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Estudio experimental comparativo entre una prótesis compuesta (PL-PU99) y una prótesis biológica (Surgisis®) en el cierre temporal abdominal
Use of a composite prosthesis (PL-PU99) versus a biological prosthesis (Surgisis®) in an experimental model of temporary abdominal closure
Juan Manuel Bellón-Caneiroa, Esmeralda Carnicer-Escusola, Marta Rodríguez-Mancheñoa, Natalio García-Honduvillaa, Natalia Serrano-Amarillaa, Julia Buján-Varelab
a Departamento de Cirugía. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid.
b Departamento de Especialidades Médicas. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En algunas ocasiones&#44; y de forma preventiva de acuerdo con algunos autores<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; el abdomen&#44; despu&#233;s de un gran traumatismo&#44; una obstrucci&#243;n intestinal y&#47;o una peritonitis no debe de ser herm&#233;ticamente cerrado y el cirujano debe poner en pr&#225;ctica m&#233;todos de &#34;cierre temporal&#34;&#46; Con ello se evita la aparici&#243;n de cuadros de s&#237;ndrome compartimental abdominal&#46; Este s&#237;ndrome&#44; caracterizado por un aumento no controlado y agudo de la presi&#243;n intraabdominal&#44; puede conducir a una disfunci&#243;n org&#225;nica que puede agravarse e incluso terminar con la vida del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos m&#233;todos de cierre temporal pueden plantear problemas al cirujano&#44; ya que puede optar entre t&#233;cnicas diversas&#46; Una de ellas es el empleo de biomateriales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante situaciones de hipertensi&#243;n intraabdominal se producen alteraciones del flujo sangu&#237;neo de la pared abdominal&#46; As&#237;&#44; Diebel et al<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en un trabajo experimental realizado en cerdos demostraron que la elevaci&#243;n progresiva de la presi&#243;n intraabdominal hasta 40 mmHg pod&#237;a provocar disminuciones importantes del flujo sangu&#237;neo en los vasos epig&#225;stricos&#46; Ello explicar&#237;a la facilidad que tienen los pacientes con presi&#243;n intraabdominal elevada para presentar dehiscencias&#44; aumento del riesgo de infecci&#243;n y necrosis despu&#233;s del cierre a tensi&#243;n de estas laparotom&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han propuesto m&#250;ltiples alternativas para el cierre temporal del abdomen&#46; Una de ellas es el empleo de biomateriales&#46; El polipropileno ha sido uno de los inicialmente utilizados&#46; Este biomaterial tiene la importante ventaja de que puede ser utilizado en presencia de sepsis&#46; Sin embargo&#44; su comportamiento en la interfaz peritoneal no es el adecuado&#46; Tras su empleo se ha descrito el desarrollo de f&#237;stulas intestinales hasta en un 33&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Nuestro grupo<span class="elsevierStyleSup">4</span> ha estudiado este biomaterial en la interfaz peritoneal y su resistencia biomec&#225;nica tras la apertura y resutura frente a otros biomateriales<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En ambos estudios hemos podido comprobar la intensa formaci&#243;n adherencial generada tras su implante en contacto con las asas intestinales&#44; as&#237; como la &#243;ptima resistencia biomec&#225;nica tras la apertura y posterior resutura&#46; Esta &#250;ltima propiedad es importante&#44; ya que en muchos casos de cierre temporal es necesaria la relaparotom&#237;a con el fin de reexplorar la cavidad peritoneal&#44; sobre todo en casos de sepsis&#46; Para este fin&#44; se han empleado sistemas de cremalleras ubicadas en pr&#243;tesis de polipropileno para facilitar estas reexploraciones<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de obtener una mejora en el comportamiento del polipropileno en la interfaz peritoneal hemos llevado a cabo un estudio experimental en el que hemos comparado el comportamiento de una pr&#243;tesis compuesta de dise&#241;o propio &#40;PL-PU99&#41; y otra pr&#243;tesis de tipo laminar derivada de submucosa porcina&#44; Surgisis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;SIS&#41;&#46; En la primera pr&#243;tesis&#44; adem&#225;s de polipropileno&#44; se incluye una l&#225;mina de poliuretano&#44; que es la que queda en contacto con las asas intestinales y que ser&#225; la encargada de conseguir