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Localización anatómica del tumor primario como variable a considerar en la biopsia selectiva del ganglio centinela del melanoma cutáneo
Anatomical location of the primary tumor as a variable to be considered in sentinel node biopsy of cutaneous melanoma
Antonio Piñero-Madronaa, Jorge Martínez-Escribanob, Francisco Nicolás-Ruizc, Enrique Martínez-Barbad, Manuel Canteras-Jordanae, José Manuel Rodríguez-Gonzáleza, Paloma Sánchez-Pedreñob, Jose Frías-Iniestab, Pascual Parrilla-Paricioa
a Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
b Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
c Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
d Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
e Departamento de Estadística. Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia. Murcia. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La realizaci&#243;n de la biopsia selectiva del ganglio centinela en los pacientes con melanoma permite conocer la extensi&#243;n de la enfermedad hacia el territorio de drenaje linf&#225;tico correspondiente sin la necesidad de la linfadenectom&#237;a y la morbilidad asociada<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Con la introducci&#243;n de esta t&#233;cnica se ha comprobado&#44; adem&#225;s&#44; que las ideas cl&#225;sicas de territorios fijos de drenaje linf&#225;tico no son tan ciertas como se cre&#237;a&#46; Por el contrario&#44; hay una gran variabilidad interindividual en los drenajes linf&#225;ticos de las distintas regiones cut&#225;neas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Ya se conoc&#237;an regiones corporales conflictivas respecto al drenaje linf&#225;tico&#46; As&#237;&#44; las zonas cercanas a la l&#237;nea media en el tronco muestran drenajes en ocasiones &#34;no esperados&#34;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> que&#44; de no conocerse&#44; podr&#237;an llevar a realizar linfadenectom&#237;as absolutamente innecesarias y a dejar sin estudiar otras cuencas linf&#225;ticas que realmente son interesantes en ese caso concreto&#46; Por estas razones&#44; diversos estudios han demostrado que la realizaci&#243;n de estudios gammagr&#225;ficos preoperatorios dirigidos hacia la localizaci&#243;n de los drenajes linf&#225;ticos propios de la lesi&#243;n en estudio no s&#243;lo es conveniente&#44; sino imprescindible<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;7</span>&#46; Esto es especialmente aplicable en el caso de los melanomas cut&#225;neos localizados en el tronco&#44; en los que la variabilidad de los drenajes linf&#225;ticos que nos podemos encontrar&#44; tanto en n&#250;mero como en localizaci&#243;n&#44; es en teor&#237;a mayor que en los melanomas de las extremidades<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo nos proponemos 2 objetivos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> estudiar los resultados de una adecuada detecci&#243;n gammagr&#225;fica y quir&#250;rgica del ganglio centinela en melanomas cut&#225;neos dependiendo de la localizaci&#243;n anat&#243;mica del tumor primario&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> comprobar si entre ellos hay diferencias cl&#237;nicas e histol&#243;gicas y&#44; especialmente&#44; en lo referente a la variabilidad del drenaje linf&#225;tico y al n&#250;mero de ganglios centinela encontrados que puedan explicar esas posibles diferencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Gammagraf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudi&#243; a un total de 212 pacientes intervenidos por melanoma cut&#225;neo entre abril de 1998 y mayo de 2004 en los que se realiz&#243; la biopsia selectiva del ganglio centinela&#46; En todos ellos se utiliz&#243; la t&#233;cnica mediante radiotrazador con una part&#237;cula coloidal &#40;Lymphoscint<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Amesham&#44; Saluggia&#44; Italia&#41; de 50-100 nm marcada con tecnecio 99 metaestable&#46; Se inyect&#243; 1 &#181;Ci &#40;37 MBq&#41; en 1 ml repartido en 4 inyecciones intrad&#233;rmicas&#44; de 250  &#181;Ci cada una&#44; alrededor de la lesi&#243;n o de la cicatriz de ex&#233;resis en el caso de haberse quitado previamente&#44; siempre que se