Tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker
Endoscopic treatment of Zenker¿s diverticulum
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La luz inferior corresponde al divertículo." ] ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducción</span></p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento establecido del divertículo de Zenker consiste en la miotomía quirúrgica del músculo cricofaríngeo asociada a diverticulectomía o diverticulopexia y, como alternativa, la diverticulostomía endoscópica. La cirugía abierta extraluminal<span class="elsevierStyleSup">1,2</span> ha dado paso a la cricofaringomiotomía intraluminal, realizada a través del esofagoscopio rígido con o sin sutura mecánica y sin intervención directa sobre el divertículo, que proporciona resultados funcionales similares con menor morbimortalidad y estancia hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>. Como alternativa a esta última ha surgido la cirugía endoscópica flexible, que no precisa anestesia general, con unos resultados superponibles<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>. El objetivo del presente estudio es presentar nuestra experiencia en el tratamiento endoscópico flexible del divertículo de Zenker.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara"> Desde el año 2002 se ha tratado en nuestra unidad a 3 pacientes con el diagnóstico de divertículo de Zenker mediante cricofaringomiotomía con endoscopio flexible sin anestesia general. La tabla 1 muestra las características clínicas de los 3 pacientes tratados.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n04-13079641tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La técnica endoscópica consiste en la incisión diatérmica del músculo cricofaríngeo causante del área de alta presión que dificulta o impide el paso del bolo alimentario desde el divertículo al esófago. El procedimiento se realiza en la sala de endoscopia, bajo anestesia tópica faríngea y sedación por vía intravenosa (sin anestesista presente) y con profilaxis antibiótica con amoxicilina-ácido clavulánico. Inicialmente se extrae todo el material alimentario retenido en el divertículo y se explora meticulosamente la mucosa para descartar áreas sospechosas de transformación neoplásica. Posteriormente se intuba el esófago y se introducen 2 guías de 0,035 pulgadas sobre las que se implantan 2 sondas orogástricas CH12. A continuación se reintroduce un gastroscopio terapéutico Pentax EG3440 con canal de trabajo de 3,5 mm y se procede a realizar la cricofaringomiotomía con un esfinterotomo de aguja de dos luces Wiltek PK20320 montado sobre una guía Boston Scientific Amplatz<span class="elsevierStyleSup">TM</span> Super Stiff que permite transmitir la torsión para orientar anteriormente la punta angulada entre 60° y 90° (fig. 1). La corriente diatérmica monopolar se obtiene de un generador ERBE 200 ICC ajustado a 80W y con el modo <span class="elsevierStyleItalic">"endocut"</span> activado. La incisión se extiende caudalmente siguiendo el valle central dejado por la impronta de las 2 sondas orogástricas sobre el tabique que separa el divertículo de la luz esofágica (fig. 2). La incisión se amplía más allá de las fibras musculares circulares del músculo cricofaríngeo hasta una distancia de unos 5 a 10 mm del fondo del divertículo. El lecho cruento se coagula con plasma de Argón (ERBE APC 300) para prevenir una hemorragia tardía. Las sondas orogástricas se retiran al terminar el procedimiento (fig. 3). La tolerancia líquida se inicia a las 12 h y la sólida a las 36 h.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n04-13079641fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Paciente 1. Situación inicial. Se observan las dos sondas introducidas en la luz esofágica (superior) y el esfinterotomo de aguja con la punta angulada y apoyada sobre el tabique cricofaríngeo. La luz inferior corresponde al divertículo.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n04-13079641fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. Paciente 2. Cricofaringomiotomía. El esfinterotomo de aguja corta las fibras musculares circulares del músculo cricofaríngeo entre las dos sondas.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n04-13079641fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 3. Paciente 1. Situación final. La incisión del tabique cricofaríngeo se ha completado, el lecho cruento ha sido coagulado con plasma de argón y las sondas se han retirado.