Introducción
Las enfermedades malignas de la glándula tiroides han provocado gran controversia entre los partidarios del tratamiento agresivo y conservador1. La excepcional variabilidad en la presentación clínica de las lesiones malignas de la glándula tiroides hace que la estimación de la eficacia de las disímiles terapias sea engorrosa, y aún persiste una marcada controversia acerca del cuál es el manejo óptimo de este tipo de lesión2. Como todos los carcinomas del tiroides son potencialmente letales y pueden ocasionar la muerte en corto tiempo, es a menudo una afección de lenta evolución, por lo que está plenamente justificado todo intento de obtener un diagnóstico definitivo3. El objetivo de esta investigación es describir retrospectivamente a 85 pacientes que fueron tratados quirúrgicamente por cáncer de la glándula tiroides en el servicio de cirugía general número 1 del Hospital Universitario Miquel Pérez Carreño entre 1970 y 2004, y establecer si existe relación-correlación entre el tipo histológico y la morbimortalidad.
Material y método
En la presente investigación descriptiva; se estudia retrospectivamente a 85 pacientes, con diagnóstico de cáncer de la glándula tiroides tratados en el Servicio de Cirugía general número 1 del Hospital Universitario Miquel Pérez Carreño durante 34 años (1970-2004). Se revisaron las historias clínicas, y se midieron las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes, forma de presentación, tiempo de evolución, procedimientos diagnósticos, características de la lesión, localización, tipo histológico, grados, extensión, presencia de enfermedad regional o a distancia, clasificación de las neoplasias de acuerdo con el sistema de AJCC /UICC. Adicionalmente, se investigó el tipo de cirugía realizada y se estudiaron los márgenes de resección.
Durante el seguimiento, se evaluó la presencia o no de enfermedad recurrente (local, regional o a distancia), el tiempo de aparición de ésta y el tratamiento efectuado. Los exámenes preoperatorios incluyeron: tecnecio 99, ultrasonografìa, citología por aspiración con aguja fina (PAAF), tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). La laringoscopia directa se realizó de manera rutinaria antes y al finalizar la intervención. Los criterios de exclusión fueron: lesiones benignas, adenomas foliculares, bocios coloides, linfomas malignos y tumores papilares pequeños sin signos clínicos e identificados incidentalmente durante la intervención por bocio coloide, tirotoxicosis o hiperparatiroidismo.
La definición de la extensión del tumor primario se basó en los hallazgos operatorios y el examen histopatológico. El tamaño del tumor se estimó midiendo su diámetro antes de ser fijado en formol. En los casos en que se incurrió en error, se repitió la medición; luego de fijada la pieza.
La existencia de metástasis regionales fue aceptada luego de su confirmación histológica. Los tumores fueron ordenados siguiendo la clasificación TNM de acuerdo con los hallazgos postoperatorios (p-TNM). El seguimiento se realizó en la consulta externa (clínica del tiroides). El 8,23% (7/85) de los pacientes intervenidos se perdió en el seguimiento por múltiples razones.
Los datos se analizaron utilizando el paquete estadístico BMDP. La comparación entre grupos se realizó mediante las pruebas de la χ2 y de la t de Student para valorar la significancia en la diferencia entre los promedios. El análisis univariable de supervivencia se realizó con el método de la tabla de vida y la curva de supervivencia se comparó con la prueba de Mantel-Cox. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
Resultados
Datos clínicos epidemiológicos
Los pacientes con cáncer representan el 10,42% de la patología tiroidea ingresada durante el período de estudio (tabla 1). Se excluyeron de la interpretación 6 casos por diagnóstico de carcinoma indiferenciado (7,05%). Los restantes 79 sirvieron de base para el análisis. En la tabla 1 se presenta la frecuencia de los subtipos de carcinoma tiroideo.
Edad y distribución por sexo
El promedio de edad al momento de establecerse el diagnóstico fue de 48 ± 5,48 años (rango 14-76) (tablas 2-5). En la figura 1 se presenta la edad de los pacientes en diferentes categorías al momento de establecerse el diagnóstico. El subtipo papilar se presentó en pacientes más jóvenes que el folicular o indiferenciado (p = 0,02). La incidencia en mujeres fue el doble que en varones (2,8:1). En las mujeres entre los 25 y los 50 años de edad, la relación se elevó al 3,7:1; más elevada que la observada (1,1:) en las pacientes mayores de 51 años.