una &#243;ptima respuesta del peritoneo a trav&#233;s de una correcta mesotelizaci&#243;n&#46; La segunda pr&#243;tesis&#44; al ser de tipo laminar&#44; creemos&#44; tal como hemos podido demostrar en trabajos previos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; que generar&#225; un dep&#243;sito mesotelial correcto&#46; Este hecho es importante para evitar la formaci&#243;n de adherencias y la aparici&#243;n de f&#237;stulas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; el prop&#243;sito de este trabajo ha sido evaluar de una forma experimental la validez de estos biomateriales para ser empleados en el cierre temporal abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Animal de experimentaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se emplearon 24 conejos blancos Nueva Zelanda&#44; machos&#44; de un peso aproximado de 2&#46;000-2&#46;500 g&#46; Los animales fueron estabulados en condiciones de luz y temperatura constantes durante todo el tiempo del estudio &#40;Normativa de la CEE 2871-22A9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Material prot&#233;sico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las pr&#243;tesis empleadas para los implantes han sido&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> una pr&#243;tesis compuesta &#40;PL-PU99&#41; dise&#241;ada por nuestro grupo y formada por 3 componentes&#58; una pr&#243;tesis reticular de polipropileno &#40;Marlex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Bard&#44; Inc&#46; Murray Hill&#44; New Jersey&#44; Estados Unidos&#41; de 1 mm de poro&#59; una l&#225;mina de poliuretano de 26 &#181; de espesor&#44; y un pegamento acr&#237;lico &#40;cianoacrilato&#41; como agente de uni&#243;n entre los 2 biomateriales anteriores &#40;OpSite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Smith &#38; Nephew Medical Limited&#44; Hull HU3 2BN&#44; Inglaterra&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> una pr&#243;tesis laminar derivada de submucosa porcina &#40;SIS&#41; absorbible a medio-largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span></p><p class="elsevierStylePara">Los animales fueron anestesiados con una mezcla de clorhidrato de ketamina &#40;Ketolar<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Parke-Davis&#44; Spain&#41; &#40;70 mg&#47;kg&#41;&#44; diazepam &#40;Valium<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Roche&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; &#40;1&#44;5 mg&#47;kg&#41; y clorpromazina &#40;Largactil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Rhone-Poulenc&#44; Espa&#241;a&#41; &#40;1&#44;5 mg&#47;kg&#41; administrada por v&#237;a intramuscular&#46; En algunos casos se aplic&#243; una dosis adicional del agente anest&#233;sico&#44; administrada directamente en la cavidad abdominal durante el transcurso de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mediante una t&#233;cnica quir&#250;rgica est&#233;ril se practic&#243; a los animales una laparotom&#237;a media de unos 7 cm de longitud en la pared anterior del abdomen&#46; Se coloc&#243; un fragmento del biomaterial en forma de huso &#40;de 4 cm de anchura m&#225;xima en su porci&#243;n medial y tambi&#233;n de 7 cm de largo&#41; en los bordes peritoneo-m&#250;sculo-fasciales de la apertura&#46; El anclaje se realiz&#243; con 2 suturas continuas de polipropileno 4&#47;0 &#40;Surgilene<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Tyco&#44; Espa&#241;a&#41; interrumpidas s&#243;lo en los v&#233;rtices superior e inferior del implante&#46; A continuaci&#243;n&#44; la piel fue suturada con hilo de polipropileno 3&#47;0 &#40;Surgilene<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Tyco&#44; Espa&#241;a&#41; a los bordes de la pr&#243;tesis&#44; la cual quedaba en contacto con el exterior &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Como mecanismo protector de las heridas se dise&#241;aron unos ap&#243;sitos que fueron fijados en una zona perif&#233;rica del abdomen con grapas met&#225;licas&#46; Se realiz&#243; profilaxis antibi&#243;tica con una cefalosporina de primera generaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n02-13077506fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Representaci&#243;n esquem&#225;tica del defecto realizado en la cavidad abdominal y aspecto de la pr&#243;tesis de PL-PU99 y SIS una vez implantadas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dise&#241;o