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> La cricofaringotomía se completó en una única sesión en los 3 casos. Ningún paciente sufrió incidencias ni complicaciones inmediatas o tardías y todos fueron dados de alta a las 48 h. La disfagia desapareció completamente en los 3 pacientes y el control endoscópico realizado a las 4 semanas del procedimiento mostró la cicatrización completa de la incisión y la patencia del paso a la luz esofágica a pesar de la persistencia del saco diverticular (fig. 4). Tras 12, 18 y 17 meses de seguimiento no ha reaparecido la disfagia ni otros síntomas atribuibles al divertículo de Zenker. La paciente 1 no precisó más intervenciones endoscópicas urgentes para colocar la sonda nasogástrica de aspiración como tratamiento de sus crisis suboclusivas de repetición a consecuencia del síndrome adherencial secundario a una resección intestinal por angiodisplasias y falleció a los 12 meses por causas cardíacas. El paciente 2 fue tratado con éxito del esófago de Barrett mediante una ablación endoscópica con plasma de argón.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n04-13079641fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 4. Paciente 2. Control a las 4 semanas. La incisión ha cicatrizado completamente. El paso a la luz esofágica (superior) es patente. El divertículo residual (inferior) contiene un pequeño resto alimentario.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara"> El músculo cricofaríngeo es el principal componente anatómico y funcional del esfínter esofágico superior. En 1960 Dohlman y Mattson<span class="elsevierStyleSup">3</span> demostraron su papel en la patogenia del divertículo de Zenker y en la fisiopatología de la disfagia y establecieron el papel central de la cricofaringomiotomía en su tratamiento, aunque no fue hasta varios años después cuando se asoció a la diverticulectomía<span class="elsevierStyleSup">8</span> y a la diverticulopexia<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Posteriormente se ha demostrado que el defecto primario que durante la deglución provoca el incremento de la presión hipofaríngea causante de la herniación diverticular es la apertura incompleta del esfínter esofágico superior<span class="elsevierStyleSup">10</span>, la cual no se debe a una relajación incompleta ni a una incoordinación neuromuscular faringoesfinteriana, sino a una reducción de la distensibilidad del músculo cricofaríngeo producida por su degeneración y fibrosis<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> La miotomía mejoró los resultados quirúrgicos pero la pobre condición de muchos pacientes llevó a considerar el tratamiento endoscópico como alternativo a la cirugía abierta del cuello. Los resultados funcionales de la cricofaringomiotomía endoscópica rígida sin actuación directa sobre el saco diverticular, abandonándolo <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>, se han demostrado superponibles a los de la cirugía abierta, con menor morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Sin embargo, la necesidad de anestesia general e intubación endotraqueal para la cirugía endoscópica rígida ha estimulado el ensayo de la cricofaringomiotomía por medio de endoscopios flexibles y bajo sedación consciente y se han obtenido unos resultados funcionales excelentes con mínima morbilidad<span class="elsevierStyleSup">5-7</span> y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Aunque no existen estudios comparativos entre las 3 técnicas, la cirugía endoscópica presenta respecto de la cirugía abierta la ventaja añadida de ofrecer la posibilidad de tratamientos repetidos cuando el resultado a corto plazo no es satisfactorio (en caso de divertículos de gran tamaño) o reaparece la disfagia a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> La diverticulostomía endoscópica con sutura mecánica ofrece resultados similares a la cirugía convencional abierta en divertículos de tamaño medio, pero en caso de divertículos menores de 3 o mayores de 6 cm sus resultados son peores<span class="elsevierStyleSup">13</span>, circunstancia probablemente relacionada con el tamaño del dispositivo mecánico de corte y sutura. La cricofaringomiotomía endoscópica no sufre esa restricción ya que tiene la posibilidad de realizar cortes limitados en divertículos pequeños o muy amplios (en una o varias sesiones) en divertículos grandes.</p><p class="elsevierStylePara"> La posibilidad de que exista una neoplasia sobre el saco diverticular abandonado<span class="elsevierStyleSup">14</span> debe descartarse en el estudio endoscópico inicial y el riesgo de que aparezca con posterioridad no debe ser superior al que existe cuando se realiza una diverticulopexia o una diverticulostomía<span class="elsevierStyleSup">13,15</span> una vez resuelta la retención alimentaria en el divertículo mediante la cricofaringomiotomía<span class="elsevierStyleSup">7</span>. No obstante, algunos autores recomiendan una vigilancia endoscópica periódica<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> En el momento actual el tratamiento endoscópico flexible del divertículo de Zenker se halla bien establecido<span class="elsevierStyleSup">17</span> y debe considerarse de elección si no en todos los casos, al menos en los malos candidatos quirúrgicos. No obstante, la técnica aún no se está estandarizada y son de esperar refinamientos técnicos que la simplifiquen y faciliten su difusión entre los endoscopistas digestivos. Las modificaciones de la técnica inicial<span class="elsevierStyleSup">17</span> propuestas para estabilizar la punta del endoscopio en la boca del divertículo son el empleo de un capuchón distal de diseño especial<span class="elsevierStyleSup">18</span> o de un sobre un tubo flexible modificado como "diverticuloscopio"<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Nosotros proponemos también la modificación del esfinterotomo de aguja angulando su punta y dotándolo de capacidad de rotación para adecuarlo mejor a la función de "cricofaringomiotomo".