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Factores de riesgo de dehiscencia aguda de la pared abdominal tras laparotomía en adultos
Risk factors for acute abdominal wall dehiscence after laparotomy in adults
José Ignacio Rodríguez-Hermosaa, Antoni Codina-Cazadora, Bartomeo Ruiza, Josep Roiga, Jordi Gironèsa, Marcel Pujadasa, Josep Pontb, Xavier Aldeguerc, Doroteo Aceroc
a Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona. España.
b Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona. España.
c Unidad de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona. España
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Un cirujano general&#44; en el transcurso de su carrera profesional cierra miles de incisiones abdominales y por lo com&#250;n lo hace con una t&#233;cnica y unos resultados satisfactorios<span class="elsevierStyleSup">1</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n de la incisi&#243;n en la laparotom&#237;a depende del &#225;rea de exposici&#243;n anat&#243;mica que se necesite&#44; de la naturaleza de la intervenci&#243;n &#40;electiva o urgente&#41; y de la preferencia personal del cirujano&#46; Generalmente&#44; se utiliza la incisi&#243;n oblicua o transversa para intervenciones &#171;menores&#187; unilaterales&#44; la incisi&#243;n media para las intervenciones &#171;mayores&#187; o para tener un amplio acceso a toda la cavidad abdominal&#44; y la incisi&#243;n paramediana para la realizaci&#243;n de ostom&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde hace m&#225;s de 100 a&#241;os se busca una t&#233;cnica &#243;ptima para realizar la laparotom&#237;a y minimizar los casos de evisceraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es fundamental no confundir los conceptos eventraci&#243;n y evisceraci&#243;n&#58; la eventraci&#243;n es una distensi&#243;n progresiva de una cicatriz en las semanas&#44; meses o a&#241;os que transcurren desde una laparotom&#237;a y en la que la piel y el tejido celular subcut&#225;neo est&#225;n intactos&#59; la evisceraci&#243;n es un accidente precoz despu&#233;s de una laparotom&#237;a&#44; por ausencia de una cicatrizaci&#243;n eficaz&#44; con salida de las v&#237;sceras abdominales a trav&#233;s de los bordes de la incisi&#243;n&#44; tras una dehiscencia de todos los planos de la pared abdominal&#46; La evisceraci&#243;n total b&#225;sicamente ocurre por la desuni&#243;n de la aponeurosis<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#46; Tambi&#233;n se ha descrito una evisceraci&#243;n parcial o subcut&#225;nea&#44; que puede solucionarse sin cirug&#237;a urgente en caso de que haya normalidad cl&#237;nica con buen tr&#225;nsito digestivo&#44; mediante la aplicaci&#243;n de medidas compresivas &#40;taponamiento con torundas de gasa o compresas humedecidas o vaselinadas&#44; y aplicaci&#243;n de una faja&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta afecci&#243;n ha recibido diversas denominaciones&#44; como dilaceraci&#243;n aguda&#44; dehiscencia de la herida&#44; desgarro de pared o evisceraci&#243;n&#44; pero todas indican lo mismo<span class="elsevierStyleSup">1</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su etiopatogenia es la suma de varios factores de riesgo&#44; ya que generalmente estos pacientes presentan una grave enfermedad asociada y&#44; al aumentar el n&#250;mero de factores&#44; se incrementa la probabilidad de presentar una evisceraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos del presente estudio han sido analizar una serie de 57 pacientes que han presentado dehiscencia aguda de la pared abdominal con salida del contenido abdominal tras una cirug&#237;a abdominal &#40;evisceraci&#243;n total&#41;&#44; centr&#225;ndonos en los factores de riesgo&#44; el procedimiento quir&#250;rgico&#44; la morbimortalidad&#44; y realizar una revisi&#243;n de dicha enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han rechazado los casos de evisceraci&#243;n parcial o cubierta &#40;concretamente 6 pacientes&#41;&#44; ya que no precisaron intervenci&#243;n quir&#250;rgica y fueron tratados de forma conservadora mediante