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Factores intraoperatorios predictivos del fracaso del régimen ambulatorio tras colecistectomía laparoscópica
Introsperative factors pedictive of failure of the ambulatory regimen after laparoscopic cholecysteroctomy
José Bueno-Lledóa, Manuel Planells-Roiga, Ángel Sanahuja-Santaféa, Rafael García-Espinosaa, Consuelo Arnau-Bertomeub, Mercedes Guillemotb
a Servicio de Cirugía. Instituto de Cirugía General y del Aparato Digestivo. ICAD. Clínica Quirón. Valencia. España.
b Servicio de Anestesia. Instituto de Cirugía General y del Aparato Digestivo. ICAD. Clínica Quirón. Valencia. España.
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sobre todo por el temor a la aparici&#243;n de complicaciones postoperatorias importantes&#44; por parte del cirujano&#44; y por la falta de informaci&#243;n y de confianza de la mayor&#237;a de los pacientes que prefieren permanecer una noche como m&#237;nimo en el hospital<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por ello&#44; se hace necesario analizar si se pueden cumplir todos los criterios de selecci&#243;n que permitan la ambulatorizaci&#243;n con el m&#225;ximo de garant&#237;as y seguridad para el paciente&#46; Aparte de los par&#225;metros preoperatorios de selecci&#243;n com&#250;n a un programa de cirug&#237;a ambulatoria&#44; creemos importante establecer un sistema predictivo de variables intraoperatorias que permitan discernir qu&#233; pacientes podr&#237;an ser candidatos al alta hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo de este estudio fue revisar nuestra experiencia&#44; analizar las variables predictivas intraoperatorias y establecer un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> pr&#225;ctico para predecir que pacientes pueden ser candidatos al alta ambulatoria de la CL&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara"> Analizamos prospectivamente a 410 pacientes intervenidos de CL electiva por colelitiasis sintom&#225;tica realizadas en el per&#237;odo comprendido entre enero de 1999 y agosto de 2003&#46; Se excluy&#243; del estudio a aquellos pacientes con signos directos o indirectos de coledocolitiasis&#44; colecistitis&#44; ASA III inestable o ASA IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los procedimientos se programaron por la ma&#241;ana y los pacientes fueron admitidos en el hospital una hora antes de la operaci&#243;n&#46; Se obtuvo consentimiento informado espec&#237;fico para el manejo ambulatorio en todos los casos&#46; Se realiz&#243; profilaxis antibi&#243;tica con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#44; 2&#46;000 mg por v&#237;a intravenosa&#46; En pacientes al&#233;rgicos a la penicilina se administr&#243; 1&#46;200 mg de clindamicina por v&#237;a intravenosa&#46; El equipo anest&#233;sico fue siempre el mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La t&#233;cnica de colecistectom&#237;a fue la habitual &#34;europea&#34; con 4 trocares y se inici&#243; el procedimiento con la realizaci&#243;n de neumoperitoneo &#34;a cielo abierto&#34; mediante la colocaci&#243;n de un trocar de Hasson supraumbilical&#46; Tras la instauraci&#243;n del neumoperitoneo&#44; y antes del procedimiento&#44; se realiz&#243; una irrigaci&#243;n del &#225;rea subfr&#233;nica y subhep&#225;tica&#44; incluyendo el lecho hep&#225;tico y el hilio hep&#225;tico con una soluci&#243;n de bupivaca&#237;na al 0&#44;5&#37; a la misma dosis que la utilizada con antelaci&#243;n&#46; Al final de la colecistectom&#237;a&#44; y antes de retirar los trocares bajo visi&#243;n directa&#44; repet&#237;amos la instilaci&#243;n de anest&#233;sico local del mismo modo&#46; Al final del procedimiento se realiz&#243; descompresi&#243;n manual del abdomen para evacuar el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> residual&#46; No se realiz&#243; colangiograf&#237;a intraoperatoria &#40;CIO&#41; en ning&#250;n caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El abordaje postoperatorio en r&#233;gimen de <span class="elsevierStyleItalic">fast track</span> de