Lesiones cardíacas penetrantes. Una revisión desde sus orígenes históricos hasta las últimas fronteras en el nuevo milenio

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El propósito de este artículo es describir en detalle todos los aspectos en el manejo de las lesiones cardíacas, desde su historia hasta las últimas vertientes del pensamiento quirúrgico y su influencia en el tratamiento de las mismas. Perspectiva histórica Las primeras descripciones de lesiones cardíacas aparecieron en la Ilíada, que contiene referencias específicas a la exanguinación como causa de muerte y de cuerpos extraños intracardíacos. En la muerte de Sarpedon1 describe un episodio de hemorragia exanguinante por una lesión cardíaca. En la Ilíada2 se registra el impulso cardíaco transmitido a través de una lanza que había penetrado el corazón de Alcatoo: "El héroe Idomeneo lo atravesó en medio del pecho con la lanza... y cayó al suelo estrepitosamente con la lanza fija en el corazón que, como aún latía, hacía que ésta se sacudiera por el otro extremo". En el Papiro de Edwin3, escrito hacia el año 3000 antes de Cristo, pueden encontrarse otras descripciones iniciales de heridas penetrantes del tórax. La historia de las heridas cardíacas puede ser clasificada en tres períodos segun Beck4. El período del misticismo, que se extiende hasta el siglo xvii, constituye el primero de ellos. Durante el mismo, las heridas de corazón se consideraban uniformemente mortales. El segundo período se inició en 1882 y culminó con el período de las suturas. Fue el período de observación y experimentación. Hipócrates5 mencionó que todas las lesiones cardíacas eran mortales. Numerosos autores como Ovidio6, Celso7, Plinio el Viejo8, Aristóteles9 y Galeno10 estaban de acuerdo en considerar que este tipo de heridas eran necesariamente mortales. Aristóteles aseveró: "Por sí solo el corazón, entre todas las vísceras, no puede soportar una lesión grave. Esto es de esperarse porque, cuando se destruye la fuente principal de la fuerza (el corazón), no hay ninguna ayuda que pueda ofrecerse a los otros órganos que dependen de él." Galeno describió que cuando los gladiadores sufrían lesiones cardíacas todos morían. Paulus Aegineta11 describió poéticamente el drenaje del taponamiento pericárdico: "Cuando se hiere el corazón, el arma se encuentra en lado izquierdo del tórax y parece no hallarse en su cavidad, sino fija en otro cuerpo, y a veces se acompaña de un movimiento pulsátil; se producen descarga de sangre oscura si logra encontrar salida, frialdad, sudores y desfallecimiento, y la muerte sobreviene en corto plazo". Falopio12 describió la diferencia entre las lesiones cardíacas ventriculares derechas e izquierdas: "Las heridas del ventrículo derecho se pueden distinguir de las del izquierdo; de las primeras sale sangre negra, y de las segundas sangre roja". Pare13 describió las lesiones cardíacas y sus signos de la siguiente manera: "Por estos signos es posible reconocer que el corazón está lesionado, si sale una gran cantidad de sangre por la herida, si el temblor se ve en todos los miembros del cuerpo, si el latido del pulso es débil y fugaz, si el color de la piel se vuelve pálido, si la víctima es presa de sudores y desmayos frecuentes y sus partes acras se vuelven frías, la muerte está cerca." Este mismo autor14 también describió en su obra maestra, Apología y tratado, el pronóstico de varias lesiones incluyendo las de corazón. Además, describió los hallazgos de la autopsia de una herida cardíaca por arma blanca15. "En Turín vi a un caballero que luchó con otro que le propinó un estocada bajo la mama izquierda que penetró en el corazón. No cesó, sino que atravesó a su enemigo con muchas estocadas y luego huyó. El primero lo persigió unos 200 pasos, y por último cayó muerto." En la autopsia describió: "encontré una herida en el corazón de tamaño suficiente para colocar un dedo en ella y una gran cantidad de sangre sobre el diafragma". Fabricius16 y Boerhaave17 compartían la frustración en el intento de tratar cualquiera de estas lesiones. Este período, en donde se aceptaba la muerte después de toda lesión cardíaca, dio luz al período de la observación, que se define por los retos científicos basados en la creencia de que todas las lesiones cardíacas eran fatales. Holerio18 fue el primero que propuso que las lesiones cardíacas podrían ser curadas, y que no todas eran necesariamente mortales. Wolf19, en 1642, fue el primero en describir una herida cardíaca cicatrizada. Senac20 concluyó en 1749 que todas las lesiones cardíacas eran serias, aunque una herida penetrante puede cicatrizar y no ser mortal. Veinte años después, Morgagni21 hizo una observación clásica que atrajo la atención de los médicos acerca del peligro que entrañaba la compresión cardíaca como consecuencia de un hemopericardio. Observó que la punción de una arteria coronaria sobre la superficie cardíaca podía ocasionar una hemorragia en el saco pericárdico. Larrey22, en 1810, describió el caso de un varón de 30 años que se autolesionó sufriendo una herida penetrante en el tórax izquierdo: "La herida había pasado a través del quinto espacio intercostal, y el cuchillo se encontraba todavía incrustrado cuando llegó el paciente al hospital." También describió la presentación clínica clásica del taponamiento pericárdico: "tenía un pulso acelerado y gran disnea. La sangría produjo cierta mejoría". El paciente solicitaba que le abrieran el pecho o que le durmieran. Se intervino a los 45 días de la lesión, y describió la intervención como: "...una incisión a través de la piel y el tejido celular sobre el quinto espacio intercostal a nivel del pezón, prolongada en profundidad con cuidado hasta palpar al pericardio. Con el dedo índice izquierdo sobre el pericardio como guía, se hizo una incisión sobre