Fístula traqueoesofágica en paciente intubado: tratamiento mediante exclusión y patch esofágico
Tracheoesophageal fistula in an intubated patient.Treatment through exclusion and esophageal patch
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Se estima que su frecuencia oscila entre el 0,3 y el 4% de todos los pacientes intubados y sometidos a ventilación mecá-nica<span class="elsevierStyleSup">1,2</span> .</p><p class="elsevierStylePara">Generalmente, aparecen en enfermos críticos y en su formación se especula que intervienen varios factores de riesgo, entre los cuales posiblemente el más importante sea la hiperpresión en el balón de sellado traqueal<span class="elsevierStyleSup">3</span> .</p><p class="elsevierStylePara">La gravedad de las FTE se debe principalmente al paso del contenido esofágico (saliva, alimentos, reflujo gástrico) a la tráquea y las vías respiratorias distales, lo que producirá infecciones respiratorias de repetición, fallo respiratorio, distrés y posible muerte<span class="elsevierStyleSup">1</span> .</p><p class="elsevierStylePara">El tamaño de la lesión y su localización condicionan la gravedad de la clínica, la urgencia y elección del tratamiento y el pronóstico final<span class="elsevierStyleSup">4</span> .</p><p class="elsevierStylePara">La cirugía es el único tratamiento curativo de las FTE, y los objetivos principales que persigue son el cierre de la fístula y la prevención de su recurrencia.</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso clínico de un paciente con una gran FTE tras una intubación traqueal que precisó intervención por parte de nuestro servicio de cirugía general. Con este motivo, realizamos una revisión de la bibliografía sobre la compleja reparación de este tipo de lesiones.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso clínico</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente varón de 76 años de edad con los siguientes antecedentes personales: diabetes mellitus tipo 1, hipertensión, bronquitis crónica, insuficiencia renal leve, hipercolesterolemia, arteriopatía periférica, portador de marcapasos bicameral por enfermedad del seno, cardiopatía isquémica e infarto agudo de miocardio.</p><p class="elsevierStylePara">En julio de 2002 se le realiza una revascularización coronaria (triple pontaje aortocoronario con vena safena). En el séptimo día del postoperatorio el paciente reingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por un cuadro de insuficiencia cardíaca congestiva, que precisa intubación orotraqueal, ventilación mecánica e importante apoyo inotrópico.</p><p class="elsevierStylePara">A partir de entonces se mantiene totalmente dependiente de la ventilación mecánica (repetidos intentos frustrados de extubación), y presenta cuadro de neumonía, sepsis e insuficiencias hepática y renal controlada mediante hemodiálisis. Tras la mejoría de estos cuadros, en el segundo mes de ingreso en la UCI, se realiza traqueostomía.</p><p class="elsevierStylePara">Seis semanas después comienza con importante fuga aérea peritraqueal, dificultad ventilatoria y aspiración bronquial de contenido, de aspecto gastrointestinal. Los episodios de regurgitación y vómitos biliosos son cada vez más frecuentes.</p><p class="elsevierStylePara">Ante la sospecha de FTE se lleva a cabo una broncoscopia flexible que demuestra la existencia de granulomas inespecíficos en la tráquea y el paso del broncoscopio al esófago, por lo que es imposible poder determinar la localización de la lesión. La esofagoscopia comprueba la presencia de un amplio orificio fistuloso a 18 cm de la arcada dentaria, donde se observa el tubo de ventilación endotraqueal. La tomografía computarizada (TC) es interpretada con gran dificultad, debido a la presencia de artefactos, y demuestra inespecíficamente un paso de aire de la laringe al esófago superior.</p><p class="elsevierStylePara">La dificultad del soporte ventilatorio, unida al riesgo de desarrollo de complicaciones pulmonares, agravada por el aumento de la frecuencia de regurgitaciones, plantea el tratamiento quirúrgico del paciente, a pesar de su situación crítica.