Sr. Director:
La hernia paraesofágica es una variedad de la hernia hiatal poco común pero en potencia muy grave. Anatómicamente, consiste en el ascenso del fundus y el cuerpo gástrico, que giran a través del hiato ensanchado, hacia el mediastino posterior, mientras el esófago distal y el cardias permanecen en su posición intraabdominal normal1.
Presentamos el caso de una paciente de 83 años con antecedentes de accidente cerebrovascular y colelitiasis que consultó por dolor en el hipocondrio derecho y la espalda, asociado a vómitos, y que durante su estancia en observación presentó disnea severa de inicio súbito. En la exploración física se apreció una disminución del murmullo vesicular en el hemitórax derecho; el abdomen era doloroso en el hipocondrio derecho, sin defensa muscular ni peritonismo. La radiografía de tórax puso de manifiesto una gran cámara de neumotórax apicolateral derecho con una imagen aérea mediastínica. Se realizó toracocentesis extrayendo 500 ml de líquido de aspecto purulento, tras lo cual experimentó mejoría clínica y analítica de la insuficiencia respiratoria. La radiografía pospunción demostró la reexpansión pulmonar y una imagen aérea en la región anterior del tórax. En la TAC torácica se apreció una gran herniación del estómago en posición intratorácica y derrame pleural derecho. Mediante tránsito esofagogastroduodenal (fig. 1) se observó una hernia hiatal paraesofágica con rotación organoaxial del estómago, evidenciándose en una fase más tardía una fuga de contraste al espacio pleural. Con el diagnóstico de perforación gástrica intratorácica la paciente fue intervenida, encontrando el estómago herniado en el tórax y gran cantidad de restos alimenticios en el mediastino y el espacio pleural derecho. El estómago presentaba una perforación cardial longitudinal de unos 3 cm y un ulcus calloso perforado en la curvatura menor. Se realizó lavado y drenaje del espacio pleural, cierre de ambas perforaciones cubriendo la sutura esofágica con un parche gástrico a lo D'Or y aproximación de los pilares del hiato esofágico. La evolución fue tórpida, permaneciendo la enferma hemodinámicamente inestable y en shock séptico, por lo que falleció a las 48 h de la intervención.
La hernia paraesofágica representa alrededor de un 5% del total de hernias hiatales. Habitualmente se trata de hernias de larga evolución que aparecen en la población anciana y que son asintomáticas durante años2. Las complicaciones potenciales se derivan de la rotación gástrica en el tórax: compromiso respiratorio o cardíaco, sobre todo posprandial; dilatación gástrica aguda, vólvulo y úlcera gástrica1,2. La perforación gástrica intratorácica puede presentarse como neumopericardio2,3 o, como ocurrió en nuestro caso, en forma de hidroneumotórax, y se asocia a las más altas tasas de mortalidad.
El tratamiento de elección es la corrección quirúrgica, dada la gravedad de las potenciales complicaciones. La mortalidad, que es casi nula cuando la cirugía se realiza electivamente, puede llegar a multiplicarse por cinco en la cirugía urgente; por ello, se aboga por el tratamiento quirúrgico en todas las hernias paraesofágicas, incluso las asintomáticas, cuando se diagnostican, si el riesgo no es prohibitivo2. La intervención consiste en la reducción del estómago, con o sin resección del saco, cierre del defecto hiatal y gastropexia.
El papel de los procedimientos antirreflujo en la hernia paraesofágica es controvertido. Para algunos autores se trata de una alteración puramente anatómica, con una baja incidencia de reflujo patológico asociado4; sin embargo, otros autores describen una elevada incidencia de síntomas de reflujo y alteraciones en la manometría y en el test de pH5. Myers et al6 han obtenido excelentes resultados realizando una técnica antirreflujo en pacientes seleccionados con sintomatología de reflujo gastroesofágico y comprobación endoscópica o con test de pH. En nuestro caso, optamos por añadir un parche gástrico a lo D'Or con intención de cubrir la perforación cardial suturada más que con ánimo de que actuara como técnica antirreflujo. En la actualidad, el abordaje laparoscópico representa una alternativa al tratamiento de las hernias paraesofágicas7,8. Los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva son más importantes, si cabe, en este grupo de pacientes, que suelen ser de edad avanzada.