el pericardio con el bisturí, se insertó el dedo y se palpó el ápex cardíaco. Escapó por lo menos un litro de sangre y algunos coágulos. En 10 días, la herida estaba cicatrizada y los síntomas reaparecieron. Se reabrieron las heridas con una sonda y drenaron 4 onzas de pus. La mejoría fue clara. La muerte ocurrió 68 días después de la lesión y 23 después de la operación. Autopsia: mediastinopericarditis supurativa". El mismo Larrey22 describió el acceso quirúrgico para llegar al pericardio: "En un derrame pericárdico... debe efectuar la intervención en el punto más declive del saco formado por esa membrana, y ese punto, que se puede denominar sitio de elección, y que corresponde a la zona comprendida entre el lado izquierdo de la base del apéndice xifoides y la confluencia de los cartílagos izquierdos séptimo y octavo. En este espacio celular triangular en el que puede efectuarse con toda confianza una incisión oblicua desde la unión del séptimo cartílago costal con el esternón a lo largo de su borde inferior, hasta llegar al extremo del octavo cartílago costal, que está unido estrechamente por tejidos fibrosos al séptimo cartílago costal. En esta incisión, que secciona algunas fibras de la primera digitación de los músculos recto y oblicuo externo, se incluye el tejido fibroso laminar que se continúa con el que se denomina seudocapa del peritoneo, cuya apertura permite visualizar el pericardio, que aparece en el espacio intercostal entre las dos primeras digitaciones del diafragma. Con la punta del bisturí hacia arriba y desde la derecha hacia la izquierda se puede entrar al pericardio sin abrir el peritoneo. Se efectúa una pequeña incisión en el borde inferior del diafragma, donde está adherido a la cara posterior del séptimo cartílago costal sin peligro de lesionar ningún vaso importante en esa zona. Esta operación, por otro lado fácil de hacer, es de todas ellas la más segura de efectuar". Larrey22 anotó: "El paciente debe colocarse sentado en el borde de la cama, y contar con algo sobre lo que inclinarse, ya que es en esta posición perpendicular en la que el borde inferior del pericardio está más inclinado hacia delante, siendo más accesible". En 1829, Larrey23 informa de un caso que manejó colocando una sonda a través de una herida por arma blanca en el tórax. Se obtuvieron tres jarras de líquido del color del vino tinto después de pasar el catéter. A continuación se pasó una sonda en la misma dirección, y se obtuvieron otras cuatro jarras de líquido semejante. Según Larrey23, éste fue el primer caso de tratamiento de lesión pericárdica de la cual logró recuperarse el enfermo. Durante la primera mitad del siglo xix existieron otras maniobras terapéuticas para el tratamiento de las heridas cardíacas como fueron dejar el paciente en reposo absoluto, la venodisección, defendida por Dupuytren24, y el uso de sondas a modo de drenajes a través de las propias heridas. Jobert25, en 1839, determinó que la esperanza de vida de una lesión cardíaca se relaciona con la cantidad de sangre perdida y particularmente con la cantidad de sangre contenida en el pericardio. Observó que la sangre retenida en el pericardio comprime el corazón e impide su acción cardíaca hasta que declina finalmente. Este período también se caracterizó por la aparición de múltiples publicaciones de casos en la bibliografía. Por primera vez se intentó tabular estos datos, estudiando y analizando sus presentaciones clínicas y los hallazgos post mortem. Purple26 en 1850 recopiló un total de 42 casos. Fischer27 en 1868 fue capaz de agrupar 452 casos con una superviviencia del 10%. Billroth28, en 1875, expresó su punto de vista con respecto a las lesiones cardíacas: "La pericardiocentesis es una operación que, en mi opinión, se aproxima mucho a lo que algunos cirujanos denominarían la prostitución del acto quirúrgico y otras locuras". No importando las palabras de una figura tan poderosa, Roberts29 en 1881 expresó la posibilidad de que se pudieran suturar las lesiones cardíacas, pero él no lo intentó. El período de sutura comenzó en 1882 con los experimentos animales realizados por Block30. Utilizando un modelo experimental de herida cardíaca en conejos, realizaba la sutura de las mismas con buenos resultados. Con sus resultados sugirió que podían aplicarse las mismas técnicas al ser humano. Billroth31, una vez más, por razones desconocidas, proclamó su oposición a la reparación de las lesiones cardíacas. En 1883, Billroth32, en una reunión científica quirúrgica, dijo: "El cirujano que intente reparar una lesión cardíaca debe perder el respeto de sus colegas." Otro enunciado famoso de este autor fue: "No se permita a hombre alguno operar el corazón". Riedinger33, en 1888, escribió: "Difícilmente merece atención la sugerencia de suturar una herida cardíaca, aunque se haga con toda seriedad". Dos años más tarde Paget34, en su clásico volumen titulado La cirugía del tórax, dedica un capítulo entero al manejo de lesiones cardíacas pero inicia el mismo con un enunciado fatalista, afirmando que si bien se ha propuesto vagamente suturar las heridas cardíacas, esto solamente ha sido realizado en animales de experimentación. Del Vecchio35 demostró en un modelo experimental canino el proceso de cicatrización quirúrgico de las heridas cardíacas. El primer intento de reparar una lesión cardíaca en humanos fue llevado a cabo por Cappelen36, el 4 de septiembre de 1896 en Noruega (Christiania). Reparó una laceración del ventrículo izquierdo y ligó el extremo distal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Pero el paciente no sobrevivió. Tres meses antes, Farina37 había realizado sin éxito la sutura del ventrículo izquierdo y hubo que esperar hasta el 9 de septiembre del mismo año para que Rehn38, en Frankfurt, Ale mania, reparara con éxito una herida