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Influencia del drenaje biliar prequirúrgico en el postoperatorio de la duodenopancreatectomía cefálica
Influence of preoperative biliary drainage on postoperative morbidity and mortality after pancreatoduodenectomy
Esther García-Plataa, Juan L Secoa, María de la Plazaa, Óscar Vidala, Miguel A Álvareza, Ignacio L Botína, José L Santamaríaa
a Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital General Yagüe. Burgos. España.
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realizados en nuestro servicio&#44; para valorar los efectos del drenaje biliar preoperatorio en la morbimortalidad posquir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde 1980 hasta finales de 2002 hemos realizado 58 duodenopancreatectom&#237;as cef&#225;licas por tumores periampulares&#46; La t&#233;cnica de Whipple se emple&#243; en 36 ocasiones y la duodenopancreatectom&#237;a con preservaci&#243;n pil&#243;rica en 22 casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad de los pacientes oscil&#243; entre los 40 y los 60 a&#241;os&#44; y un 62&#37; fueron varones&#46; Los tumores de papila fueron m&#225;s frecuentes en varones y los tumores de p&#225;ncreas presentaron igual incidencia en ambos sexos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tumor se localiz&#243; en la cabeza del p&#225;ncreas en 24 casos &#40;41&#44;3&#37;&#41;&#44; en la ampolla de Vater en 23 &#40;39&#44;6&#37;&#41;&#44; en la v&#237;a biliar en 8 &#40;13&#44;79&#37;&#41; y en el duodeno en 3 pacientes &#40;5&#44;1&#37;&#41;&#46; La mayor&#237;a de los tumores de cabeza de p&#225;ncreas fueron adenocarcinomas &#40;22 casos&#41;&#44; y destacaban 1 linfoma pancre&#225;tico y 1 pancreatitis cr&#243;nica&#46; Los tumores de la ampolla de Vater fueron 20 adenocarcinomas&#44; 1 recidiva tras ampulectom&#237;a&#44; 1 adenoma velloso gigante y 1 caso de displasia epitelial grave&#46; El adenoma velloso era de gran tama&#241;o&#44; de origen duodenal&#44; de 8 &#215; 5 cm y amplia base de implantaci&#243;n en la desembocadura del col&#233;doco en el duodeno&#44; peripapilar&#46; Tras practicar su resecci&#243;n local&#44; debido a su tama&#241;o en la intervenci&#243;n se decidi&#243; practicar una duodenopancreatectom&#237;a cef&#225;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un paciente present&#243; displasia epitelial grave en la ampolla de Vater&#46; La colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#40;CPRE&#41; y la citolog&#237;a preoperatorias fueron diagn&#243;sticas de colangiocarcinoma&#46; Se practic&#243; una duodenopancreatectom&#237;a cef&#225;lica&#44; y la biopsia de la pieza inform&#243; de una displasia epitelial grave en la ampolla de Vater&#44; el col&#233;doco&#44; el duodeno y la cabeza del p&#225;ncreas&#46; De los 3 tumores duodenales&#44; 2 fueron adenocarcinomas de segunda porci&#243;n duodenal&#44; y otro un leiomiosarcoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del estudio es la comparaci&#243;n del drenaje biliar preoperatorio frente a su ausencia en los tumores periampulares y el estudio de los siguientes par&#225;metros en el postoperatorio de la duodenopancreatectom&#237;a cef&#225;lica&#58; la morbilidad postoperatoria&#44; la presencia de f&#237;stulas biliares y pancre&#225;ticas&#44; el n&#250;mero de reintervenciones&#44; la estancia media hospitalaria postoperatoria y la mortalidad postoperatoria a los 30 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio preoperatorio de los tumores periampulares consisti&#243; en una ecograf&#237;a abdominal y una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; toracoabdominal&#46; Se utiliz&#243; drenaje biliar preoperatorio en 15 pacientes &#40;25&#44;8&#37;&#41;&#59; en 13 pacientes consisti&#243; en pr&#243;tesis biliar endosc&#243;pica por CPRE &#40;22&#44;4&#37;&#41; y en 2 se realiz&#243; drenaje percut&#225;neo transhep&#225;tico&#46; El presente estudio es retrospectivo&#44; y la CPRE se realiz&#243; en casos de duda diagn&#243;stica y presencia de ictericia e hiperbilirrubinemia&#44; lo que permiti&#243; la