Introducción
Los aneurismas de las arterias viscerales constituyen una entidad infrecuente con una incidencia estimada en estudios post mortem del 0,01-0,2% y una prevalencia estimada inferior al 1%1,2. Su importancia radica en 2 hechos fundamentales. El primero es que muchas veces no son diagnosticados ya que solamente un tercio de ellos se presenta antes de la rotura. El segundo es que cuando se presentan síntomas en forma de rotura, que constituye la complicación más grave de esta afección, tienen una mortalidad que en algunas series supera el 10%3.
Consideramos aneurismas de las arterias viscerales a aquellos que implican alguno de los 3 troncos digestivos principales (tronco celíaco [TC], arteria mesentérica superior [MS] y arteria mesentérica [MI] inferior) o alguna de sus ramas principales, así como las abundantes ramas que comunican estas 3 arterias.
Material y método
Para llevar a cabo el estudio se ha realizado una revisión retrospectiva de historias clínicas de aquellos pacientes que presentaban el diagnóstico de aneurisma de arteria visceral. Se han analizado, además de los antecedentes personales y familiares, la forma de presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento realizado en cada caso.
Resultados
Entre 1984 y 2003 se han diagnosticado en nuestro centro 32 aneurismas de arterias viscerales en 27 pacientes; 17 hombres y 10 mujeres con una edad media de 55 años (rango 16-82). La distribución de los aneurismas ha sido la siguiente: 12 de arteria esplénica (AE), 7 de arteria hepática (AH) (incluyendo como tal a un paciente con microaneurismas hepatorrenales), 5 de TC, 3 de gastroduodenal, 1 de yeyunal, 1 de pancreatoduodenal, 1 de MS, 1 de MI y 1 de arteria cística (tabla 1). Siete pacientes presentaban varios aneurismas, destacando uno con aneurismas de TC, MS, AE y renal; otro con aneurismas de TC, AE y AH. Cinco de estos casos con patología polianeurismática presentaban asociación con aneurismas de las arterias renales.
Etiología
De los 12 aneurismas de AE, 10 eran de etiología arteriosclerótica; 1 de ellos lo presentó un paciente con síndrome de Marfan y el último se diagnosticó en una paciente embarazada. De los 7 aneurismas de AH, 4 fueron por arteriosclerosis, 1 postraumático (lo que lo convierte en un seudoaneurisma), otro fue inflamatorio (en un paciente diagnosticado de panarteritis nodosa y múltiples microaneurismas hepáticos) y en el último no se determinó su etiología. La causa de los 5 aneurismas de TC fue: 2 arterioscleróticos, 2 por enfermedad del colágeno (un síndrome de Marfan y un Rendu-Osler) y 1 micótico. Consideramos los 3 casos de aneurismas gastroduodenales de etiología inflamatoria por presentarse en pacientes con el antecedente de pancreatitis crónica (2 de ellos con seudoquiste de páncreas), a pesar de que en los dos casos operados mediante ligadura no se realizó anatomía patológica. Los aneurismas pancreaticoduodenal y yeyunal estaban asociados a procesos inflamatorios locales como pancreatitis, y el de MS a enfermedad del colágeno. Los de MI y de cística fueron arteriosclerosos.
En el resto no se han realizado estudios anatomopatológicos por que la mayoría de ellos presenta a simple vista un aspecto arterioscleroso.
Forma de presentación clínica
El 56% de los aneurismas (18/32) fueron asintomáticos en el momento del diagnóstico.
En el 25% de los casos (8/32), hubo síntomas pero sin rotura; la forma de presentación más frecuente fue el dolor abdominal o epigástrico seguido de la hemorragia digestiva: 2 hemorragias digestivas altas en 2 casos de aneurisma de arteria gastroduodenal.
Hasta un 19% (6/32) ha debutado en forma de rotura; 1 aneurisma de AE que erosionó la pared posterior del estómago provocando una hemorragia digestiva, 1 aneurisma de AE (en una mujer gestante) con rotura intraperitoneal, 2 de AH con rotura a la vía biliar, 1 de gastroduodenal que debutó en forma de hemorragia digestiva alta y el de arteria cística también fisurado a la vía biliar.
Tratamiento
Ocho aneurismas (en 6 pacientes) no fueron tratados. Dos pacientes fallecieron poco después del diagnóstico de 2 aneurismas del TC (fig. 1). Uno de ellos por rotura de un aneurisma de aorta torácica por lo que se realizó un escáner que diagnosticó el aneurisma de TC. El otro falleció por una complicación de una fístula arteriovenosa pulmonar en el contexto de una enfermedad de Rendu-Osler. Otros dos no fueron tratados por alto riesgo quirúrgico; uno presentaba un aneurisma de AE y el otro aneurismas de TC, AE y AH. El primero era un paciente varón de 64 años con un hiperaldosteronismo de etiología desconocida, hipertenso, con miocardiopatía hipertensiva severa y bronconeumopatía obstructiva crónica severa que presentaba un aneurisma de AE de 1,2 cm de diámetro calcificado que se decidió no tratar; 6 años después del diagnóstico el aneurisma no ha sufrido ninguna variación. El segundo paciente, de 81 años, fue diagnosticado a raíz del estudio de una anemia severa, de aneurismas de TC, AE y AH; no fue tratado debido al mal estado general, la edad avanzada y la afección cardíaca y pulmonar asociada.