fajas de compresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han revisado retrospectivamente las historias cl&#237;nicas de los pacientes que han presentado una evisceraci&#243;n en el Servicio de Cirug&#237;a General y Digestiva del Hospital Universitario Dr&#46; Josep Trueta de Girona &#40;se han descartado las otras especialidades medicoquir&#250;rgicas&#41; en los &#250;ltimos 9 a&#241;os&#44; de enero de 1995 a diciembre de 2003&#46; Se han analizado los siguientes par&#225;metros&#58; edad&#44; sexo&#44; incidencia por a&#241;os&#44; antecedentes patol&#243;gicos&#44; diagn&#243;stico preoperatorio&#44; tratamiento quir&#250;rgico &#40;tipo de cirug&#237;a&#44; incisi&#243;n&#44; sutura y t&#233;cnica del cierre de pared&#41;&#44; reintervenciones &#40;motivo y t&#233;cnica&#41;&#44; complicaciones postoperatorias&#44; tiempo de latencia&#44; cl&#237;nica&#44; anal&#237;tica&#44; germen&#44; tratamiento de la evisceraci&#243;n&#44; antibioterapia&#44; complicaciones posquir&#250;rgicas&#44; estancia&#44; ingreso en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; y resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio estad&#237;stico es un an&#225;lisis descriptivo de una serie de casos&#46; Las variables categ&#243;ricas se describir&#225;n mediante porcentajes y las variables continuas con la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar si su distribuci&#243;n de probabilidad es normal &#40;edad&#41;&#44; o la mediana y el rango intercuartil &#40;d&#237;as de estancia media&#41; en caso contrario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Variables demogr&#225;ficas y diagn&#243;stico preoperatorio</span></p><p class="elsevierStylePara">En esta serie se incluye a 57 pacientes con dehiscencia aguda de la pared abdominal tras una laparotom&#237;a&#44; 45 varones y 12 mujeres &#40;relaci&#243;n 4&#58;1&#41;&#44; con una edad media de 70 &#177; 15 a&#241;os &#40;rango&#44; 27-94&#41;&#46; La distribuci&#243;n de los pacientes con evisceraci&#243;n seg&#250;n los diferentes a&#241;os fue dispar &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; La mayor&#237;a de los enfermos presentaba una pluripatolog&#237;a asociada&#44; entre las que destacaba el h&#225;bito tab&#225;quico en 41 casos&#44; la cirug&#237;a abdominal previa en 33&#44; la cardiopat&#237;a en 30&#44; enfermedad pulmonar en 28 e hipertensi&#243;n arterial en 28 &#40;tabla 1&#41;&#46; El diagn&#243;stico preoperatorio fue de peritonitis y&#47;o absceso intraabdominal en 26 pacientes&#44; oclusi&#243;n intestinal en 19&#44; sangrado digestivo en 4&#44; isquemia intestinal en 3 y otras causas en 5 &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v77n05-13074320fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Distribuci&#243;n de los 57 pacientes seg&#250;n el sexo durante los 9 a&#241;os del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v77n05-13074320tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1&#46; Enfermedades asociadas y h&#225;bitos t&#243;xicos</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v77n05-13074320tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 2&#46; Diagn&#243;stico preoperatorio de la laparotom&#237;a inicial</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v77n05-13074320tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 3&#46; Diversas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas asociadas con la laparotom&#237;a exploradora&#44; seg&#250;n los hallazgos intraoperatorios</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento quir&#250;rgico y reintervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento quir&#250;rgico fue la laparotom&#237;a exploradora en todos los casos&#44; excepto en 1 en el que se realiz&#243; cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; asociada con diversas t&#233;cnicas se-g&#250;n los hallazgos operatorios &#40;tabla 3&#41;&#46; El tipo de cirug&#237;a fue urgente en 48 pacientes &#40;84&#44;25&#37;&#41; y programada en 9 &#40;15&#44;75&#37;&#41;&#46; El tipo de incisi&#243;n abdominal fue una laparoto m&#237;a media en 41 casos &#40;72&#37;&#41;&#44; subcostal en 8 &#40;14&#37;&#41;&#44; pa rarrectal en 6 &#40;10&#44;5&#37;&#41;&#44; McBurney en 1 &#40;1&#44;75&#37;&#41; y trocares de laparoscopia en un paciente &#40;1&#44;75&#37;&#41;&#46; El tipo de sutura m&#225;s utilizado fue Vicryl&#174; &#40;trenzado de poliglactina&#44; sutura absorbible&#41; en 34 casos &#40;59&#44;5&#37;&#41;&#44; seguido de PDS&#174;II &#40;mo-nofilamento de polidioxanone&#44; sutura absorbible&#41; en 20 &#40;35&#37;&#41; y&#44; por &#250;ltimo&#44; Ethibond&#174; &#40;trenzado de poli&#233;ster&#44; su-tura no absorbible&#41;&#44; Ethilon&#174; &#40;monofilamento de poliami-da&#44; sutura no absorbible&#41; y Prolene&#8482; &#40;monofilamento de polipropileno&#44; sutura no absorbible&#41; en 1 caso cada uno&#46; El cierre se efectu&#243; mediante puntos sueltos en 35 pa cientes &#40;61&#44;5&#37;&#41;&#44; con sutura continua en 21 &#40;36&#44;75&#37;&#41; y en 1 caso se utilizaron puntos sueltos m&#225;s una malla de po-lipropileno poli&#233;ster&#44; Prolene&#174; &#40;1&#44;75&#37;&#41;&#46; Fue preciso rein-tervenir quir&#250;rgicamente a 12 pacientes &#40;21&#37;&#41; &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones y presentaci&#243;n cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">En todos los enfermos se detectaron complicaciones postoperatorias&#59; las m&#225;s frecuentes fueron la infecci&#243;n de la herida o de la pared &#40;77&#37;&#41; el &#237;leo paral&#237;tico &#40;75&#44;5&#37;&#41; y la insuficiencia respiratoria &#40;40&#37;&#41; &#40;tabla 5&#41;&#46; El tiempo de latencia&#44; desde la intervenci&#243;n hasta la aparici&#243;n de la dehiscencia aguda de la pared&#44; fue de 8 d&#237;as &#40;rango 122&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la presentaci&#243;n cl&#237;nica predomin&#243; el manchado del ap&#243;sito en 44 casos &#40;77&#37;&#41;&#44; el &#237;leo paral&#237;tico en 43 &#40;75&#44;5&#37;&#41;&#44; el abultamiento de la herida en 28 pacientes &#40;49&#37;&#41;&#44; dolor abdominal en 20 &#40;35&#37;&#41;&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos en 18 &#40;31&#44;5&#37;&#41;&#44; tos en 8 &#40;14&#37;&#41; y ascitis en 3 &#40;5&#37;&#41;&#46; La anal&#237;tica mostr&#243; leucocitosis&#44; con o sin desviaci&#243;n a la izquierda&#44; e hipoproteinemia en el 89&#44;5&#37; &#40;51 casos&#41;&#44; anemia con descenso de la hemoglobina y el hemat&#243;crito en el 73&#44;5&#37; &#40;42 casos&#41;&#44; y uremia con aumento de la urea y la creatinina en el 52&#44;5&#37; &#40;30 casos&#41;&#46; En alguno de los casos fue de gran ayuda la realizaci&#243;n de una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; abdominal &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; El germen m&#225;s aislado en los cultivos fue Escherichia coli &#40;tabla 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v77n05-13074320tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 4&#46; Reintervenciones quir&#250;rgicas</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v77n05-13074320tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 5&#46; Complicaciones postoperatorias</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v77n05-13074320fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Tomograf&#237;a computarizada abdominal&#58; se aprecia la salida de intestino delgado por una dehiscencia de la aponeurosis tras la realizaci&#243;n de una laparotom&#237;a media&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v77n05-13074320tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 6&#46; G&#233;rmenes aislados en los cultivos</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de la evisceraci&#243;n y complicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes menos en 1 se realiz&#243; cirug&#237;a urgente tras el diagn&#243;stico de la dehiscencia aguda de la pared abdominal&#46; El tratamiento reparador consisti&#243; en el cierre de la pared abdominal en 56 casos&#59; en 1 paciente se decidi&#243; la abstenci&#243;n terap&#233;utica dado su estado terminal en el momento del diagn&#243;stico de la evisceraci&#243;n&#46; Se