hubiese reconstruido mediante sutura directa&#44; sin colgajos ni injertos&#46; El trazador se inyect&#243; entre 2 y 4 h antes de la cirug&#237;a y&#44; tras la inyecci&#243;n bajo gammac&#225;mara&#44; se realiz&#243; un estudio secuencial din&#225;mico durante 5 min obteniendo 1 imagen cada 10 s&#46; Inmediatamente despu&#233;s se hizo un registro est&#225;tico en la misma proyecci&#243;n durante 180 s&#44; con matriz de 256 &#42; 256&#46; Se consider&#243; que la localizaci&#243;n gammagr&#225;fica era adecuada si mostraba 1 o m&#225;s drenajes con 1 o m&#225;s ganglios definidos y persistentes&#44; y ganglio o ganglios centinelas como los primeros que aparec&#237;an y se manten&#237;an en el tiempo&#44; procediendo a su localizaci&#243;n y marcaje topogr&#225;fico&#46; Si no era as&#237; se realizaba un registro tard&#237;o a la hora&#44; o incluso un segundo registro tard&#237;o a las 2 h&#46; En total estudiamos a 96 pacientes con melanoma en las extremidades &#40;68 inferiores y 28 superiores&#41;&#44; a 89 con melanoma en el tronco y a 27 pacientes con melanoma de cabeza y cuello&#46; En una paciente coexist&#237;an 2 lesiones&#44; una en la planta de tal&#243;n derecho y otra en la regi&#243;n aqu&#237;lea derecha&#44; diagnosticadas de melanoma lentiginoso acral&#44; por lo que el n&#250;mero de lesiones estudiadas fue de 213 &#40;97 en las extremidades&#44; 89 en el tronco y 27 en la cabeza y el cuello&#41;&#46; En total se registraron 259 drenajes linf&#225;ticos desde los melanomas &#40;133 en el caso de los melanomas de tronco&#44; 98 en los de los miembros y 28 en los de la cabeza y el cuello&#41;&#46; En una paciente con un melanoma de 0&#44;9 mm seg&#250;n el &#237;ndice de Breslow&#44; localizado en miembro inferior&#44; y en 3 casos de melanoma de cabeza y cuello no se localiz&#243; drenaje linf&#225;tico despu&#233;s de 2 linfogammagraf&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Biopsia quir&#250;rgica</span></p><p class="elsevierStylePara">En los casos con una localizaci&#243;n gammagr&#225;fica adecuada se realiz&#243; la biopsia selectiva del ganglio o los ganglios centinelas&#46; No se utilizaron colorantes&#46; Debe se&#241;alarse que el equipo quir&#250;rgico de la biopsia del ganglio centinela fue el mismo en todos los casos&#44; as&#237; como el especialista en medicina nuclear&#46; De las 209 lesiones estudiadas que presentaron 1 o m&#225;s drenajes se abordaron 206 quir&#250;rgicamente para localizar el ganglio o los ganglios centinelas&#46; No se abordaron los casos de ganglios localizados en el mediastino o intrator&#225;cicos &#40;3 casos&#41;&#46; Se defini&#243; como ganglio centinela todo aquel que presentara m&#225;s de 10 veces la actividad &#34;de fondo&#34;&#44; considerada como la registrada en una zona alejada de la zona de inyecci&#243;n y el lecho quir&#250;rgico&#46; Se consider&#243; adecuada la identificaci&#243;n del ganglio centinela si el estudio histopatol&#243;gico evidenciaba una estructura de ganglio linf&#225;tico en la biopsia realizada&#46; El estudio histopatol&#243;gico e inmunohistoqu&#237;mico de los ganglios se realiz&#243; de forma diferida mediante tinciones con hematoxilina-eosina&#44; S-100 y HMB-45&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la lesi&#243;n primaria&#44; en la misma intervenci&#243;n se ampliaron los m&#225;rgenes en relaci&#243;n con el &#237;ndice de Breslow &#40;&#60; 1 mm&#58; margen de 1 cm&#59; 1-4 mm&#58; margen de 2 cm&#59; &#62; 4 mm&#58; margen de 2-3 cm&#41;&#44; con reconstrucci&#243;n con cierre con sutura primaria&#44; colgajo o injerto seg&#250;n el defecto y la zona anat&#243;mica considerada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Caracter&#237;sticas generales</span></p><p class="elsevierStylePara">La edad media de los pacientes fue de 52&#44;10 &#177; 15&#44;39 a&#241;os &#40;rango&#44; 13-82 a&#241;os&#41;&#46; Hab&#237;a un 56&#44;13&#37; de mujeres y un 43&#44;87&#37; de varones&#46; El tipo histol&#243;gico m&#225;s frecuente fue el melanoma de extensi&#243;n superficial &#40;72&#44;76&#37;&#41;&#46; El tama&#241;o medio de la lesi&#243;n fue de 12&#44;54 &#177; 7&#44;61 mm &#40;rango&#44; 5-50 mm&#41; y el &#237;ndice de Breslow de 1&#44;75 &#177; 