del ventrículo derecho sobreviviendo el paciente. Este acontecimiento marcó el ini cio de la cirugía cardíaca, y la explosión de técnicas en el manejo de estas lesiones. Duval39 describió la esternotomía media que conocemos hoy día y, en 1897, la toracolaparatomía mediana. Para superar la incapacidad de drenar y de mantener la presión negativa intratorácica tras abrir la cavidad torácica, surgieron diferentes técnicas quirúrgicas para el acceso al corazón. Fontan40, en 1900 en Francia, propuso el colgajo cuadrangular con bisagra externa que abarcaba de dos a cinco cartílagos. En 1902, Hill41, de Montgomery, Alabama, fue el primer cirujano norteamericano que suturó con éxito una lesión cardíaca, del ventrículo izquierdo. Este caso fue notable porque la operación se efectuó bajo luces de lámparas de queroseno y sobre una mesa de cocina. No obstante, Dalton42 de St. Louis, en septiembre de 1891, había reparado una herida del pericardio con buenos resultados y, dos años más tarde, Williams43 también había reparado con éxito una laceración del pericardio en Chicago. Sin embargo, estos resultados no fueron publicados hasta mucho más tarde. En 1906, Spangaro44 describió la toracotomía anterolateral izquierda, siendo hoy día la incisión de elección para el accesso de emergencia de la cavidad torácica izquierda. Un año después, Sauerbruch45 describió el método para controlar la hemorragia de una herida cardíaca obstruyendo el flujo sanguíneo por compresión de su base: "Se desplaza con la mano derecha el ápex del corazón hacia delante a la vez que se introduce el dedo de la mano izquierda a través del gran seno transverso, y se colocan el cuarto y el quinto dedos por detrás de la cavidad pericárdica. Entre el tercero y cuarto dedo se encuentran las venas cavas con parte de la aurícula derecha y las venas pulmonares. Comprimiendo estos elementos anatómicos se puede controlar el flujo sanguíneo hacia los ventrículos. Los dedos pulgar e índice de la mano izquierda quedan libres para sostener el corazón mientras se sutura la herida". Esta maniobra es sólo de interés histórico. Matas46, cirujano hijo de españoles nacido en los EE.UU., advirtió acerca de los peligros de drenar de manera rápida el tamponamiento cardíaco, pudiendo resultar en una hemorragia exanguinante. En 1909 Peck47 describió una herida por arma blanca en la aurícula derecha de un paciente que sobrevivió. Así mismo, revisó y actualizó la bibliografía al respecto en el momento y encontró 11 casos, siete de los cuales sobrevivieron, con una mortalidad del 36,6%. Sin embargo, este autor puso en evidencia la excesiva mortalidad atribuida por la mayoría de los cirujanos a las heridas de las aurículas frente a las heridas ventriculares. Este autor informó de que la mortalidad combinada de todas las heridas cardíacas era del 64% y describió un acceso quirúrgico amplio que consistía en anestesia, preparación del campo operatorio, elección del abordaje quirúrgico, control temporal de la hemorragia durante la sutura y, por último, estimulación y reanimación. Todo ello con pericia y rapidez de ejecución. Pool48 en 1912 aportó casos adicionales para añadirlos a los de Peck47 y además describió otras técnicas para el manejo de las lesiones del corazón: "El tratamiento de las lesiones cardíacas debe ser quirúrgico". Toda lesión con sospecha de herida cardíaca debe ser explorada. En su estudio criticó a Borchardt49 dictaminando que el clásico síndrome del taponamiento cardíaco está más ausente que presente. A principios del siglo xx los cirujanos preferían el acceso al corazón por vía extrapleural para minimizar los peligros del neumotórax, pero esto consumía mucho tiempo. Pool48 recomendó el uso de la ventilación por presión positiva durante la anestesia para prevenir el neumotórax y permitir el acceso rápido transpleural. Además en su publicación describe el uso de la seda vaselinada como sutura de elección y define las indicaciones del drenaje pericárdico. En 1920, Ballance50, en la conferencia en honor de Bradshaw sobre cirugía cardíaca, más tarde publicada y que hasta la fecha sigue siendo uno de los tratados mas amplios sobre tratamiento de las lesiones traumáticas del corazón, resume las corrientes del pensamiento de la época al respecto. Tres años más tarde, Smith51 señaló por primera vez los peligros de las arritmias durante la manipulación cardíaca. También describió el uso de las pinzas de Allis colocadas cerca del ápex cardíaco para estabilizarlo y detenerlo mientras se practica la sutura, y además para desplazarlo del pericardio y poder visualizar la cara posterior del mismo. Beck4, en 1926, describió la fisiología del taponamiento cardíaco e informó sus resultados basados en estudios experimentales en animales. Describió la sintomatología clínica del tamponamiento cardíaco, la tríada que actualmente lleva su nombre. Además, describió los progresos del tratamiento de las lesiones traumáticas cardíacas durante la historia en un documento extraordinario, a la vez que describía con amplitud algunas de las técnicas que se siguen empleando en la actualidad. Recomendó la colocación de un punto apical para sostener el corazón bajo tracción suave y poder desplazarlo antes de colocar la sutura. De la misma manera, Schoenfeld52, en 1928 y Bigger53, en 1939 publicaron sus experiencias en el manejo de las lesiones cardíacas. Elkin54, en 1941 recomendó el uso de la fluoroscopia para valorar el movimiento cardíaco y alertó a los cirujanos de los peligros de las lesiones producidas por picahielos (icepicks). También describió las ventajas y desventajas de la esternotomía media y la toracotomía anterolateral izquierda. Beck55, en 1942 señaló la necesidad de prevenir la ligadura accidental de arterias coronarias en las heridas adyacentes a esos vasos, y recomendó puntos de