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Aneurismas de las arterias viscerales
Visceral artery aneurysms
Carlos Esteban-Graciaa, Paulina Pérez-Ramíreza, Alberto Martorell-Lossiusa, Carlos Lisbona-Sabatera, Rosa Lerma-Roiga, José María Callejas-Péreza
a Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.España.
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arteria mesent&#233;rica superior &#91;MS&#93; y arteria mesent&#233;rica &#91;MI&#93; inferior&#41; o alguna de sus ramas principales&#44; as&#237; como las abundantes ramas que comunican estas 3 arterias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara"> Para llevar a cabo el estudio se ha realizado una revisi&#243;n retrospectiva de historias cl&#237;nicas de aquellos pacientes que presentaban el diagn&#243;stico de aneurisma de arteria visceral&#46; Se han analizado&#44; adem&#225;s de los antecedentes personales y familiares&#44; la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento realizado en cada caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> Entre 1984 y 2003 se han diagnosticado en nuestro centro 32 aneurismas de arterias viscerales en 27 pacientes&#59; 17 hombres y 10 mujeres con una edad media de 55 a&#241;os &#40;rango 16-82&#41;&#46; La distribuci&#243;n de los aneurismas ha sido la siguiente&#58; 12 de arteria espl&#233;nica &#40;AE&#41;&#44; 7 de arteria hep&#225;tica &#40;AH&#41; &#40;incluyendo como tal a un paciente con microaneurismas hepatorrenales&#41;&#44; 5 de TC&#44; 3 de gastroduodenal&#44; 1 de yeyunal&#44; 1 de pancreatoduodenal&#44; 1 de MS&#44; 1 de MI y 1 de arteria c&#237;stica &#40;tabla 1&#41;&#46; Siete pacientes presentaban varios aneurismas&#44; destacando uno con aneurismas de TC&#44; MS&#44; AE y renal&#59; otro con aneurismas de TC&#44; AE y AH&#46; Cinco de estos casos con patolog&#237;a polianeurism&#225;tica presentaban asociaci&#243;n con aneurismas de las arterias renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n04-13079639tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Etiolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara"> De los 12 aneurismas de AE&#44; 10 eran de etiolog&#237;a arterioscler&#243;tica&#59; 1 de ellos lo present&#243; un paciente con s&#237;ndrome de Marfan y el &#250;ltimo se diagnostic&#243; en una paciente embarazada&#46; De los 7 aneurismas de AH&#44; 4 fueron por arteriosclerosis&#44; 1 postraum&#225;tico &#40;lo que lo convierte en un seudoaneurisma&#41;&#44; otro fue inflamatorio &#40;en un paciente diagnosticado de panarteritis nodosa y m&#250;ltiples microaneurismas hep&#225;ticos&#41; y en el &#250;ltimo no se determin&#243; su etiolog&#237;a&#46; La causa de los 5 aneurismas de TC fue&#58; 2 arterioscler&#243;ticos&#44; 2 por enfermedad del col&#225;geno &#40;un s&#237;ndrome de Marfan y un Rendu-Osler&#41; y 1 mic&#243;tico&#46; Consideramos los 3 casos de aneurismas gastroduodenales de etiolog&#237;a inflamatoria por presentarse en pacientes con el antecedente de pancreatitis cr&#243;nica &#40;2 de ellos con seudoquiste de p&#225;ncreas&#41;&#44; a pesar de que en los dos casos operados mediante ligadura no se realiz&#243; anatom&#237;a patol&#243;gica&#46; Los aneurismas pancreaticoduodenal y yeyunal estaban asociados a procesos inflamatorios locales como pancreatitis&#44; y el de MS a enfermedad del col&#225;geno&#46; Los de MI y de c&#237;stica fueron arteriosclerosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el resto no se han realizado estudios anatomopatol&#243;gicos por que la mayor&#237;a de ellos presenta a simple vista un aspecto arterioscleroso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara"> El 56&#37; de los aneurismas &#40;18&#47;32&#41; fueron asintom&#225;ticos en el momento del diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el 25&#37; de los casos &#40;8&#47;32&#41;&#44; hubo s&#237;ntomas pero sin rotura&#59; la forma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente fue el dolor abdominal o epig&#225;strico seguido de la hemorragia digestiva&#58; 2 hemorragias digestivas altas en 2 casos de aneurisma de arteria gastroduodenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hasta un 19&#37; &#40;6&#47;32&#41; ha debutado en forma de rotura&#59; 1 aneurisma de AE que erosion&#243; la pared posterior del est&#243;mago provocando una hemorragia digestiva&#44; 1 aneurisma de AE &#40;en una mujer gestante&#41; con rotura intraperitoneal&#44; 2 de AH con rotura a la v&#237;a biliar&#44; 1 de gastroduodenal que debut&#243; en forma de hemorragia digestiva alta y el de arteria c&#237;stica tambi&#233;n fisurado a la v&#237;a biliar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> Ocho aneurismas &#40;en 6 pacientes&#41; no fueron tratados&#46; Dos pacientes fallecieron poco despu&#233;s del