localizaci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico de certeza del tumor periampular y la colocaci&#243;n de la endopr&#243;tesis biliar preopeartoria en el mismo acto&#46; Dos pacientes precisaron drenaje biliar percut&#225;neo transhep&#225;tico preoperatorio por presentar colangitis y no ser posible el drenaje por CPRE&#46; El drenaje biliar preoperatorio su utiliz&#243; con m&#225;s frecuencia en los ampulomas &#40;40&#37;&#41; y en los tumores de la v&#237;a biliar &#40;50&#37;&#41; que en tumores de p&#225;ncreas &#40;4&#44;3&#37;&#41; y duodenales &#40;0&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El drenaje biliar endosc&#243;pico preoperatorio se realiz&#243; en 13 pacientes &#40;22&#44;4&#37;&#41; y en 2 casos se presentaron complicaciones&#59; una pancreatitis aguda necrosante en un paciente con adenocarcinoma de v&#237;a biliar distal&#44; que curs&#243; en el postoperatorio con f&#237;stula biliar&#44; y un caso de colecistitis aguda gangrenosa&#46; No hubo mortalidad relacionada con la CPRE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el estudio anatomopatol&#243;gico de la pieza quir&#250;rgica&#44; 18 pacientes &#40;31&#37;&#41; con tumores periampulares y pancre&#225;ticos presentaron enfermedad ganglionar metast&#225;sica&#46; Present&#243; enfermedad ganglionar metast&#225;sica el 25&#37; de los adenocarcinomas de cabeza de p&#225;ncreas &#40;6 casos&#41;&#44; el 30&#44;4&#37; de los tumores de papila &#40;7 casos&#41;&#44; el 37&#44;5&#37; de los tumores de v&#237;a biliar &#40;3 casos&#41; y el 66&#44;6&#37; de los tumores duodenales &#40;2 casos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el postoperatorio de la duodenopancreatectom&#237;a cef&#225;lica hubo un 31&#37; de f&#237;stulas biliopancre&#225;ticas&#59; un 22&#44;4&#37; de f&#237;stulas pancre&#225;ticas y un 8&#44;6&#37; de f&#237;stulas biliares&#46; La f&#237;stula pancre&#225;tica se defini&#243; como el aumento del l&#237;quido de drenaje&#44; de aspecto turbio&#44; con elevaci&#243;n de los valores de amilasa en &#233;ste&#46; La incidencia de f&#237;stulas biliopancre&#225;ticas fue mayor cuando se utiliz&#243; drenaje biliar preoperatorio &#40;el 20&#44;9&#37; sin drenaje frente al 60&#37; con drenaje&#41;&#44; con una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 7&#44;91&#59; p &#60; 0&#44;005&#41;&#46; Este aumento de incidencia se produjo tanto en las f&#237;stulas pancre&#225;ticas &#40;de un 18&#44;6&#37; sin drenaje biliar a un 33&#44;3&#37; con drenaje biliar preoperatorio&#41; como&#44; especialmente&#44; en las biliares &#40;de 2&#44;3&#37; de f&#237;stulas cuando no se utiliz&#243; drenaje biliar preoperatorio a un 26&#44;6&#37; cuando s&#237; se hizo&#41;&#46; La f&#237;stula biliopancre&#225;tica tras duodenopancreatectom&#237;a fue m&#225;s frecuente en los tumores de la v&#237;a biliar &#40;62&#44;5&#37;&#41;&#44; seguidos de tumores de papila &#40;47&#44;8&#37;&#41;&#44; duodeno &#40;33&#44;3&#37;&#41; y p&#225;ncreas &#40;4&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se reintervino a 12 pacientes &#40;20&#44;6&#37;&#41;&#58; 3 pacientes con hemoperitoneo en el postoperatorio inmediato que precisaron cirug&#237;a de urgencias&#59; 3 con f&#237;stula pancre&#225;tica de alto d&#233;bito y mala evoluci&#243;n cl&#237;nica tras el tratamiento conservador&#59; 2 con peritonitis y abscesos abdominales por dehiscencia de anastomosis pancreatoyeyunal&#44; en el postoperatorio inmediato&#59; 1 caso con pancreatitis aguda necrohemorr&#225;gica&#59; 1 paciente con gangrena intestinal masiva&#59; 1 con perforaci&#243;n de colon&#44; y otro con estenosis de anastomosis gastroyeyunal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de reintervenciones fue mayor en el grupo de pacientes que recibi&#243; drenaje biliar preoperatorio &#40;el 33&#44;3&#37; con drenaje frente al 16&#44;3&#37; sin &#233;ste&#41;&#46; En el grupo de pacientes sometidos a drenaje biliar preoperatorio aument&#243; la estancia media hospitalaria postoperatoria &#40;33&#44;3 d&#237;as con drenaje frente a 21&#44;6 d&#237;as