colchón estilo Halsteal o que fueran colocados por debajo del lecho de estas arterias. Turner56, en 1942, después de revisar la experiencia en el manejo de lesiones cardíacas en la Primera Guerra Mundial, señaló la necesidad del tratamiento de urgencia de las heridas cardíacas, especialmente las causadas por esquirlas de granadas y fragmentos de metralla. Ese mismo año, Griswold57 describió su experiencia en lesiones cardíacas, y señaló que la mayor causa de mortalidad de las lesiones cardíacas eran la exanguinación o el taponamiento. Recomendó una rápida administración de líquidos por vía intravenosa, pero afirmó que era inútil en el manejo de un taponamiento cardíaco, apoyando más una enérgica reparación de la lesión. Realizó modificaciones en las técnicas quirúrgicas, y propuso la utilización de un pequeño parche de músculo del pectoral mayor para cubrir las arterias coronarias parcialmente lesionadas. Sin embargo, su recomendación más importante consistió en que "todo gran hospital general debe contar, de manera permanente, con un equipo de instrumentos estériles listo y un quirófano disponibles las 24 h al día que cuente, por lo menos, con una enfermera y un ayudante". Esto sirvió, más que cualquier cosa, para la creación de los actuales centros de trauma. Blalock y Ravitch58 en 1943 describen el uso de la pericardiocentesis para el manejo de las lesiones cardíacas en soldados norteamericanos durante la Segunda Guerra Mundial. Propusieron el manejo conservador de estas lesiones e hicieron la observación de que algunas lesiones cardíacas podían cicatrizar por sí mismas y autolimitarse. Su protocolo incluía la aspiración de la sangre del pericardio por vía costoxifoidea, repitiéndose un intento más en caso de recurrencia y, por último, cardiorrafia en caso de una segunda recurrencia. Éste constituyó el tratamiento estándar de muchas lesiones cardíacas durante la Segunda Guerra Mundial. Elkin59 en 1946 recomendó la administración de líquidos intravenosos antes de la intervención y señaló la importancia de aumentar el volumen sanguíneo y, por ende, el gasto cardíaco. Poco tiempo después, Harken60, apoyado por su experiencia en la Segunda Guerra Mundial, describió las técnicas para la extracción de cuerpos extraños adyacentes al corazón y los grandes vasos. Clínica La tríada de Beck constituye la presentación clínica clásica del paciente que llega a urgencias con taponamiento cardíaco agudo. El signo de Kussmaul, descrito como la distensión de las venas yugulares durante la inspiración, es otro signo clásico atribuido al taponamiento cardíaco. En realidad, la presencia de la tríada de Beck o el signo de Kussmaul es la excepción y no la regla en la mayoría de los casos. En general, las lesiones cardíacas penetrantes pueden ser extremadamente engañosas en su presentación clínica. Los pacientes pueden presentar heridas penetrantes precordiales o extraprecordiales. La mayoría de las lesiones de localización precordial generalmente son lesiones realizadas por arma blanca; sin embargo, las heridas por arma de fuego, tanto en localización precordial como extraprecordial, pueden lesionar el corazón. Las lesiones toracoabdominales pueden ser altamente mortales, y el corazón puede estar afectado de la misma manera que otros muchos órganos. Hirschberg et al61 describieron la mortalidad de las heridas toracoabdominales en una serie de 82 pacientes con lesiones cardíacas. La presentación clínica de las lesiones cardíacas penetrantes abarca un amplio espectro, desde el paciente hemodinámicamente estable al paciente en paro cardiorrespiratorio y shock. Sus presentaciones clínicas se pueden relacionar con varios factores: el mecanismo de lesión, el tiempo transcurrido desde que ocurre la lesión hasta la llegada al centro de trauma y la extensión de la lesión. Cuando la pérdida sanguínea supone más del 40-50% del volumen intravascular, se produce el cese de la función cardíaca con o sin taponamiento cardíaco. Los pacientes que sufren lesiones por proyectil de arma de fuego de alta velocidad con destrucción masiva tisular, los que llegan tarde al centro de trauma tras haber sufrido paro car diorrespiratorio durante un período de tiempo prolongado, y aquellos que han tenido una pérdida de la mayor parte de su volumen sanguíneo en la cavidad torácica izquierda invariablemente desarrollan un paro cardiorrespiratorio con muy pocas posibilidades de sobrevivir. Otros pacientes se presentan con lesiones cardíacas penetrantes y estabilidad hemodinámica. Se conoce la naturaleza muscular del ventrículo izquierdo y, en menor extensión, la del ventrículo derecho, que pueden cicatrizar la herida y por tanto prevenir la hemorragia exanguinante, lo que permite que estos pacientes lleguen aún con vida al centro de trauma. El taponamiento cardíaco es una manifestación única de lesión cardíaca. La naturaleza fibrosa del pericardio permite el desarrollo relativo de una resistencia a cualquier incremento repentino de la presión intrapericárdica. Las pérdidas agudas y repentinas de sangre en el pericardio producen incrementos agudos en la presión intrapericárdica y compresión del ven trículo derecho. Esto limita su capacidad de llenado y, en consecuencia, disminuye el llenado del ventrículo izquierdo y la fracción de eyección. La pérdida repentina de volumen sanguíneo intracardíaco conduce al aumento brusco de presión y compresión de toda la pared del ventrículo derecho. La limitación de su capacidad de llenado resulta en una disminución del llenado del ventrículo izquierdo y de la fracción de eyección con lo que disminuyen el gasto cardíaco y el volumen de contracción62. El trabajo cardíaco también aumenta, así como la tensión de la pared miocárdica, incrementando la demanda energética cardíaca y desarrollando así una mayor demanda de oxígeno que no