diagn&#243;stico de 2 aneurismas del TC &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Uno de ellos por rotura de un aneurisma de aorta tor&#225;cica por lo que se realiz&#243; un esc&#225;ner que diagnostic&#243; el aneurisma de TC&#46; El otro falleci&#243; por una complicaci&#243;n de una f&#237;stula arteriovenosa pulmonar en el contexto de una enfermedad de Rendu-Osler&#46; Otros dos no fueron tratados por alto riesgo quir&#250;rgico&#59; uno presentaba un aneurisma de AE y el otro aneurismas de TC&#44; AE y AH&#46; El primero era un paciente var&#243;n de 64 a&#241;os con un hiperaldosteronismo de etiolog&#237;a desconocida&#44; hipertenso&#44; con miocardiopat&#237;a hipertensiva severa y bronconeumopat&#237;a obstructiva cr&#243;nica severa que presentaba un aneurisma de AE de 1&#44;2 cm de di&#225;metro calcificado que se decidi&#243; no tratar&#59; 6 a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico el aneurisma no ha sufrido ninguna variaci&#243;n&#46; El segundo paciente&#44; de 81 a&#241;os&#44; fue diagnosticado a ra&#237;z del estudio de una anemia severa&#44; de aneurismas de TC&#44; AE y AH&#59; no fue tratado debido al mal estado general&#44; la edad avanzada y la afecci&#243;n card&#237;aca y pulmonar asociada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n04-13079639fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Aneurisma de tronco cel&#237;aco &#40;izquierda&#41;&#59; aneurisma de mesent&#233;rica inferior &#40;derecha&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Una paciente mujer de 82 a&#241;os que hab&#237;a presentado varios episodios de rectorragias fue diagnosticada por angiograf&#237;a de angiodisplasia de colon derecho y de un peque&#241;o aneurisma yeyunal no complicado&#46; Se le practic&#243; una hemicolectom&#237;a derecha pero no se localiz&#243; el aneurisma yeyunal y por lo tanto no fue intervenida&#46; Esta paciente falleci&#243; 7 a&#241;os m&#225;s tarde sin haber presentado recurrencia del cuadro hemorr&#225;gico&#46; El &#250;ltimo aneurisma no tratado fue el de un var&#243;n de 30 a&#241;os con un s&#237;ndrome de Marfan que presentaba aneurismas de TC&#44; AE&#44; MS y renales&#46; Fueron todos tratados quir&#250;rgicamente excepto el de MS porque intraoperatoriamente se observ&#243; que implicaba todas las ramas y adem&#225;s presentaba m&#250;ltiples microaneurismas en la ra&#237;z del mesenterio&#46; Ante el riesgo elevado de dejar como secuela un s&#237;ndrome del intestino corto en un paciente joven se opt&#243; por no tratarlo&#46; Doce a&#241;os despu&#233;s no ha presentado complicaciones y su aneurisma est&#225; estabilizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se embolizaron 3 aneurismas en 3 pacientes&#58; 1 con aneurisma gastroduodenal roto&#44; 1 con AE localizado en el hilio espl&#233;nico y 1 con AH intrahep&#225;tico que falleci&#243; por fallo hep&#225;tico unas horas despu&#233;s de haberse realizado la embolizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En un aneurisma de TC mic&#243;tico se realiz&#243; un tratamiento combinado quir&#250;rgico y endovascular en el mismo acto&#46; Se procedi&#243; a realizar una derivaci&#243;n aortomesent&#233;rica superior retr&#243;grada &#40;desde aorta abdominal infrarrenal con injerto de PTFE anillado&#41; y&#44; posteriormente&#44; se excluyeron el aneurisma y la mesent&#233;rica superior con la colocaci&#243;n de una endopr&#243;tesis cubierta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los veinte aneurismas restantes &#40;en 17 pacientes&#41; fueron tratados quir&#250;rgicamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De los 9 AE tratados&#44; en 5 casos se practic&#243; ligadura de la arteria espl&#233;nica con esplenectom&#237;a&#44; 1 resecci&#243;n del aneurisma simple y en 3 casos &#40;entre ellos un paciente que presentaba 2 aneurismas&#41; se realiz&#243; su resecci&#243;n con revascularizaci&#243;n mediante anastomosis t&#233;rmino-terminal de la AE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En un aneurisma de TC &#40;en el paciente citado anteriormente que ten&#237;a un s&#237;ndrome de Marfan&#41; se realiz&#243; una endoaneurismorrafia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para los 5 aneurismas de arteria hep&#225;tica intervenidos&#44; los procedimientos fueron dispares&#46; En 2 casos se realiz&#243; endoaneurismorrafia y ligadura simple de la arteria hep&#225;tica en uno&#46; En el caso que presentaba m&#250;ltiples microaneurismas hep&#225;ticos se practic&#243; una lobectom&#237;a hep&#225;tica&#46; En un caso de seudoaneurisma postraum&#225;tico se realiz&#243; una apertura del saco aneurism&#225;tico y se pudo reparar la arteria con unos puntos simples en la zona de la lesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En 