0&#44;12 &#40;rango&#44; 0&#44;2-11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica se indic&#243; en lesiones de &#237;ndice de Breslow &#62; 1mm y en aquellas &#60; 1 mm que asociaron factores de mal pron&#243;stico &#40;regresi&#243;n&#44; ulceraci&#243;n&#44; infiltraci&#243;n linfovascular&#44; Clark IV&#44; etc&#46;&#41;&#46; En conjunto se encontr&#243; una media de 1&#44;22 &#177; 0&#44;61 drenajes linf&#225;ticos por lesi&#243;n estudiada &#40;rango&#44; 0-7&#41; y 1&#44;24 &#177; 0&#44;51 ganglios por drenaje &#40;rango&#44; 1-4&#41;&#46; El paciente con 7 drenajes distintos era un var&#243;n con un melanoma de extensi&#243;n superficial de 1&#44;5 cm de di&#225;metro y 0&#44;75 mm de Breslow asociado a una importante regresi&#243;n y localizado en la regi&#243;n preesternal que&#44; tras la inyecci&#243;n del trazador&#44; mostr&#243; canales de drenaje hacia el territorio axilar bilateral&#44; 2 al mediastino posterior&#44; 2 intercostales y 1 en cadena mamaria interna &#40;o mediastino anterior&#41;&#44; con ganglios centinelas en cada uno de estos drenajes de los que no se realiz&#243; abordaje quir&#250;rgico&#46; En su seguimiento est&#225; asintom&#225;tico y libre de enfermedad a los 43 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">M&#233;todo estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Mediante el test de la  &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> se compararon las diferencias entre los 3 grupos anat&#243;micos para la localizaci&#243;n adecuada&#44; tanto de la gammagraf&#237;a preoperatoria como de la identificaci&#243;n correcta de los ganglios centinela durante la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron como variables de estudio la edad y el sexo de los pacientes&#44; el tipo histol&#243;gico&#44; el tama&#241;o &#40;di&#225;metro m&#225;ximo en mm&#41; y el &#237;ndice de Breslow de las lesiones&#44; el n&#250;mero de drenajes por lesi&#243;n&#44; el n&#250;mero de ganglios centinela por drenaje &#40;identificados en la intervenci&#243;n como ganglios con m&#225;s de 10 veces la actividad &#34;de fondo&#34;&#41; y la positividad o no del estudio de los ganglios&#46; Los resultados se agruparon en funci&#243;n de que el tumor primario estuviese localizado en el tronco&#44; en las extremidades o en la cabeza y el cuello&#46; Para valorar las diferencias entre las medias de las variables cuantitativas se utiliz&#243; las pruebas de an&#225;lisis de varianza y de la  &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para la comparaci&#243;n de las variables cualitativas&#46; Se consideraron estad&#237;sticamente significativos los valores de p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos de tumores de cabeza y cuello se registr&#243; tambi&#233;n si el drenaje coincid&#237;a con una zona correspondiente a una gl&#225;ndula salival y si este hecho se relacionaba con la localizaci&#243;n inadecuada del ganglio centinela&#46; El an&#225;lisis se realiz&#243; mediante la prueba de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para tablas de contingencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados de la detecci&#243;n gammagr&#225;fica e intraoperatoria del ganglio centinela &#40;tabla 1&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n02-13077510tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la detecci&#243;n gammagr&#225;fica preoperatoria encontramos diferencias significativas para el grupo de tumores de cabeza y cuello&#44; en el que s&#243;lo un 88&#44;8&#37; de los casos present&#243; 1 o m&#225;s drenajes linf&#225;ticos adecuados para su localizaci&#243;n quir&#250;rgica posterior&#46; Tanto en los melanomas de tronco como en los de las extremidades se evidenciaron porcentajes mayores de drenajes linf&#225;ticos &#40;100 y 98&#44;9&#37;&#44; respectivamente&#41; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la identificaci&#243;n correcta del ganglio centinela tambi&#233;n la localizaci&#243;n del melanoma en la cabeza y el cuello mostr&#243; unos peores resultados&#46; As&#237;&#44; s&#243;lo un 79&#44;1&#37; de los casos intervenidos por melanoma de cabeza y cuello present&#243; una adecuada identificaci&#243;n del ganglio centinela&#44; frente a tasas