Perforación gástrica en adulto por tricobezoar (síndrome de Rapunzel)
Gastric perforation due to trichobezoar in an adult (Rapunzel syndrome)
Esteban Péreza, José Ramón Sántanab, Gabriel Garcíab, José Mesab, Juan Ramón Hernándeza, Néstor Betancortc, Valentín Núñezb
a Servicio de Cirugía General y Digestiva. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria. Canarias. España.
b Servicio de Cirugía. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria. Canarias. España.
c Servicio de Cirugía General y Digestiva. Clínica Perpetuo Socorro. Las Palmas de Gran Canaria. Canarias. España.
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Los antecedentes personales que refiere son de anemia ferropénica crónica y amenorrea de 3 meses de evolución. Asimismo refiere la presencia de un cuadro de dolor abdominal casi continuo en hipogastrio, que se acompañaba de síndrome miccional desde hacía 2 meses.</p><p class="elsevierStylePara"> En la exploración clínica se observa a una paciente orientada y colaboradora, con estado de postración y caquexia importante, y distérmica. En el abdomen se objetiva distensión, es doloroso a la palpación superficial y profunda de forma difusa, con defensa y dolor a la descompresión.</p><p class="elsevierStylePara"> La analítica pone de manifiesto una anemia de 9,2 g/l de hemoglobina y leucocitosis con desviación a la izquierda; el resto de la bioquímica general es normal.</p><p class="elsevierStylePara"> En la radiografía de tórax se objetiva aire extraluminal en el hipocondrio izquierdo. La ecografía abdominal pone de manifiesto el líquido libre peritoneal y la presencia de una masa en el epigastrio-hipocondrio izquierdo, compatible con teratoma frente a leiomioma gástrico. En la tomografía computarizada abdominal se constata la presencia del neumoperitoneo, con colecciones líquidas en la pelvis y gotieras, así como la presencia de una masa en el hipocondrio izquierdo (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n04-13079644fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Tomografía computarizada de abdomen: tumoración en el hipocondrio izquierdo.</span></p><p class="elsevierStylePara"> Ante los hallazgos clínico-radiológicos se decide realizar una laparotomía en la que se evidencia líquido libre en la cavidad por una perforación gástrica de 1 cm en la curvatura mayor del cuerpo gástrico, con ocupación de toda la cámara gástrica por una masa no adherida a la mucosa, y que a la apertura del estómago, se objetiva un tricobezoar que hace molde con el estómago (fig. 2). Se realizan una gastrostomía vertical, siguiendo el borde de la perforación, la extracción del tricobezoar (fig. 3), la sutura y lavados múltiples de cavidad.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n04-13079644fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. Tricobezoar que hace de molde a todo el estómago.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v78n04-13079644fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 3. Visión tras la apertura gástrica.</span></p><p class="elsevierStylePara"> La evolución de la paciente fue favorable y fue dada de alta al quinto día. Durante su estancia se consultó al servicio de psiquiatría, que informó de un trastorno distímico con refuerzo de los mecanismos de negación en la paciente como defensa ante conflictos no manifestados, con labilidad emocional y tricotilomanía.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los bezoares son definidos como acúmulos de materiales de distinta calidad en el estómago y el tubo intestinal en humanos y animales, y pueden ser de 4 tipos: micobezoar, fitobezoar, tricobezoar y tricofitobezoar.</p><p class="elsevierStylePara"> Hasta la actualidad, y según la revisión de la literatura médica, no hemos podido constatar que se comporte como causa patogénica de una perforación gástrica; se ha descrito esa eventualidad en un niño<span class="elsevierStyleSup">4</span> y en un mono<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Lo más frecuente es que originen oclusiones intestinales altas, tal como observan la mayoría de los autores<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> El tipo más frecuente de bezoar en el adulto es el fitobezoar, sobre todo por encima de la tercera década; no obstante, por debajo de la segunda década, sobre todo en niños y en el sexo femenino, son más frecuentes los tricobezoar. Su desarrollo y patogenia es un tema discutido. Puede deberse a causas orgánicas: presencia de la banda de Land, invaginación intestinal o síndrome de Wilkie. También se ha relacionado como consecuencia de alteraciones funcionales del peristaltismo gástrico secundarias a vagotomía troncular o a antrectomía gástrica por otras causas. Por último, alteraciones en la fase III del complejo motor migratorio del período interdigestivo podían ser su causa; es el modo con que se intenta explicar la patogenia en el caso de desarrollo de la gastroparesia diabética, hipotiroidismo o enfermedades del tejido conectivo. Por último, también se ha relacionado su aparición con ingesta de medicamentos (cimetidina, opiáceos, litio y lecitina), así como la coexistencia de una anemia ferropénica por déficit de ingesta de hierro en niños que provocaría un déficit de este metal a nivel central que se traduciría en alteraciones del comportamiento; una de sus manifestaciones sería la tricofagia, u otras alteraciones de la personalidad<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> El diagnóstico en nuestro caso fue intraoperatorio con pruebas preoperatorias que mostraron signos indirectos como la radiografía simple de abdomen, la ecografía y la tomografía computarizada abdominal, pruebas a su vez que han demostrado su eficacia en el diagnóstico preoperatorio de éstos.