¿Cuáles son los principales errores que cometemos los cirujanos en el tratamiento del cáncer de páncreas?

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Errores de concepto El nihilismo terapéutico Un concepto muy extendido en la comunidad médica es considerar que, debido a los malos resultados obtenidos en términos de supervivencia a largo plazo2-4 y a la alta morbimortalidad que la resección quirúrgica implica5,6, es mejor adoptar una política nihilista "de no hacer nada" que intentar la resección. Hacia 1970, y según una mortalidad posresección del 20-30%, se concluye que el bypass es la opción terapéutica preferida en el tratamiento del cáncer de páncreas7,8. Más aun, en una revisión colectiva de finales de los ochenta se llegó a afirmar que la resección pancreática no es coste-efectiva, dado que la supervivencia a los 5 años era del 0,4%, con una mortalidad operatoria del 16%9. Estos malos resultados, junto con los avances en la endoscopia biliar, favorecieron que se considerara el bypass como la opción ideal incluso para tumores potencialmente resecables10. En la actualidad, el tratamiento de elección del cáncer de páncreas es la resección quirúrgica, con cifras de mortalidad a los 30 días inferiores al 5%, y tasas de supervivencia a los 5 años del 20%, que en grupos seleccionados (tumores < 2 cm con ganglios negativos) pueden alcanzar hasta el 40%11. Sin embargo, un buen número de cirujanos y gastroenterólogos todavía trata a este tipo de pacientes desde el más absoluto nihilismo terapéutico basado en un completo desconocimiento de los avances acontecidos en los últimos 15 años. La no centralización Desde la publicación, hace ya 25 años, del artículo seminal de Luft et al12, en el que se demostraba la correlación existente entre la experiencia quirúrgica y los resultados, muchos han sido los estudios que han venido a reforzar este concepto, que además es válido para prácticamente todas las intervenciones quirúrgicas mayores13. En el campo de la cirugía pancreática, diversas son las publicaciones que han estudiado este hecho (tabla 1), y se ha observado en todas ellas una gran correlación entre el volumen de procedimientos y los resultados, tanto en términos de mortalidad como de morbilidad14-18. Así, en centros de alto volumen, las tasas de mortalidad tras la resección pancreática oscilan entre el 0 y el 6%, frente a unas tasas del 6-27% en centros de bajo volumen (tabla 1). En España19, un reciente estudio20 concluye que en centros de alto volumen (> 11 resecciones/año) existe una tendencia a una menor mortalidad, con una reducción de la probabilidad de morir cercana al 48%. <img src="36v79n04-13086873tab01.gif"/> A la luz de los datos expuestos, pocos pueden argumentar en contra del fenómeno de la centralización y sus beneficios14-18, aunque persisten diversas controversias. Así, podría argumentarse que es más importante el volumen de pacientes tratado por un determinado cirujano que por su unidad y/o su hospital. En nuestra opinión, las relaciones volumen/hospital y volumen/cirujano están íntimamente asociadas, y en la mayoría de los estudios el factor cirujano no es un factor pronóstico independiente11,18,21, lo que contrasta con la observación de que en otras enfermedades, como el cáncer de colon, el cirujano es un factor pronóstico clave. En la cirugía pancreática, la complicación más importante y determinante de mortalidad es la fístula pancreática, cuya incidencia depende de la experiencia del cirujano21. ¿Cómo podemos conciliar ambos hechos? En nuestra opinión, la mortalidad dependiente de las complicaciones de la cirugía pancreática, y en especial las fístulas, sólo puede reducirse en caso de existir cuidados especializados de 24 h que impliquen un diagnóstico y un tratamiento temprano y agresivo de estas complicaciones, y esto sólo puede ser ofrecido en el seno de unidades multidisciplinarias14 normalmente adscritas a grandes centros hospitalarios. La mejora de resultados que la centralización supone genera un círculo muy positivo: a mejores resultados, mayor volumen de pacientes ("sesgo de selección"), al ser atraídos más pacientes procedentes de otros centros, lo que implica mayor experiencia, no sólo quirúrgica, sino de toda la unidad, y con ella mejores resultados ("la práctica hace la perfección")15,16-19. Los datos de la bibliografía avalan que estos pacientes deben ser tratados, sea cual sea el tratamiento empleado, en unidades especializadas, normalmente adscritas a grandes hospitales, porque ofrecen, tras la resección, las menores tasas de morbimortalidad, una menor estancia hospitalaria y, por ello, un menor coste y una mayor supervivencia15-19. Debe señalarse que, aunque con los datos previos podría pensarse que la centralización y la especialización sólo aportan ventajas en caso de cirugía de resección, recientes estudios demuestran que también la cirugía paliativa se beneficia de su práctica en hospitales de alto volumen18. Errores de tratamiento La historia clínica Es posible identificar22, al menos, 4 conceptos clínicos muy extendidos, pero que a la vez son claramente erróneos: a) que el cáncer de páncreas se asocia a una ictericia indolora, cuando en realidad la mayoría de los pacientes refieren dolor o molestias epigástricas; b) que una pancreatitis aguda no puede estar causada por un tumor pancreático, lo que puede significar un retraso en el diagnóstico de casi 9 meses; c) que el dolor abdominal irradiado a la espalda es típico de tumores corporocaudales avanzados, cuando en realidad puede estar causado por tumores de cualquier localización, por obstrucción ductal, en caso de los tumores cefálicos, como por los de cuerpo y cola tras una invasión perineural, y d) que la paniculitis es característica de la pancreatitis aguda o crónica, cuando puede acompañar a algunos tumores, como el de células acinares23. La historia clínica posee un valor incalculable a la hora del diagnóstico diferencial entre una neoplasia quística y un seudoquiste24. Los seudoquistes aparecen tras un episodio obvio de pancreatitis aguda o traumatismo, o en el seno de una pancreatitis crónica, mientras que los tumores quísticos no poseen antecedentes de interés, son más frecuentes en mujeres y poseen síntomas inespecíficos de largo tiempo de evolución, o bien son asintomáticos. La confusión y el error aparecen en caso de neoplasias intraductales papilares mucinosas, lesiones quísticas que típicamente se manifiestan como pancreatitis agudas o cuando la tumoración quística se descubre tras el estudio de una pancreatitis aguda, que es consecuencia y no causa de la lesión. A pesar de todo, se calcula que un tercio de los tumores quísticos es etiquetado erróneamente de seudoquiste y que hasta un 10% de éstos son tratados mediante quistoenterostomías24,25. Drenaje biliar preoperatorio. ¿Sistemático o electivo? La bilirrubina sérica preoperatoria se ha identificado como uno de los factores pronósticos más importantes en el tratamiento quirúrgico de las ictericias malignas, por lo que muchos cirujanos consideran imprescindible el empleo sistemático del drenaje biliar preoperatorio (DBP)26. Esta actitud tiene su origen en 2 artículos clave publicados a principios de los años ochenta, que argumentaban que con el uso sistemático del DBP disminuían las tasas de morbimortalidad postoperatoria y se evitaban las complicaciones relacionadas con la colostasis prolongada27,28. A finales de los años noventa, 2 publicaciones seminales, una procedente del Memorial Sloan Kettering Cancer Canter29 y otra del Anderson Cancer Center30 argumentaban justamente lo contrario. Según sus autores, el empleo sistemático del DBP no debía recomendarse por diferentes razones20,30: no disminuía la mortalidad postoperatoria; aumentaba la morbilidad, a expensas fundamentalmente de complicaciones infecciosas31; dificultaba, por la reacción inflamatoria provocada, la valoración intraoperatoria de la resecabilidad tumoral y la propia técnica quirúrgica en sí32,33, y finalmente, favorecía tanto la exfoliación como la implantación tumoral en el trayecto del drenaje o en otras zonas cruentas, por lo que se desaconsejaba su uso en caso de lesiones potencialmente resecables, al comprometerse su potencial curabilidad32-34. Los resultados de un reciente metaanálisis35, con los datos proporcionados por los únicos cinco estudios de nivel I publicados hasta la fecha y expuestos en la tabla 2, argumentan también en contra del uso sistemático del DBP, pues su empleo no sólo no logra ningún beneficio, sino que incrementa la tasa de complicaciones y la estancia hospitalaria. <img src="36v79n04-13086873tab02.gif"/> En nuestra opinión, el DBP sólo estaría indicado en las siguientes situaciones31-36: a) en pacientes sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), debido al elevado riesgo de colangitis, o en aquellos con complicaciones infecciosas de la vía biliar ya establecidas; b) en pacientes con valores de bilirrubina > 15-20 mg/dl, por el riesgo de insuficiencia renal, y c) en aquellos en que la dilación temporal de la cirugía sea inevitable. En el resto de circunstancias creemos que los