los pacientes intervenidos ha sido previamente descrito<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Se mantuvo al paciente en observaci&#243;n en un &#225;rea de cuidados intermedios hasta que fue posible la sedestaci&#243;n&#46; Si present&#243; n&#225;useas o v&#243;mitos &#40;N&#47;V&#41;&#44; se administr&#243; una dosis por v&#237;a intravenosa de 10 mg de metoclopramida&#46; Si present&#243; dolor se administr&#243; una dosis por v&#237;a intravenosa de 2 g de metamizol magn&#233;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los criterios para ingreso fueron&#58; intervenci&#243;n muy dificultosa&#44; signos vitales inestables&#44; excesivo dolor&#44; N&#47;V incontrolables o razones de causa social por negativa del paciente&#44; a pesar de la informaci&#243;n preoperatoria previa&#46; Consideramos pacientes ambulatorios los que tuvieron una estancia hospitalaria menor de 8 h&#44; pacientes de &#34;estancia nocturna&#34; aquellos que estuvieron en el hospital menos de 23 h y pacientes ingresados a los que permanecieron en el hospital m&#225;s de 24 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El inmediato contacto telef&#243;nico con el cirujano era rutinario y obligatorio a las 22 h del d&#237;a de la intervenci&#243;n&#46; Las visitas postoperatorias de control continuaron al tercer d&#237;a postoperatorio &#40;72 h&#41; y se suced&#237;an posteriormente a la semana&#44; a los 14 d&#237;as&#44; al mes&#44; a los 3 meses&#44; a los 6 meses y al a&#241;o de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se determinaron variables intraoperatorias&#58; tiempo de cirug&#237;a&#44; grado de dificultad de acceso a cavidad abdominal&#44; <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de dificultad anat&#243;mica&#44; grado de dificultad en la extracci&#243;n vesicular&#44; perforaci&#243;n vesicular intraoperatoria&#44; localizaci&#243;n de hemorragia durante la disecci&#243;n quir&#250;rgica&#44; <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de grado o intensidad de hemorragia intraoperatoria&#44; hallazgos y caracter&#237;sticas anat&#243;micas de la ves&#237;cula biliar &#40;normal&#44; colecistitis cr&#243;nica&#44; hidropes&#237;a&#44; ves&#237;cula escleroatr&#243;fica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El equipo quir&#250;rgico establec&#237;a tras la intervenci&#243;n una puntuaci&#243;n acordada entre los 2 cirujanos participantes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; <span class="elsevierStyleItalic">Score</span> de &#34;dificultad anat&#243;mica&#34; o de disecci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Contemplaba las variables&#58; grado de disecci&#243;n del tri&#225;ngulo de Calot&#44; identificaci&#243;n del conducto c&#237;stico&#44; identificaci&#243;n de la arteria c&#237;stica&#44; disecci&#243;n del tri&#225;ngulo hepatoc&#237;stico&#44; disecci&#243;n del lecho hep&#225;tico&#46; Puntuaciones entre 1 &#40;disecci&#243;n f&#225;cil&#41;&#44; 2 &#40;disecci&#243;n dif&#237;cil&#41;&#44; 3 &#40;disecci&#243;n muy dificultosa&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Score</span> total posible entre 5 y 15&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; <span class="elsevierStyleItalic">Score</span> de intensidad hemorr&#225;gica&#46; Variables analizadas&#58; grado de hemorragia de puertas de entrada&#44; hemorragia del tri&#225;ngulo de Calot&#44; hemorragia de la arteria c&#237;stica&#44; hemorragia del lecho hep&#225;tico &#40;0 &#61; no sangrado&#44; 1 &#61; sangrado leve&#44; 2 &#61; sangrado moderado&#44; 3 &#61; hemorragia intensa&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Score</span> total posible entre 0 y 12&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; utilizando un programa comercial &#40;SPSS versi&#243;n 12&#41;&#46; Las variables continuas se contrastaron mediante el test de la t de Student&#44; considerando el nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica en p &#60; 0&#44;05&#46; Las variables dicot&#243;micas se analizaron mediante las pruebas de la  &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la escala de Fisher cuando fue necesario&#46; El an&#225;lisis multivariante discriminante se practic&#243; eliminando las variables que no alcanzaron un nivel de tolerancia exigido de p &#60; 0&#44;05&#46; Se determin&#243; la ecuaci&#243;n de las variables independientes dotadas de significaci&#243;n en el an&#225;lisis discriminante&#44; y se realiz&#243; un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> intraoperatorio considerando un valor num&#233;rico de corte entre pacientes ambulatorios y no ambulatorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las principales caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y los antecedentes cl&#237;nicos de los pacientes se muestran en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n03-13078300tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> De 410 pacientes consecutivos s&#243;lo 363 fueron intervenidos de forma ambulatoria estricta&#44; lo que representa un 88&#44;5&#37; del global de la serie&#59; la estancia hospitalaria media de este grupo fue de de 6&#44;1 &#177; 1&#44;2 h&#46; Por el contrario&#44; 42 pacientes requirieron estancia nocturna en el hospital&#44; lo que supone un 10&#44;24&#37; de los casos&#59; su estancia hospitalaria fue inferior a 24 h&#46; La mayor&#237;a de estos pacientes permaneci&#243; en el hospital por causas sociales &#40;negativa del paciente o familiares&#41; o bien por que la intervenci&#243;n quir&#250;rgica finaliz&#243; despu&#233;s de las 17 h&#44; lo que hace la hora del alta inaceptable desde el punto de vista m&#233;dico y social &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n03-13078300tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En todos los casos ambulatorios se conoci&#243; mediante llamada telef&#243;nica a las 22&#46;00 h el estado general del paciente&#46; De ellos&#44; 339 pacientes no presentaron ning&#250;n s&#237;ntoma de alarma&#46; Veintis&#233;is pacientes refirieron dolor abdominal que les preocupaba&#58; se les prescribi&#243; analgesia oral y nueva consulta en caso de persistencia del dolor&#44; no requiriendo ninguno de reingreso&#46; Once pacientes refirieron N&#47;V&#59; se prescribi&#243; metoclopramida oral en 9&#44; y ondansetron en los 2 restantes&#44; sin requerir ingreso posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hubo 4 conversiones &#40;0&#44;97&#37;&#41;&#44; ocasionadas por 2 casos de adherencias densas con imposibilidad de reconocer estructuras&#44; 1 paciente con plastr&#243;n colecistog&#225;strico y ves&#237;cula escleroatr&#243;fica&#44; y un &#250;ltimo caso&#44; por p&#233;rdida de la ves&#237;cula en el interior del abdomen una vez realizada la colecistectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Un total de 5 pacientes requirieron ingreso &#40;entre 24 y 48 h&#41; por diferentes causas&#44; incluyendo&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta &#40;2 casos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; Neumot&#243;rax intraoperatorio&#44; por lesi&#243;n puntiforme en cara diafragm&#225;tica suprahep&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>&#46; Complicaciones m&#233;dicas postoperatorias&#44; a saber&#58; un cuadro de insuficiencia ventricular izquierda y otro de psicosis esquizofr&#233;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se observaron 48 &#40;11&#44;7&#37;&#41; complicaciones postoperatorias en la serie global&#44; la mayor&#237;a de ellas sin importancia&#44; y donde el dolor abdominal de tipo parietal fue la m&#225;s frecuente&#46; El porcentaje de complicaciones en los pacientes inicialmente ambulatorios fue del 10&#44;7&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seis pacientes fueron reingresados en nuestro hospital&#46; Dos de ellos al d&#237;a siguiente de la cirug&#237;a debido a episodios de v&#243;mitos repetidos que cedieron con tratamiento sintom&#225;tico&#59; otro paciente debido a una pancreatitis aguda biliar&#44; el sexto d&#237;a de la colecistectom&#237;a&#44; que respondi&#243; a terapia