</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la alta localización de la lesión, sugerida por las pruebas complementarias, practicamos un abordaje cervical sobre el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo izquierdo. Se encuentra una amplia FTE de 6-7 cm de longitud, con destrucción importante de las caras posterior de la tráquea y anterior del esófago (fig. 1). Realizamos esofagostomía terminal cervical y cierre de la parte posterior del orificio traqueal con la cara posterior del esófago (fig. 2).</p><p class="elsevierStylePara">Mediante laparotomía realizamos un cierre con grapadora del tercio distal esofágico y gastrostomía de descarga para alimentación posterior.</p><p class="elsevierStylePara">Como hallazgo no previsto se encuentra una colecistitis gangrenosa alitiásica con coleperitoneo, por lo que realizamos una colecistectomía. Creemos que este cuadro es el responsable del íleo y los vómitos biliosos que impiden el tratamiento del paciente de una forma más conservadora.</p><p class="elsevierStylePara">En el período postoperatorio, el paciente presenta una mejoría notable de su función respiratoria, pero fallece al séptimo día por fracaso multiorgánico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Las FTE iatrogénicas tras intubación traqueal son secundarias a la erosión traqueal y esofágica por tubos de traqueostomía u orotraqueales en el curso de un soporte respiratorio prolongado<span class="elsevierStyleSup">1</span> .</p><p class="elsevierStylePara">Los factores implicados en su formación en este tipo de pacientes son múltiples<span class="elsevierStyleSup">3</span> . Sin embargo, se reconoce que el factor principal para su desarrollo es la hiperpresión en el balón de sellado traqueal, por lo que se recomienda un control sistemático de la presión, para evitar el desarrollo de una fístula<span class="elsevierStyleSup">2</span> . Presiones por encima de 30 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span> O (22 mmHg) disminuyen notablemente la perfusión capilar de la mucosa traqueal, efecto que se verá agravado en pacientes con hipotensión arterial<span class="elsevierStyleSup">3</span> .</p><p class="elsevierStylePara">Una vez formada, la FTE produce una pérdida de aire en el balón traqueal hacia el exterior y hacia el esófago, con lo que disminuye el volumen tidal aplicado al paciente, con la consiguiente alteración de la ventilación alveolar y retención de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> . La utilización de ventilación <span class="elsevierStyleItalic">jet</span> de alta frecuencia puede resultar útil en esta situación, ya que disminuye las presiones medias en la vía aérea y reduce la pérdida de gas a través de la fístula <span class="elsevierStyleSup"> 3</span> . La distensión gástrica producida por la entrada de aire a presión también contribuye a dificultar la ventilación.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v77n04-13073293fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Fotografía de la intervención donde se aprecia la amplia destrucción de la pared esofágica y el tubo de ventilación endo</span><span class="elsevierStyleItalic"></span><span class="elsevierStyleItalic">traqueal.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v77n04-13073293fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. A) Hallazgos operatorios: amplia fístula traqueoesofágica. B) Intervención realizada: esofagostomía, exclusión esofágica y traqueoplastia con pared posterior esofágica.</span></p><p class="elsevierStylePara">La aparición de contenido gástrico en la vía aérea es el signo más específico y es responsable de las graves complicaciones pulmonares que indican la necesidad de un tratamiento en el menor tiempo posible<span class="elsevierStyleSup">1</span> . En nuestro paciente las aspiraciones de contenido biliodigestivo al árbol bronquial se agravaron por la persistencia de vómitos, supuestamente ocasionados por un cuadro de colecistitis alitiásica, que debido a la gravedad del proceso cervical pasó inadvertida hasta la intervención quirúrgica.</p><p class="elsevierStylePara">Para el diagnóstico de una FTE disponemos de medios radiológicos y endoscópicos. La radiografía simple de tórax y cuello puede mostrar un balón hiperinsuflado de mayor tamaño que la tráquea y dilatación esofagogástrica con aire. También permite evaluar las lesiones pulmonares asociadas<span class="elsevierStyleSup">1,4</span> .