</p><p class="elsevierStylePara"> En nuestra experiencia la técnica ha resultado de fácil aprendizaje y aplicación, con resolución completa de la sintomatología y sin complicaciones ni reaparición de la disfagia después de más de un año de seguimiento.</p><p class="elsevierStylePara"> En conclusión, la cricofaringomiotomía a través de un endoscopio flexible es un tratamiento simple, eficaz y seguro del divertículo de Zenker que puede representar una alternativa a la cirugía abierta cervical bajo anestesia general, especialmente en los pacientes de alto riesgo quirúrgico y anestésico. No obstante, se encuentra en una fase inicial de su implantación y difusión entre los endoscopistas digestivos y aún precisa de la estandarización del procedimiento y el desarrollo de refinamientos técnicos, así como de su ensayo comparativo con el tratamiento quirúrgico tradicional.</p>" "pdfFichero" => "36v78n04a13079641pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec292635" "palabras" => array:3 [ 0 => "Divertículo de Zenker" 1 => "Miotomía cricofaríngea" 2 => "Tratamiento endoscópico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec292636" "palabras" => array:3 [ 0 => "Zenker's diverticulum" 1 => "Cricopharyngeal myotomy" 2 => "Endoscopic treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Introducción. Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker. Pacientes y método. Tres pacientes con divertículos de Zenker de tamaño medio fueron sometidos a una cricofaringomiotomía endoscópica realizada con un esfinterotomo de aguja modificado a través de un gastroscopio terapéutico. El procedimiento se realizó en la unidad de endoscopia digestiva bajo sedación consciente sin apoyo anestésico. Resultado. La cricofaringomiotomía endoscópica se completó en una única sesión sin complicaciones inmediatas ni tardías. En los 3 pacientes desapareció completamente la disfagia y todos fueron dados de alta a las 48 h con indicación de dieta sólida. Tras 12, 18 y 17 meses de seguimiento no ha reaparecido la disfagia ni otros síntomas atribuibles al divertículo de Zenker. Conclusión. La cricofaringomiotomía mediante endoscopio flexible es un tratamiento simple, eficaz y seguro del divertículo de Zenker que ahorra la cirugía abierta cervical y la anestesia general." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Introduction. We report our experience in the endoscopic (flexible) treatment of Zenker's diverticulum. Patients and method. Three patients with medium-sized Zenker's diverticula were treated by endoscopic cricopharyngeal myotomy with a modified needle-knife sphincterotome through a therapeutic gastroscope. The procedure was performed in the digestive endoscopy unit under conscious sedation without anesthetic support. Result. Endoscopic cricopharyngeal myotomy was completed in a single session without immediate or late complications. In all three patients dysphagia disappeared and all were discharged at 48 hours with a solid diet. After 12, 18 and 17 months of follow-up there has been no recurrence of dysphagia or other symptoms attributable to Zenker's diverticulum. 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| 2024 Octubre | 275 | 17 | 292 |
| 2024 Septiembre | 291 | 28 | 319 |
| 2024 Agosto | 266 | 5 | 271 |
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| 2015 Noviembre | 24 | 26 | 50 |
| 2015 Octubre | 30 | 21 | 51 |
| 2015 Septiembre | 29 | 9 | 38 |
| 2015 Agosto | 13 | 22 | 35 |
| 2015 Julio | 22 | 10 | 32 |
| 2015 Junio | 15 | 6 | 21 |
| 2015 Mayo | 24 | 7 | 31 |
| 2015 Abril | 17 | 9 | 26 |
| 2015 Marzo | 32 | 14 | 46 |
| 2015 Febrero | 20 | 1 | 21 |
| 2015 Enero | 31 | 3 | 34 |
| 2014 Diciembre | 45 | 5 | 50 |
| 2014 Noviembre | 55 | 1 | 56 |
| 2014 Octubre | 44 | 4 | 48 |
| 2014 Septiembre | 49 | 7 | 56 |
| 2014 Agosto | 60 | 1 | 61 |
| 2014 Julio | 64 | 6 | 70 |
| 2014 Junio | 42 | 1 | 43 |
| 2014 Mayo | 38 | 0 | 38 |
| 2014 Abril | 34 | 1 | 35 |
| 2014 Marzo | 28 | 0 | 28 |
| 2014 Febrero | 19 | 1 | 20 |
| 2014 Enero | 15 | 0 | 15 |
| 2013 Diciembre | 18 | 5 | 23 |
| 2013 Noviembre | 21 | 5 | 26 |
| 2013 Octubre | 18 | 5 | 23 |
| 2013 Septiembre | 16 | 1 | 17 |
| 2013 Agosto | 30 | 1 | 31 |
| 2013 Julio | 13 | 3 | 16 |
| 2005 Septiembre | 5998 | 0 | 5998 |
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