realiz&#243; un cierre de la pared con puntos totales en 27 casos &#40;47&#44;25&#37;&#41;&#44; un cierre simple asociado con puntos totales de refuerzo en 15 &#40;26&#44;25&#37;&#41;&#44; un cierre simple en 8 &#40;14&#37;&#41;&#44; un cierre simple asociado a una pr&#243;tesis en 4 &#40;7&#37;&#41; &#40;las mallas colocadas fueron de polipropileno poli&#233;ster&#44; 3 Prolene&#174; y 1 Marlex&#174;&#41; y &#250;nicamente un cierre con alla en 2 &#40;3&#44;5&#37;&#41; &#40;1 de polipropileno poli&#233;ster&#44; Prole-ne&#174; y 1 de politetrafluoroetileno expandido&#44; DualMesh&#174;&#41;&#46; El cierre simple se llev&#243; a cabo con sutura tipo Vicryl&#174; o PDS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> II&#44; y los puntos totales se realizaron con diversos tipos de suturas&#44; como Prolene&#8482;&#44; Miralene<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;monofilamento de poli&#233;ster&#44; sutura no absorbible&#41;&#44; Ethibond<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Ethilon<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#46; Se realiz&#243; tratamiento con diversos antibi&#243;ticos en 56&#47;57 casos&#44; con una media de tratamiento de 9 d&#237;as &#40;rango&#44; 4-15&#41;&#46; La antibioterapia m&#225;s utilizada fue ceftriaxona m&#225;s metronidazol u ornidazol en 26 pacientes &#40;45&#44;5&#37;&#41;&#44; piperacilina-tazobactam en 16 &#40;28&#37;&#41;&#44; metronidazol m&#225;s gentamicina en 5 &#40;8&#44;75&#37;&#41;&#44; imipenem-cilastati-na en 4 &#40;7&#37;&#41;&#44; amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico en 4 &#40;7&#37;&#41; y ciprofloxacino en 1 &#40;1&#44;75&#37;&#41;&#46; La morbilidad tras la reparaci&#243;n fue del 77&#37; &#40;44&#47;57 casos&#41;&#59; se observaron con m&#225;s frecuencia la infecci&#243;n de la herida o de la pared&#44; el fallo multiorg&#225;nico y el &#237;leo paral&#237;tico persistente &#40;tabla 7&#41;&#46; Las complicaciones tard&#237;as fueron eventraciones en 14 casos &#40;24&#44;5&#37;&#41; y f&#237;stula enterocut&#225;nea en 2 &#40;3&#44;5&#37;&#41; &#40;tratadas de forma conservadora&#44; con dieta absoluta&#44; nutrici&#243;n parenteral total y somatostatina&#44; con la disminuci&#243;n paulatina del d&#233;bito y el cierre definitivo&#41;&#44; considerando que un 17&#44;5&#37; &#40;10 pacientes&#41; no acudi&#243; a los controles en las consultas externas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia y resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">La estancia hospitalaria media fue de 28&#44;5 d&#237;as &#40;rango&#44; 3-120&#41;&#46; Hubo 26 casos &#40;45&#44;5&#37;&#41; que requirieron ingreso en la UCI&#44; con una estancia media de 16&#44;5 d&#237;as &#40;rango 252&#41;&#59; de &#233;stos&#44; 22 pacientes presentaron fallo multiorg&#225;nico y todos precisaron intubaci&#243;n orotraqueal y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Los resultados finales fueron 41 curaciones &#40;72&#37;&#41; y 16 muertes &#40;28&#37;&#41;&#46; La edad media en los fallecidos fue de 78 a&#241;os &#40;rango&#44; 64-94&#41; y predominaban los varones &#40;10 casos&#41; respecto a las mujeres &#40;6 casos&#41;&#46; Las causas del fallecimiento fueron&#58; fallo multiorg&#225;nico en 13 casos&#44; asociado a shock s&#233;ptico en 8 pacientes&#44; y problemas cardiorrespiratorios en 3&#46; Del total de fallecidos&#44; s&#243;lo 9 pacientes estuvieron ingresados en la UCI&#46; Tras revisar 18 par&#225;metros implicados en la evisceraci&#243;n&#44; el 80&#37; de los pacientes &#40;45 enfermos&#41; presentaba 9 o m&#225;s factores de riesgo &#40;tabla 8&#41;&#46; La media de factores de riesgo en los fallecidos fue de 12&#44; con un rango de 8-16&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v77n05-13074320tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 7&#46; Complicaciones posquir&#250;rgicas tras la reparaci&#243;n de la evisceraci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v77n05-13074320tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 8&#46; Factores de riesgo implicados en la dehiscencia