Introducción
El tratamiento establecido del divertículo de Zenker consiste en la miotomía quirúrgica del músculo cricofaríngeo asociada a diverticulectomía o diverticulopexia y, como alternativa, la diverticulostomía endoscópica. La cirugía abierta extraluminal1,2 ha dado paso a la cricofaringomiotomía intraluminal, realizada a través del esofagoscopio rígido con o sin sutura mecánica y sin intervención directa sobre el divertículo, que proporciona resultados funcionales similares con menor morbimortalidad y estancia hospitalaria3,4. Como alternativa a esta última ha surgido la cirugía endoscópica flexible, que no precisa anestesia general, con unos resultados superponibles5-7. El objetivo del presente estudio es presentar nuestra experiencia en el tratamiento endoscópico flexible del divertículo de Zenker.
Pacientes y método
Desde el año 2002 se ha tratado en nuestra unidad a 3 pacientes con el diagnóstico de divertículo de Zenker mediante cricofaringomiotomía con endoscopio flexible sin anestesia general. La tabla 1 muestra las características clínicas de los 3 pacientes tratados.
La técnica endoscópica consiste en la incisión diatérmica del músculo cricofaríngeo causante del área de alta presión que dificulta o impide el paso del bolo alimentario desde el divertículo al esófago. El procedimiento se realiza en la sala de endoscopia, bajo anestesia tópica faríngea y sedación por vía intravenosa (sin anestesista presente) y con profilaxis antibiótica con amoxicilina-ácido clavulánico. Inicialmente se extrae todo el material alimentario retenido en el divertículo y se explora meticulosamente la mucosa para descartar áreas sospechosas de transformación neoplásica. Posteriormente se intuba el esófago y se introducen 2 guías de 0,035 pulgadas sobre las que se implantan 2 sondas orogástricas CH12. A continuación se reintroduce un gastroscopio terapéutico Pentax EG3440 con canal de trabajo de 3,5 mm y se procede a realizar la cricofaringomiotomía con un esfinterotomo de aguja de dos luces Wiltek PK20320 montado sobre una guía Boston Scientific AmplatzTM Super Stiff que permite transmitir la torsión para orientar anteriormente la punta angulada entre 60° y 90° (fig. 1). La corriente diatérmica monopolar se obtiene de un generador ERBE 200 ICC ajustado a 80W y con el modo "endocut" activado. La incisión se extiende caudalmente siguiendo el valle central dejado por la impronta de las 2 sondas orogástricas sobre el tabique que separa el divertículo de la luz esofágica (fig. 2). La incisión se amplía más allá de las fibras musculares circulares del músculo cricofaríngeo hasta una distancia de unos 5 a 10 mm del fondo del divertículo. El lecho cruento se coagula con plasma de Argón (ERBE APC 300) para prevenir una hemorragia tardía. Las sondas orogástricas se retiran al terminar el procedimiento (fig. 3). La tolerancia líquida se inicia a las 12 h y la sólida a las 36 h.
Fig. 1. Paciente 1. Situación inicial. Se observan las dos sondas introducidas en la luz esofágica (superior) y el esfinterotomo de aguja con la punta angulada y apoyada sobre el tabique cricofaríngeo. La luz inferior corresponde al divertículo.
Fig. 2. Paciente 2. Cricofaringomiotomía. El esfinterotomo de aguja corta las fibras musculares circulares del músculo cricofaríngeo entre las dos sondas.
Fig. 3. Paciente 1. Situación final. La incisión del tabique cricofaríngeo se ha completado, el lecho cruento ha sido coagulado con plasma de argón y las sondas se han retirado.
Resultados
La cricofaringotomía se completó en una única sesión en los 3 casos. Ningún paciente sufrió incidencias ni complicaciones inmediatas o tardías y todos fueron dados de alta a las 48 h. La disfagia desapareció completamente en los 3 pacientes y el control endoscópico realizado a las 4 semanas del procedimiento mostró la cicatrización completa de la incisión y la patencia del paso a la luz esofágica a pesar de la persistencia del saco diverticular (fig. 4). Tras 12, 18 y 17 meses de seguimiento no ha reaparecido la disfagia ni otros síntomas atribuibles al divertículo de Zenker. La paciente 1 no precisó más intervenciones endoscópicas urgentes para colocar la sonda nasogástrica de aspiración como tratamiento de sus crisis suboclusivas de repetición a consecuencia del síndrome adherencial secundario a una resección intestinal por angiodisplasias y falleció a los 12 meses por causas cardíacas. El paciente 2 fue tratado con éxito del esófago de Barrett mediante una ablación endoscópica con plasma de argón.