puede soportar, resultando finalmente en hipoxemia y acidosis láctica62. El pericardio tiene capacidad de acomodarse gradualmente a la acumulación de sangre si no se desarrolla una hemorragia rápida que suponga un incremento agudo de la presión intrapericárdica que exceda a la capacidad de llenado del ventrículo derecho y posteriormente del ventrículo izquierdo. Está claro que el taponamiento pericárdico puede tener un papel dañino y a la vez protector. El efecto dañino puede producir un relativo y rápido paro cardiorrespiratorio. Su efecto protector puede limitar la hemorragia extrapericárdica hacia el hemitórax izquierdo, evitando la hemorragia exanguinante. Moreno et al63 son partidarios de la presencia del taponamiento cardíaco como determinante crítico para la supervivencia de las lesiones cardíacas penetrantes. En esta serie retrospectiva fueron revisados 100 pacientes no seleccionados con lesiones cardíacas agudas; 57 fueron producidas por arma blanca y 43 por arma de fuego, y 77 tuvieron taponamiento cardíaco. En total existió un 31% de supervivencia, incluyendo 27 (47%) de 57 pacientes con heridas por arma blanca y 4 (9%) de 43 por arma de fuego. Con el fin de analizar si la presencia de taponamiento cardíaco era o no un determinante crítico en la supervivencia de estos pacientes, éstos fueron clasificados según el mecanismo causante, localización de la lesión, presencia o ausencia de signos vitales en el momento de la admisión a urgencias, y presencia o ausencia de taponamiento pericárdico. En este estudio se llegó a la conclusión de que los pacientes con taponamiento cardíaco experimentaban un tasa de supervivencia del 73%, frente al 11% de los pacientes que no tenían este efecto protector. La presencia de taponamiento mejora la supervivencia de las heridas por arma blanca (77 frente al 29%); de las heridas por arma de fuego (57% frente a 0%); de las heridas cardíacas derechas (79 frente al 28%); de las heridas izquierdas (71 frente al 12%) y, finalmente, en los pacientes que llegan a urgencias con signos vitales (96 frente al 50%). Estos hallazgos fueron significativos desde el punto de vista estadístico, permitiendo a los autores del mismo concluir que el taponamiento pericárdico es un factor crítico independiente para la supervivencia de estos pacientes, y sugirieron que pudiera ser más influyente en los resultados finales que la propia presencia de signos vitales. Buckman et al64, en un estudio de 66 lesiones cardíacas penetrantes, el primer estudio prospectivo de la bibliografía, no fueron capaces de demostrar que el taponamiento cardíaco fuera un factor independiente indispensable para la supervivencia de estos pacientes. De la misma manera, Asensio, en un estudio prospectivo (datos no publicados), que incluía 97 pacientes que se habían sometido a toracotomía de urgencia tampoco encontró que el taponamiento cardíaco fuese un factor crítico en la supervivencia. Métodos de evaluación Ventana pericárdica subxifoidea La técnica original para crear una ventana pericárdica fue descrita por Larrey22 en torno a 1800. En todo paciente que experimente una lesión penetrante en el área inferior a las clavículas, superior a los márgenes costales, y medial a las líneas medioclaviculares, debe sospecharse la posibilidad de lesión cardíaca. Esta técnica valora la presencia de sangre en el pericardio, y está indicada en el traumatismo penetrante próximo al área cardíaca por su eficacia y sencillez. La creación de la ventana pericárdica debe realizarse en quirófano y bajo anestesia general. Tras la preparación antiséptica del campo quirúrgico se realiza una incisión de 10 cm sobre el xifoides. Entonces, con disección combinada roma e incisa, se diseca el xifoides y con la ayuda del uso de unas pinzas de Allis o de Kocher se luxa cefálicamente. Mediante disección roma con un disector de Kittner se separa el tejido adiposo subyacente al apéndice xifoides. Se sujeta el pericardio con dos pinzas de Allis, identificándolo por palpación, y en ese momento, si el estado hemodinámico del paciente lo permite, se le sitúa en posición de Trendelemburg para permitir que descienda el pericardio y se haga más accesible. Una vez que el pericardio ha quedado claramente localizado y sujeto, libre de tejido graso adyacente, se irriga el área quirúrgica con suero fisiológico para remover la sangre y se valora la hemostasia una vez más. Después se realiza una incisión longitudinal de 1 cm aproximadamente sobre el pericardio, con extremo cuidado para no desgarrar el epicardio subyacente. Tras la apertura del pericardio se puede obtener un líquido de aspecto pajizo, lo que significará ventana negativa, o se puede obtener sangre que indicaría una ventana positiva y, en consecuencia, lesión cardíaca subyacente. Finalmente, el campo puede permanecer seco si se ha coagulado la sangre dentro del pericardio. Muchos cirujanos no experimentados cometen el error de creer que en semejante circustancia no existe lesión cardíaca. Nosotros recomendamos aspirar y descartar la presencia de coágulos que oculten la presencia de sangre. Trinkle et al65, en 1974, publicaron una serie de 45 pacientes con lesiones cardíacas penetrantes; en 21 se realizó una ventana pericárdica previa subxifoidea que en 18 de ellos fue positiva y en 3 negativa. Se sometieron 18 pacientes a pericardiocentesis, con 7 falsos negativos y 3 falsos positivos. Aunque los autores aún se inclinaban en favor de la pericardiocentesis, sin embargo recomendaron la realización de una ventana pericárdica subxifoidea previa bajo anestesia local y en quirófano. Posteriormente, Arom et al66, en 1977, se desanimaron con su alta tasa de falsos positivos y falsos negativos en el uso de la pericardiocentesis. Estudiaron a 50 pacientes a los que se ha bían realizado ventanas pericárdicas, 46 