aguda de la pared abdominal tras una laparotom&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Para una correcta cicatrizaci&#243;n se deben unir tejidos bien vascularizados con un buen contacto entre los bordes y mantenerlos durante un tiempo suficientemente prolongado&#44; con el fin de conseguir una solidez adecuada&#46; En el momento del cierre de la pared es fundamental que el paciente est&#233; bien relajado y no tener prisa para poder realizar una sutura correcta con los planos bien confrontados&#44; con las suturas apropiadas&#44; anudadas correctamente&#44; sin puntos lacerantes o demasiado cerca de los bordes y colocando ostom&#237;as o drenajes fuera de las incisiones&#46; La retirada de la sutura cut&#225;nea no debe ser precoz y se debe esperar hasta despu&#233;s del s&#233;ptimo u octavo d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dehiscencia aguda de la pared abdominal tras una intervenci&#243;n quir&#250;rgica con salida de las v&#237;sceras abdominales&#44; tambi&#233;n denominada evisceraci&#243;n total&#44; tiene una incidencia en los adultos muy similar en las series publicadas&#44; que oscila entre un 0&#44;4 y el 3&#44;5&#37;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3-14</span> &#40;tabla 9&#41;&#44; aunque en series pedi&#225;tricas s&#243;lo llega al 0&#44;2&#37;<span class="elsevierStyleSup">11</span> &#46;Du-rante el per&#237;odo del estudio&#44; 9 a&#241;os&#44; se han realizado 12&#46;622 laparotom&#237;as en nuestro servicio&#44; con un total 57 evisceraciones&#44; lo que supone una incidencia del 0&#44;45&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En su etiopatogenia se encuentra implicada la suma de varias causas&#44; como la edad &#40;demasiado joven o demasiado viejo&#41;&#44; el estado nutricional &#40;obesidad&#44; delgadez&#44; estados carenciales&#41;&#44; par&#225;metros bioqu&#237;micos &#40;anemia&#44; hipoproteinemia&#44; uremia&#41;&#44; enfermedades asociadas &#40;el 70&#37; de los enfermos presentan alguna enfermedad grave asociada&#44; como enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; diabetes&#44; c&#225;ncer o enfermedades infecciosas&#41;&#44; la cirug&#237;a de alto riesgo &#40;intervenciones urgentes por peritonitis y oclusi&#243;n intestinal&#44; cirug&#237;a en grandes obesos&#44; cirug&#237;a en carcinomas diseminados y grandes laparotom&#237;as xifop&#250;bicas&#41;&#44; la medicaci&#243;n con esteroides&#44; los fallos t&#233;cnicos o estrat&#233;gicos al realizar el cierre de la pared abdominal &#40;rotura del hilo de sutura&#44; desanudamiento de los nudos&#44; tomas muy cercanas&#44; excesivo intervalo entre puntos&#44; sutura lacerante&#44; mala relajaci&#243;n del enfermo&#44; cierre con prisa&#44; ostom&#237;as y drenajes en la incisi&#243;n&#41; y problemas postoperatorios&#44; como la infecci&#243;n de la herida&#44; el meteorismo&#44; los esfuerzos de la tos&#44; los v&#243;mitos&#44; el hipo persistente&#44; la ascitis&#44; la actividad motriz sostenida&#44; el levantamiento precoz&#44; etc <span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;2</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v77n05-13074320tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 9&#46; Incidencia de la evisceraci&#243;n en varias series publicadas en las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas</p><p class="elsevierStylePara">La cl&#237;nica suele aparecer con un m&#225;ximo de frecuencia entre el sexto y el s&#233;ptimo d&#237;as postoperatorios<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> &#44; sin s&#237;ntomas llamativos&#58; el paciente operado se nota mojado&#44; con el ap&#243;sito manchado por la filtraci&#243;n de un l&#237;quido rosado &#40;serosanguinolento como &#171;agua de lavar carne&#187;&#41; entre los hilos o las grapas de la sutura cut&#225;nea&#59; posteriormente hay un abultamiento de la herida y se encuentra parte de su intestino delgado en el ap&#243;sito&#59; en ocasiones&#44; el paciente tiene dolor agudo y refiere &#171;que algo se ha roto por dentro&#187;&#59; hay otras situaciones en las que predomina el &#237;leo