sin &#233;ste&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cinco pacientes presentaron retraso del vaciamiento g&#225;strico &#40;8&#44;6&#37;&#41; en el postoperatorio&#58; 2 por tumores de p&#225;ncreas&#59; 2 por tumores duodenales&#44; y 1 por un tumor de papila&#46; En 3 casos se hab&#237;a realizado preservaci&#243;n pil&#243;rica y en 2 la t&#233;cnica de Whipple cl&#225;sica&#46; Ocho pacientes fallecieron tras la cirug&#237;a&#44; con una mortalidad postoperatoria a los 30 d&#237;as del 13&#44;7&#37;&#46; Las causas de mortalidad fueron&#58; 5 sepsis &#40;f&#237;stulas biliopancre&#225;ticas&#41;&#44; 2 hemorragias intraabdominales y 1 gangrena intestinal&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos &#40;el 6&#44;6&#37; con drenaje frente al 16&#44;2&#37; sin &#233;ste&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La expresi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">carcinoma periampular</span> incluye los tumores de la cabeza del p&#225;ncreas&#44; del col&#233;doco distal&#44; de la ampolla de Vater y de la segunda porci&#243;n duodenal&#46; El pron&#243;stico depende de la localizaci&#243;n y el origen del tumor<span class="elsevierStyleSup">1</span> &#46; Los tumores periampulares m&#225;s frecuentes son los adenocarcinomas de cabeza de p&#225;ncreas &#40;68&#37;&#41;&#44; seguidos de tumores del col&#233;doco distal &#40;18&#37;&#41;&#44; de la ampolla de Vater &#40;13&#37;&#41; y de la segunda porci&#243;n duodenal &#40;1&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span> &#46; En nuestra serie&#44; el n&#250;mero de tumores de la ampolla de Vater &#40;23&#41; es muy similar al de los de cabeza de p&#225;ncreas</p><p class="elsevierStylePara">&#40;24&#41; sometidos a duodenopancreatectom&#237;a cef&#225;lica&#44; enuna proporci&#243;n relativa&#44; debido a la baja resecabilidad de los tumores de p&#225;ncreas&#46; Estos pacientes presentan mal pron&#243;stico&#44; con una baja supervivencia a los 5 a&#241;os&#44; a expensas fundamentalmente del c&#225;ncer de p&#225;ncreas &#40;supervivencia a los 5 a&#241;os del 15&#37;&#44; tras duodenopancreatectom&#237;a cef&#225;lica&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes con c&#225;ncer de p&#225;ncreas presentan un estadio avanzado en el momento de la intervenci&#243;n&#44; y s&#243;lo unos pocos presentan la enfermedad limitada a la regi&#243;n periampular y a los ganglios linf&#225;ticos peripancre&#225;ticos&#44; y son candidatos para la resecci&#243;n pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">La duodenopancreatectom&#237;a cef&#225;lica es el &#250;nico tratamiento potencialmente curativo para los tumores periampulares y pancre&#225;ticos&#44; con un &#237;ndice de resecabilidad que oscila entre el 26&#44;3&#37; en el c&#225;ncer de p&#225;ncreas y el 80&#37; en el adenocarcinoma duodenal<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;5-10</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los avances t&#233;cnicos quir&#250;rgicos&#44; del manejo intraoperatorio y de los cuidados postoperatorios&#44; la morbimortalidad postoperatoria de la intervenci&#243;n contin&#250;a siendo elevada&#44; con una morbilidad que oscila entre el 23 y el 50&#37; en las series publicadas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4&#44;5&#44;9&#44;10</span> &#44; y una mortalidad postoperatoria alrededor del 5&#37;<span class="elsevierStyleSup">1-6&#44;8-10</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; la mortalidad postoperatoria de la duodenopancreatectom&#237;a cef&#225;lica para los tumores periampulares a los 30 d&#237;as de la intervenci&#243;n fue del 13&#44;7&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio realizado por Birkmeyer et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> &#44; se demostr&#243; que la mortalidad postoperatoria de la resecci&#243;n pancre&#225;tica oscila entre el 4&#44;6 y el 14&#44;7&#37;&#44; seg&#250;n el volumen anual del hospital y la experiencia del cirujano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El absceso intraabdominal &#40;5&#37;&#41; y