riesgos son muy superiores a los beneficios esperados. Inoperabilidad, irresecabilidad y sentido común Tal y como se ha comentado, las series más recientes muestran una reducción cada vez mayor tanto en las tasas de mortalidad como en las de morbilidad tras la resección pancreática37. Sin embargo, de estos últimos estudios también se desprende que las causas de muerte han variado notablemente. Así, hace unos años estas dependían casi exclusivamente de complicaciones locales, normalmente en relación con fístulas pancreáticas o hemorragias intra o postoperatorias. En la actualidad, las causas de mortalidad son mayoritariamente sistémicas, dependientes más de la comorbilidad asociada preoperatoria que del desarrollo de complicaciones quirúrgicas38. Este es un hecho clave, pues convierte la evaluación preoperatoria de estos pacientes en un factor determinante a la hora de valorar su operabilidad. El tipo de pacientes que estamos considerando tiende a ser de edad avanzada (más del 80%, > 60 años) con frecuentes comorbilidades asociadas, como la enfermedad pulmonar obstructiva o la diabetes, que incrementan notablemente el riesgo quirúrgico37,39. La edad no es un factor que contraindique la cirugía per se40,41, aunque algunos encuentran, especialmente en pacientes > 70 años, un riesgo muy aumentado40,42. Con independencia de la edad, la valoración preoperatoria debe incluir una completa y exhaustiva evaluación pulmonar, cardiológica y vascular. Será el sentido común el que, apoyado en los datos ofrecidos por una correcta evaluación preoperatoria, decida la operabilidad de estos pacientes40. Un error que se comete con cierta frecuencia es considerar a muchos pacientes como susceptibles de resecar cuando las pruebas de imagen muestran tumores claramente irresecables. Esta actitud puede deberse, probablemente, a la creencia de que las tasas de resultados erróneos proporcionados por las técnicas de imagen son altas y, tal vez, a un mal entendido prurito profesional, según el que se intenta operar y resecar aquello que claramente no lo es, con lo que se generan falsas expectativas, tanto para el paciente y su familia, como para el propio cirujano. Los avances técnicos sucedidos en el campo de la radiología permiten documentar la resecabilidad tumoral en casi el 100% de los casos22,40,43. La tomografía computarizada (TC) helicoidal con contraste intravenoso en secciones finas (< 2-3 mm) se ha convertido en la prueba de elección al proporcionar de forma precisa la relación entre el tumor, las venas mesentérica superior y porta, así como la arteria mesentérica superior y el tronco celíaco y sus ramas. Además, otras técnicas, como la resonancia magnética (RM), la ecoendoscopia (EE), la CRPE, etc., ayudan, aún más si cabe, a una correcta y precisa valoración de la resecabilidad tumoral22,40,43. Un aspecto básico que se debe tener en cuenta es que la determinación de la resecabilidad la debe efectuar un radiólogo y un cirujano expertos, sobre la base de una TC helicoidal de alta calidad. Esto nos lleva, de nuevo, a considerar que esta valoración se hará mucho mejor en el seno de unidades especializadas multidisciplinarias40. Cualquier conclusión tomada por cirujanos y/o radiólogos inexpertos o basada en pruebas de imagen deficitarias será errónea y dará lugar a que pacientes potencialmente resecables no sean operados o a que otros claramente irresecables sean intervenidos. Cada cirujano o radiólogo debe analizar la sensibilidad y la especificidad que estas pruebas poseen en su propio centro, pues los datos proporcionados por otros centros no poseen valor alguno si la experiencia y los resultados son diferentes. En cualquier caso, si existe la más mínima duda respecto a la resecabilidad tumoral en un paciente sin contraindicaciones formales para la cirugía, la laparotomía debe ser la norma. ¿Debemos operar sin un diagnóstico anatomopatológico preoperatorio? Para muchos médicos, es obligatorio obtener un diagnóstico histopatológico de malignidad antes de efectuar ningún tipo de tratamiento en un paciente con una masa pancreática, normalmente mediante el empleo de la punción-aspiración con aguja fina (PAAF). En nuestra opinión, esta actitud es errónea, pues la PAAF posee una escasa sensibilidad (50-70%) y un alto porcentaje de falsos negativos (15%), que puede ser aún mayor en caso de tumores de pequeño tamaño, precisamente los tumores mejor abordables quirúrgicamente44,45. Además, la PAAF posee una significativa morbimortalidad dependiente del desarrollo de complicaciones, como pancreatitis agudas, hemorragias, etc.44,45. El desarrollo que en los últimos años ha tenido la EE y, con ella, la posibilidad de tomar muestras sin las potenciales complicaciones de la PAAF, y con una mejor sensibilidad, ha reavivado el interés por el diagnóstico patológico preoperatorio46. A pesar de ello, un diagnóstico histopatológico preoperatorio sigue siendo innecesario, porque la mortalidad posresección pancreática ha disminuido de forma espectacular en los últimos años; porque una biopsia negativa no excluye el cáncer, y porque la resección es el tratamiento de elección para otras entidades no malignas como la pancreatitis crónica47. En nuestra opinión, la biopsia percutánea preoperatoria no posee ningún papel en la evaluación de un paciente sin contraindicaciones para la cirugía con una masa pancreática potencialmente resecable. Su empleo debe quedar restringido a pacientes de alto riesgo quirúrgico o en aquellos considerados irresecables de forma preoperatoria, en los que se planea la instauración de un tratamiento paliativo. También se debería indicar en pacientes incluidos en protocolos quimioterápicos neoadyuvantes y en los pacientes cuya forma de presentación clínica y datos de imagen nos hagan sospechar la presencia de otras formas tumorales diferentes al adenocarcinoma (p. ej., linfoma)44-47. Por lo que respecta a la biopsia intraoperatoria47, ésta debe efectuarse sólo en 2 situaciones: tumores irresecables, con el fin de obtener un diagnóstico patológico definitivo para aplicar tratamientos adyuvantes paliativos, y cada vez que se efectúa una resección pancreática, para asegurarnos márgenes de resección libres de enfermedad; la biopsia se debe efectuar tanto en el borde de la sección pancreática como en la zona biliar distal47. ¿Estadificación laparoscópica? El desarrollo que en los últimos años ha experimentado la laparoscopia, junto con el hecho de que entre un 20 y un 40% de los pacientes presenta implantes peritoneales o metástasis hepáticas en el momento de la cirugía, hizo a muchos considerar su empleo sistemático en todos los pacientes con cáncer de páncreas, y en particular en el subgrupo de pacientes con tumores de cuerpo/cola23,48,49, a fin de evitar una laparotomía innecesaria. Su empleo se justificaba en los resultados proporcionados por múltiples estudios (tabla 3A) que revelaban una capacidad para detectar metástasis no identificadas preoperatoriamente en el 39% (18-82%) de los casos. En los últimos años, la capacidad de diagnóstico y estadificación preoperatoria ha mejorado de forma extraordinaria, en particular tras la introducción de la TC helicoidal, hasta el punto de alcanzar sensibilidades y especificidades cercanas al 100%. Este hecho se ha visto reflejado en una disminución muy notable en el rendimiento de la estadificación laparoscópica. Así, los más recientes estudios comunican tasas de metástasis no detectadas de tan sólo un 5% (tabla 3B). A este hecho se debe sumar la escasa capacidad de la laparoscopia para estadificar localmente el tumor y determinar la resecabilidad local, que es inferior a la de la vía abierta. <img src="36v79n04-13086873tab03.gif"/> <img src="36v79n04-13086873tab04.gif"/> Finalmente, cabe comentar que el beneficio que el empleo de la estadificación laparoscópica posee, en términos de reducción de tasas de laparotomías innecesarias, es en la actualidad muy reducido (< 10%), dado el papel que la paliación quirúrgica desempeña, tal y como se comprobará posteriormente en estos pacientes. Todo esto hace que el valor de la estadificación laparoscópica en el tratamiento del cáncer de páncreas sea mínimo. Cualquier paciente apto para cirugía, con una expectativa de vida prolongada, y en el que existan dudas respecto a su resecabilidad, debe ser laparotomizado y estadificado de forma precisa. Si el paciente no puede ser resecado, entonces se paliará quirúrgicamente. El empleo de la laparoscopia como técnica de estadificación podría recomendarse tan sólo en pacientes muy seleccionados (tumores corporocaudales o cefálicos con ø > 3 cm y valores de Ca 19,9 > 1.000 U/ml50), con un riesgo elevado de padecer una enfermedad diseminada, sobre todo si se esperan buenos resultados tras una paliación no operatoria. ¿Paliación quirúrgica o no operatoria? Otro error que se comete con frecuencia consiste en adoptar de forma sistemática una política paliativa quirúrgica en pacientes en quienes se podría haber aplicado paliación de forma efectiva no operatoria23, o al revés, paliar de forma no operatoria a pacientes que se habrían beneficiado claramente de una