de los cuales fueron positivos para lesión cardíaca o lesiones vasculares mayores torácicas y 4 fueron negativos. Hicieron hincapié en una de las causas de tan altos falsos negativos en la pericardiocentesis, la presencia de coágulos en el pericardio lo que hace que el proceso sea poco fidedigno. Además, en esta publicación describen la técnica quirúrgica y las recomendaciones para realizar la ventana pericárdica así como la técnica de elección para evaluar a los pacientes con potencial lesión cardíaca Trinkle et al67 en 1979 compararon la fiabilidad de la pericardiocentesis con la ventana pericárdica subxifoidea en una serie de 101 pacientes con heridas cardíacas penetrantes. En cuarenta y siete pacientes se realizó pericardiocentesis, resultando 3 falsos positivos (6,4%) y 9 falsos negativos (19%): de los 54 pacientes en los que se realizó una ventana pericárdica subxifoidea, 49 fueron positivos y 5 negativos, sin falsos positivos ni negativos. Está claramente establecido que la ventana es la técnica de elección para valorar posibles lesiones cardíacas y se recomienda abandonar el uso de la pericardiocentesis. Posteriormente, Garrison et al68, en su serie de 60 pacientes con lesiones toracoabdominales, describieron la técnica de la ventana pericárdica transdiafragmática diagnóstica para valorar las posibles lesiones cardíacas. En esta serie, que incluía a 53 pacientes con lesiones penetrantes y 9 con lesiones contusas, la ventana transdiafragmática resultó positiva en 19 pacientes, 17 de los cuales tuvieron lesión cardíaca comprobada. Los autores del mismo recomendaron esta técnica por ser un método seguro y rápido para la evaluación de pacientes con lesiones toracoabdominales próximas al corazón y consideraron que esta técnica esta indicada en aquellos pacientes que desarrollan hipotensión inexplicable durante la exploración abdominal. Miller et al69, en un estudio de 5 años publicado en 1987, incluyeron a 104 pacientes con sospecha de lesiones cardíacas, realizaron 88 ventanas pericárdicas subxifoideas, 16 por vía transdiafragmática en combinación con laparotomía exploradora. Los resultados revelaron 85 ventanas negativas, 19 positivas, un falso positivo, y un falso negativo. Según este estudio, los autores recomendaron esta técnica por ser rápida y segura en el diagnóstico de las lesiones cardíacas y apoyaron el concepto de la vía transdiafragmática como vía segura y que además puede servir como técnica complementaria en aquellos pacientes sometidos a una laparotomía exploradora. Brewster et al70 en 1988 publicaron una serie de 108 pacientes que experimentaron heridas en la proximidad del corazón y que fueron evaluados mediante ventana pericárdica subxifoidea: en 78 casos fueron negativas (72%), en 30 positivas (28%) y en 2 falsos positivos (2%). Este estudio continúa recomendando la utilidad y rapidez de la ventana pericárdica para el diagnóstico de las lesiones cardíacas. Así mismo, este trabajo recomienda esta técnica como la única que puede identificar y excluir rápidamente la presencia de herida cardíaca. Duncan et al71 en 1989 realizaron ventanas pericárdicas subxifoideas en todos aquellos pacientes que presentaban lesiones cardíacas. Cincuenta y un pacientes fueron sometidos a este procedimiento: 12 (23,5%) poseían hemopericardio con posterior confirmación de la presencia de lesión cardíaca por medio de una esternotomía. Basándose en este estudio, recomendaron esta técnica por ser un método seguro, rápido y eficaz en la identificación de lesiones cardíacas. Este procedimiento se sigue empleando en muchos centros urbanos de trauma de los EE.UU. y en otros países extranjeros en donde no se dispone de las nuevas modalidades diagnósticas como la ecografía. Andrade-Alegre y Mon72 en 1994 publicaron su experiencia en Panamá en una serie de 76 pacientes, 16 (21%) de los cuales fueron ventanas positivas, sin falsos negativos ni positivos. Las ventajas de esta técnica son la seguridad y eficacia para detectar el hemopericardio. Es una técnica quirúrgica relativamente simple que pertenece al arsenal quirúrgico de todo cirujano de trauma. Sus desventajas consisten en que se necesita anestesia general y que es un procedimiento quirúrgico. Se anticipa que el papel de la ventana pericárdica subxifoidea irá en decremento conforme evolucione la experiencia con la eco grafía. Ecografía bidireccional La ecografía ha aparecido recientemente como una técnica nueva para la evaluación de las lesiones cardíacas penetrantes. Feigenbaum et al73-75 y Goldberg et al76 empezaron en 1965 a definir la ecografía como técnica útil para el diagnóstico de de rrames. Durante la década de los setenta, el diagnóstico de derra mes pericárdicos por vía no invasiva ganó aceptación. Horowitz et al77, 1970, empezaron a definir los límites de esta técnica en cuanto a su sensibilidad y especificidad. Concluyeron afirmando la necesidad de que exista un mínimo de 50 ml de líquido pericárdico para que pueda ser detectado, sin ninguna duda, el derrame por ecografía. Posteriormente, Weiss et al78 y Miller et al79 empezaron a aplicar la ecografía bidireccional en el diagnóstico de contusiones miocárdicas. Choo et al80 utilizaron la ecografía para el diagnóstico de un seudoaneurisma que se originaba en el ventrículo izquierdo en una paciente que había sufrido una herida por arma blanca en el tórax, con tamponamiento cardíaco recurrente. En este estudio, los autores sugirieron el uso de la ecografía para la evaluación de lesiones cardíacas en situaciones agudas y recomendaban el uso de la misma en todos aquellos pacientes con heridas precordiales o algún signo de la tríada de Beck. López et al81, en un modelo canino, estudiaron las características ecográficas del hemopericardio con y sin trombosis. Concluyeron que el hemopericardio con o sin trombos