paral&#237;tico persistente y&#44; en ocasiones&#44; el shok del paciente<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> &#46; En nuestra serie&#44; el tiempo medio de latencia fue de 8 d&#237;as&#44; y en la presentaci&#243;n cl&#237;nica predomin&#243; el manchado del ap&#243;sito&#44; el &#237;leo adin&#225;mico y el abultamiento de la herida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento es la intervenci&#243;n quir&#250;rgica urgente pero&#44; al tratarse de una herida potencialmente infectada&#44; se ha de iniciar tratamiento antibi&#243;tico&#44; que se debe continuar en el postoperatorio&#59; ante el problema de la distensi&#243;n abdominal se ha de colocar una sonda nosog&#225;strica aspirativa<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#46; Dependiendo de la dehiscencia&#44; de la dilataci&#243;n de asas de intestino delgado y del edema de los mesos&#44; se puede realizar cierre simple&#44; sutura de retenci&#243;n o de refuerzo interna o externa&#44; o reparaci&#243;n con pr&#243;tesis&#44; as&#237; como la suma de algunas de ellas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;15</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">La morbilidad es importante y supera el 30&#37;&#59; se han descrito infecci&#243;n de pared &#40;14-21&#37;&#41;&#44; absceso intraabdominal &#40;4&#37;&#41;&#44; dehiscencia repetitiva &#40;2-5&#37;&#41;&#44; f&#237;stulas entero-cut&#225;neas &#40;6&#37;&#41;&#44; s&#237;ndrome compartimental abdominal y hernia ventral tard&#237;a &#40;14-31&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;13&#44;15&#44;16</span> &#46; La mortalidad promedio en las revisiones es del 25&#37;&#44; pero puede oscilar entre el 16 y 36&#37;&#59; las causas del fallecimiento son problemas cardiorrespiratorios y sepsis &#40;peritonitis&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;12&#44;14</span> &#46;La tasa de mortalidad se incrementa en los pacientes de edad avanzada&#44; con fallo multiorg&#225;nico y m&#250;ltiples relaparotom&#237;as&#46; La relaparotom&#237;a precoz para la correcci&#243;n de la dilaceraci&#243;n aguda y la propia evisceraci&#243;n son causas de una alta mortalidad en estos pacientes de alto riesgo debido a la asociaci&#243;n de otras enfermedades y por su estado deteriorado en el momento de la reparaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Nuestra morbilidad tras la reparaci&#243;n de la evisceraci&#243;n fue muy elevada&#44; del 77&#37; &#40;44 pacientes&#41;&#44; y llegamos a tener una mortalidad del 28&#37; &#40;16 enfermos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo m&#225;s frecuentes publicados en la evisceraci&#243;n son&#58; anemia&#44; aumento de la presi&#243;n intraabdominal &#40;ascitis&#44; estornudos&#44; hipo&#44; &#237;leo adin&#225;mico&#44; retenci&#243;n aguda de orina&#44; tos&#44; v&#243;mitos&#41;&#44; ausencia de bordes de cicatrizaci&#243;n&#44; c&#225;ncer digestivo&#44; cirug&#237;a urgente&#44; deficiencias vitam&#237;nicas o de cinc&#44; desnutrici&#243;n&#44; diabetes mellitus&#44; edad &#62; 65 a&#241;os&#44; experiencia del cirujano&#44; fallo de la t&#233;cnica&#44; fallo multiorg&#225;nico&#44; fiebre&#44; f&#237;stulas&#44; hemorragia digestiva&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; hipoproteinemia&#44; ictericia&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; infecci&#243;n de la herida o la pared&#44; infecci&#243;n intraabdominal&#44; neumon&#237;a&#44; obesidad&#44; oclusi&#243;n intestinal&#44; orificio artificial dentro de la incisi&#243;n &#40;drenajes&#44; ostom&#237;as&#41;&#44; enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; peritonitis&#44; reintervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; sepsis&#44; sexo masculino&#44; tiempo quir&#250;rgico &#62; 2&#44;5 h&#44; tipo del material de sutura&#44; uremia&#44; uso de corticoides&#44; antineopl&#225;sicos o radioterapia&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; etc<span class="elsevierStyleSup">12-16</span> &#46; En la publicaci&#243;n de Riou et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#44; de 