la sepsis son las causas m&#225;s frecuentes de mortalidad postoperatoria<span class="elsevierStyleSup">1</span> &#59;en nuestra serie&#44; la causa m&#225;s frecuente fue la sepsis y el absceso abdominal &#40;5 pacientes fallecieron&#41;&#44; seguida de la hemorragia intraabdominal en el postoperatorio inmediato &#40;2 casos&#41;&#46; La mortalidad postoperatoria a los 30 d&#237;as fue del 13&#44;7&#37;&#46; Estudios prospectivos aleatorizados han demostrado que una adecuada t&#233;cnica quir&#250;rgica y la administraci&#243;n peri y postoperatoria de octe&#243;trida disminuyen significativamente la aparici&#243;n de f&#237;stulas pancre&#225;ticas en el postoperatorio<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los tumores periampulares la ictericia es el s&#237;ntoma predominante<span class="elsevierStyleSup">1</span> &#44; y es primordial obtener un diagn&#243;stico de certeza y una r&#225;pida resoluci&#243;n de la ictericia&#59; por ello&#44; y debido a la elevada morbilidad de la cirug&#237;a de la obstrucci&#243;n biliar maligna&#44; varios autores han propuesto el drenaje biliar preoperatorio para reducir la ictericia preoperatoria e intentar disminuir las complicaciones postoperatorias de la duodenopancreatectom&#237;a cef&#225;lica <span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;6</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v77n04-13073288tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1&#46; Influencia del drenaje biliar preoperatorio en la duodenopancreatectom&#237;a cef&#225;lica</p><p class="elsevierStylePara">La ictericia obstructiva produce una alteraci&#243;n del metabolismo del gluc&#243;geno&#44; y de la funci&#243;n mitocondrial y reticuloendotelial hep&#225;tica&#44; una depresi&#243;n de las c&#233;lulas inmunitarias&#44; valores elevados de endotoxinas circulantes y una depresi&#243;n de los factores de coagulaci&#243;n&#44; que hacen que el paciente quir&#250;rgico sea m&#225;s sensible a la in-fecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;9</span> pero&#44; aunque el drenaje biliar interno tiene efectos beneficiosos basados en datos experimentales&#44; en la restauraci&#243;n del estado nutricional y la reducci&#243;n de la endotoxemia&#44; los beneficios cl&#237;nicos todav&#237;a no se han probado<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> &#59; la recuperaci&#243;n metab&#243;lica y de la funci&#243;n inmunitaria requiere 4-6 semanas despu&#233;s del drenaje biliar interno&#44; y la pr&#243;tesis endosc&#243;pica produce contaminaci&#243;n bacteriana biliar<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span> &#44; aumenta el riesgo de colan-<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;9</span> y de una grave respuesta inflamatoria en la pared del col&#233;doco&#44; con lo que aumenta el riesgo de fuga biliar en la anastomosis bilioent&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso sistem&#225;tico de colangiograf&#237;a transhep&#225;tica percut&#225;nea y la CPRE en el estudio preoperatorio de pacientes con lesiones pancre&#225;ticas y peripancre&#225;ticas potencialmente resecables es controvertido<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7-9</span> &#44; ya que la instrumentaci&#243;n y los procedimientos de drenaje biliar pueden asociar complicaciones infecciosas<span class="elsevierStyleSup">4</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Saleh et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> realizaron un metaan&#225;lisis &#40;1995-2001&#41; en el que investigaron los efectos en la morbimortalidad postoperatoria del drenaje biliar endosc&#243;pico preoperatorio en pacientes con ictericia y tumores periampulares susceptibles de cirug&#237;a radical o paliativa&#46; Estos autores revisaron 2 estudios prospectivos aleatorizados y 8 retrospectivos&#44; y llegaron a la conclusi&#243;n de que no hay evidencias de que el drenaje biliar endosc&#243;pico preoperatorio tenga efectos positivos o adversos en la evoluci&#243;n de los pacientes candidatos para la resecci&#243;n del tumor periampular&#59; no