Fig. 4. Paciente 2. Control a las 4 semanas. La incisión ha cicatrizado completamente. El paso a la luz esofágica (superior) es patente. El divertículo residual (inferior) contiene un pequeño resto alimentario.
Discusión
El músculo cricofaríngeo es el principal componente anatómico y funcional del esfínter esofágico superior. En 1960 Dohlman y Mattson3 demostraron su papel en la patogenia del divertículo de Zenker y en la fisiopatología de la disfagia y establecieron el papel central de la cricofaringomiotomía en su tratamiento, aunque no fue hasta varios años después cuando se asoció a la diverticulectomía8 y a la diverticulopexia9. Posteriormente se ha demostrado que el defecto primario que durante la deglución provoca el incremento de la presión hipofaríngea causante de la herniación diverticular es la apertura incompleta del esfínter esofágico superior10, la cual no se debe a una relajación incompleta ni a una incoordinación neuromuscular faringoesfinteriana, sino a una reducción de la distensibilidad del músculo cricofaríngeo producida por su degeneración y fibrosis11.
La miotomía mejoró los resultados quirúrgicos pero la pobre condición de muchos pacientes llevó a considerar el tratamiento endoscópico como alternativo a la cirugía abierta del cuello. Los resultados funcionales de la cricofaringomiotomía endoscópica rígida sin actuación directa sobre el saco diverticular, abandonándolo in situ, se han demostrado superponibles a los de la cirugía abierta, con menor morbimortalidad4. Sin embargo, la necesidad de anestesia general e intubación endotraqueal para la cirugía endoscópica rígida ha estimulado el ensayo de la cricofaringomiotomía por medio de endoscopios flexibles y bajo sedación consciente y se han obtenido unos resultados funcionales excelentes con mínima morbilidad5-7 y mortalidad12. Aunque no existen estudios comparativos entre las 3 técnicas, la cirugía endoscópica presenta respecto de la cirugía abierta la ventaja añadida de ofrecer la posibilidad de tratamientos repetidos cuando el resultado a corto plazo no es satisfactorio (en caso de divertículos de gran tamaño) o reaparece la disfagia a largo plazo5.
La diverticulostomía endoscópica con sutura mecánica ofrece resultados similares a la cirugía convencional abierta en divertículos de tamaño medio, pero en caso de divertículos menores de 3 o mayores de 6 cm sus resultados son peores13, circunstancia probablemente relacionada con el tamaño del dispositivo mecánico de corte y sutura. La cricofaringomiotomía endoscópica no sufre esa restricción ya que tiene la posibilidad de realizar cortes limitados en divertículos pequeños o muy amplios (en una o varias sesiones) en divertículos grandes.
La posibilidad de que exista una neoplasia sobre el saco diverticular abandonado14 debe descartarse en el estudio endoscópico inicial y el riesgo de que aparezca con posterioridad no debe ser superior al que existe cuando se realiza una diverticulopexia o una diverticulostomía13,15 una vez resuelta la retención alimentaria en el divertículo mediante la cricofaringomiotomía7. No obstante, algunos autores recomiendan una vigilancia endoscópica periódica16.
En el momento actual el tratamiento endoscópico flexible del divertículo de Zenker se halla bien establecido17 y debe considerarse de elección si no en todos los casos, al menos en los malos candidatos quirúrgicos. No obstante, la técnica aún no se está estandarizada y son de esperar refinamientos técnicos que la simplifiquen y faciliten su difusión entre los endoscopistas digestivos. Las modificaciones de la técnica inicial17 propuestas para estabilizar la punta del endoscopio en la boca del divertículo son el empleo de un capuchón distal de diseño especial18 o de un sobre un tubo flexible modificado como "diverticuloscopio"19. Nosotros proponemos también la modificación del esfinterotomo de aguja angulando su punta y dotándolo de capacidad de rotación para adecuarlo mejor a la función de "cricofaringomiotomo".
En nuestra experiencia la técnica ha resultado de fácil aprendizaje y aplicación, con resolución completa de la sintomatología y sin complicaciones ni reaparición de la disfagia después de más de un año de seguimiento.
En conclusión, la cricofaringomiotomía a través de un endoscopio flexible es un tratamiento simple, eficaz y seguro del divertículo de Zenker que puede representar una alternativa a la cirugía abierta cervical bajo anestesia general, especialmente en los pacientes de alto riesgo quirúrgico y anestésico. No obstante, se encuentra en una fase inicial de su implantación y difusión entre los endoscopistas digestivos y aún precisa de la estandarización del procedimiento y el desarrollo de refinamientos técnicos, así como de su ensayo comparativo con el tratamiento quirúrgico tradicional.