1992&#44; se demuestra que cuando se suman 8-10 factores&#44; la evisceraci&#243;n poslaparotom&#237;a aparece en el 100&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#46; Ocurre lo mismo en la publicaci&#243;n de 1998 de Col et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> &#46; Tras revisar en todos nuestros pacientes los 18 par&#225;metros m&#225;s citados en la bibliograf&#237;a m&#233;dica implicados en la evisceraci&#243;n&#44; el 80&#37; &#40;45 casos&#41; presentaba 9 o m&#225;s factores de riesgo&#46; Se ha excluido el sexo&#44; aunque m&#250;ltiples art&#237;culos indican una mayor incidencia entre los varones<span class="elsevierStyleSup">1&#44;14</span> &#59; la relaci&#243;n var&#243;n&#58;mujer de nuestros pacientes fue de 4&#58;1&#46; As&#237; pues&#44; los factores de riesgo m&#225;s prevalentes de nuestra serie&#44; por orden de frecuencia&#44; fueron&#58; aumento de la presi&#243;n intraabdominal&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; hipoproteinemia&#44; cirug&#237;a urgente&#44; infecci&#243;n de herida o de pared&#44; anemia y edad &#62; 65 a&#241;os &#40;tabla 8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay una relaci&#243;n directa entre la suma de factores de riesgo y la mortalidad&#44; as&#237;&#44; al aumentar el n&#250;mero de factores se incrementan las probabilidades de fallecimiento&#59; en nuestra serie hubo una media de 12 factores de riesgo en el total de los 16 fallecidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores que apuntan al propio cirujano como el principal causante del problema y de sus textos se pueden extraer las siguientes expresiones&#58;</p>   &#8211;&#171;Hay marcadas diferencias individuales entre los cirujanos con respecto a las complicaciones de la pared abdominal tras intervenciones de cirug&#237;a mayor gastrointestinal&#44; siendo el propio cirujano el principal factor de riesgo&#187; <span class="elsevierStyleSup">17</span> &#46; <br></br> &#8211;&#171;Como cirujanos debemos ser m&#225;s heroicos&#44; dado que la tragedia est&#225; m&#225;s bien causada por nosotros&#187; <span class="elsevierStyleSup">1</span> &#46; <br></br> &#8211;&#171;La eliminaci&#243;n de la dehiscencia postoperatoria est&#225; totalmente dentro de la jurisdicci&#243;n del cirujano&#187; <span class="elsevierStyleSup">1</span> &#46; <br></br> &#8211;&#171;Muchos errores en cirug&#237;a son cometidos por personal bien entrenado y con una correcta motivaci&#243;n personal&#46; Esto no puede absolver al cirujano de la responsabilidad de sus funciones o reducir la importancia de su evaluaci&#243;n&#187; <span class="elsevierStyleSup">18</span> &#46;   &#160;   <br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">En la prevenci&#243;n de esta grave complicaci&#243;n quir&#250;rgica se puede actuar de varias formas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> previa a la intervenci&#243;n&#58; corregir los diversos d&#233;ficit &#40;anemia&#44; hipoproteinemia&#44; deficiencias vitam&#237;nicas o de cinc&#41; o actuar en las enfermedades de base &#40;ascitis&#44; bronquitis&#44; diabetes&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; otros&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> durante la cirug&#237;a&#58; con incisiones m&#225;s peque&#241;as y transversas&#44; uso de t&#233;cnicas laparosc&#243;picas&#44; prevenci&#243;n de la infecci&#243;n y cierre de la pared con buena relajaci&#243;n del paciente&#44; sin prisa por terminar y realizado con esmero&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> tras la intervenci&#243;n&#58; realizar un seguimiento estricto del curso postoperatorio y actuar de forma precoz sobre las posibles complicaciones<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una t&#233;cnica ideal de cierre de pared debe combinar resistencia&#44; para prevenir la dehiscencia&#44; con elasticidad&#44; para poder adaptarse a un incremento de la presi&#243;n intraabdominal<span class="elsevierStyleSup">19</span> &#46; En la actualidad&#44; la tendencia en el cierre de laparotom&#237;as es un cierre en bloque con suturas