paliación quirúrgica. La fuente de este error se encuentra en el desconocimiento de las ventajas e indicaciones de cada una de las técnicas de paliación. La paliación quirúrgica, comparada con la no operatoria (endoscópica o percutánea), presenta resultados a largo plazo mucho mejores con menor incidencia de colangitis, ictericia recurrente (3%) y obstrucción digestiva (4%); además, permite la colecistectomía, con lo que se evita el desarrollo posterior de colecistitis agudas, y permite, en el mismo acto operatorio, la derivación digestiva, caso de estar indicada (véase más adelante). El único handicap de esta técnica es su mayor morbimortalidad temprana, que puede incluso alcanzar el 30%23. El empleo de este tipo de paliación en pacientes con mal estado general se asocia a tasas de morbilidad del 20% y de mortalidad del 30%23. Sin embargo, en centros especializados, su mortalidad ronda el 3%, lo que enfatiza de nuevo el papel de la especialización y la adecuada selección de candidatos a la hora de obtener buenos resultados. La paliación no quirúrgica, preferentemente mediante métodos endoscópicos, está indicada en todos los pacientes en que se demuestre, de forma preoperatoria, la presencia de masas irresecables localmente avanzadas, metástasis a distancia o diseminación tumoral intraperitoneal, y en los pacientes que se consideren inoperables por su condición médica. La paliación quirúrgica debería emplearse en caso de irresecabilidad demostrada intraoperatoriamente y cuando se trate a pacientes con buen estado general y escaso riesgo quirúrgico, cuya expectativa de vida es prolongada23. Bypass digestivo. ¿Sistemático o electivo? Una actitud muy extendida, pero a nuestro juicio errónea, es el empleo sistemático del bypass digestivo, una gastroyeyunostomía, junto con la derivación biliar a la hora de la paliación quirúrgica. Los defensores de esta actitud argumentan que, si bien la incidencia de obstrucción digestiva en el momento de la cirugía es escasa, aproximadamente un 15-30% de los pacientes la desarrollará en un plazo medio de 8 meses51, además de que con su empleo no parece incrementarse la morbimortalidad operatoria. En nuestra opinión, el empleo del bypass digestivo debe ser selectivo y no sistemático. Un análisis detallado de los estudios publicados revela que la morbilidad del doble bypass es superior a la de la derivación biliar simple debido a la alta incidencia de hemorragias digestivas y al vaciamiento gástrico retardado existente. Por otra parte, se observa que los datos están sesgados, pues los estudios publicados proceden de centros especializados que incluyen una elevada proporción de pacientes con tumores del proceso uncinado y tumores asociados con una alta incidencia de obstrucción digestiva. Finalmente, hay que comentar que no todas las series publicadas comunican tasas tan elevadas de obstrucción digestiva. Así, se publican cifras que rondan el 10%, mucho más cercanas a la realidad, dada la frecuente existencia de síntomas funcionales y no mecánicos52. Por tanto, y según lo expuesto, el empleo del bypass digestivo sólo debería efectuarse de forma selectiva en pacientes con síntomas de obstrucción digestiva o en aquellos en los que ésta sea inminente52. Resección quirúrgica. Cuando más es igual a menos La adopción de una política quirúrgica "radical"53-55, esto es, ser lo más agresivos posibles desde el punto de vista de la resección que se va a efectuar no ha proporcionado los beneficios que se esperaban. Basándose en este concepto "radical", diversas son las modificaciones técnicas descritas. La primera operación diseñada bajo estas premisas fue la pancreatectomía regional de Fortner56. Esta intervención consistía en la resección tumoral junto con la resección y la reconstrucción del eje venoso portal y de la arteria hepática y/o mesentérica superior más linfadenectomía retroperitoneal en bloque. Los resultados de esta intervención quedan resumidos en la experiencia publicada por el propio Fortner et al57 y Sindelar58, del National Cancer Institute: elevada morbimortalidad, muy superior a la de la cirugía estándar, sin observarse beneficio alguno en tasas de recidiva local, metástasis o supervivencia. El empleo de la pancreatectomía total, para así conseguir una mejor linfadenectomía, evitar el riesgo de la muticentricidad tumoral y obviar una anastomosis de alto riesgo, no sólo no mejora las tasas de supervivencia, sino que se asocia a una mayor morbilidad postoperatoria y a una grave insuficiencia pancreática exo y endocrina. Creemos que su empleo debe quedar restringido a los casos en los que exista afección tumoral en el muñón de sección pancreático23. El empleo de la pancreatectomía radical o extendida, al añadir a la resección clásica una extensa linfadenectomía retroperitoneal, no ha logrado mejora alguna en las tasas de supervivencia, y sí un incremento en las de morbilidad59,60. Cuatro son los estudios que, con carácter prospectivo, se han publicado hasta la fecha (tabla 4), y en ninguno de ellos se ha demostrado beneficio alguno en términos de supervivencia60. Más aún, en un interesante estudio estadístico, el grupo del Anderson Cancer Center61 ha probado matemáticamente esta ausencia de beneficio calculando que sólo el 0,3% de los pacientes se beneficiarían de una linfadenectomía extendida. En este momento, los datos disponibles sugieren que las metástasis linfáticas son un marcador de enfermedad sistémica y que es improbable que su resección mejore la supervivencia de estos pacientes. <img src="36v79n04-13086873tab05.gif"/> Finalmente, el empleo de resecciones vasculares debe considerarse, a nuestro juicio, como un logro técnico con escaso valor oncológico. Los últimos y más recientes estudios prueban que este tipo de resecciones pueden efectuarse con una morbilidad y una mortalidad mínimas, pero con un beneficio, en el mejor de los casos, dudoso. Los defensores de las resecciones vasculares argumentan que ésta es la única forma de conseguir, en pacientes seleccionados, resecciones R0, y por ello mejorar su supervivencia. El análisis de las principales series de resección portal publicadas en occidente (tabla 5) que, como se observa, incluyen a un muy escaso número de pacientes, revela que este tipo de cirugía puede llevarse a cabo con una morbimortalidad similar a la de las resecciones estándar, aunque con un mayor tiempo operatorio, mayores requerimientos transfusionales y una estancia hospitalaria más prolongada. Se trata de tumores biológicamente muy agresivos, con tasas de afección ganglionar que oscilan entre el 42 y el 77% con invasión neural en más del 50% de los casos y una mayor indiferenciación histológica. Más aún, las tasas de márgenes quirúrgicos positivos (R1/R2) tras la resección pueden alcanzar hasta el 68% de los casos. Consideramos este último hecho como clave, pues la supervivencia de los pacientes en los que la resección ha sido paliativa no es mejor que la observada en pacientes con tumores localmente avanzados sometidos a radio y quimioterapia paliativa. Finalmente, cabe señalar que muchos autores consideran la invasión de la pared portal como un factor pronóstico per se relacionado con la presencia de micrometástasis. Por tanto, creemos que la invasión portal es el resultado de una mayor agresividad biológica tumoral más que un simple problema anatómico, por lo que este tipo de cirugía debe de considerarse un alarde técnico de mínimo valor oncológico. La resección portal sólo debería emplearse en centros especializados y en pacientes muy seleccionados, en los que exista una alta probabilidad de conseguir márgenes de resección negativos. <img src="36v79n04-13086873tab06.gif"/> En conclusión, debemos considerar que estas técnicas "radicales" comportan una serie de riesgos quirúrgicos difícilmente asumibles fuera del seno de unidades especializadas, más aún si consideramos la escasa si alguna ganancia que en términos de supervivencia suponen. Eso sí, proporcionan una mayor satisfacción personal al cirujano al demostrarse que puede llevarse a cabo una mayor agresividad quirúrgica, al menos en centros de excelencia, sin un aumento de la morbimortalidad, pero sin incremento de la supervivencia23,55,59. El postoperatorio inmediato también forma parte de la cirugía La resección pancreática, y en especial la duodenopancreatectomía cefálica, posee unas tasas de complicaciones muy altas, que contrastan fuertemente con las mínimas tasas de mortalidad publicadas. Este hecho debe atribuirse a una mejor selección preoperatoria de los pacientes, a una mejora muy notable en la técnica quirúrgica y, sobre todo, a una mejora en los cuidados intensivos postoperatorios, donde desempeña un papel primordial la identificación temprana y un tratamiento agresivo de potenciales complicaciones37-40. Este último punto es clave: es un error considerar que no debemos tratar de forma agresiva a estos pacientes porque, de todas formas, su pronóstico es pésimo. En nuestra opinión, una de las claves del éxito del tratamiento quirúrgico actual del cáncer de páncreas radica en una estrecha vigilancia de la evolución postoperatoria de