TABLA 2. Datos demográficos y clínicos de los pacientes con patología quirúrgica maligna localizada en la glándula tiroides intervenidos en nuestro servicio entre 1970 y 2004
Fig. 1. Edad al momento del diagnóstico.
Presentación clínica. Los síntomas y signos dominantes al momento de realizarse el diagnóstico se presentan en la tabla 2. Más de las tres cuartas partes se manifestó por masas palpables en el cuello 89,41% (estadio I-II). Cinco pacientes presentaron clínica de tirotoxicosis y 2 de hipotiroidismo. En los menores de 50 años, la neoplasia no producía síntomas en el 82% comparado con el 60% en los pacientes mayores de 50 años (p = 0,001).
Hallazgos preoperatorios. De los 85 pacientes, el 96% tenía nódulos solitarios y el 4% tumor en ambos lóbulos (estadio I). De los 55 pacientes con carcinoma papilar, el 9% no tenía tumor palpable en la glándula tiroides, que fue detectado por la presencia de adenomegalias metastásicas (estadio II). De los 42 tumores con un tamaño ≤ de 10 mm de diámetro, 35 fueron descubiertos por palpación de las metástasis locales y 7 por palpación del tumor tiroideo. Las metástasis regionales fueron sospechadas clínicamente en el 24% antes de la intervención.
Procedimientos diagnósticos
En los casos de carcinoma medular del tiroides resultó útil la determinación de tirocalcitonina. En la tabla 3 se muestran las exploraciones complementarias. El número de pacientes con diagnóstico histológico preoperatorio confirmado de malignidad (ganglios linfáticos) o por PAAF señalando células malignas sospechosa de malignidad, o neoplasia folicular se incrementa durante el período de estudio desde el 50% entre 1970 y 1984 hasta el 85% entre 1985 y 2004.
Tratamiento
La cirugía fue la terapia de elección en todas las lesiones primarias (tiroidectomía total, tiroidectomía casi total, por la naturaleza multicéntrica de la mayoría de estas lesiones); la presencia de focos microscópicos en el lóbulo contralateral de los pacientes sometidos a tiroidectomía total o casi total por una lesión aparentemente confinada a un solo lóbulo fue en esta cohorte del 42%. A los pacientes considerados para tratamiento curativo se les realizó una hemitiroidectomía por nódulo solitario que en el análisis al corte por congelación resultó ser de la variedad papilar, y en pacientes de edad avanzada, o con mal estado general donde no justificaba realizar una segunda intervención.
En los carcinomas medulares esporádicos (8/9) la operación realizada fue la tiroidectomía total; se sometió a 11 pacientes de edad avanzada a una operación paliativa o resección local debido al crecimiento extensivo de tumor (5 papilares, 4 indiferenciados, 1 folicular y 1 medular).
A 24 pacientes con diseminación linfática a lo largo de la vena yugular interna (14,11%) se les realizó una disección radical modificada (DRM). Siete pacientes que fueron sometidos a operaciones paliativas recibieron terapia radiante complementaria en otras instituciones.
Complicaciones operatorias
Entre las complicaciones observadas está la parálisis permanente de las cuerdas vocales que ocurrió en 3 pacientes; en 1 se seccionó deliberadamente el nervio recurrente o el vago para lograr la completa escisión de la masa tumoral. La parálisis unilateral accidental de la cuerda vocal ocurrió en el 1%.
El hipoparatiroidismo permanente se desarrolló en el 5% de todos los pacientes después de las tiroidectomías totales, con una tasa del 8% de complicaciones en este tipo de intervención.
La reimplantación de las glándulas paratiroides fue realizada en 6 pacientes en que se consideró necesaria. No se evidenciaron diferencias significativas entre el tratamiento en uno o dos tiempos. Tres pacientes requirieron reintervención por hemorragias profusas y síntomas de compresión traqueal que necesitó en uno de ellos la realización de una traqueostomía.
Histopatología y estadificación
Los diagnósticos histopatológicos se muestran en la tabla 4. El diámetro promedio del tumor fue de 26 mm en la variante papilar, de 30 mm en los foliculares, de 32 mm en los medulares (esporádicos) y de 56 mm en los indiferenciados (tabla 5). De los 55 carcinomas papilares (64,70%) el 37% fue multifocal, y en 42 el tumor papilar abarcaba ambos lóbulos. Se observó crecimiento multifocal en 6 casos en los foliculares, y en 2 casos en los medulares esporádicos.