conservadora&#59; un paciente por colecci&#243;n subfr&#233;nica que comenz&#243; el tercer d&#237;a postoperatorio con fiebre y dolor en hipocondrio derecho&#44; tambi&#233;n solucionada con tratamiento antibi&#243;tico endovenoso&#44; y un &#250;ltimo paciente aquejado de un dolor abdominal generalizado a las 72 h&#44; en el que se hall&#243; una colecci&#243;n subhep&#225;tica de origen biliar&#44; pero que en controles seriados radiol&#243;gicos por ecograf&#237;a y tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; abdominal&#44; no requiri&#243; cirug&#237;a&#44; &#250;nicamente tratamiento de soporte y observaci&#243;n durante 5 d&#237;as&#46; Un sexto paciente reingres&#243; en otra instituci&#243;n distinta a la nuestra&#44; a causa de un episodio de oclusi&#243;n intestinal que necesit&#243; de tratamiento quir&#250;rgico a la semana debido a cuadro adherencial &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El estudio univariante mostr&#243; variables que resultaron significativas &#40;tabla 3&#41;&#46; Factores como la perforaci&#243;n vesicular&#44; el acceso a cavidad&#44; la extracci&#243;n vesicular&#44; la presencia de hemorragia del lecho hep&#225;tico o de las puertas de entrada&#44; as&#237; como el grado o intensidad de la hemorragia durante el acto quir&#250;rgico no resultaron variables estad&#237;sticamente significativas en nuestro estudio&#46; El estudio multivariado discriminante confirm&#243; que las &#250;nicas variables con influencia en el car&#225;cter ambulatorio de la intervenci&#243;n eran el tiempo quir&#250;rgico superior a 60 min &#40;p &#61; 0&#44;011 y F &#61; 6&#44;515&#41;&#44; el <span class="elsevierStyleItalic"> score</span> de dificultad anat&#243;mica &#40;p &#61; 0&#44;001 y F &#61; 11&#44;17&#41; y la hemorragia de la arteria c&#237;stica en la disecci&#243;n del hilio vesicular &#40;p &#61; 0&#44;011 y F &#61; 4&#44;92&#41; &#40;tabla 4&#41;&#46; Utilizando los coeficientes derivados de la ecuaci&#243;n discriminante mediante este an&#225;lisis&#44; el sistema ser&#237;a capaz de predecir la clasificaci&#243;n correcta de un 88&#44;5&#37; de los casos analizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n03-13078300tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n03-13078300tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Se obtuvo una ecuaci&#243;n discriminante m&#250;ltiple&#44; que permiti&#243; identificar con un <span class="elsevierStyleItalic">score</span>&#44; r&#225;pida y f&#225;cilmente la probabilidad de seguir el r&#233;gimen ambulatorio de cada paciente&#58; Y &#61; 11 X&#186; &#43; 5 X1 &#43; 2 X2 &#173; 15&#59; donde <span class="elsevierStyleItalic">Y</span> representa la probabilidad de r&#233;gimen ambulatorio del paciente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">X&#186;</span>&#44; el tiempo de cirug&#237;a superior a 60 min&#59; <span class="elsevierStyleItalic">X1</span>&#44; el score de dificultad anat&#243;mica superior a 6&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">X2</span>&#44; la hemorragia de la arteria c&#237;stica&#46; Se obtuvo un valor de corte en base a la aplicaci&#243;n de la ecuaci&#243;n &#40;valor &#61; 16&#41;&#44; estableciendo una probabilidad de r&#233;gimen ambulatorio superior al 87&#37;&#44; por encima de este valor&#46; La sensibilidad del sistema predictivo fue del 93&#44;6&#37; y la especificidad de 66&#37;&#44; con un alto valor predictivo positivo &#40;95&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> La posibilidad de realizar la colecistectom&#237;a de manera ambulatoria ha sido facilitada fundamentalmente por la aplicaci&#243;n del abordaje laparosc&#243;pico&#44; el uso de anestesia libre de opi&#225;ceos&#44; los m&#233;todos de analgesia preventiva y el uso de anest&#233;sicos intraperitoneales<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46; La inclusi&#243;n como procedimiento susceptible de manejo ambulatorio conlleva una mejora en la calidad asistencial&#44; un ahorro econ&#243;mico sustancial y un incremento en la disponibilidad de recursos hospitalarios