estos pacientes62, vigilancia que debe de reunir 2 condiciones: en primer lugar, que sea de 24 h, lo que enfatiza aún más si cabe el papel de las unidades especializadas multidisciplinarias, y en segundo lugar, que la toma final de las decisiones no dependa en exclusiva del mismo cirujano que ha operado al paciente. Al igual que ocurre en la evaluación de las lesiones iatrogénicas de la vía biliar, la objetividad aportada por cirujanos no directamente involucrados con el paciente es clave. Incidentaloma pancreático intraoperatorio. ¿Qué hacer? Aunque infrecuente, es posible descubrir de forma ocasional masas pancreáticas en el curso de una cirugía efectuada por otro motivo. En estos casos, consideramos un error tanto la resección como la toma de biopsias45,47. En estos pacientes se debe finalizar la intervención para la que fueron programados y, posteriormente, proceder a la evaluación de la masa pancreática. La resección no es recomendable porque ni el cirujano ni el paciente están preparados para afrontarla, y porque se desconoce la filiación histológica del tumor, y por ello si realmente la resección está indicada. Por otra parte, la toma de biopsias también la consideramos de escaso beneficio63. Un resultado negativo no excluye la malignidad y el daño infligido puede dificultar la evaluación de la masa mediante técnicas de imagen en el postoperatorio. Además, y con el objetivo de lograr el diagnóstico histopatológico más fiable posible, el cirujano con frecuencia intenta movilizar la masa, lo que hace más difícilmente interpretables las pruebas de imagen y más dificultosa una segunda laparotomía, en caso de que esta sea necesaria. <hr/> Correspondencia: Dr. J.A. Fernández. Servicio de Cirugía General y Digestiva I. 3.a planta. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar, s/n. 301120 Murcia. España. Correo electrónico: <a href="mailto:jumanjico@yahoo.com"class="elsevierStyleCrossRefs"> jumanjico@yahoo.com</a> Manuscrito recibido el 17-1-2005 y aceptado el 18-1-2006. 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En cuanto a los errores de tratamiento, esta revisión permite identificar otros muchos, entre los que destacamos: menospreciar la historia clínica, que posee un gran valor y sigue siendo el pilar sobre el que afianzar todo el proceso diagnóstico; el empleo sistemático del drenaje biliar preoperatorio, antes considerado como obligatorio, y que debe emplearse de forma muy selectiva en pacientes con ictericias intensas o con infecciones de la vía biliar; considerar de escasa fiabilidad las pruebas de imagen preoperatorias, cuando las técnicas radiológicas actuales, en especial la tomografía computarizada helicoidal, proporcionan una fiabilidad a la hora de establecer la resecabilidad tumoral muy alta, por lo que debemos confiar en ellas a la hora de planear cualquier tratamiento (más aun, esa alta fiabilidad radiológica ha hecho que la estadificación laparoscópica haya perdido valor diagnóstico); disponer de un diagnóstico histológico preoperatorio, que no es obligatorio excepto en el caso de que planteemos una terapia neoadyuvante o que sospechemos formas tumorales que precisen otro tratamiento distinto al quirúrgico; despreciar el empleo de la paliación biliar quirúrgica, pues ésta posee mejores resultados a largo plazo que la instrumental, por lo que aún desempeña un papel en pacientes con buen estado general con expectativa vital prolongada; la realización sistemática de una derivación digestiva junto a la biliar, pues sólo debe efectuarse en caso de tumores del uncinado u obstrucción digestiva inminente; el uso de técnicas quirúrgicas suprarradicales, como la pancreatectomía regional, la total o la extendida, pues no prolongan la supervivencia tras resección (más aun, el empleo de las resecciones vasculares sólo se justificarían en caso de que pudiéramos hacer una resección con márgenes libres); despreciar el control postoperatorio estricto en el seno de unidades especializadas, pues éste es clave en la reducción de las tasas de morbimortalidad de esta cirugía, y finalmente, y ante la presencia de un incidentaloma pancreático intraoperatorio, efectuar maniobras diagnósticas como la toma de biopsias o la movilización pancreática, pues sólo dificultarían la interpretación radiológica posterior y una posible intervención quirúrgica." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "The present review identifies two major conceptual errors. 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What are the main errors made by surgeons in the management of pancreatic cancer?

Juan Ángel Fernándeza, Pascual Parrillaa

a Servicio de Cirugía General y Digestiva I. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.

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debido a los malos resultados obtenidos en t&#233;rminos de supervivencia a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">2-4</span> y a la alta morbimortalidad que la resecci&#243;n quir&#250;rgica implica<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#44; es mejor adoptar una pol&#237;tica nihilista &#34;de no hacer nada&#34; que intentar la resecci&#243;n&#46; Hacia 1970&#44; y seg&#250;n una mortalidad posresecci&#243;n del 20-30&#37;&#44; se concluye que el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> es la opci&#243;n terap&#233;utica preferida en el tratamiento del c&#225;ncer de p&#225;ncreas<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; M&#225;s aun&#44; en una revisi&#243;n colectiva de finales de los ochenta se lleg&#243; a afirmar que la resecci&#243;n pancre&#225;tica no es coste-efectiva&#44; dado que la supervivencia a los 5 a&#241;os era del 0&#44;4&#37;&#44; con una mortalidad operatoria del 16&#37;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Estos malos resultados&#44; junto con los avances en la endoscopia biliar&#44; favorecieron que se considerara el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> como la opci&#243;n ideal incluso para tumores potencialmente resecables<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> En la actualidad&#44; el tratamiento de elecci&#243;n del c&#225;ncer de p&#225;ncreas es la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#44; con cifras de mortalidad a los 30 d&#237;as inferiores al 5&#37;&#44; y tasas de supervivencia a los 5 a&#241;os del 20&#37;&#44; que en grupos seleccionados &#40;tumores &#60; 2 cm con ganglios negativos&#41; pueden alcanzar hasta el 40&#37;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Sin embargo&#44; un buen n&#250;mero de cirujanos y gastroenter&#243;logos todav&#237;a trata a este tipo de pacientes desde el m&#225;s absoluto nihilismo terap&#233;utico basado en un completo desconocimiento de los avances acontecidos en los &#250;ltimos 15 a&#241;os&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleItalic">La no centralizaci&#243;n</span></p> <p class="elsevierStylePara"> Desde la publicaci&#243;n&#44; hace ya 25 a&#241;os&#44; del art&#237;culo seminal de Luft et al<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; en el que se demostraba la correlaci&#243;n existente entre la experiencia quir&#250;rgica y los resultados&#44; muchos han sido los estudios que han venido a reforzar este concepto&#44; que adem&#225;s es v&#225;lido para pr&#225;cticamente todas las intervenciones quir&#250;rgicas mayores<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En el campo de la cirug&#237;a pancre&#225;tica&#44; diversas son las publicaciones que han estudiado este hecho &#40;tabla 1&#41;&#44; y se ha observado en todas ellas una gran correlaci&#243;n entre el volumen de procedimientos y los resultados&#44; tanto en t&#233;rminos de mortalidad como de morbilidad<span class="elsevierStyleSup">14-18</span>&#46; As&#237;&#44; en centros de alto volumen&#44; las tasas de mortalidad tras la resecci&#243;n pancre&#225;tica oscilan entre el 0 y el 6&#37;&#44; frente a unas tasas del 6-27&#37; en centros de bajo volumen &#40;tabla 1&#41;&#46; En Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; un reciente estudio<span class="elsevierStyleSup">20</span> concluye que en centros de alto volumen &#40;&#62; 11 resecciones&#47;a&#241;o&#41; existe una tendencia a una menor mortalidad&#44; con una reducci&#243;n de la probabilidad de morir cercana al 48&#37;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><img src="36v79n04-13086873tab01.gif"/> </p> <p class="elsevierStylePara"> A la luz de los datos expuestos&#44; pocos pueden argumentar en contra del fen&#243;meno de la centralizaci&#243;n y sus beneficios<span class="elsevierStyleSup">14-18</span>&#44; aunque persisten diversas controversias&#46; As&#237;&#44; podr&#237;a argumentarse que es m&#225;s importante el volumen de pacientes tratado por un determinado cirujano que por su unidad y&#47;o su hospital&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; las relaciones volumen&#47;hospital y volumen&#47;cirujano est&#225;n &#237;ntimamente asociadas&#44; y en la mayor&#237;a de los estudios el factor cirujano no es un factor pron&#243;stico independiente<span