</p><p class="elsevierStylePara">Los estudio baritados y la TC pueden demostrar la presencia de una fístula, pero tienen la desventaja de la dificultosa realización e interpretación en pacientes críticos, intubados y dependientes de un ventilador.</p><p class="elsevierStylePara">La esofagoscopia y, sobre todo, la broncoscopia son pruebas útiles para demostrar la existencia de una fístula, su localización y la evaluación de la extensión del daño de la vía aérea, para seleccionar la técnica que se empleará en su reparación<span class="elsevierStyleSup">5</span> . La broncoscopia suele ser más útil, ya que generalmente el orificio traqueal de una FTE es fácil de ver sobre la pared membranosa posterior de la tráquea. Asimismo, permite tomar biopsias y muestras para el estudio microbiológico del contenido bronquial, que puede ser aspirado para mejorar el estatus respiratorio del paciente<span class="elsevierStyleSup">3</span> .</p><p class="elsevierStylePara">La cirugía es el tratamiento curativo de las FTE y no debe retrasarse, para evitar el desarrollo de complicaciones pulmonares graves que puedan agravar el problema respiratorio de pacientes graves y previamente deteriorados<span class="elsevierStyleSup">6</span> . Es necesario un tratamiento efectivo inmediato o, al menos, proteger la vía aérea de la contaminación digestiva hasta mejorar las condiciones generales que aseguren una curación con éxito<span class="elsevierStyleSup">1</span> .</p><p class="elsevierStylePara">La vía de acceso depende de la localización de la lesión. Se empleará una cervicotomía izquierda a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo para fístulas cervicales y de la unión cervicotorácica, que podría ampliarse mediante esternotomía parcial, si fuese necesario. Para fístulas más bajas recurriremos a una toracotomía derecha sobre el cuarto o el quinto espacio intercostal<span class="elsevierStyleSup">1</span> .</p><p class="elsevierStylePara">En general, el tratamiento de las FTE está condicionado por su tamaño; según este factor, podemos considerar:</p><li>Fístulas muy amplias (más de 5 cm), con extensa necrosis o infección de tejidos vecinos: la reparación quirúrgica local suele ser imposible. Se indican medidas paliativas: exclusión esofágica total con esofagostomía cervical, sutura del esófago inferior y gastrostomía o yeyunostomía de alimentación. Para mejorar el problema respiratorio se coloca un tubo traqueal con balón de baja presión lo más distal posible<span class="elsevierStyleSup">1</span> . El cierre del defecto traqueal utilizando un <span class="elsevierStyleItalic">patch</span> de pared posterior esofágica es un método aconsejado para cerrar amplias pérdidas de sustancia de la pared posterior traqueal, cuando ya existe una exclusión esofágica definitiva<span class="elsevierStyleSup">6,7</span> . La colocación de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> traqueales autoexpandibles podría resultar útil para el tratamiento posterior de áreas de malacia traqueal secundarias<span class="elsevierStyleSup">7</span> . En un segundo tiempo, se puede restituir el tránsito digestivo mediante una esofagocoloplastia<span class="elsevierStyleSup">1</span> . <br></br><br></br></li><li>Fístulas de 3 a 5 cm de longitud, accesibles a la reparación local. El problema principal es la selección del mejor momento para la cirugía. Los pacientes que dependen de la ventilación mecánica necesitarán la preparación previa mediante exclusión esofágica temporal, para evitar las complicaciones respiratorias, hasta que se pueda realizar una cirugía definitiva con garantías<span class="elsevierStyleSup">3</span> . Una vez estabilizada la situación del paciente se procederá al tratamiento definitivo mediante cierre del orificio esofági<br></br><br></br> co y plastia o, con más frecuencia, resección traqueal con anastomosis sobre tejido sano, ya que por lo general las FTE se asocian a un segmento traqueal dañado y estenosado al mismo nivel que la fístula<span class="elsevierStyleSup">4</span> .