experimental</span></p><p class="elsevierStylePara">Se establecieron 2 grupos de estudio en funci&#243;n de la pr&#243;tesis empleada&#58; grupo I &#40;n &#61; 12&#41; con implantes de PL-PU99 y grupo II &#40;n &#61; 12&#41; con implantes de SIS&#46; Los animales fueron sacrificados a los 14 d&#237;as postimplante con el objeto de estudiar la integraci&#243;n y la formaci&#243;n neoperitoneal del implante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnicas de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Macrosc&#243;picamente se comprob&#243; la presencia de infecci&#243;n y&#47;o rechazo&#44; y la formaci&#243;n de adherencias entre la pr&#243;tesis y las asas intestinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las adherencias fueron clasificadas en funci&#243;n de su consistencia en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> laxas&#44; de aspecto transparente y de f&#225;cil secci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> firmes&#44; de aspecto blanquecino y m&#225;s dif&#237;ciles a la secci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> integradas&#44; en la interfaz pr&#243;tesis&#47;peritoneo visceral&#44; con dif&#237;cil plano de disecci&#243;n entre el biomaterial y la serosa intestinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La extensi&#243;n y superficie de ocupaci&#243;n de las adherencias en las pr&#243;tesis fueron evaluadas de acuerdo con un dise&#241;o previo de nuestro grupo de investigaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Para ello se crearon unas plantillas de polietileno de las mismas dimensiones que las pr&#243;tesis implantadas&#46; Una vez extra&#237;da la pr&#243;tesis&#44; las zonas ocupadas por las adherencias eran marcadas sobre la plantilla y cuantificadas mediante un analizador de im&#225;genes computarizado &#40;MICRON&#41;&#46; Posteriormente&#44; los resultados fueron sometidos a un examen estad&#237;stico mediante el test de la U de Mann-Whitney&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio morfol&#243;gico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se tomaron muestras de la interfaz pr&#243;tesis-peritoneo visceral y pr&#243;tesis-tejido receptor para su estudio histol&#243;gico mediante microscopia &#243;ptica y electr&#243;nica de barrido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la microscopia &#243;ptica&#44; las piezas fueron fijadas en formol al 10&#37;&#44; incluidas en parafina&#44; cortadas en secciones de 5 mm y te&#241;idas con tricr&#243;mico de Masson &#40;variedad Goldner-Gabe&#41; y Rojo Sirio&#44; una tinci&#243;n espec&#237;fica para las fibras de col&#225;geno&#46; Por &#250;ltimo&#44; fueron observadas en un microscopio Zeiss Axiophot &#40;Carl Zeiss&#44; Oberkochen&#44; Alemania&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la microscopia electr&#243;nica de barrido&#44; las muestras se fijaron en glutaraldeh&#237;do al 3&#37; &#40;2 h&#41; y&#44; despu&#233;s de mantenerlas al menos 2 h en tamp&#243;n Milloning &#40;pH 7&#44;3&#41;&#44; se deshidrataron en una serie gradual de acetonas&#46; El punto cr&#237;tico se llev&#243; a cabo en un Polaron E-3000 &#40;Polaron Ltd&#46;&#44; Inglaterra&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; las piezas fueron metalizadas con oro-paladio y estudiadas en un microscopio Zeiss DSM-950 &#40;Carl Zeiss&#44; Oberkochen&#44; Alemania&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Identificaci&#243;n de c&#233;lulas macrof&#225;gicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Las c&#233;lulas macrof&#225;gicas se identificaron a partir de secciones de piezas fijadas en formol e incluidas en parafina&#46; Las muestras fueron desparafinadas&#44; hidratadas y equilibradas en tamp&#243;n TBS &#40;tamp&#243;n tris salino&#41;&#46; A continuaci&#243;n se incubaron con un anticuerpo monoclonal espec&#237;fico para macr&#243;fagos de conejo RAM-11 &#40;DAKO M-633&#41; diluido 1&#58;50 en TBS&#44; durante 1 h&#46; Para amplificar la se&#241;al se emple&#243; como anticuerpo secundario una IgG-biotinada &#40;diluida 1&#58;1&#46;000 en TBS&#41; 45 min&#44; y se marc&#243; con avidina &#40;1&#58;200 en TBS&#41; durante 20 min&#46; Para detectar la reacci&#243;n ant&#237;geno-anticuerpo se utiliz&#243; la t&#233;cnica de la fosfatasa alcalina-<span class="elsevierStyleItalic">fast red</span>&#46; Los