class="elsevierStyleSup">11&#44;18&#44;21</span>&#44; lo que contrasta con la observaci&#243;n de que en otras enfermedades&#44; como el c&#225;ncer de colon&#44; el cirujano es un factor pron&#243;stico clave&#46; En la cirug&#237;a pancre&#225;tica&#44; la complicaci&#243;n m&#225;s importante y determinante de mortalidad es la f&#237;stula pancre&#225;tica&#44; cuya incidencia depende de la experiencia del cirujano<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; &#191;C&#243;mo podemos conciliar ambos hechos&#63; En nuestra opini&#243;n&#44; la mortalidad dependiente de las complicaciones de la cirug&#237;a pancre&#225;tica&#44; y en especial las f&#237;stulas&#44; s&#243;lo puede reducirse en caso de existir cuidados especializados de 24 h que impliquen un diagn&#243;stico y un tratamiento temprano y agresivo de estas complicaciones&#44; y esto s&#243;lo puede ser ofrecido en el seno de unidades multidisciplinarias<span class="elsevierStyleSup">14</span> normalmente adscritas a grandes centros hospitalarios&#46; La mejora de resultados que la centralizaci&#243;n supone genera un c&#237;rculo muy positivo&#58; a mejores resultados&#44; mayor volumen de pacientes &#40;&#34;sesgo de selecci&#243;n&#34;&#41;&#44; al ser atra&#237;dos m&#225;s pacientes procedentes de otros centros&#44; lo que implica mayor experiencia&#44; no s&#243;lo quir&#250;rgica&#44; sino de toda la unidad&#44; y con ella mejores resultados &#40;&#34;la pr&#225;ctica hace la perfecci&#243;n&#34;&#41;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16-19</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> Los datos de la bibliograf&#237;a avalan que estos pacientes deben ser tratados&#44; sea cual sea el tratamiento empleado&#44; en unidades especializadas&#44; normalmente adscritas a grandes hospitales&#44; porque ofrecen&#44; tras la resecci&#243;n&#44; las menores tasas de morbimortalidad&#44; una menor estancia hospitalaria y&#44; por ello&#44; un menor coste y una mayor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">15-19</span>&#46; Debe se&#241;alarse que&#44; aunque con los datos previos podr&#237;a pensarse que la centralizaci&#243;n y la especializaci&#243;n s&#243;lo aportan ventajas en caso de cirug&#237;a de resecci&#243;n&#44; recientes estudios demuestran que tambi&#233;n la cirug&#237;a paliativa se beneficia de su pr&#225;ctica en hospitales de alto volumen<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Errores de tratamiento</span></p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleItalic">La historia cl&#237;nica</span></p> <p class="elsevierStylePara"> Es posible identificar<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; al menos&#44; 4 conceptos cl&#237;nicos muy extendidos&#44; pero que a la vez son claramente err&#243;neos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> que el c&#225;ncer de p&#225;ncreas se asocia a una ictericia indolora&#44; cuando en realidad la mayor&#237;a de los pacientes refieren dolor o molestias epig&#225;stricas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> que una pancreatitis aguda no puede estar causada por un tumor pancre&#225;tico&#44; lo que puede significar un retraso en el diagn&#243;stico de casi 9 meses&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> que el dolor abdominal irradiado a la espalda es t&#237;pico de tumores corporocaudales avanzados&#44; cuando en realidad puede estar causado por tumores de cualquier localizaci&#243;n&#44; por obstrucci&#243;n ductal&#44; en caso de los tumores cef&#225;licos&#44; como por los de cuerpo y cola tras una invasi&#243;n perineural&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> que la paniculitis es caracter&#237;stica de la pancreatitis aguda o cr&#243;nica&#44; cuando puede acompa&#241;ar a algunos tumores&#44; como el de c&#233;lulas acinares<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> La historia cl&#237;nica posee un valor incalculable a la hora del diagn&#243;stico diferencial entre una neoplasia qu&#237;stica y un seudoquiste<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Los seudoquistes aparecen tras un episodio obvio de pancreatitis aguda o traumatismo&#44; o en el seno de una pancreatitis cr&#243;nica&#44; mientras que los tumores qu&#237;sticos no poseen antecedentes de inter&#233;s&#44; son m&#225;s frecuentes en mujeres y poseen s&#237;ntomas inespec&#237;ficos de largo tiempo de evoluci&#243;n&#44; o bien son asintom&#225;ticos&#46; La confusi&#243;n y el error aparecen en caso de neoplasias intraductales papilares mucinosas&#44; lesiones qu&#237;sticas que t&#237;picamente se manifiestan como pancreatitis agudas o cuando la tumoraci&#243;n qu&#237;stica se descubre tras el estudio de una pancreatitis aguda&#44; que es consecuencia y no causa de la lesi&#243;n&#46; A pesar de todo&#44; se calcula que un tercio de los tumores qu&#237;sticos es etiquetado err&#243;neamente de seudoquiste y que hasta un 10&#37; de &#233;stos son tratados mediante quistoenterostom&#237;as<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleItalic">Drenaje biliar preoperatorio&#46; &#191;Sistem&#225;tico o electivo&#63;</span></p> <p class="elsevierStylePara"> La bilirrubina s&#233;rica preoperatoria se ha identificado como uno de los factores pron&#243;sticos m&#225;s importantes en el tratamiento quir&#250;rgico de las ictericias malignas&#44; por lo que muchos cirujanos consideran imprescindible el empleo sistem&#225;tico del drenaje biliar preoperatorio &#40;DBP&#41;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Esta actitud tiene su origen en 2 art&#237;culos clave publicados a principios de los a&#241;os ochenta&#44; que argumentaban que con el uso sistem&#225;tico del DBP disminu&#237;an las tasas de morbimortalidad postoperatoria y se evitaban las complicaciones relacionadas con la colostasis prolongada<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> A finales de los a&#241;os noventa&#44; 2 publicaciones seminales&#44; una procedente del Memorial Sloan Kettering Cancer Canter<span class="elsevierStyleSup">29</span> y otra del Anderson Cancer Center<span class="elsevierStyleSup">30</span> argumentaban justamente lo contrario&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n sus autores&#44; el empleo sistem&#225;tico del DBP no deb&#237;a recomendarse por diferentes razones<span class="elsevierStyleSup">20&#44;30</span>&#58; no disminu&#237;a la mortalidad postoperatoria&#59; aumentaba la morbilidad&#44; a expensas fundamentalmente de complicaciones infecciosas<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#59; dificultaba&#44; por la reacci&#243;n inflamatoria provocada&#44; la valoraci&#243;n intraoperatoria de la resecabilidad tumoral y la propia t&#233;cnica quir&#250;rgica en s&#237;<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#44; y finalmente&#44; favorec&#237;a tanto la exfoliaci&#243;n como la implantaci&#243;n tumoral en el trayecto del drenaje o en otras zonas cruentas&#44; por lo que se desaconsejaba su uso en caso de lesiones potencialmente resecables&#44; al comprometerse su potencial curabilidad<span class="elsevierStyleSup">32-34</span>&#46; Los resultados de un reciente metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; con los datos proporcionados por los &#250;nicos cinco estudios de nivel I publicados hasta la fecha y expuestos en la tabla 2&#44; argumentan tambi&#233;n en contra del uso sistem&#225;tico del DBP&#44; pues su empleo no s&#243;lo no logra ning&#250;n beneficio&#44; sino que incrementa la tasa de complicaciones y la estancia hospitalaria&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><img src="36v79n04-13086873tab02.gif"/> </p> <p class="elsevierStylePara"> En nuestra opini&#243;n&#44; el DBP s&#243;lo estar&#237;a indicado en las siguientes situaciones<span class="elsevierStyleSup">31-36</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> en pacientes sometidos a colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#40;CPRE&#41;&#44; debido al elevado riesgo de colangitis&#44; o en aquellos con complicaciones infecciosas de la v&#237;a biliar ya establecidas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> en pacientes con valores de bilirrubina &#62; 15-20 mg&#47;dl&#44; por el riesgo de insuficiencia renal&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> en aquellos en que la dilaci&#243;n temporal de la cirug&#237;a sea inevitable&#46; En el resto de circunstancias creemos que los riesgos son muy superiores a los beneficios esperados&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleItalic">Inoperabilidad&#44; irresecabilidad y sentido com&#250;n</span></p> <p class="elsevierStylePara"> Tal y como se ha comentado&#44; las series m&#225;s recientes muestran una reducci&#243;n cada vez mayor tanto en las tasas de mortalidad como en las de morbilidad tras la resecci&#243;n pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Sin embargo&#44; de estos &#250;ltimos estudios tambi&#233;n se desprende que las causas de muerte han variado notablemente&#46; As&#237;&#44; hace unos a&#241;os estas