</li><p class="elsevierStylePara">En pacientes extubados, no dependientes de soporte respiratorio la reparación quirúrgica inmediata tiene tasas de éxito cercanas al 90%<span class="elsevierStyleSup">1,4</span> .</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito que la aplicación broncoscópica de pegamento de fibrina para fístulas pequeñas es efectiva si no se espera el cierre espontáneo y, especialmente, en pacientes con muy alto riesgo quirúrgico, como alternativa a la cirugía o previa a ésta<span class="elsevierStyleSup">8</span> .</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de ventilación mecánica tras la reparación quirúrgica arriesga a una mala cicatrización y recurrencia de la fístula, con riesgo de mediastinitis y muerte en el postoperatorio<span class="elsevierStyleSup">4</span> . La prevención de recidiva se puede realizar mediante la interposición de un fascículo muscular (generalmente esternohioideo) entre las líneas de sutura traqueal y esofágica<span class="elsevierStyleSup">4,9</span> .</p><p class="elsevierStylePara">Calvo et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> publican un mortalidad operatoria del 13%, y una tasa de recidiva del 6,6%. Casi la mitad de sus pacientes evolucionan hacia estenosis traqueal a pesar de no tener afectación inicial aparente de la vía aérea, por lo que recomiendan una valoración exhaustiva de la afectación traqueal para evitar reintervenciones.</p><p class="elsevierStylePara">El pronóstico de las FTE iatrogénicas es grave, a pesar de un tratamiento quirúrgico temprano. La abstención de tratamiento puede ser apropiada en situaciones sin expectativas de futuro<span class="elsevierStyleSup">1</span> .</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, en situaciones como la descrita en nuestro caso, la reparación realizada mediante exclusión esofágica y cierre traqueal con <span class="elsevierStyleItalic">patch</span> esofágico puede contribuir a mejorar la situación respiratoria del paciente, salvar su vida y permitir una solución definitiva en un segundo tiempo quirúrgico.</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia: Dr. G. de Castro Parga. Servicio de Cirugía General. Complejo Hospitalario Xeral-Cíes. Pizarro, 22. 36204 Vigo. Pontevedra. España. Correo electrónico: castro.parga@cmpont.es</p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito recibido el 16-3-2004 y aceptado el 8-11-2004.</p>" "pdfFichero" => "36v77n04a13073293pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec292761" "palabras" => array:3 [ 0 => "Fístula traqueoesofágica" 1 => "Complicaciones intubación" 2 => "Complicaciones traqueostomía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec292762" "palabras" => array:3 [ 0 => "Tracheoesophageal fistula" 1 => "Intubation complications" 2 => "Tracheostomy complications" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "En la actualidad, las fístulas traqueoesofágicas adquiridas, de etiología benigna, son principalmente lesiones iatrogénicas, producidas por una intubación traqueal prolongada. Su formación en pacientes intubados es infrecuente, pero suele comportar consecuencias devastadoras, y su solución terapéutica es de gran complejidad. Presentamos el caso de un paciente con una amplia fístula traqueoesofágica postintubación traqueal, que se trató quirúrgicamente mediante exclusión esofágica (esofagostomía cervical y sutura-grapado de esófago distal) y cierre del defecto traqueal, utilizando la pared posterior del esófago." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Currently, acquired benign tracheoesophageal fistulas are mainly iatrogenic lesions produced by prolonged tracheal intubation. Their occurrence in intubated patients is infrequent but devastating and their therapeutic resolution is highly complex. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 36 | 1 | 37 |
| 2024 Octubre | 414 | 40 | 454 |
| 2024 Septiembre | 353 | 40 | 393 |
| 2024 Agosto | 247 | 36 | 283 |
| 2024 Julio | 265 | 23 | 288 |
| 2024 Junio | 286 | 39 | 325 |
| 2024 Mayo | 280 | 28 | 308 |
| 2024 Abril | 241 | 51 | 292 |
| 2024 Marzo | 275 | 35 | 310 |
| 2024 Febrero | 339 | 65 | 404 |
| 2024 Enero | 452 | 49 | 501 |
| 2023 Diciembre | 313 | 52 | 365 |
| 2023 Noviembre | 427 | 83 | 510 |