n&#250;cleos celulares fueron contrastados con hematoxilina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Morfometr&#237;a del peritoneo</span></p><p class="elsevierStylePara">El peritoneo neoformado en cada uno de los implantes se evalu&#243; mediante un estudio morfom&#233;trico sobre 25 secciones histol&#243;gicas &#40;5  &#181;m&#41; por grupo&#44; para lo que se utiliz&#243; un analizador de imagen computarizado &#40;MICRON&#41;&#46; De cada secci&#243;n tisular se tomaron 2 medidas al azar del espesor del neoperitoneo&#44; delimitado &#233;ste&#44; en el caso del PL-PU99&#44; por la l&#225;mina de poliuretano y la capa de c&#233;lulas mesoteliales&#44; y en el caso del SIS entre la propia pr&#243;tesis y el mesotelio neoformado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Para determinar la presencia de diferencias significativas en el espesor del neoperitoneo y en el recuento de macr&#243;fagos entre las dos pr&#243;tesis evaluadas en este estudio se aplic&#243;&#44; a los valores obtenidos en cada caso&#44; el test de la U de Mann-Whitney&#46; Se consider&#243; que las diferencias eran significativas cuando p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n02-13077506tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 2&#46;</span> a&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Ausencia de adherencias en los implantes de PL-PU99 a los 14 d&#237;as postimplante&#59;</span> b&#41; <span class="elsevierStyleItalic">adherencias de tipo laxo en las zonas de sutura del SIS al tejido receptor&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">No hubo mortalidad en los animales intervenidos&#46; Las pr&#243;tesis fueron siempre bien toleradas y no se detectaron signos de infecci&#243;n y&#47;o rechazo de los implantes&#46; No hubo presencia de exudados&#44; manteni&#233;ndose la impermeabilidad en el implante&#46; La formaci&#243;n adherencial fue m&#237;nima entre la pr&#243;tesis compuesta y las asas intestinales&#46; S&#243;lo en alg&#250;n caso&#44; y principalmente en las zonas de anclaje de SIS&#44; se formaron adherencias puntuales&#44; de consistencia laxa &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; El porcentaje de adherencias en cada uno de los grupos fue estad&#237;sticamente significativo &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#58; 0&#44;31 &#177; 0&#44;03&#37; &#40;PL-PU99&#41; y 31&#44;60 &#177; 7&#44;35&#37; &#40;SIS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n02-13077506fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 3&#46; PL-PU99&#46;</span> a&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Zona de anclaje de la pr&#243;tesis al tejido receptor &#40;tricr&#243;mico de Masson&#44; x100&#41;&#59;</span> b&#41; <span class="elsevierStyleItalic"> neoperitoneo &#40;tricr&#243;mico de Masson&#44;</span><span class="elsevierStyleItalic"> &#42;</span><span class="elsevierStyleItalic">200&#41;&#59;</span> c&#41; <span class="elsevierStyleItalic">imagen de las c&#233;lulas mesoteliales mediante microscopia electr&#243;nica de barrido &#40;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#42;</span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;000&#41;&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">PL&#58; polipropileno&#59; PU&#58; poliuretano&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n02-13077506fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 4&#46; SIS&#46;</span> a&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Imagen panor&#225;mica del implante mediante microscopia &#243;ptica &#40;rojo Sirio&#44;</span><span class="elsevierStyleItalic"> &#42;</span><span class="elsevierStyleItalic">100&#41; y</span> b&#41; <span class="elsevierStyleItalic">mediante microscopia el&#233;ctronica de barrido &#40;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#42;</span><span class="elsevierStyleItalic">100&#41;&#59;</span> c&#41; <span class="elsevierStyleItalic">zona de anclaje del SIS al tejido receptor en la que puede apreciarse un abundante infiltrado inflamatorio rodeando la pr&#243;tesis y penetrando hacia el interior de &#233;sta &#40;tricr&#243;mico de Masson&#44;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#42;</span><span class="elsevierStyleItalic">200&#41;&#59;</span> d&#41; <span class="elsevierStyleItalic">detalle de las c&#233;lulas mesoteliales que tapizan el neoperitoneo &#40;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#42;</span><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;000&#41;&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">S&#58; SIS&#59; Np&#58; neoperitoneo&#59; M&#58; mesotelio&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n02-13077506fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 5&#46;</span> a&#41; <span class="elsevierStyleItalic">C&#233;lulas marcadas con el anticuerpo monoclonal espec&#237;fico de macr&#243;fagos de conejo RAM11 &#40;flechas&#41; rodeando los filamentos de polipropileno de las pr&#243;tesis de PL-PU99 &#40;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#42;</span><span class="elsevierStyleItalic">400&#41;&#59;</span> b&#41; <span class="elsevierStyleItalic">en los implantes de SIS los macr&#243;fagos se depositaban bordeando la pr&#243;tesis &#40;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#42;</span><span class="elsevierStyleItalic">400&#41;&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">PL&#58; polipropileno&#59; S&#58; SIS&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Implante de PL-PU99</span></p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de animales en los que fue implantada una pr&#243;tesis de PL-PU99 el estudio microsc&#243;pico mostr&#243;&#44; en la zona de anclaje de la pr&#243;tesis al tejido receptor&#44; la presencia de un tejido conectivo vascularizado con fibras de col&#225;geno dispuestas de forma irregular&#44; sin que se observara una direcci&#243;n definida del crecimiento del tejido&#44; con mayor concentraci&#243;n de fibras en torno a los filamentos de polipropileno&#46; Alrededor de estos filamentos&#44; y junto a la l&#225;mina de pegamento acr&#237;lico&#44; se apreciaba un infiltrado celular compuesto por c&#233;lulas blancas y c&#233;lulas caracter&#237;sticas de reacci&#243;n a cuerpo extra&#241;o&#44; principalmente macr&#243;fagos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la vertiente peritoneal se observ&#243; la formaci&#243;n de un neoperitoneo homog&#233;neo conformado por tejido conectivo ordenado paralelamente al film de poliuretano y vascularizado&#44; todo ello tapizado por un mesotelio perfectamente formado &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Se observaba con claridad una barrera de macr&#243;fagos marcados entre la malla y la l&#225;mina de poliuretano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Implante de SIS</span></p><p class="elsevierStylePara">En la interfaz pr&#243;tesis-peritoneo visceral se observ&#243; la formaci&#243;n de un neoperitoneo homog&#233;neo y bien organizado&#46; Estaba constituido por tejido conectivo laxo&#44; bien vascularizado y con presencia de fibras de col&#225;geno dispuestas de forma paralela a la superficie de la pr&#243;tesis&#46; Entre las fibras se observ&#243; la presencia de fibroblastos&#44; y en la zona en contacto con la pr&#243;tesis se apreci&#243; la formaci&#243;n de una barrera celular en la que se pudo constatar&#44; mediante t&#233;cnicas inmunohistoqu&#237;micas&#44; la presencia de c&#233;lulas blancas&#44; macr&#243;fagos y c&#233;lulas gigantes de cuerpo extra&#241;o&#46; El peritoneo neoformado estaba delimitado en su vertiente peritoneal por c&#233;lulas mesoteliales de morfolog&#237;a poligonal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la zona del anclaje&#44; la pr&#243;tesis qued&#243; infiltrada por un tejido conectivo muy celular y bien vascularizado formado por una trama de haces de fibras de col&#225;geno&#44; menos compactos que los haces de fibras que formaban la pr&#243;tesis y con abundantes c&#233;lulas libres en los intersticios fibrilares&#58; fibroblastos&#44; eosin&#243;filos&#44; monocitos&#44; macr&#243;fagos y algunas c&#233;lulas gigantes de cuerpo extra&#241;o&#44; m&#225;s numerosas en las zonas cercanas a la sutura&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; c&#243;mo la pr&#243;tesis era colonizada por c&#233;lulas procedentes del tejido hu&#233;sped&#44; que invad&#237;an r&#225;pidamente el implante&#44; aunque en el tiempo de estudio establecido no se apreci&#243; a&#250;n el comienzo de la absorci&#243;n de la pr&#243;tesis &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cuantificaci&#243;n de las c&#233;lulas macrof&#225;gicas</span></p><p class="elsevierStylePara">El recuento de macr&#243;fagos marcados con el anticuerpo RAM-11 