depend&#237;an casi exclusivamente de complicaciones locales&#44; normalmente en relaci&#243;n con f&#237;stulas pancre&#225;ticas o hemorragias intra o postoperatorias&#46; En la actualidad&#44; las causas de mortalidad son mayoritariamente sist&#233;micas&#44; dependientes m&#225;s de la comorbilidad asociada preoperatoria que del desarrollo de complicaciones quir&#250;rgicas<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Este es un hecho clave&#44; pues convierte la evaluaci&#243;n preoperatoria de estos pacientes en un factor determinante a la hora de valorar su operabilidad&#46; El tipo de pacientes que estamos considerando tiende a ser de edad avanzada &#40;m&#225;s del 80&#37;&#44; &#62; 60 a&#241;os&#41; con frecuentes comorbilidades asociadas&#44; como la enfermedad pulmonar obstructiva o la diabetes&#44; que incrementan notablemente el riesgo quir&#250;rgico<span class="elsevierStyleSup">37&#44;39</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> La edad no es un factor que contraindique la cirug&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">per se</span><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#44; aunque algunos encuentran&#44; especialmente en pacientes &#62; 70 a&#241;os&#44; un riesgo muy aumentado<span class="elsevierStyleSup">40&#44;42</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> Con independencia de la edad&#44; la valoraci&#243;n preoperatoria debe incluir una completa y exhaustiva evaluaci&#243;n pulmonar&#44; cardiol&#243;gica y vascular&#46; Ser&#225; el sentido com&#250;n el que&#44; apoyado en los datos ofrecidos por una correcta evaluaci&#243;n preoperatoria&#44; decida la operabilidad de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> Un error que se comete con cierta frecuencia es considerar a muchos pacientes como susceptibles de resecar cuando las pruebas de imagen muestran tumores claramente irresecables&#46; Esta actitud puede deberse&#44; probablemente&#44; a la creencia de que las tasas de resultados err&#243;neos proporcionados por las t&#233;cnicas de imagen son altas y&#44; tal vez&#44; a un mal entendido prurito profesional&#44; seg&#250;n el que se intenta operar y resecar aquello que claramente no lo es&#44; con lo que se generan falsas expectativas&#44; tanto para el paciente y su familia&#44; como para el propio cirujano&#46; Los avances t&#233;cnicos sucedidos en el campo de la radiolog&#237;a permiten documentar la resecabilidad tumoral en casi el 100&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">22&#44;40&#44;43</span>&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; helicoidal con contraste intravenoso en secciones finas &#40;&#60; 2-3 mm&#41; se ha convertido en la prueba de elecci&#243;n al proporcionar de forma precisa la relaci&#243;n entre el tumor&#44; las venas mesent&#233;rica superior y porta&#44; as&#237; como la arteria mesent&#233;rica superior y el tronco cel&#237;aco y sus ramas&#46; Adem&#225;s&#44; otras t&#233;cnicas&#44; como la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; la ecoendoscopia &#40;EE&#41;&#44; la CRPE&#44; etc&#46;&#44; ayudan&#44; a&#250;n m&#225;s si cabe&#44; a una correcta y precisa valoraci&#243;n de la resecabilidad tumoral<span class="elsevierStyleSup">22&#44;40&#44;43</span>&#46; Un aspecto b&#225;sico que se debe tener en cuenta es que la determinaci&#243;n de la resecabilidad la debe efectuar un radi&#243;logo y un cirujano expertos&#44; sobre la base de una TC helicoidal de alta calidad&#46; Esto nos lleva&#44; de nuevo&#44; a considerar que esta valoraci&#243;n se har&#225; mucho mejor en el seno de unidades especializadas multidisciplinarias<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Cualquier conclusi&#243;n tomada por cirujanos y&#47;o radi&#243;logos inexpertos o basada en pruebas de imagen deficitarias ser&#225; err&#243;nea y dar&#225; lugar a que pacientes potencialmente resecables no sean operados o a que otros claramente irresecables sean intervenidos&#46; Cada cirujano o radi&#243;logo debe analizar la sensibilidad y la especificidad que estas pruebas poseen en su propio centro&#44; pues los datos proporcionados por otros centros no poseen valor alguno si la experiencia y los resultados son diferentes&#46; En cualquier caso&#44; si existe la m&#225;s m&#237;nima duda respecto a la resecabilidad tumoral en un paciente sin contraindicaciones formales para la cirug&#237;a&#44; la laparotom&#237;a debe ser la norma&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleItalic">&#191;Debemos operar sin un diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico preoperatorio&#63;</span></p> <p class="elsevierStylePara"> Para muchos m&#233;dicos&#44; es obligatorio obtener un diagn&#243;stico histopatol&#243;gico de malignidad antes de efectuar ning&#250;n tipo de tratamiento en un paciente con una masa pancre&#225;tica&#44; normalmente mediante el empleo de la punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41;&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; esta actitud es err&#243;nea&#44; pues la PAAF posee una escasa sensibilidad &#40;50-70&#37;&#41; y un alto porcentaje de falsos negativos &#40;15&#37;&#41;&#44; que puede ser a&#250;n mayor en caso de tumores de peque&#241;o tama&#241;o&#44; precisamente los tumores mejor abordables quir&#250;rgicamente<span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la PAAF posee una significativa morbimortalidad dependiente del desarrollo de complicaciones&#44; como pancreatitis agudas&#44; hemorragias&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span>&#46; El desarrollo que en los &#250;ltimos a&#241;os ha tenido la EE y&#44; con ella&#44; la posibilidad de tomar muestras sin las potenciales complicaciones de la PAAF&#44; y con una mejor sensibilidad&#44; ha reavivado el inter&#233;s por el diagn&#243;stico patol&#243;gico preoperatorio<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; A pesar de ello&#44; un diagn&#243;stico histopatol&#243;gico preoperatorio sigue siendo innecesario&#44; porque la mortalidad posresecci&#243;n pancre&#225;tica ha disminuido de forma espectacular en los &#250;ltimos a&#241;os&#59; porque una biopsia negativa no excluye el c&#225;ncer&#44; y porque la resecci&#243;n es el tratamiento de elecci&#243;n para otras entidades no malignas como la pancreatitis cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> En nuestra opini&#243;n&#44; la biopsia percut&#225;nea preoperatoria no posee ning&#250;n papel en la evaluaci&#243;n de un paciente sin contraindicaciones para la cirug&#237;a con una masa pancre&#225;tica potencialmente resecable&#46; Su empleo debe quedar restringido a pacientes de alto riesgo quir&#250;rgico o en aquellos considerados irresecables de forma preoperatoria&#44; en los que se planea la instauraci&#243;n de un tratamiento paliativo&#46; Tambi&#233;n se deber&#237;a indicar en pacientes incluidos en protocolos quimioter&#225;picos neoadyuvantes y en los pacientes cuya forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica y datos de imagen nos hagan sospechar la presencia de otras formas tumorales diferentes al adenocarcinoma &#40;p&#46; ej&#46;&#44; linfoma&#41;<span class="elsevierStyleSup">44-47</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> Por lo que respecta a la biopsia intraoperatoria<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; &#233;sta debe efectuarse s&#243;lo en 2 situaciones&#58; tumores irresecables&#44; con el fin de obtener un diagn&#243;stico patol&#243;gico definitivo para aplicar tratamientos adyuvantes paliativos&#44; y cada vez que se efect&#250;a una resecci&#243;n pancre&#225;tica&#44; para asegurarnos m&#225;rgenes de resecci&#243;n libres de enfermedad&#59; la biopsia se debe efectuar tanto en el borde de la secci&#243;n pancre&#225;tica como en la zona biliar distal<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleItalic">&#191;Estadificaci&#243;n laparosc&#243;pica&#63;</span></p> <p class="elsevierStylePara"> El desarrollo que en los &#250;ltimos a&#241;os ha experimentado la laparoscopia&#44; junto con el hecho de que entre un 20 y un 40&#37; de los pacientes presenta implantes peritoneales o met&#225;stasis hep&#225;ticas en el momento de la cirug&#237;a&#44; hizo a muchos considerar su empleo sistem&#225;tico en todos los pacientes con c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#44; y en particular en el subgrupo de pacientes con tumores de cuerpo&#47;cola<span class="elsevierStyleSup">23&#44;48&#44;49</span>&#44; a fin de evitar una laparotom&#237;a innecesaria&#46; Su empleo se justificaba en los resultados proporcionados por m&#250;ltiples estudios &#40;tabla 3A&#41; que revelaban una capacidad para detectar met&#225;stasis no identificadas preoperatoriamente en el 39&#37; &#40;18-82&#37;&#41; de los casos&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la capacidad de diagn&#243;stico y estadificaci&#243;n preoperatoria ha mejorado de forma extraordinaria&#44; en particular tras la introducci&#243;n de la TC helicoidal&#44; hasta el punto de alcanzar sensibilidades y especificidades