| 2023 Octubre | 611 | 62 | 673 |
| 2023 Septiembre | 342 | 37 | 379 |
| 2023 Agosto | 374 | 51 | 425 |
| 2023 Julio | 405 | 67 | 472 |
| 2023 Junio | 357 | 52 | 409 |
| 2023 Mayo | 501 | 89 | 590 |
| 2023 Abril | 426 | 84 | 510 |
| 2023 Marzo | 466 | 44 | 510 |
| 2023 Febrero | 429 | 62 | 491 |
| 2023 Enero | 334 | 62 | 396 |
| 2022 Diciembre | 258 | 57 | 315 |
| 2022 Noviembre | 464 | 54 | 518 |
| 2022 Octubre | 534 | 51 | 585 |
| 2022 Septiembre | 429 | 54 | 483 |
| 2022 Agosto | 446 | 61 | 507 |
| 2022 Julio | 349 | 53 | 402 |
| 2022 Junio | 421 | 80 | 501 |
| 2022 Mayo | 396 | 75 | 471 |
| 2022 Abril | 398 | 83 | 481 |
| 2022 Marzo | 432 | 78 | 510 |
| 2022 Febrero | 353 | 64 | 417 |
| 2022 Enero | 486 | 126 | 612 |
| 2021 Diciembre | 344 | 69 | 413 |
| 2021 Noviembre | 594 | 108 | 702 |
| 2021 Octubre | 781 | 80 | 861 |
| 2021 Septiembre | 1017 | 134 | 1151 |
| 2021 Agosto | 918 | 88 | 1006 |
| 2021 Julio | 1269 | 78 | 1347 |
| 2021 Junio | 888 | 60 | 948 |
| 2021 Mayo | 984 | 73 | 1057 |
| 2021 Abril | 1640 | 160 | 1800 |
| 2021 Marzo | 1084 | 126 | 1210 |
| 2021 Febrero | 607 | 80 | 687 |
| 2021 Enero | 595 | 82 | 677 |
| 2020 Diciembre | 602 | 60 | 662 |
| 2020 Noviembre | 596 | 154 | 750 |
| 2020 Octubre | 343 | 88 | 431 |
| 2020 Septiembre | 705 | 70 | 775 |
| 2020 Agosto | 531 | 58 | 589 |
| 2020 Julio | 482 | 40 | 522 |
| 2020 Junio | 461 | 46 | 507 |
| 2020 Mayo | 417 | 44 | 461 |
| 2020 Abril | 421 | 19 | 440 |
| 2020 Marzo | 462 | 24 | 486 |
| 2020 Febrero | 442 | 34 | 476 |
| 2020 Enero | 359 | 44 | 403 |
| 2019 Diciembre | 243 | 30 | 273 |
| 2019 Noviembre | 367 | 31 | 398 |
| 2019 Octubre | 375 | 39 | 414 |
| 2019 Septiembre | 359 | 40 | 399 |
| 2019 Agosto | 241 | 26 | 267 |
| 2019 Julio | 301 | 54 | 355 |
| 2019 Junio | 332 | 45 | 377 |
| 2019 Mayo | 529 | 52 | 581 |
| 2019 Abril | 391 | 57 | 448 |
| 2019 Marzo | 193 | 50 | 243 |
| 2019 Febrero | 269 | 39 | 308 |
| 2019 Enero | 228 | 34 | 262 |
| 2018 Diciembre | 174 | 22 | 196 |
| 2018 Noviembre | 228 | 39 | 267 |
| 2018 Octubre | 356 | 21 | 377 |
| 2018 Septiembre | 263 | 25 | 288 |
| 2018 Agosto | 167 | 105 | 272 |
| 2018 Julio | 127 | 70 | 197 |
| 2018 Junio | 160 | 53 | 213 |
| 2018 Mayo | 312 | 40 | 352 |
| 2018 Abril | 292 | 35 | 327 |
| 2018 Marzo | 255 | 26 | 281 |
| 2018 Febrero | 168 | 11 | 179 |
| 2018 Enero | 174 | 19 | 193 |
| 2017 Diciembre | 176 | 3 | 179 |
| 2017 Noviembre | 176 | 5 | 181 |
| 2017 Octubre | 190 | 5 | 195 |
| 2017 Septiembre | 240 | 5 | 245 |
| 2017 Agosto | 230 | 11 | 241 |
| 2017 Julio | 186 | 13 | 199 |
| 2017 Junio | 348 | 22 | 370 |
| 2017 Mayo | 305 | 22 | 327 |
| 2017 Abril | 293 | 27 | 320 |
| 2017 Marzo | 335 | 49 | 384 |
| 2017 Febrero | 398 | 42 | 440 |
| 2017 Enero | 248 | 4 | 252 |
| 2016 Diciembre | 194 | 25 | 219 |
| 2016 Noviembre | 353 | 35 | 388 |
| 2016 Octubre | 279 | 103 | 382 |
| 2016 Septiembre | 315 | 270 | 585 |
| 2016 Agosto | 232 | 141 | 373 |
| 2016 Julio | 136 | 84 | 220 |
| 2016 Junio | 125 | 92 | 217 |
| 2016 Mayo | 129 | 114 | 243 |
| 2016 Abril | 111 | 64 | 175 |
| 2016 Marzo | 140 | 88 | 228 |
| 2016 Febrero | 117 | 70 | 187 |
| 2016 Enero | 109 | 45 | 154 |
| 2015 Diciembre | 120 | 40 | 160 |
| 2015 Noviembre | 159 | 36 | 195 |
| 2015 Octubre | 204 | 31 | 235 |
| 2015 Septiembre | 161 | 32 | 193 |
| 2015 Agosto | 142 | 23 | 165 |
| 2015 Julio | 201 | 17 | 218 |
| 2015 Junio | 134 | 10 | 144 |
| 2015 Mayo | 114 | 8 | 122 |
| 2015 Abril | 170 | 10 | 180 |
| 2015 Marzo | 178 | 4 | 182 |
| 2015 Febrero | 208 | 5 | 213 |
| 2015 Enero | 137 | 5 | 142 |
| 2014 Diciembre | 119 | 13 | 132 |
| 2014 Noviembre | 119 | 6 | 125 |
| 2014 Octubre | 126 | 7 | 133 |
| 2014 Septiembre | 130 | 6 | 136 |
| 2014 Agosto | 94 | 1 | 95 |
| 2014 Julio | 118 | 4 | 122 |
| 2014 Junio | 109 | 5 | 114 |
| 2014 Mayo | 92 | 3 | 95 |
| 2014 Abril | 78 | 4 | 82 |
| 2014 Marzo | 69 | 1 | 70 |
| 2014 Febrero | 65 | 3 | 68 |
| 2014 Enero | 53 | 9 | 62 |
| 2013 Diciembre | 60 | 3 | 63 |
| 2013 Noviembre | 41 | 9 | 50 |
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| 2013 Septiembre | 41 | 4 | 45 |
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| 2013 Julio | 21 | 1 | 22 |
| 2005 Marzo | 8308 | 0 | 8308 |
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