puede ser identificado por ecografía bidimensional y, además, se puede diferenciar de otros derrames por su más baja densidad acústica. Hassett et al82 estudiaron a 9 pacientes con heridas cardíacas penetrantes por proyectil de arma de fuego, para valorar si la ecografía era capaz de identificar los fragmentos retenidos del proyectil que se identificaron por fluroscopia, debido a que se movían de manera sincronizada con el corazón. Concluyeron el estudio de manera afirmativa. De la misma manera, Robinson et al83, con el uso de la ecografía, fueron capaces de identificar cuerpos extraños en el corazón, afirmando que las balas incrustadas en la pared del miocardio podían ser identificadas, en tanto que los misiles localizados en alguna de las cámaras cardíacas debían ser retirados. DePriest et al84 usaron la ecografía bidimensional en el departamento de urgencias para detectar derrames pericárdicos traumáticos y sugirieron que esta técnica debería usarse en la primera evaluación de las lesiones cardíacas penetrantes. Consideraron que esta técnica era fidedigna para la detección de derrames pericárdicos y sugirieron que, si los resultados eran positivos, el cirujano debería tener la opción de realizar o una ventana pericárdica subxifoidea, o con mayor probabilidad una toracotomía, dependiendo de la estabilidad hemodinámica del paciente. Freshman et al85 utilizaron la ecografía en urgencias para la evaluación del traumatismo pericárdico penetrante. El estudio incluyó a 36 pacientes con trauma precordial en un período de 3 años. Todos los pacientes se presentaron con presiones sistólicas de más de 90 mmHg; 32 casos (89%) del total de pacientes tuvieron resultados normales, en tres se detectaron pequeños derrames, y sólo uno no manifestó resolución después de haber experimentado una herida ventricular izquierda. Los autores concluyeron que, aunque los hallazgos de este procedimiento sean bajos, pudiera llegar a constituir parte del armamentario necesario para el manejo de las lesiones penetrantes precordiales. Jiménez et al86 compararon prospectivamente a pacientes ingresados en situación de estabilidad hemodinámica con lesiones penetrantes torácicas en la región precordial. A 73 pacientes se les realizó ecografía seguida de ventana subxifoidea: 64 resultaron negativas y en nueve casos fueron positivas. La ecografía tuvo una eficacia del 96%, una especificidad del 97% y una sensibilidad del 90% para detectar lesiones cardíacas penetrantes. Sólo hubo un falso negativo. Como resultado de esos trabajos los autores propusieron que la ecografía podría llegar a ser el procedimiento de elección para el diagnóstico de lesiones cardíacas ocultas en aquellos pacientes con signos vitales estables y portadores de heridas penetrantes torácicas próximas al borde cardíaco. Plummer et al87, en una serie retrospectiva de 49 lesiones cardíacas penetrantes, estratificaron a los pacientes en dos grupos: los investigados por ecografía y los que no. En el primer grupo se incluyeron 28 pacientes, con un período medio de tiempo desde el diagnóstico hasta el procedimiento quirúrgico definitivo de 15,5 min y el 100% de supervivencia previsible. El otro grupo estaba formado por 21 pacientes que tuvieron un tiempo medio de 42,4 min desde el diagnóstico hasta que se realizó el tratamiento quirúrgico definitivo, con una tasa de supervivencia del 57%. A partir de estos datos, los autores concluyeron que la ecografía bidimensional puede disminuir el tiempo necesario para establecer el diagnóstico de las lesiones cardíacas penetrantes e incrementar la tasa de supervivencia mejorando los resultados neurológicos de los que sobreviven. Aaland et al88 aportaron una serie de 53 pacientes con lesiones precordiales penetrantes con signos vitales estables al ingreso. A todos se les realizó un estudio ecográfico, resultando en 51 casos negativo y en 2 positivo. A esos dos pacientes posteriormente se les realizó una ventana pericárdica, y ambas resultaron negativas. En conclusión, ante estos resultados, los autores afirmaron que la ecografía es un método no invasivo sensible para la evaluación de los pacientes estables con heridas penetrantes en la proximidad del corazón. Meyer et al89, en el que quizás es el estudio mas exhaustivo efectuado, evaluaron prospectivamente a 100 pacientes hemodinámicamente estables con lesiones torácicas y cardíacas ocultas. A todos los pacientes se les realizaron ecografías seguidas por ventanas pericárdicas subxifoideas. Como grupo total, la ventana reveló una sensibilidad del 100%, una especificidad y una eficacia del 92% frente a la ecografía que obtuvo una sensibilidad del 56%, especificidad del 93% y eficacia del 90%. Sin embargo, cuando la ventana pericárdica subxifoidea se comparó con la ecografía en pacientes sin hemotórax, su sensibilidad (el 100 frente al 100%), especificidad (89 frente al 91%) y eficacia (90 frente al 91%) fueron comparables. De esos datos se concluyó que la ecografía tiene limitaciones significativas en la identificación de lesiones cardíacas serias en pacientes con hemotórax; sin embargo, en los pacientes que no tienen hemotórax, la ecografía no omite lesiones cardíacas importantes y puede ser una alternativa diagnóstica aceptable para detectar lesiones cardíacas graves en los pacientes que han sufrido heridas torácicas penetrantes en la proximidad del corazón. En el Los Angeles County/University of Southern California Trauma Center, el centro de trauma más grande de los EE.UU., la ecografía se emplea ampliamente tanto en el paciente estable como en el inestable permitiendo al cirujano proceder directamente hasta la esternotomía media y, en un significativo número de casos, eliminar la necesidad de realizar una ventana pericárdica subxifoidea. Y a la inversa, los pacientes que están estables al