de detecci&#243;n adecuada del 98&#44;9&#37; para los melanomas de las extremidades y del 98&#44;8&#37; para los de tronco &#40;p &#60; 0&#44;0005&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados de la comparaci&#243;n de variables</span> &#40;tablas 2-4&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n02-13077510tab02.gif"></img><img src="36v78n02-13077510tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n02-13077510tab04.gif"></img></p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">En el estudio de nuestros pacientes encontramos diferencias significativas en cuanto al sexo&#44; con asociaci&#243;n entre la localizaci&#243;n del melanoma en el tronco en los varones y&#44; sobre todo&#44; la localizaci&#243;n en las extremidades en las mujeres &#40;p &#60; 0&#44;0005&#41;&#46; Tambi&#233;n fueron significativamente mayores los pacientes con melanomas de cabeza y cuello &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando nos centramos en el estudio de las lesiones&#44; no encontramos diferencias en el tama&#241;o ni en el &#237;ndice de Breslow entre las que se localizan en las extremidades&#44; el tronco o la cabeza y el cuello &#40;tabla 3&#41;&#46; Los melanomas nodulares fueron menos frecuentes en las extremidades que en el tronco o la cabeza y el cuello&#44; y los lentigos malignos melanomas fueron m&#225;s habituales en la cabeza y el cuello &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al estudiar los resultados concretos de la biopsia del ganglio centinela es posible observar que mientras los melanomas localizados en las extremidades y en la cabeza y el cuello suelen tener un &#250;nico drenaje linf&#225;tico&#44; los del tronco presentan una mayor variabilidad en sus drenajes&#46; Mientras que 36 &#40;40&#44;44&#37;&#41; casos de los melanomas de tronco presentaron drenajes m&#250;ltiples&#44; s&#243;lo 2 &#40;2&#44;06&#37;&#41; de los localizados en las extremidades y 4 &#40;14&#44;81&#37;&#41; de los de cabeza y cuello lo hicieron&#44; lo que se confirma en el estudio estad&#237;stico al haber diferencias significativas en el n&#250;mero de drenajes por tumor &#40;p &#60; 0&#44;0005&#41;&#46; No se encontraron diferencias significativas entre el n&#250;mero de ganglios hallados por drenaje linf&#225;tico &#40;p &#61; 0&#44;455&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 se muestra la distribuci&#243;n del n&#250;mero de drenajes en cada grupo&#44; as&#237; como su localizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar los resultados de la adecuada identificaci&#243;n del ganglio centinela en los tumores de cabeza y cuello observamos que la localizaci&#243;n del drenaje en un &#225;rea correspondiente a una gl&#225;ndula salival es un factor que se relaciona con la detecci&#243;n inadecuada del ganglio centinela &#40;5 de 14&#44; es decir&#44; un 35&#44;7&#37; de fallos&#41; frente a su localizaci&#243;n en otra &#225;rea &#40;0 de 10&#44; un 100&#37; de aciertos&#41; &#40;p &#60; 0&#44;0005&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La afecci&#243;n ganglionar es el factor pron&#243;stico m&#225;s importante en la mayor&#237;a de los tumores s&#243;lidos&#44; incluido el melanoma<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La t&#233;cnica cl&#225;sicamente utilizada para conocer si hay afecci&#243;n ganglionar y&#44; para algunos autores&#44; con intenci&#243;n terap&#233;utica es la linfadenectom&#237;a regional&#46; En el caso del melanoma se ha comprobado que la linfadenectom&#237;a regional electiva no influye en el per&#237;odo libre de enfermedad ni en la supervivencia de pacientes que no tengan enfermedad ganglionar<span class="elsevierStyleSup">11-20</span>&#46; El objetivo de la biopsia selectiva del ganglio centinela es la adecuada estadificaci&#243;n del tumor para evitar linfadenectom&#237;as innecesarias<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Con la t&#233;cnica de la biopsia del ganglio centinela se pretende localizar el ganglio o los ganglios linf&#225;ticos con mayores probabilidades de estar afectados en primer lugar cuando se produce la extensi&#243;n linf&#225;tica del tumor&#46; Con los trazadores con is&#243;topos radiactivos es posible realizar una linfogammagraf&#237;a