cercanas al 100&#37;&#46; Este hecho se ha visto reflejado en una disminuci&#243;n muy notable en el rendimiento de la estadificaci&#243;n laparosc&#243;pica&#46; As&#237;&#44; los m&#225;s recientes estudios comunican tasas de met&#225;stasis no detectadas de tan s&#243;lo un 5&#37; &#40;tabla 3B&#41;&#46; A este hecho se debe sumar la escasa capacidad de la laparoscopia para estadificar localmente el tumor y determinar la resecabilidad local&#44; que es inferior a la de la v&#237;a abierta&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><img src="36v79n04-13086873tab03.gif"/> </p> <p class="elsevierStylePara"><img src="36v79n04-13086873tab04.gif"/> </p> <p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; cabe comentar que el beneficio que el empleo de la estadificaci&#243;n laparosc&#243;pica posee&#44; en t&#233;rminos de reducci&#243;n de tasas de laparotom&#237;as innecesarias&#44; es en la actualidad muy reducido &#40;&#60; 10&#37;&#41;&#44; dado el papel que la paliaci&#243;n quir&#250;rgica desempe&#241;a&#44; tal y como se comprobar&#225; posteriormente en estos pacientes&#46; Todo esto hace que el valor de la estadificaci&#243;n laparosc&#243;pica en el tratamiento del c&#225;ncer de p&#225;ncreas sea m&#237;nimo&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> Cualquier paciente apto para cirug&#237;a&#44; con una expectativa de vida prolongada&#44; y en el que existan dudas respecto a su resecabilidad&#44; debe ser laparotomizado y estadificado de forma precisa&#46; Si el paciente no puede ser resecado&#44; entonces se paliar&#225; quir&#250;rgicamente&#46; El empleo de la laparoscopia como t&#233;cnica de estadificaci&#243;n podr&#237;a recomendarse tan s&#243;lo en pacientes muy seleccionados &#40;tumores corporocaudales o cef&#225;licos con &#248; &#62; 3 cm y valores de Ca 19&#44;9 &#62; 1&#46;000 U&#47;ml<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#41;&#44; con un riesgo elevado de padecer una enfermedad diseminada&#44; sobre todo si se esperan buenos resultados tras una paliaci&#243;n no operatoria&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleItalic">&#191;Paliaci&#243;n quir&#250;rgica o no operatoria&#63;</span></p> <p class="elsevierStylePara"> Otro error que se comete con frecuencia consiste en adoptar de forma sistem&#225;tica una pol&#237;tica paliativa quir&#250;rgica en pacientes en quienes se podr&#237;a haber aplicado paliaci&#243;n de forma efectiva no operatoria<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; o al rev&#233;s&#44; paliar de forma no operatoria a pacientes que se habr&#237;an beneficiado claramente de una paliaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; La fuente de este error se encuentra en el desconocimiento de las ventajas e indicaciones de cada una de las t&#233;cnicas de paliaci&#243;n&#46; La paliaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; comparada con la no operatoria &#40;endosc&#243;pica o percut&#225;nea&#41;&#44; presenta resultados a largo plazo mucho mejores con menor incidencia de colangitis&#44; ictericia recurrente &#40;3&#37;&#41; y obstrucci&#243;n digestiva &#40;4&#37;&#41;&#59; adem&#225;s&#44; permite la colecistectom&#237;a&#44; con lo que se evita el desarrollo posterior de colecistitis agudas&#44; y permite&#44; en el mismo acto operatorio&#44; la derivaci&#243;n digestiva&#44; caso de estar indicada &#40;v&#233;ase m&#225;s adelante&#41;&#46; El &#250;nico <span class="elsevierStyleItalic">handicap</span> de esta t&#233;cnica es su mayor morbimortalidad temprana&#44; que puede incluso alcanzar el 30&#37;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; El empleo de este tipo de paliaci&#243;n en pacientes con mal estado general se asocia a tasas de morbilidad del 20&#37; y de mortalidad del 30&#37;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Sin embargo&#44; en centros especializados&#44; su mortalidad ronda el 3&#37;&#44; lo que enfatiza de nuevo el papel de la especializaci&#243;n y la adecuada selecci&#243;n de candidatos a la hora de obtener buenos resultados&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> La paliaci&#243;n no quir&#250;rgica&#44; preferentemente mediante m&#233;todos endosc&#243;picos&#44; est&#225; indicada en todos los pacientes en que se demuestre&#44; de forma preoperatoria&#44; la presencia de masas irresecables localmente avanzadas&#44; met&#225;stasis a distancia o diseminaci&#243;n tumoral intraperitoneal&#44; y en los pacientes que se consideren inoperables por su condici&#243;n m&#233;dica&#46; La paliaci&#243;n quir&#250;rgica deber&#237;a emplearse en caso de irresecabilidad demostrada intraoperatoriamente y cuando se trate a pacientes con buen estado general y escaso riesgo quir&#250;rgico&#44; cuya expectativa de vida es prolongada<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> Bypass <span class="elsevierStyleItalic">digestivo&#46; &#191;Sistem&#225;tico o electivo&#63;</span></p> <p class="elsevierStylePara"> Una actitud muy extendida&#44; pero a nuestro juicio err&#243;nea&#44; es el empleo sistem&#225;tico del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> digestivo&#44; una gastroyeyunostom&#237;a&#44; junto con la derivaci&#243;n biliar a la hora de la paliaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Los defensores de esta actitud argumentan que&#44; si bien la incidencia de obstrucci&#243;n digestiva en el momento de la cirug&#237;a es escasa&#44; aproximadamente un 15-30&#37; de los pacientes la desarrollar&#225; en un plazo medio de 8 meses<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#44; adem&#225;s de que con su empleo no parece incrementarse la morbimortalidad operatoria&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; el empleo del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> digestivo debe ser selectivo y no sistem&#225;tico&#46; Un an&#225;lisis detallado de los estudios publicados revela que la morbilidad del doble <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> es superior a la de la derivaci&#243;n biliar simple debido a la alta incidencia de hemorragias digestivas y al vaciamiento g&#225;strico retardado existente&#46; Por otra parte&#44; se observa que los datos est&#225;n sesgados&#44; pues los estudios publicados proceden de centros especializados que incluyen una elevada proporci&#243;n de pacientes con tumores del proceso uncinado y tumores asociados con una alta incidencia de obstrucci&#243;n digestiva&#46; Finalmente&#44; hay que comentar que no todas las series publicadas comunican tasas tan elevadas de obstrucci&#243;n digestiva&#46; As&#237;&#44; se publican cifras que rondan el 10&#37;&#44; mucho m&#225;s cercanas a la realidad&#44; dada la frecuente existencia de s&#237;ntomas funcionales y no mec&#225;nicos<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Por tanto&#44; y seg&#250;n lo expuesto&#44; el empleo del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> digestivo s&#243;lo deber&#237;a efectuarse de forma selectiva en pacientes con s&#237;ntomas de obstrucci&#243;n digestiva o en aquellos en los que &#233;sta sea inminente<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleItalic">Resecci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Cuando m&#225;s es igual a menos</span></p> <p class="elsevierStylePara">La adopci&#243;n de una pol&#237;tica quir&#250;rgica &#34;radical&#34;<span class="elsevierStyleSup">53-55</span>&#44; esto es&#44; ser lo m&#225;s agresivos posibles desde el punto de vista de la resecci&#243;n que se va a efectuar no ha proporcionado los beneficios que se esperaban&#46; Bas&#225;ndose en este concepto &#34;radical&#34;&#44; diversas son las modificaciones t&#233;cnicas descritas&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La primera operaci&#243;n dise&#241;ada bajo estas premisas fue la pancreatectom&#237;a regional de Fortner<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; Esta intervenci&#243;n consist&#237;a en la resecci&#243;n tumoral junto con la resecci&#243;n y la reconstrucci&#243;n del eje venoso portal y de la arteria hep&#225;tica y&#47;o mesent&#233;rica superior m&#225;s linfadenectom&#237;a retroperitoneal en bloque&#46; Los resultados de esta intervenci&#243;n quedan resumidos en la experiencia publicada por el propio Fortner et al<span class="elsevierStyleSup">57</span> y Sindelar<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#44; del National Cancer Institute&#58; elevada morbimortalidad&#44; muy superior a la de la cirug&#237;a est&#225;ndar&#44; sin observarse beneficio alguno en tasas de recidiva local&#44; met&#225;stasis o supervivencia&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El empleo de la pancreatectom&#237;a total&#44; para as&#237; conseguir una mejor linfadenectom&#237;a&#44; evitar el riesgo de la muticentricidad tumoral y obviar una anastomosis de alto riesgo&#44; no s&#243;lo no mejora las tasas de supervivencia&#44; sino que se asocia a una mayor morbilidad postoperatoria y a una grave insuficiencia pancre&#225;tica exo y endocrina&#46; Creemos que su empleo