2 aneurismas de gastroduodenal y en el de pancreaticoduodenal se practic&#243; una ligadura del aneurisma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El caso del aneurisma de MI se repar&#243; mediante la resecci&#243;n del segmento aneurism&#225;tico y el reimplante de la arteria en la aorta &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En un aneurisma de arteria c&#237;stica se practic&#243; la ligadura de la misma con colecistectom&#237;a asociada &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> El seguimiento de los pacientes se realiz&#243; mediante la revisi&#243;n de las historias cl&#237;nicas y entrevista telef&#243;nica en aquellos cuyo &#250;ltimo control ten&#237;a m&#225;s de 1 a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Siete pacientes fueron perdidos porque se derivaron a su hospital de origen una vez diagnosticados y no se ha podido registrar seguimiento cl&#237;nico ni telef&#243;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de los 3 pacientes fallecidos en el momento del diagn&#243;stico o en el postoperatorio inmediato ya citados&#44; se registr&#243; una defunci&#243;n a los 18 meses en un paciente diagnosticado de aneurisma de TC tratado de forma mixta endovascular y quir&#250;rgica que falleci&#243; por una pancreatitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los 16 pacientes restantes que tuvieron un seguimiento dispar &#40;entre 6 meses y 18 a&#241;os&#41; han permanecido asintom&#225;ticos hasta el &#250;ltimo control&#46; A pesar de que los pacientes perdidos fueron los primeros de la serie y que el rango de seguimiento es muy amplio hay que destacar que el seguimiento medio ha sido de 9&#44;2 a&#241;os&#46; De los 16 pacientes&#44; 4 se han seguido menos de 5 a&#241;os&#44; 5 pacientes entre 5 y 10 a&#241;os&#44; 2 pacientes entre 10 y 15 a&#241;os&#44; y los &#250;ltimos 5 se han seguido m&#225;s de 15 a&#241;os&#44; hasta un m&#225;ximo de 18&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A los pacientes se les ha realizado un seguimiento cl&#237;nico anual&#46; En los casos en los que se realiz&#243; ligadura simple de los aneurismas se los control&#243; mediante pruebas de imagen para comprobar la trombosis de &#233;stos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> La etiolog&#237;a predominante de los aneurismas en la serie fue la arterioscler&#243;tica&#44; sobre todo en los casos de aneurismas de AE<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En la mayor&#237;a de las series publicadas la segunda causa m&#225;s frecuente fue la enfermedad de la media&#46; En nuestra casu&#237;stica hemos registrado 5 casos de seudoaneurismas en las arterias peripancre&#225;ticas&#44; todos ellos en pacientes con procesos inflamatorios locales por patolog&#237;a pancre&#225;tica aguda o cr&#243;nica&#59; de hecho el diagn&#243;stico se efectu&#243; a ra&#237;z del estudio de su patolog&#237;a pancre&#225;tica o de alguna de sus complicaciones&#46; Esto convierte a este subgrupo en la segunda causa etiol&#243;gica de la serie a tener en cuenta dada la elevada frecuencia de afecci&#243;n inflamatoria pancre&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El &#250;nico aneurisma de AE roto de nuestra serie se trataba de una paciente gestante&#46; En este tipo de pacientes el riesgo de rotura es muy elevado por lo que el estado de gestaci&#243;n constituye una indicaci&#243;n quir&#250;rgica clara independientemente del tama&#241;o del aneurisma&#46; El momento de establecer la indicaci&#243;n de tratamiento en los aneurismas de AE en el resto de los pacientes es dispar seg&#250;n las series&#44; aunque se acepta que si el riesgo quir&#250;rgico es aceptable deben ser tratados siempre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados del tratamiento quir&#250;rgico de los aneurismas de AH en nuestra serie fueron buenos&#46; El &#250;nico caso tratado endovascularmente fue una defunci&#243;n por fallo hep&#225;tico&#46; Aunque el aneurisma de AH es probablemente el que produce m&#225;s controversia a la hora de establecer la indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; los &#250;ltimos estudios revelan que los resultados de la cirug&#237;a son buenos en pacientes de bajo riesgo quir&#250;rgico y que en los casos de pacientes con aneurisma de AH peque&#241;os &#40;&#60; 2 cm&#41; en pacientes de alto riesgo se debe individualizar la indicaci&#243;n de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Consideramos que los aneurismas de las arterias peripancre&#225;ticas constituyen una entidad claramente diferenciada del resto&#46; En primer lugar porque tienen&#44; en la mayor&#237;a de las series&#44; una etiolog&#237;a inflamatoria clara&#44; sobre todo en presencia de seudoquistes pancre&#225;ticos&#44; y