preoperatoria para localizar cu&#225;les son los drenajes del tumor concreto que estamos estudiando&#46; Varios trabajos hacen hincapi&#233; en la necesidad de esta exploraci&#243;n preoperatoria<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;7</span>&#44; fundamental en el caso del melanoma debido a la amplia variedad de localizaciones anat&#243;micas en las que se puede encontrar el tumor primario&#46; Nuestros resultados apoyan esta idea&#44; especialmente cuando se trata de melanomas del tronco&#46; En &#233;stos hemos encontrado un mayor n&#250;mero de casos con m&#250;ltiples drenajes linf&#225;ticos cuando se comparan con melanomas que afectan a las extremidades y a la cabeza y el cuello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros autores han descrito la discordancia entre el sitio esperable al que debe drenar un determinado melanoma y el real al que drena cuando se estudia mediante linfogammagraf&#237;a&#46; As&#237;&#44; se ha calculado que la discordancia en los melanomas localizados en el tronco es cercana al 25&#37;&#44; frente al 13&#37; de los de las extremidades superiores o el 5&#44;3&#37; de los de las inferiores<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Incluso entre los localizados en el tronco&#44; la capacidad de predecir el lugar del drenaje var&#237;a en funci&#243;n de que se consideren m&#225;s o menos cercanos a la l&#237;nea media<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El flujo linf&#225;tico unidireccional que se produce en las extremidades implica que el ganglio centinela se encontrar&#225; proximal a la lesi&#243;n&#44; mientras que en el caso de las lesiones de tronco y de cabeza y cuello&#44; el flujo es multidireccional&#44; lo que hace imposible predecir su localizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La localizaci&#243;n anat&#243;mica de la lesi&#243;n posee valor pron&#243;stico independiente en estudios realizados con an&#225;lisis multivariable<span class="elsevierStyleSup">24-26</span> y&#44; en l&#237;neas generales&#44; las lesiones localizadas en las extremidades y&#44; entre ellas&#44; las situadas en las extremidades superiores poseen un mejor pron&#243;stico que las localizadas en la cabeza&#44; el cuello&#44; el tronco y las &#225;reas palmoplantares y subungueales<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46; Para explicar este diferente pron&#243;stico se ha sugerido que los melanomas de localizaci&#243;n axial pueden tener un diagn&#243;stico m&#225;s tard&#237;o&#44; drenar a m&#225;s de un territorio linf&#225;tico y po-seer mayor irrigaci&#243;n&#44; lo cual favorecer&#237;a la aparici&#243;n de met&#225;stasis&#46; De todas formas&#44; en nuestros pacientes no hemos encontrado diferencias en la afecci&#243;n ganglionar seg&#250;n la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una conclusi&#243;n extrapolable de nuestros resultados es la mayor posibilidad de extensi&#243;n extratumoral a trav&#233;s de m&#225;s v&#237;as linf&#225;ticas&#44; algunas inabordables para su estadificaci&#243;n&#44; y otras incluso no sospechadas si no se realiza el estudio linfogammagr&#225;fico para detectar las posibles v&#237;as de drenaje de los ganglios centinela&#46; De esta forma&#44; localizaciones no habituales y dif&#237;cilmente abordables&#44; como en mediastino y retroperitoneo&#44; explicar&#237;an en parte el peor pron&#243;stico de los melanomas de tronco<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como drenaje at&#237;pico abordable quir&#250;rgicamente&#44; en un caso de melanoma situado en la regi&#243;n interescapular detectamos 2 drenajes linf&#225;ticos&#44; 1 hacia la axila y 1 hacia un grupo ganglionar extraaxilar localizado lateral a la esc&#225;pula y rodeado por los m&#250;sculos supraespinoso&#44; infraespinoso y la porci&#243;n larga del m&#250;sculo tr&#237;ceps&#44; en el denominado espacio triangular intermuscular<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Esta localizaci&#243;n se ha observado tambi&#233;n en otras series&#44; concretamente hasta en el 10&#44;4&#37; de los melanomas localizados en la espalda<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; y en su manejo debe abordarse como un drenaje independiente