Se encontraron nódulos metastásicos en el 42%, con más alta frecuencia en el subtipo papilar (49%) que en el folicular (4%) (tabla 5).
Seguimiento
El seguimiento fue completo hasta el mes de julio de 2004, con un promedio de 10 años ± 1,5 (3,7 a 18,9). De los 85 pacientes sometidos a tratamiento curativo, 11 presentaron recurrencias luego de un intervalo libre de enfermedad de un mínimo de 12 meses. En el carcinoma papilar la recurrencia se presentó en el 7%. De las recidivas iniciales, el 59% se presentó dentro de los 2 primeros años y el 41% a los 5 años
Supervivencia-mortalidad
La supervivencia en esta serie evidenció diferencias altamente significativas entre las variantes diferencias e indiferencias (p < 0,0001) (fig. 2). El análisis univariable demostró que la supervivencia estuvo relacionada con la edad en el momento de establecer el diagnóstico (p < 0,0001), el sexo (p = 0,06) el tamaño del tumor (p < 0,0001), la presencia de metástasis regionales (p = 0,024) y la completa remoción del tumor (p < 0,0001).
Fig. 2. Supervivencia de los pacientes con carcinoma tiroideo.
En los subtipos papilar y folicular, la edad, el sexo, el tamaño tumoral, la presencia de nódulos linfáticos y el tratamiento curativo son variables que tuvieron relación directa (0,785 en la prueba de Fisher) con la supervivencia. En los pacientes en quienes el tumor fue completamente resecado, se comprobaron diferencias significativas en la supervivencia entre los que tenían tiroidectomía total frente a los que se les había realizado tiroidectomía parcial, y entre los pacientes tratados con yodo 131 luego de la tiroidectomía y aquellos en los cuales no se administró.
Discusión
No existe aún consenso sobre cuál o cuáles son los mejores métodos para establecer el diagnóstico y el abordaje terapéutico del carcinoma tiroideo4-7. La edad de los pacientes (X = 48 ± 5,48 años), el sexo femenino (2,8/1), el tipo de tumor (el 64,70% papilar) y estadio de la enfermedad (el 85,71% p T1= < 10 mm) fueron los factores que influyeron decisivamente en el pronóstico2,4,8-13. El hallazgo de una masa palpable asintomática en el cuello fue signo de malignidad en el 76% de nuestra serie, enfatizando el valor que conserva el examen clínico14-16.
La baja sensibilidad de la gamagrafía en el diagnóstico de este tipo de lesión (74%) se ha reactualizado17. La ultrasonografía suministró mejor información que la gamagrafía sobre la morfología de la glándula tiroides (el 81,17% de nódulos solitarios)18.
El incremento en la realización de la PAAF en el preoperatorio a partir de 1985 (85%) elevó el porcentaje de diagnósticos correctos. En vista de estos razonamientos consideramos muy importante la adición de esta exploración a la rutina en la evaluación de los tumores del tiroides19,20.
En esta cohorte se sospecharon las metástasis regionales antes de la operación en el 60% de los pacientes; el crecimiento tumoral se confirmó por histología. Estos resultados enfatizan el valor que tiene la clasificación postoperatoria (pTNM; tabla 4). La edad de los pacientes en esta serie junto al sexo, la estadificación correcta del tumor y la remoción completa de la neoplasia resultaron factores de importancia para el pronóstico (tabla 5)2,4,12,13,15. La incidencia de lesiones postoperatorias (parálisis unilateral de la cuerda vocal, hemorragia, hipoparatiroidismo) es aceptable si se compara con las señaladas en otras series14-18.
El apropiado seguimiento es muy importante en la valoración del carcinoma tiroideo a causa de que se presentan porcentajes elevados de recurrencias. Las variaciones en el tiempo y el adecuado seguimiento, sumado a selección adecuada del grupo de pacientes, explican las diferencias reportadas en cuanto a los porcentajes de recurrencias y la mortalidad6,9,11,13,18.
Conclusiones
El diseño y el tamaño del estudio no nos suministran una adecuada información para contribuir a resolver la controversia sobre la extensión de la operación para el carcinoma diferenciado del tiroides. En nuestro medio es necesario realizar estudios prospectivos aleatorizados, comparativos, controlados con grupos numerosos de pacientes para aumentar los conocimientos sobre el curso y el tratamiento de esta enfermedad. La utilización de la clasificación postoperatoria (pTNM) suministra información muy útil relacionada con la conducta a seguir en este tipo de pacientes.