para otras enfermedades de dif&#237;cil c&#225;lculo por lo importante de su repercusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El porcentaje de fracaso del r&#233;gimen ambulatorio de la CL en pacientes seleccionados en las series estudiadas oscila entre un 2-19&#37;&#44; debido principalmente a los s&#237;ntomas postoperatorios &#40;N&#47;V o dolor abdominal&#41;&#44; la conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta y la inseguridad del paciente<span class="elsevierStyleSup">8&#44;11-14</span>&#46; La selecci&#243;n de pacientes&#44; por tanto se antoja necesaria con el objeto de disminuir al m&#237;nimo esta probabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pero&#44; a su vez&#44; es necesaria una t&#233;cnica quir&#250;rgica meticulosa por cirujanos expertos e involucrados en este tipo de cirug&#237;a&#46; Varios estudios<span class="elsevierStyleSup">5&#44;11&#44;12&#44;14-17</span> han identificado ciertos factores intraoperatorios que podr&#237;an predecir qu&#233; pacientes no son candidatos <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> al &#233;xito de la CL ambulatoria &#40;tabla 5&#41;&#46; En nuestro estudio&#44; el tiempo quir&#250;rgico superior a 60 min&#44; la puntuaci&#243;n elevada en el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de dificultad anat&#243;mica&#44; y la hemorragia de la arteria c&#237;stica fueron los factores de mayor peso que determinaron el fracaso en la aplicaci&#243;n ambulatoria de la CL&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n03-13078300tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El tiempo del acto quir&#250;rgico es clave para determinar la posibilidad de &#233;xito en la ambulatorizaci&#243;n&#44; e incluso en algunas series es el factor predictivo m&#225;s importante&#46; Se ha establecido que una duraci&#243;n de la intervenci&#243;n superior a 60 minutos conlleva asociada una alta probabilidad de estancia nocturna o ingreso<span class="elsevierStyleSup">5&#44;11&#44;16</span>&#46; La duraci&#243;n de la cirug&#237;a es una funci&#243;n multifactorial&#44; que incluir&#237;a factores como la dificultad quir&#250;rgica de disecci&#243;n&#44; la presencia de alguna complicaci&#243;n intraoperatoria&#44; el hallazgo de adherencias al acceder a la cavidad abdominal o la presencia de colecistitis escleroatr&#243;fica&#44; ya contempladas como variables significativas en el estudio estad&#237;stico univariante&#46; Asimismo&#44; existir&#237;a un tiempo anest&#233;sico tambi&#233;n alargado&#44; lo que conllevar&#237;a la aparici&#243;n de efectos anest&#233;sicos indeseables postoperatorios como las n&#225;useas o el adormecimiento&#44; a pesar de la utilizaci&#243;n de un protocolo anest&#233;sico <span class="elsevierStyleItalic">fast track</span> casi sin opi&#225;ceos&#46; Incluso&#44; una intervenci&#243;n de larga duraci&#243;n crea inseguridad en el propio cirujano&#44; debido a una cirug&#237;a &#34;compleja&#34;&#44; lo que tambi&#233;n influye en el retraso del alta hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La creaci&#243;n de una puntuaci&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de &#34;dificultad anat&#243;mica&#34; en la disecci&#243;n quir&#250;rgica nos permiti&#243; diferenciar y clasificar las variables m&#225;s importantes que desempe&#241;an un papel clave en las maniobras intraoperatorias de la CL&#46; As&#237;&#44; el grado de dificultad en la disecci&#243;n del hilio vesicular&#44; conducto c&#237;stico y arteria c&#237;stica&#44; y en el despegamiento del lecho hep&#225;tico fueron variables significativas en el estudio univariante&#46; Un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> superior al valor 6 tradujo un grado complicado de disecci&#243;n&#44; provocado por alteraciones en el tri&#225;ngulo de Calot por adherencias&#44; fibrosis o ves&#237;cula escleroatr&#243;fica o hidr&#243;pica&#44; causa influyente en otras series revisadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Asimismo&#44; la hemorragia importante de la arteria c&#237;stica