y no considerarse como una estaci&#243;n secundaria<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una consecuencia de la aplicaci&#243;n cl&#237;nica directa de lo anterior es que la localizaci&#243;n en el tronco de un melanoma cut&#225;neo deber&#237;a ser un par&#225;metro considerado en el estudio y en la selecci&#243;n de las pruebas complementarias para el seguimiento de estos pacientes&#46; De esta forma&#44; la presencia de drenajes no abordables&#44; como intrator&#225;cicos o retroperitoneales&#44; debe sugerir la necesidad de realizar exploraciones complementarias espec&#237;ficas &#40;sobre todo de diagn&#243;stico por imagen&#41; y&#44; por lo general&#44; no incluidas en el protocolo de seguimiento habitual&#44; para estos casos en concreto&#44; que permitan detectar recidivas locorregionales de forma precoz&#46; A este respecto cabe rese&#241;ar el seguimiento de 1 caso de los que no se abord&#243; el ganglio centinela &#40;var&#243;n con drenaje axilar biopsiado y negativo y drenaje mediast&#237;nico no abordado&#41; que desarroll&#243; met&#225;stasis en estos territorios &#40;mediast&#237;nicos y pulmonares&#41; y falleci&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con los melanomas localizados en la cabeza y el cuello&#44; tambi&#233;n se ha descrito una mayor dificultad para determinar los drenajes linf&#225;ticos correspondientes y el ganglio centinela<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;32</span>&#46; Tanto en nuestra experiencia previa<span class="elsevierStyleSup">33</span> como en la de otros autores<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; la localizaci&#243;n del drenaje adyacente a la zona anat&#243;mica correspondiente a una gl&#225;ndula salival ha resultado ser un factor de interferencia para la adecuada identificaci&#243;n del ganglio centinela&#44; lo que se ratifica con los resultados de este trabajo&#46; En 5 de 14 casos de nuestra serie que drenaban al territorio adyacente a una gl&#225;ndula salival&#44; la muestra remitida para estudio patol&#243;gico&#44; que presentaba una adecuada captaci&#243;n del trazador&#44; no evidenci&#243; estructura ganglionar y s&#237; tejido glandular&#46; Incluso en un caso se pudo identificar tejido glandular dentro de una estructura linfoide intraparot&#237;dea &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Esto no ocurri&#243; en ninguno de los casos cuyo drenaje se dirigi&#243; hacia territorios linf&#225;ticos que no fueran cercanos a estas gl&#225;ndulas&#46; Diversas explicaciones hipot&#233;ticas pueden considerarse a este respecto&#58; la captaci&#243;n focal del trazador por tejido glandular&#44; la captaci&#243;n por ganglios linf&#225;ticos intraglandulares con infiltraci&#243;n grasa o glandular &#40;que impida una correcta identificaci&#243;n histol&#243;gica&#41;&#44; o la captaci&#243;n del trazador por inclusiones de tejido glandular dentro de un ganglio&#44; a su vez&#44; intraglandular<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Aunque la &#34;curva de aprendizaje&#34; tambi&#233;n podr&#237;a ser un factor relacionado con este hecho&#44; debe cuestionarse en nuestra serie&#44; pues s&#243;lo uno de ellos se produjo en los primeros 50 casos y los otros 4 fallos se han observado en los &#250;ltimos 100 casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n02-13077510fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Ganglio linf&#225;tico intraparot&#237;deo con inclusiones de par&#233;nquima salival intraganglionar &#40;hematoxilina-eosina&#59; x40&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Como conclusiones destacamos que los melanomas cut&#225;neos localizados en el tronco presentan una mayor variabilidad en las v&#237;as de drenaje&#44; con un mayor n&#250;mero de drenajes por lesi&#243;n&#44; que los localizados en las extremidades y en cabeza y cuello&#44; y que la localizaci&#243;n del drenaje linf&#225;tico adyacente a la zona de las gl&#225;ndulas salivales puede interferir con la adecuada detecci&#243;n e identificaci&#243;n del ganglio centinela en los tumores localizados en la cabeza y el cuello&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 17 14 31
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