en segundo lugar porque habitualmente se asocian a afecci&#243;n pancre&#225;tica grave&#46; Algunos autores han preconizado solamente el tratamiento endoluminal aunque recientemente en una revisi&#243;n de 16 seudoaneurismas asociados a la formaci&#243;n de seudoquistes pancre&#225;ticos se aboga claramente por el tratamiento quir&#250;rgico y se defiende el tratamiento percut&#225;neo endoluminal como terap&#233;utica complementaria al tratamiento quir&#250;rgico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A pesar de tratarse de una afecci&#243;n poco frecuente&#44; es conocida tanto por cirujanos generales como por los propios cirujanos vasculares&#44; por lo tanto se debe pensar en ella ante s&#237;ntomas como la hemorragia digestiva o dolores abdominales y epig&#225;stricos de etiolog&#237;a poco clara ya que casi el 30&#37; de los casos se presenta de forma sintom&#225;tica en nuestra serie&#46; A pesar de todo la tasa de pacientes sintom&#225;ticos es variable seg&#250;n las series&#44; as&#237; como la gravedad de los s&#237;ntomas con los que se presentan<span class="elsevierStyleSup">8-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La forma de llegar al diagn&#243;stico tambi&#233;n es variable&#59; si bien en la mayor&#237;a de las series se realiza el diagn&#243;stico por tomograf&#237;a computarizada&#44; en nuestro caso hasta el 56&#37; de los pacientes fueron diagnosticados por arteriograf&#237;a&#46; Esto se debe probablemente a que nuestro centro de trabajo es hospital de referencia y los pacientes ya llegan orientados e incluso a veces se trasladan para realizar la arteriograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nos parece destacable el hecho de que una cuarta parte &#40;7&#47;27&#41; de los pacientes presentaban varios aneurismas asociados y 5 de ellos m&#225;s de 2&#44; lo cual nos obliga a descartar la presencia de aneurismas de otras localizaciones en todos los pacientes diagnosticados de un aneurisma de arteria visceral&#46; Este aspecto nos parece que est&#225; poco destacado en la literatura m&#233;dica y creemos importante hacer cierto &#233;nfasis en &#233;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De los 20 pacientes tratados quir&#250;rgicamente&#44; en el 65&#37; de los casos se han preservado las v&#237;sceras correspondientes&#59; este aspecto implica muchas veces la necesidad de colaboraci&#243;n del cirujano general con el cirujano vascular&#59; sobre todo en los casos de aneurismas de AE en los que la revascularizaci&#243;n y la preservaci&#243;n del bazo es factible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s del tratamiento quir&#250;rgico cl&#225;sico se puede recurrir a las t&#233;cnicas endovasculares&#44; que son menos agresivas y ofrecen una serie de ventajas claras&#59; quiz&#225; el principal inconveniente es que habitualmente implican la p&#233;rdida del &#243;rgano irrigado&#46; A pesar de esto ya hay literatura m&#233;dica en la que se tratan casos de forma percut&#225;nea con endopr&#243;tesis cubiertas&#44; lo que permite preservar los &#243;rganos irrigados&#44; si bien casi todos los art&#237;culos hacen referencia a pocos casos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nos parece importante destacar que los tratamientos combinados quir&#250;rgicos y endovasculares tendr&#225;n un lugar importante sobre todo a la hora de tratar aneurismas que implican las principales ramas de la aorta como la TC&#44; ya que dif&#237;cilmente se pueden tratar de forma exclusivamente endoluminal&#46; Sin embargo&#44; la aplicaci&#243;n complementaria a la cirug&#237;a de t&#233;cnicas endoluminales permite disminuir el riesgo del propio procedimiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los aneurismas de las arterias viscerales son una afecci&#243;n poco frecuente&#44; de la cual es poco conocida la historia natural&#46; A pesar de ello&#44; creemos que debido a su gravedad debe tratarse siempre que se pueda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Es importante pensar en esta afecci&#243;n ante un dolor abdominal y&#47;o hemorragia digestiva de etiolog&#237;a poco clara para realizar un diagn&#243;stico lo m&#225;s temprano posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La colaboraci&#243;n de varios especialistas &#40;cirujano general&#44; cirujano vascular&#44; radi&#243;logo intervencionista&#41; es decisiva en algunos casos&#44; especialmente en aquellos que debutan en forma de rotura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pensamos que el tratamiento de los aneurismas de las arterias viscerales en el momento actual debe ser quir&#250;rgico si bien es importante individualizar cada caso&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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