obstante&#44; debido a la heterogeneidad del metaan&#225;lisis&#44; se requieren m&#225;s estudios&#44; de gran tama&#241;o&#44; prospectivos y aleatorizados para responder a esta pregunta&#46; Marcus et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#44; en 52 pacientes sometidos a duodenopancreatectom&#237;a cef&#225;lica por ictericia obstructiva maligna&#44; demostraron que el drenaje biliar endosc&#243;pico previo a la cirug&#237;a asoci&#243; una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa de la estancia media hospitalaria postoperatoria &#40;19 d&#237;as pacientes sin drenaje preoperatorio frente a 13&#44;5 d&#237;as con &#233;ste&#41; y menor morbilidad postoperatoria &#40;colangitis&#44; absceso intraabdominal e infecci&#243;n de la herida&#41; en el grupo de pacientes con drenaje biliar preoperatorio &#40;del 14&#37; en el grupo con drenaje biliar al 40&#37; en el que no se realiz&#243; drenaje&#41;&#46; En ambos grupos la incidencia de f&#237;stula pancre&#225;tica fue del 15&#37;&#44; y la mortalidad a 30 d&#237;as&#44; del 4&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Coppola et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> &#44; en un estudio retrospectivo de 84 pacientes sometidos a duodenopancreatectom&#237;a cef&#225;lica por tumor periampular&#44; no obtuvieron datos suficientes para analizar la eficacia del drenaje biliar endosc&#243;pico preoperatorio en la prevenci&#243;n de las complicaciones infecciosas posquir&#250;rgicas&#44; pero la CPRE fue un m&#233;todo fiable diagn&#243;stico preoperatorio&#44; y la colocaci&#243;n del drenaje biliar endosc&#243;pico previo a la cirug&#237;a permiti&#243; la intervenci&#243;n en el paciente con cifras normalizadas de bilirrubina en sangre &#40;de 10&#44;4 mg&#47;dl a 2&#44;9 mg&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Martignogni et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#44; en su estudio retrospectivo de 257 pacientes sometidos a duodenopancreatectom&#237;a &#40;un 38&#37; con drenaje biliar endosc&#243;pico preoperatorio&#41;&#44; no encontraron diferencias en la morbimortalidad postoperatoria &#40;el 49&#37; con drenaje frente al 45&#37; sin drenaje&#41;&#44; en el &#237;ndice de reoperaci&#243;n &#40;4&#44;3&#37;&#41;&#44; en la mortalidad postoperatoria &#40;el 3 frente al 2&#37;&#41;&#44; ni en la supervivencia a largo plazo entre ambos grupos de pacientes&#44; y concluyeron que el drenaje biliar preoperatorio endosc&#243;pico no afecta a la morbimortalidad de la duodenopancreatectom&#237;a ni a la evoluci&#243;n a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Swenath et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> estudiaron 311 duodenopancreatectom&#237;as y no encontraron diferencias en la morbilidad postoperatoria entre el grupo de pacientes sometidos a drenaje biliar preoperatorio y los que no lo recibieron &#40;el 50 frente al 55&#37;&#41;&#46; Su an&#225;lisis mostr&#243; tambi&#233;n que los pacientes que recibieron drenaje biliar preoperatorio y presentaban cifras de bilirrubina normales tuvieron igual n&#250;mero de complicaciones postoperatorias que los pacientes que recibieron drenaje biliar preoperatorio y con valores de bilirrubina elevados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Karsten et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> concluyeron&#44; en un estudio retrospectivo de 241 duodenopancreatectom&#237;as cef&#225;licas&#44; que la contaminaci&#243;n bacteriana biliar fue m&#225;s frecuente cuando se utiliz&#243; endopr&#243;tesis preoperatoria&#44; pero ello no influy&#243; en el riesgo de complicaciones infecciosas postoperatorias&#46; La morbilidad postoperatoria global fue del 59&#37;&#44; y no hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en las complicaciones infecciosas y en la mortalidad postoperatoria en ambos grupos de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Heslin et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> &#44; en 74 duodenopancreatectom&#237;as&#44; demostraron una mayor incidencia de infecci&#243;n intraabdominal