Fig. 1. Aneurisma de tronco celíaco (izquierda); aneurisma de mesentérica inferior (derecha).
Una paciente mujer de 82 años que había presentado varios episodios de rectorragias fue diagnosticada por angiografía de angiodisplasia de colon derecho y de un pequeño aneurisma yeyunal no complicado. Se le practicó una hemicolectomía derecha pero no se localizó el aneurisma yeyunal y por lo tanto no fue intervenida. Esta paciente falleció 7 años más tarde sin haber presentado recurrencia del cuadro hemorrágico. El último aneurisma no tratado fue el de un varón de 30 años con un síndrome de Marfan que presentaba aneurismas de TC, AE, MS y renales. Fueron todos tratados quirúrgicamente excepto el de MS porque intraoperatoriamente se observó que implicaba todas las ramas y además presentaba múltiples microaneurismas en la raíz del mesenterio. Ante el riesgo elevado de dejar como secuela un síndrome del intestino corto en un paciente joven se optó por no tratarlo. Doce años después no ha presentado complicaciones y su aneurisma está estabilizado.
Se embolizaron 3 aneurismas en 3 pacientes: 1 con aneurisma gastroduodenal roto, 1 con AE localizado en el hilio esplénico y 1 con AH intrahepático que falleció por fallo hepático unas horas después de haberse realizado la embolización.
En un aneurisma de TC micótico se realizó un tratamiento combinado quirúrgico y endovascular en el mismo acto. Se procedió a realizar una derivación aortomesentérica superior retrógrada (desde aorta abdominal infrarrenal con injerto de PTFE anillado) y, posteriormente, se excluyeron el aneurisma y la mesentérica superior con la colocación de una endoprótesis cubierta.
Los veinte aneurismas restantes (en 17 pacientes) fueron tratados quirúrgicamente.
De los 9 AE tratados, en 5 casos se practicó ligadura de la arteria esplénica con esplenectomía, 1 resección del aneurisma simple y en 3 casos (entre ellos un paciente que presentaba 2 aneurismas) se realizó su resección con revascularización mediante anastomosis término-terminal de la AE.
En un aneurisma de TC (en el paciente citado anteriormente que tenía un síndrome de Marfan) se realizó una endoaneurismorrafia.
Para los 5 aneurismas de arteria hepática intervenidos, los procedimientos fueron dispares. En 2 casos se realizó endoaneurismorrafia y ligadura simple de la arteria hepática en uno. En el caso que presentaba múltiples microaneurismas hepáticos se practicó una lobectomía hepática. En un caso de seudoaneurisma postraumático se realizó una apertura del saco aneurismático y se pudo reparar la arteria con unos puntos simples en la zona de la lesión.
En 2 aneurismas de gastroduodenal y en el de pancreaticoduodenal se practicó una ligadura del aneurisma.
El caso del aneurisma de MI se reparó mediante la resección del segmento aneurismático y el reimplante de la arteria en la aorta (fig. 1).
En un aneurisma de arteria cística se practicó la ligadura de la misma con colecistectomía asociada (tabla 1).
Seguimiento
El seguimiento de los pacientes se realizó mediante la revisión de las historias clínicas y entrevista telefónica en aquellos cuyo último control tenía más de 1 año.
Siete pacientes fueron perdidos porque se derivaron a su hospital de origen una vez diagnosticados y no se ha podido registrar seguimiento clínico ni telefónico.
Además de los 3 pacientes fallecidos en el momento del diagnóstico o en el postoperatorio inmediato ya citados, se registró una defunción a los 18 meses en un paciente diagnosticado de aneurisma de TC tratado de forma mixta endovascular y quirúrgica que falleció por una pancreatitis.
Los 16 pacientes restantes que tuvieron un seguimiento dispar (entre 6 meses y 18 años) han permanecido asintomáticos hasta el último control. A pesar de que los pacientes perdidos fueron los primeros de la serie y que el rango de seguimiento es muy amplio hay que destacar que el seguimiento medio ha sido de 9,2 años. De los 16 pacientes, 4 se han seguido menos de 5 años, 5 pacientes entre 5 y 10 años, 2 pacientes entre 10 y 15 años, y los últimos 5 se han seguido más de 15 años, hasta un máximo de 18.
A los pacientes se les ha realizado un seguimiento clínico anual. En los casos en los que se realizó ligadura simple de los aneurismas se los controló mediante pruebas de imagen para comprobar la trombosis de éstos.
Discusión
La etiología predominante de los aneurismas en la serie fue la arteriosclerótica, sobre todo en los casos de aneurismas de AE4. En la mayoría de las series publicadas la segunda causa más frecuente fue la enfermedad de la media. En nuestra casuística hemos registrado 5 casos de seudoaneurismas en las arterias peripancreáticas, todos ellos en pacientes con procesos inflamatorios locales por patología pancreática aguda o crónica; de hecho el diagnóstico se efectuó a raíz del estudio de su patología pancreática o de alguna de sus complicaciones. Esto convierte a este subgrupo en la segunda causa etiológica de la serie a tener en cuenta dada la elevada frecuencia de afección inflamatoria pancreática.