mostr&#243; una respuesta similar en el caso de la pr&#243;tesis SIS &#40;21&#44;07 &#177; 8&#44;93&#37;&#41; en comparaci&#243;n con los implantes de PL-PU99 &#40;19&#44;76 &#177; 1&#44;59&#37;&#41;&#46; No se encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos de estudio &#40;fig&#46; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Morfometr&#237;a del peritoneo</span></p><p class="elsevierStylePara">El grosor del neoperitoneo fue significativamente superior en los implantes de PL-PU99 respecto al obtenido en los implantes de SIS &#40;427&#44;60 &#177; 8&#44;38 frente a171&#44;90 &#177; 18&#44;70 &#181;m&#59; p &#60; 0&#44;05&#41; &#40;fig&#46; 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n02-13077506tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 6&#46; Porcentaje del espesor del neoperitoneo a los 14 d&#237;as en los 2 tipos de implante&#46; La formaci&#243;n del neoperitoneo fue claramente superior en las pr&#243;tesis de PL-PU99&#42;&#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito distintos m&#233;todos de &#34;cierre temporal&#34; del abdomen en casos de s&#237;ndrome compartimental&#44; aunque todav&#237;a no se dispone de un m&#233;todo ideal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos estos m&#233;todos deben de cumplir una serie de requisitos de orden sobre todo pr&#225;ctico&#44; tales como&#58; ser t&#233;cnicamente de f&#225;cil realizaci&#243;n&#59; permitir una sencilla reexploraci&#243;n de la cavidad peritoneal&#59; ser herm&#233;ticos en cuanto a evitar la excesiva p&#233;rdida de l&#237;quidos al exterior&#59; preservar los bordes cut&#225;neos y de la fascia en buenas condiciones evitando la retracci&#243;n y&#44; por &#250;ltimo&#44; deben ser m&#233;todos de f&#225;cil cuidado por el personal de enfermer&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1940&#44; Ogilvie<span class="elsevierStyleSup">9</span> fue el primer cirujano en proponer t&#233;cnicas de cierre temporal de la pared abdominal cuando los bordes de la laparotom&#237;a no pueden ser aproximados debido a un aumento de la presi&#243;n intraabdominal&#46; Los cierres iniciales fueron llevados a cabo con pr&#243;tesis met&#225;licas&#46; Posteriormente se han empleado diferentes biomateriales&#44; bien solos o combinados con ap&#243;sitos y drenajes diversos<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los m&#233;todos m&#225;s sencillos ha sido el de la &#34;bolsa de Bogot&#225;&#34;&#44; que emplea los envases de sueros de polietileno los cuales&#44; previa esterilizaci&#243;n&#44; son recortados y fijados a los bordes fasciales de la pared del abdomen&#46; El polietileno como material de estructura laminar&#44; al quedar en contacto con el intestino&#44; no genera adherencias y&#44; por ello&#44; no ocasiona problemas secundarios de f&#237;stulas&#46; Varios autores<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span> han comunicado buenos resultados con este m&#233;todo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia m&#225;s protocolizada con el empleo de biomateriales es la de Fabian et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Emplean polipropileno&#44; politetrafluoroetileno expandido &#40;PTFE&#41;&#44; poliglactin 910 y polivinilo&#46; En una serie de 88 pacientes refieren un 9&#37; de f&#237;stulas intestinales y obtienen los mejores resultados con el empleo de PTFE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Porter<span class="elsevierStyleSup">16</span> emple&#243; el polipropileno en combinaci&#243;n con una pr&#243;tesis absorbible de poliglactin 910 y obtuvo buenos resultados en 5 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nagy et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> utilizaron 3 biomateriales&#58; polipropileno&#44; PTFE y dex&#243;n&#46; Con el polipropileno observaron f&#237;stulas y con el dex&#243;n grandes hernias incisionales&#44; dado que es una pr&#243;tesis absorbible&#46; Los mejores resultados los obtuvieron con el PTFE&#46; Estos mismos autores&#44; en un estudio complementario&#44; tambi&#233;n obtuvieron &#243;ptimos resultados con el empleo de una pr&#243;tesis de PTFE en presencia de infecci&#243;n&#44; compar&#225;ndola con una pr&#243;tesis absorbible de dex&#243;n&#46; A la misma conclusi&#243;n llegan Ciressi et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> con el empleo de este mismo biomaterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio hemos utilizado una pr&#243;tesis de origen biol&#243;gico derivada de submucosa porcina &#40;SIS&#41; que nunca hab&#237;a sido empleada para este fin&#46; Dada su estructura de pr&#243;tesis laminar&#44; cre&#237;mos que su comportamiento podr&#237;a ser &#243;ptimo en la interfaz peritoneal&#46; Adem&#225;s&#44; cumpl&#237;a todos los requisitos para ser empleada como cierre temporal&#46; Inicialmente&#44; esta pr&#243;tesis no era multiperforada&#44; como se hace con las &#250;ltimas modificaciones que se han realizado recientemente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El comportamiento fue bueno&#44; con una buena integraci&#243;n en los bordes receptores y una buena mesotelizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La otra alternativa fue el empleo de una pr&#243;tesis compuesta&#46; Utilizamos PL-PU99&#44; una pr&#243;tesis de dise&#241;o propio<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; de f&#225;cil realizaci&#243;n y empleo&#46; Puede ser &#34;construida&#34; ante situaciones de emergencia en el quir&#243;fano por el propio cirujano&#44; ya que solamente consiste en adherir a una pr&#243;tesis de polipropileno una l&#225;mina de poliuretano &#40;OpSite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Asimismo&#44; la colocaci&#243;n es sencilla y la l&#225;mina de poliuretano debe quedar ubicada en la vertiente peritoneal del implante&#46; El comportamiento en la interfaz peritoneal es &#243;ptimo&#44; dada la r&#225;pida mesotelizaci&#243;n que se produce sobre el poliuretano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque en nuestro modelo no hemos inducido una hiperpresi&#243;n en el abdomen de los animales&#44; nuestro objetivo inicial en este estudio experimental ha sido comprobar el comportamiento de la pr&#243;tesis en la interfaz peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estudio previos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><span class="elsevierStyleSup">20</span> realizados por nuestro grupo&#44; en los que cultivamos c&#233;lulas mesoteliales y las sembramos sobre diferentes biomateriales&#44; pudimos comprobar que la mesotelizaci&#243;n era muy precoz cuando la pr&#243;tesis era de tipo laminar&#46; Por el contrario&#44; cuando era de tipo reticular&#44; el dep&#243;sito mesotelial no se realizaba de una forma homog&#233;nea&#44; ya que las c&#233;lulas s&#243;lo se depositaban sobre los filamentos de la malla y no llegaban a cubrir los huecos que estos dejan entre s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La precoz formaci&#243;n de mesotelio sobre las pr&#243;tesis laminares&#44; tipo PTFE&#44; SIS y poliuretano&#44; probablemente explique la casi ausencia de formaci&#243;n adherencial tras su implante&#46; Posiblemente&#44; el retraso en la formaci&#243;n de dicho mesotelio cuando se implantan pr&#243;tesis tipo reticular pueda explicar que en la interfaz pr&#243;tesis-peritoneo visceral sea m&#225;s frecuente la aparici&#243;n de adherencias&#46; En el caso del SIS&#44; esta formaci&#243;n adherencial fue mayor que en la del PL-PU99&#44; hecho que probablemente sea debido a la rapidez con que se forma el neoperitoneo y al espesor de &#233;ste&#44; que tambi&#233;n fue significativamente mayor en la pr&#243;tesis compuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la reacci&#243;n de cuerpo extra&#241;o&#44; detectada por el recuento de macr&#243;fagos&#44; no mostr&#243; diferencias entre los 2 biomateriales&#44; a pesar de ser la pr&#243;tesis laminar derivada de submucosa porcina&#46; Ello est&#225; en consonancia con trabajos previos sobre la respuesta inmunol&#243;gica efectuados con esta pr&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello podemos concluir que&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> ambas pr&#243;tesis tienen un buen comportamiento en la interfaz pr&#243;tesis-peritoneo visceral&#44; aunque con la pr&#243;tesis compuesta se consigue una menor formaci&#243;n adherencial y un mayor espesor del neoperitoneo formado&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> las 2 pr&#243;tesis ensayadas de forma experimental podr&#237;an ser empleadas en cl&#237;nica como biomateriales para el cierre temporal de la cavidad abdominal&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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