absorbibles continuas y tomas amplias de aponeurosis &#40;unos 2 cm&#41; y un intervalo corto entre los puntos &#40;1 <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6&#44;8&#44;20</span> &#59; se utiliza sutura no absorbible y suturas de retenci&#243;n en pacientes con m&#250;ltiples factores de riesgo y reoperaci&#243;n inmediata<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> &#46; En un metaan&#225;lisis publicado en el 2002 por Van&#8217;t Riet et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> se indica que el m&#233;todo &#243;ptimo para el cierre de laparotom&#237;as es la sutura continua con material de absorci&#243;n lenta<span class="elsevierStyleSup">20</span> &#46; Sin embargo&#44; Weiland et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> &#44; en un metaan&#225;lisis sobre el cierre de pared abdominal publicado en el a&#241;o 1998&#44; preconizan de forma general la sutura continua con material irreabsorbible&#44; excepto en casos de infecci&#243;n o distensi&#243;n abdominal&#44; donde ser&#237;a mejor utilizar puntos sueltos de material absorbible&#46; Hodgson et al<span class="elsevierStyleSup">22</span> &#44; en otro metaan&#225;lisis publicado en el a&#241;o 2000&#44; afirman que la sutura ideal es la no absorbible y la t&#233;cnica ideal es la sutura continua<span class="elsevierStyleSup">22</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la evisceraci&#243;n debe ser considerada como una enfermedad grave&#44; ya que se asocia con una alta morbimortalidad&#46; El aumento de la presi&#243;n intraabdominal&#44; la inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; la hipoproteinemia&#44; la cirug&#237;a urgente&#44; la infecci&#243;n de la herida o de la pared&#44; la anemia y la edad &#62; 65 a&#241;os son los factores de riesgo m&#225;s asociados con la evisceraci&#243;n en nuestro medio&#46; Ya que los factores de riesgo implicados en una posible evisceraci&#243;n son bien conocidos y predecibles&#44; ante la suma de varias de estas causas deber&#237;amos a&#241;adir al cierre de la pared abdominal medidas de refuerzo &#40;suturas de retenci&#243;n internas o externas&#41; para prevenir la dilaceraci&#243;n aguda&#46; Pero&#44; a pesar de todo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os no se ha producido una disminuci&#243;n en la incidencia y la mortalidad postoperatoria de la evisceraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46;I&#46; Rodr&#237;guez-Hermosa &#46; Servicio de Cirug&#237;a General y Digestivo&#46; Hospital Universitario Dr&#46; Josep Trueta&#46; Avda&#46; de Fran&#231;a&#44; s&#47;n&#46; 17007 Girona&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58;joserod&#64;eresmas&#46;net</p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito recibido el 26-4-2004 y aceptado el 9-12-2004&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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2017 Agosto 159 91 250
2017 Julio 130 84 214
2017 Junio 194 120 314
2017 Mayo 185 81 266
2017 Abril 220 124 344
2017 Marzo 238 153 391
2017 Febrero 467 171 638
2017 Enero 145 71 216
2016 Diciembre 193 85 278
2016 Noviembre 211 100 311
2016 Octubre 230 140 370
2016 Septiembre 326 182 508
2016 Agosto 267 99 366
2016 Julio 176 79 255
2016 Junio 155 119 274
2016 Mayo 140 146 286
2016 Abril 141 145 286
2016 Marzo 152 90 242
2016 Febrero 104 73 177
2016 Enero 88 74 162
2015 Diciembre 93 39 132
2015 Noviembre 129 89 218
2015 Octubre 119 75 194
2015 Septiembre 126 80 206
2015 Agosto 118 54 172
2015 Julio 132 42 174
2015 Junio 69 47 116
2015 Mayo 112 39 151
2015 Abril 89 29 118
2015 Marzo 131 22 153
2015 Febrero 102 11 113
2015 Enero 56 3 59
2014 Diciembre 101 2 103
2014 Noviembre 116 3 119
2014 Octubre 80 3 83
2014 Septiembre 53 0 53
2014 Agosto 50 2 52
2014 Julio 81 5 86
2014 Junio 69 0 69
2014 Mayo 59 4 63
2014 Abril 41 3 44
2014 Marzo 46 0 46
2014 Febrero 42 1 43
2014 Enero 25 1 26
2013 Diciembre 33 4 37
2013 Noviembre 26 18 44
2013 Octubre 24 8 32
2013 Septiembre 26 2 28
2013 Agosto 31 4 35
2013 Julio 12 4 16
2005 Abril 4129 0 4129
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