y de la herida cuando se asoci&#243; drenaje biliar preoperatorio &#40;el 54&#37; con drenaje frente al 34&#37; sin drenaje&#41;&#44; un aumento de la mortalidad postoperatoria &#40;el 3 frente al 0&#37;&#41; y una prolongaci&#243;n de la estancia hospitalaria postoperatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pisters et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> &#44; en un estudio retrospectivo de 300 casos de duodenopancreatectom&#237;as&#44; no encontraron diferencias entre los pacientes que recibieron drenaje biliar endosc&#243;pico preoperatorio y los que no lo recibieron&#44; en complicaciones postoperatorias&#44; abscesos abdominales o dehiscencias de anastomosis&#44; pero hubo mayor n&#250;mero de infecciones de la herida en el grupo de pacientes que recibieron drenaje biliar endosc&#243;pico preoperatorio&#46; La mortalidad postoperatoria de la serie fue del 1&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Povoski et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> demostraron&#44; en un estudio retrospectivo de 240 duodenopancreatectom&#237;as&#44; que el drenaje biliar preoperatorio fue la &#250;nica variable estad&#237;sticamente significativa asociada con complicaciones infecciosas&#44; absceso intraabdominal y mortalidad postoperatoria&#46; Por ello&#44; consideran que&#44; en los tumores periampulares potencialmente resecables en la TC&#44; debe evitarse el drenaje biliar preoperatorio&#46; La morbilidad postoperatoria global fue de 48&#37;&#44; y la mortalidad&#44; del 5&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio retrospectivo de 58 duodenopancreatectom&#237;as cef&#225;licas por tumores periampulares&#44; el grupo de pacientes que recibi&#243; drenaje biliar preoperatorio en el postoperatorio present&#243; mayor incidencia de f&#237;stulas biliopancre&#225;ticas &#40;el 20&#44;9&#37; sin drenaje frente al 60&#37; con drenaje&#41;&#44; con una diferencia estad&#237;sticamente significativa&#44; un mayor n&#250;mero de reintervenciones &#40;el 16&#44;3&#37; sin drenaje frente al 33&#46;3&#37; con drenaje&#41; y una mayor duraci&#243;n de la estancia media hospitalaria &#40;21&#44;6 d&#237;as sin drenaje frente a 33&#44;3 d&#237;as con drenaje&#41;&#44; pero la mortalidad postoperatoria a los 30 d&#237;as &#40;13&#44;7&#37;&#41; no mostr&#243; diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque se requieren m&#225;s estudios prospectivos alea-torizados<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;6</span> para valorar la eficacia del drenaje biliar endosc&#243;pico previo a la duodenopancreatectom&#237;a en la prevenci&#243;n de las complicaciones infecciosas posquir&#250;rgicas&#44; actualmente no s&#243;lo no se dispone de evidencias de que el drenaje biliar endosc&#243;pico preoperatorio disminuya la morbilidad postoperatoria<span class="elsevierStyleSup">4</span> &#44; sino que algunos autores se&#241;alan que puede producir contaminaci&#243;n bacteriana biliar&#44; colangitis&#44; aumento de f&#237;stulas biliares y pancre&#225;ticas e infecci&#243;n de herida&#44; y aumentar la morbilidad posquir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;8</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Concluimos&#44; al igual que otros autores<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7</span> &#44; que el drenaje biliar endosc&#243;pico preoperatorio debe evitarse siempre que sea posible en pacientes con tumores pancre&#225;ticos y peripancre&#225;ticos potencialmente resecables&#44; en los que debe considerarse la indicaci&#243;n quir&#250;rgica temprana para determinar la resecabilidad del tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; E&#46; Garc&#237;a-Plata Polo &#46; Condes de Castilfal&#233;&#44; 14&#44; 2&#46;&#176; B&#46; 09001 Burgos&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; esthergarciaplata&#64;ozu&#46;es</p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito recibido el 23-3-2004 y aceptado el 13-12-2004&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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