se destac&#243; como otra variable significativa en el estudio estad&#237;stico discriminante&#44; al traducir secundariamente un grado de dificultad en la disecci&#243;n del hilio vesicular&#46; La mayor&#237;a de los casos correspondieron a adherencias densas&#44; plastr&#243;n vesicular&#44; o hemorragia asociado profuso del triangulo de Calot&#44; en resumen&#44; una intervenci&#243;n compleja que alarg&#243; el tiempo intraoperatorio&#46; Sin embargo&#44; contrariamente a lo que se pod&#237;a sospechar&#44; el estudio estad&#237;stico demostr&#243; una ausencia de significaci&#243;n entre la variable del r&#233;gimen ambulatorio e intensidad del sangrado intraoperatorio&#44; quiz&#225; justificada por la correcta revisi&#243;n hemost&#225;tica al concluir la cirug&#237;a y la buena recuperaci&#243;n postoperatoria en estos casos&#44; lo que ocasiona secundariamente una confianza de cara al alta de la cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La colecistitis aguda representa otro factor importante a tener en cuenta seg&#250;n la mayor&#237;a de las series consultadas<span class="elsevierStyleSup">5&#44;11-14&#44;17</span>&#46; En nuestro caso&#44; excluimos <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> esta situaci&#243;n seg&#250;n nuestro sistema de selecci&#243;n de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Asimismo&#44; otros factores como el acceso a cavidad abdominal&#44; la perforaci&#243;n vesicular intraoperatoria&#44; la extracci&#243;n de la ves&#237;cula por la herida umbilical&#44; la presencia de hemorragia en lecho hep&#225;tico o puertas de entrada&#44; tampoco resultaron significativos en el an&#225;lisis univariante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Con el objetivo de obtener un sistema predictivo intraoperatorio&#44; se elabor&#243; una ecuaci&#243;n aplicada en base a las tres variables se&#241;aladas y un valor de corte&#44; consiguiendo un &#237;ndice de clasificaci&#243;n del 88&#44;6&#37;&#46; La sensibilidad del sistema predictivo fue de un 93&#44;6&#37; y la especificidad del 66&#37;&#44; con un alto valor predictivo positivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Intentamos analizar las causas que influyeron en la obtenci&#243;n de valores relativamente bajos en la especificidad y el valor predictivo negativo del sistema&#44; observando la existencia de factores de &#237;ndole social no predecibles que influ&#237;an en la estancia nocturna del paciente&#46; As&#237;&#44; la principal causa fue determinada por la negativa del paciente ante la inseguridad o el &#34;parecerle demasiado pronto&#34; el alta hospitalaria en ese mismo d&#237;a&#46; Estos factores tildados como &#34;sociales&#34; podr&#237;an considerarse prevenibles&#44; aunque no del todo evitables&#44; mediante una detallada informaci&#243;n preoperatoria del paciente<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> podr&#237;a mostrarse indeciso ante la ambulatorizaci&#243;n de la CL&#44; y que a su vez&#44; apoyar&#237;a la fuerza del sistema predictivo o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> intraoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como conclusiones&#44; el tiempo quir&#250;rgico&#44; las caracter&#237;sticas anat&#243;micas del hilio vesicular durante la disecci&#243;n quir&#250;rgica y la presencia de hemorragia de la arteria c&#237;stica son las variables intraoperatorias de mayor peso en el r&#233;gimen ambulatorio de la CL&#46; Este sistema de predicci&#243;n&#44; asociado a una adecuada selecci&#243;n preoperatoria y una informaci&#243;n detallada cultural del paciente&#44; seg&#250;n los criterios de la cirug&#237;a ambulatoria&#44; es de f&#225;cil aplicaci&#243;n cl&#237;nica y permite descartar a los pacientes no candidatos al alta temprana&#46; Por &#250;ltimo&#44; consideramos que una amplia experiencia en el abordaje laparosc&#243;pico facilita el &#233;xito de este tipo de cirug&#237;a sin ingreso&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 22 3 25
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