerir el diagnóstico de diverticulitis de ciego5: historia de dolor abdominal con una evolución que puede variar desde varias horas a varios días, falta de toxicidad y ausencia de deterioro del paciente a pesar de la evolución del cuadro, vómitos poco frecuentes y molestias locales no excesivamente marcadas salvo en la palpación profunda. La radiología simple de abdomen es poco específica y puede informar de un efecto masa, fecalito, íleo local o borramiento de la sombra del psoas. El enema opaco puede ser útil para el diagnóstico al demostrar una masa excéntrica que forma ángulo agudo con la pared del ciego18, observándose en ocasiones un relleno completo del apéndice que descarta la apendicitis y extravasación del bario en forma de fístula y/o cavidad (absceso). La ecografía abdominal puede ser diagnóstica cuando se localiza una saculación en el ciego de paredes engrosadas, en ocasiones con un fecalito en su interior, y un apéndice de características normales19. Existen estudios retrospectivos que demuestran que la TAC también es útil en el diagnóstico de esta afección, siendo más específica que el enema opaco a la hora de valorar la extensión del proceso inflamatorio20. Se estima que el diagnóstico preoperatorio de diverticulitis de ciego se realiza en un 5% de los casos y debe ser considerado en todo paciente previamente apendicectomizado con dolor y/o masa en la fosa ilíaca derecha4,21. El tratamiento de esta enfermedad está indicado cuando se presenta una complicación, como inflamación aguda o crónica, perforación u obstrucción16,22,23. El tratamiento médico con antibióticos de amplio espectro está indicado cuando se llega al diagnóstico evidente de diverticulitis por pruebas de imagen, reservando el tratamiento quirúrgico para las complicaciones: episodios recurrentes, absceso, obstrucción, fístula o perforación13,16,24. Intraoperatoriamente, las dificultades diagnósticas persisten. Se estima que, en un 50% de los casos, la gran inflamación cecal acompañante dificulta el reconocimiento del divertículo inflamado15. En otros casos es imposible descartar la presencia de un proceso neoplásico. La revisión de la bibliografía revela una falta de uniformidad en el tratamiento quirúrgico de esta afección17. Mientras algunos autores defienden la práctica de una cirugía mayor, como la hemicolectomía derecha o la cecectomía13, otros prefieren la resección del divertículo con drenaje de la zona inflamada y tratamiento antibiótico de amplio espectro, de forma similar al manejo quirúrgico de la apendicitis aguda4,25. Cuando existe la sospecha de un proceso neoplásico, hay autores que defienden la actitud conservadora que permita, por medio de enema baritado y colonoscopia con toma de biopsia, establecer el diagnóstico definitivo y preparar adecuadamente al paciente para la intervención17. Por el contrario otros autores, al igual que nosotros, consideran la colectomía derecha como la técnica indicada en el quirófano de urgencias en estos casos, dado el bajo porcentaje de complicaciones de esta técnica en pacientes generalmente jóvenes y con bajo riesgo quirúrgico13. Nuestra actitud ante la diverticulitis solitaria de ciego puede resumirse de esta manera:
1. Sospecha clínica confirmada por exploraciones complementarias y en ausencia de complicaciones locales: tratamiento médico conservador.
2. Certeza de diverticulitis complicada: diverticulectomía y tratamiento de la complicación (absceso, fístula, etc.).
3. Hallazgo intraoperatorio sin dudas diagnósticas y buenas condiciones locales: diverticulectomía.
4. Proceso inflamatorio extendido a ciego y/o sospecha de malignidad: hemicolectomía derecha.