debe quedar restringido a los casos en los que exista afecci&#243;n tumoral en el mu&#241;&#243;n de secci&#243;n pancre&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El empleo de la pancreatectom&#237;a radical o extendida&#44; al a&#241;adir a la resecci&#243;n cl&#225;sica una extensa linfadenectom&#237;a retroperitoneal&#44; no ha logrado mejora alguna en las tasas de supervivencia&#44; y s&#237; un incremento en las de morbilidad<span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span>&#46; Cuatro son los estudios que&#44; con car&#225;cter prospectivo&#44; se han publicado hasta la fecha &#40;tabla 4&#41;&#44; y en ninguno de ellos se ha demostrado beneficio alguno en t&#233;rminos de supervivencia<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; en un interesante estudio estad&#237;stico&#44; el grupo del Anderson Cancer Center<span class="elsevierStyleSup">61</span> ha probado matem&#225;ticamente esta ausencia de beneficio calculando que s&#243;lo el 0&#44;3&#37; de los pacientes se beneficiar&#237;an de una linfadenectom&#237;a extendida&#46; En este momento&#44; los datos disponibles sugieren que las met&#225;stasis linf&#225;ticas son un marcador de enfermedad sist&#233;mica y que es improbable que su resecci&#243;n mejore la supervivencia de estos pacientes&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><img src="36v79n04-13086873tab05.gif"/> </p> <p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; el empleo de resecciones vasculares debe considerarse&#44; a nuestro juicio&#44; como un logro t&#233;cnico con escaso valor oncol&#243;gico&#46; Los &#250;ltimos y m&#225;s recientes estudios prueban que este tipo de resecciones pueden efectuarse con una morbilidad y una mortalidad m&#237;nimas&#44; pero con un beneficio&#44; en el mejor de los casos&#44; dudoso&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los defensores de las resecciones vasculares argumentan que &#233;sta es la &#250;nica forma de conseguir&#44; en pacientes seleccionados&#44; resecciones R0&#44; y por ello mejorar su supervivencia&#46; El an&#225;lisis de las principales series de resecci&#243;n portal publicadas en occidente &#40;tabla 5&#41; que&#44; como se observa&#44; incluyen a un muy escaso n&#250;mero de pacientes&#44; revela que este tipo de cirug&#237;a puede llevarse a cabo con una morbimortalidad similar a la de las resecciones est&#225;ndar&#44; aunque con un mayor tiempo operatorio&#44; mayores requerimientos transfusionales y una estancia hospitalaria m&#225;s prolongada&#46; Se trata de tumores biol&#243;gicamente muy agresivos&#44; con tasas de afecci&#243;n ganglionar que oscilan entre el 42 y el 77&#37; con invasi&#243;n neural en m&#225;s del 50&#37; de los casos y una mayor indiferenciaci&#243;n histol&#243;gica&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; las tasas de m&#225;rgenes quir&#250;rgicos positivos &#40;R1&#47;R2&#41; tras la resecci&#243;n pueden alcanzar hasta el 68&#37; de los casos&#46; Consideramos este &#250;ltimo hecho como clave&#44; pues la supervivencia de los pacientes en los que la resecci&#243;n ha sido paliativa no es mejor que la observada en pacientes con tumores localmente avanzados sometidos a radio y quimioterapia paliativa&#46; Finalmente&#44; cabe se&#241;alar que muchos autores consideran la invasi&#243;n de la pared portal como un factor pron&#243;stico <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> relacionado con la presencia de micromet&#225;stasis&#46; Por tanto&#44; creemos que la invasi&#243;n portal es el resultado de una mayor agresividad biol&#243;gica tumoral m&#225;s que un simple problema anat&#243;mico&#44; por lo que este tipo de cirug&#237;a debe de considerarse un alarde t&#233;cnico de m&#237;nimo valor oncol&#243;gico&#46; La resecci&#243;n portal s&#243;lo deber&#237;a emplearse en centros especializados y en pacientes muy seleccionados&#44; en los que exista una alta probabilidad de conseguir m&#225;rgenes de resecci&#243;n negativos&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><img src="36v79n04-13086873tab06.gif"/> </p> <p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; debemos considerar que estas t&#233;cnicas &#34;radicales&#34; comportan una serie de riesgos quir&#250;rgicos dif&#237;cilmente asumibles fuera del seno de unidades especializadas&#44; m&#225;s a&#250;n si consideramos la escasa &#173;si alguna&#173; ganancia que en t&#233;rminos de supervivencia suponen&#46; Eso s&#237;&#44; proporcionan una mayor satisfacci&#243;n personal al cirujano al demostrarse que puede llevarse a cabo una mayor agresividad quir&#250;rgica&#44; al menos en centros de excelencia&#44; sin un aumento de la morbimortalidad&#44; pero sin incremento de la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">23&#44;55&#44;59</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El postoperatorio inmediato tambi&#233;n forma parte de la cirug&#237;a</span></p> <p class="elsevierStylePara">La resecci&#243;n pancre&#225;tica&#44; y en especial la duodenopancreatectom&#237;a cef&#225;lica&#44; posee unas tasas de complicaciones muy altas&#44; que contrastan fuertemente con las m&#237;nimas tasas de mortalidad publicadas&#46; Este hecho debe atribuirse a una mejor selecci&#243;n preoperatoria de los pacientes&#44; a una mejora muy notable en la t&#233;cnica quir&#250;rgica y&#44; sobre todo&#44; a una mejora en los cuidados intensivos postoperatorios&#44; donde desempe&#241;a un papel primordial la identificaci&#243;n temprana y un tratamiento agresivo de potenciales complicaciones<span class="elsevierStyleSup">37-40</span>&#46; Este &#250;ltimo punto es clave&#58; es un error considerar que no debemos tratar de forma agresiva a estos pacientes porque&#44; de todas formas&#44; su pron&#243;stico es p&#233;simo&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; una de las claves del &#233;xito del tratamiento quir&#250;rgico actual del c&#225;ncer de p&#225;ncreas radica en una estrecha vigilancia de la evoluci&#243;n postoperatoria de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#44; vigilancia que debe de reunir 2 condiciones&#58; en primer lugar&#44; que sea de 24 h&#44; lo que enfatiza a&#250;n m&#225;s si cabe el papel de las unidades especializadas multidisciplinarias&#44; y en segundo lugar&#44; que la toma final de las decisiones no dependa en exclusiva del mismo cirujano que ha operado al paciente&#46; Al igual que ocurre en la evaluaci&#243;n de las lesiones iatrog&#233;nicas de la v&#237;a biliar&#44; la objetividad aportada por cirujanos no directamente involucrados con el paciente es clave&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Incidentaloma pancre&#225;tico intraoperatorio&#46; &#191;Qu&#233; hacer&#63;</span></p> <p class="elsevierStylePara">Aunque infrecuente&#44; es posible descubrir de forma ocasional masas pancre&#225;ticas en el curso de una cirug&#237;a efectuada por otro motivo&#46; En estos casos&#44; consideramos un error tanto la resecci&#243;n como la toma de biopsias<span class="elsevierStyleSup">45&#44;47</span>&#46; En estos pacientes se debe finalizar la intervenci&#243;n para la que fueron programados y&#44; posteriormente&#44; proceder a la evaluaci&#243;n de la masa pancre&#225;tica&#46; La resecci&#243;n no es recomendable porque ni el cirujano ni el paciente est&#225;n preparados para afrontarla&#44; y porque se desconoce la filiaci&#243;n histol&#243;gica del tumor&#44; y por ello si realmente la resecci&#243;n est&#225; indicada&#46; Por otra parte&#44; la toma de biopsias tambi&#233;n la consideramos de escaso beneficio<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; Un resultado negativo no excluye la malignidad y el da&#241;o infligido puede dificultar la evaluaci&#243;n de la masa mediante t&#233;cnicas de imagen en el postoperatorio&#46; Adem&#225;s&#44; y con el objetivo de lograr el diagn&#243;stico histopatol&#243;gico m&#225;s fiable posible&#44; el cirujano con frecuencia intenta movilizar la masa&#44; lo que hace m&#225;s dif&#237;cilmente interpretables las pruebas de imagen y m&#225;s dificultosa una segunda laparotom&#237;a&#44; en caso de que esta sea necesaria&#46;</p> <hr/> <p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46;A&#46; Fern&#225;ndez&#46;<br/> Servicio de Cirug&#237;a General y Digestiva I&#46; 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> planta&#46;<br/> Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca&#46;<br/> El Palmar&#44; s&#47;n&#46; 301120 Murcia&#46; Espa&#241;a&#46;<br/> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jumanjico&#64;yahoo&#46;com"class="elsevierStyleCrossRefs"> jumanjico&#64;yahoo&#46;com</a></p> <p class="elsevierStylePara">Manuscrito recibido el 17-1-2005 y aceptado el 18-1-2006&#46;</p> "
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Información del artículo

ISSN: 0009739X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0009-739X(06)70856-9

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2024 Septiembre	49	12	61
2024 Agosto	45	4	49
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