El único aneurisma de AE roto de nuestra serie se trataba de una paciente gestante. En este tipo de pacientes el riesgo de rotura es muy elevado por lo que el estado de gestación constituye una indicación quirúrgica clara independientemente del tamaño del aneurisma. El momento de establecer la indicación de tratamiento en los aneurismas de AE en el resto de los pacientes es dispar según las series, aunque se acepta que si el riesgo quirúrgico es aceptable deben ser tratados siempre.
Los resultados del tratamiento quirúrgico de los aneurismas de AH en nuestra serie fueron buenos. El único caso tratado endovascularmente fue una defunción por fallo hepático. Aunque el aneurisma de AH es probablemente el que produce más controversia a la hora de establecer la indicación quirúrgica, los últimos estudios revelan que los resultados de la cirugía son buenos en pacientes de bajo riesgo quirúrgico y que en los casos de pacientes con aneurisma de AH pequeños (< 2 cm) en pacientes de alto riesgo se debe individualizar la indicación de tratamiento5,6.
Consideramos que los aneurismas de las arterias peripancreáticas constituyen una entidad claramente diferenciada del resto. En primer lugar porque tienen, en la mayoría de las series, una etiología inflamatoria clara, sobre todo en presencia de seudoquistes pancreáticos, y en segundo lugar porque habitualmente se asocian a afección pancreática grave. Algunos autores han preconizado solamente el tratamiento endoluminal aunque recientemente en una revisión de 16 seudoaneurismas asociados a la formación de seudoquistes pancreáticos se aboga claramente por el tratamiento quirúrgico y se defiende el tratamiento percutáneo endoluminal como terapéutica complementaria al tratamiento quirúrgico7.
A pesar de tratarse de una afección poco frecuente, es conocida tanto por cirujanos generales como por los propios cirujanos vasculares, por lo tanto se debe pensar en ella ante síntomas como la hemorragia digestiva o dolores abdominales y epigástricos de etiología poco clara ya que casi el 30% de los casos se presenta de forma sintomática en nuestra serie. A pesar de todo la tasa de pacientes sintomáticos es variable según las series, así como la gravedad de los síntomas con los que se presentan8-11.
La forma de llegar al diagnóstico también es variable; si bien en la mayoría de las series se realiza el diagnóstico por tomografía computarizada, en nuestro caso hasta el 56% de los pacientes fueron diagnosticados por arteriografía. Esto se debe probablemente a que nuestro centro de trabajo es hospital de referencia y los pacientes ya llegan orientados e incluso a veces se trasladan para realizar la arteriografía.
Nos parece destacable el hecho de que una cuarta parte (7/27) de los pacientes presentaban varios aneurismas asociados y 5 de ellos más de 2, lo cual nos obliga a descartar la presencia de aneurismas de otras localizaciones en todos los pacientes diagnosticados de un aneurisma de arteria visceral. Este aspecto nos parece que está poco destacado en la literatura médica y creemos importante hacer cierto énfasis en él.
De los 20 pacientes tratados quirúrgicamente, en el 65% de los casos se han preservado las vísceras correspondientes; este aspecto implica muchas veces la necesidad de colaboración del cirujano general con el cirujano vascular; sobre todo en los casos de aneurismas de AE en los que la revascularización y la preservación del bazo es factible.
Además del tratamiento quirúrgico clásico se puede recurrir a las técnicas endovasculares, que son menos agresivas y ofrecen una serie de ventajas claras; quizá el principal inconveniente es que habitualmente implican la pérdida del órgano irrigado. A pesar de esto ya hay literatura médica en la que se tratan casos de forma percutánea con endoprótesis cubiertas, lo que permite preservar los órganos irrigados, si bien casi todos los artículos hacen referencia a pocos casos12.
Nos parece importante destacar que los tratamientos combinados quirúrgicos y endovasculares tendrán un lugar importante sobre todo a la hora de tratar aneurismas que implican las principales ramas de la aorta como la TC, ya que difícilmente se pueden tratar de forma exclusivamente endoluminal. Sin embargo, la aplicación complementaria a la cirugía de técnicas endoluminales permite disminuir el riesgo del propio procedimiento quirúrgico.
Conclusión
Los aneurismas de las arterias viscerales son una afección poco frecuente, de la cual es poco conocida la historia natural. A pesar de ello, creemos que debido a su gravedad debe tratarse siempre que se pueda.
Es importante pensar en esta afección ante un dolor abdominal y/o hemorragia digestiva de etiología poco clara para realizar un diagnóstico lo más temprano posible.
La colaboración de varios especialistas (cirujano general, cirujano vascular, radiólogo intervencionista) es decisiva en algunos casos, especialmente en aquellos que debutan en forma de rotura.
Pensamos que el tratamiento de los aneurismas de las arterias viscerales en el momento actual debe ser quirúrgico si bien es importante individualizar cada caso.