</p><p class="elsevierStylePara"> Los hallazgos ecográficos descritos, teniendo en cuenta el valor de la ecografía como prueba de valoración inicial del dolor de cuadrantes superiores del abdomen y presencia de masa palpable, se describen como la presencia de una imagen hiperecogénica con sombra bien definida; el diagnóstico diferencial en estos casos se debe realizar con masas calcificadas como el teratoma, el neuroblastoma o el leiomioma gástrico, difiriéndose la realización de la tomografía computarizada abdominal en caso de duda o la realización de ecografía hidrostática<span class="elsevierStyleSup">8</span>, aunque el diagnóstico definitivo nos lo dará la endoscopia digestiva alta y la eventual laparotomía con gastrostomía en el mismo acto.</p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento médico basado en hidrolizados de enzimas, asociados a la utilización de procinéticos, no han dado resultados concluyentes. Tratamientos más agresivos desde el punto de vista endoscópico llevan a intentar la desfragmentación del bezoar utilizando chorros de agua, láser o litotricia extracorpórea<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Sin embargo, el tratamiento de elección consiste en la laparotomía con realización de gastrostomía y enterotomía para su extracción y además el consecuente apoyo psicológico y psicoterapéutico para tratar el trastorno del comportamiento de estos pacientes.</p>" "pdfFichero" => "36v78n04a13079644pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec292641" "palabras" => array:3 [ 0 => "Tricobezoar" 1 => "Perforación gástrica" 2 => "Síndrome de Rapunzel" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec292642" "palabras" => array:3 [ 0 => "Trichobezoar" 1 => "Gastric perforation" 2 => "Rapunzel syndrome" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "El síndrome de Rapunzel o tricobezoar es una afección poco frecuente; la perforación gástrica secundaria a éste es excepcional y no se ha encontrado en la actualidad ningún caso en adultos en la literatura médica consultada. Presentamos el caso de un paciente adolescente con cuadro clínico de masa en el epigastrio y abdomen agudo; en el estudio radiológico se objetiva neumoperitoneo y una masa intragástrica. Entre los antecedentes destaca síndrome depresivo y ansiedad. En la laparotomía de urgencia se confirma el diagnóstico de perforación gástrica por tricobezoar que moldea completamente la cámara gástrica. Las imágenes radiológicas hacen sospechar el diagnóstico, pero sólo la laparotomía lo confirma." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Rapunzel syndrome, or trichobezoar, is an uncommon entity and secondary gastric perforation is exceptional. We found no adult cases reported in the literature. Our patient is a teenager with clinical symptoms of epigastric mass and acute abdomen. Radiological study showed pneumoperitoneum and intragastric mass. Personal history revealed depressive syndrome and anxiety. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 6 | 11 |
| 2024 Octubre | 15 | 8 | 23 |
| 2024 Septiembre | 4 | 11 | 15 |
| 2024 Agosto | 17 | 11 | 28 |
| 2024 Julio | 10 | 3 | 13 |
| 2024 Junio | 16 | 5 | 21 |
| 2024 Mayo | 19 | 6 | 25 |
| 2024 Abril | 39 | 4 | 43 |
| 2024 Marzo | 32 | 10 | 42 |
| 2024 Febrero | 23 | 2 | 25 |
| 2024 Enero | 39 | 2 | 41 |
| 2023 Diciembre | 47 | 5 | 52 |
| 2023 Noviembre | 41 | 1 | 42 |
| 2023 Octubre | 62 | 5 | 67 |
| 2023 Septiembre | 35 | 3 | 38 |
| 2023 Agosto | 31 | 3 | 34 |
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| 2023 Junio | 33 | 0 | 33 |
| 2023 Mayo | 50 | 2 | 52 |
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| 2023 Marzo | 14 | 12 | 26 |
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| 2023 Enero | 21 | 5 | 26 |
| 2022 Diciembre | 38 | 4 | 42 |
| 2022 Noviembre | 36 | 11 | 47 |
| 2022 Octubre | 22 | 8 | 30 |
| 2022 Septiembre | 31 | 19 | 50 |
| 2022 Agosto | 30 | 8 | 38 |
| 2022 Julio | 15 | 7 | 22 |
| 2022 Junio | 17 | 14 | 31 |
| 2022 Mayo | 26 | 6 | 32 |
| 2022 Abril | 33 | 8 | 41 |
| 2022 Marzo | 29 | 8 | 37 |
| 2022 Febrero | 17 | 10 | 27 |
| 2022 Enero | 25 | 8 | 33 |
| 2021 Diciembre | 31 | 11 | 42 |
| 2021 Noviembre | 33 | 8 | 41 |
| 2021 Octubre | 31 | 8 | 39 |
| 2021 Septiembre | 33 | 14 | 47 |
| 2021 Agosto | 24 | 5 | 29 |
| 2021 Julio | 19 | 6 | 25 |
| 2021 Junio | 15 | 9 | 24 |
| 2021 Mayo | 38 | 10 | 48 |
| 2021 Abril | 56 | 35 | 91 |
| 2021 Marzo | 39 | 10 | 49 |
| 2021 Febrero | 33 | 9 | 42 |
| 2021 Enero | 36 | 7 | 43 |
| 2020 Diciembre | 30 | 10 | 40 |
| 2020 Noviembre | 26 | 8 | 34 |
| 2020 Octubre | 37 | 6 | 43 |
| 2020 Septiembre | 14 | 8 | 22 |
| 2020 Agosto | 26 | 5 | 31 |
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| 2020 Marzo | 26 | 9 | 35 |
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| 2020 Enero | 57 | 8 | 65 |
| 2019 Diciembre | 34 | 15 | 49 |
| 2019 Noviembre | 22 | 9 | 31 |
| 2019 Octubre | 19 | 3 | 22 |
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| 2019 Agosto | 11 | 5 | 16 |
| 2019 Julio | 32 | 7 | 39 |
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| 2019 Marzo | 16 | 4 | 20 |
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| 2017 Noviembre | 9 | 1 | 10 |
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| 2014 Noviembre | 32 | 3 | 35 |
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| 2005 Septiembre | 4267 | 0 | 4267 |
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