ingreso, con ecografías negativas, son manejados con mayor eficacia. Las únicas excepciones fueron unos cuantos individuos en los que se informó negatividad en la ecografía, pero en los cuales la sospecha clínica y los cambios en los signos vitales precipitaron la intervención quirúrgica precoz para realizar la reparación definitiva. Aunque esos datos todavía tienen que ser sometidos al análisis estadístico, creemos que la ecografía tiene su lugar en el manejo de las lesiones cardíacas penetrantes. Su papel se encuentra limitado por la habilidad del cirujano y las prestaciones del equipo, que constituyen sus propias desventajas. Aunque la ventana pericárdica subxifoidea todavía se realiza en muchos centros de trauma, cabe creer con firmeza que puede, a pesar de sus limitaciones, reemplazar a esta técnica en un futuro. Toracotomía en el departamento de urgencias La toracotomía en urgencias es un procedimiento quirúrgico de gran valor si se efectúa teniendo en cuenta las siguientes indicaciones estrictas para su realización. Este procedimiento es utilizado de manera rutinaria en los centros urbanos de trauma que reciben a pacientes agónicos. Este complejo procedimiento debe ser realizado por cirujanos de trauma familiarizados con el manejo de las lesiones cardiotorácicas penetrantes. Conforme mejoren los servicios de urgencias de muchas grandes ciudades y se aplique el concepto de "carga y envío", muchos de esos pacientes alcanzarán los centros urbanos de trauma en extrema necesidad de control inmediato de hemorragias exanguinantes secundarias a lesiones penetrantes de corazón o grandes vasos. Cuando se realiza de forma oportuna, la toracotomía de emergencia con pinzamiento de la aorta, masaje cardíaco directo e inmediata realización de la cardiorrafia logra salvar al 10% de los pacientes portadores de lesiones cardíacas penetrantes. El masaje cardíaco abierto después de la reparación de las lesiones cardíacas penetrantes es más efectivo al lograr una mayor fracción de eyección. Si la reparación definitiva no puede ser llevada a cabo, se pueden usar maniobras como el taponamiento con balón, que puede ser igualmente efectivo hasta que se realice la reparación definitiva. De la misma manera, las lesiones de los grandes vasos pueden controlarse con el uso de pinzas vasculares. Entre los factores prehospitalarios que pronostican malos resultados se incluyen la ausencia de signos vitales, las pupilas dilatadas y arreactivas, la asistolia y la ausencia del movimiento de las extremidades. De igual manera, la ausencia de pulso palpable y la presencia de paro cardiopulmonar también son factores predictores de malos resultados. Generalmente las indicaciones aceptadas para la realización de este procedimiento incluyen el paro cardiorrespiratorio secundario a una herida torácica penetrante y el shock profuso con presión sistólica de menos de 60 mmHg secundario a una hemorragia exanguinante o a la presencia de taponamiento pericárdico. Una contraindicación para realizar este procedimiento es el paro cardiorrespiratorio secundario a un traumatismo cerrado. Los objetivos que busca la realización de la toracotomía de emergencia son varios: la resucitación de los pacientes agónicos que llegan con heridas cardiotorácicas penetrantes, la evacuación del taponamiento pericárdico, el control de la hemorragia masiva intratorácica secundaria a lesiones cardiovasculares, la prevención del embolismo aéreo, y el restablecimiento de la función cardíaca con masaje cardíaco directo. Otros objetivos son la reparación definitiva de las lesiones cardíacas penetrantes y el control de las lesiones vasculares intratorácicas exanguinantes. De igual forma, la redistribución del volumen sanguíneo restante hacia las arterias carótidas y coronarias se pueden realizar con el pinzamiento de la aorta descendente. La toracotomía de emergencia debe realizarse a la vez que la evaluación inicial y la resuscitación del paciente, siguiendo los protocolos del Advanced Trauma Life Support Manual (ATLS) del Colegio Americano de Cirujanos. Igualmente, el proceso de resucitación se completa con el acceso venoso inmediato y la aplicación de técnicas de perfusión rápida. Los pacientes son generalmente transferidos al departamento de urgencias a la llegada al hospital. Se les eleva el brazo izquierdo y se prepara el tórax con soluciones antisépticas. La toracotomía lateral izquierda se inicia en el borde lateral de la unión esternocostal por debajo del pezón, y se extiende en sentido lateral hasta el músculo dorsal ancho. En la mujer, se retrae la mama en sentido cefálico. La incisión se realiza de manera rápida a través de la piel, tejido subcutáneo y músculo serrato hasta alcanzar el plano de los músculos intercostales. Las tres capas de los músculos interdigitales se seccionan con el uso de tijeras. Ocasionalmente, los cartílagos costocondrales izquierdos cuarto y quinto pueden ser seccionados para permitir una mayor exposición. Se usa el separador de Finochietto para separar las costillas. A la vez el cirujano debe evaluar la extensión de la hemorragia presente en la cavidad torácica izquierda. La presencia de una hemorragia exanguinante con pérdida casi completa del volumen intravascular del paciente constituye un claro indicador de resultado infausto. Elevando medialmente el pulmón izquierdo se logra visualizar la aorta descendente entrando en el abdomen a través del hiato aórtico. La aorta debe ser palpada para valorar la situación del volumen sanguíneo remanente y puede ser ocluida temporalmente de manera digital contra los cuerpos vertebrales. Para el correcto pinzamiento de la aorta descendente es necesario realizar una disección combinada roma e incisional, comenzando por los bordes superior e inferior de la aorta, pudiendo asi sujetar la aorta entre los dedos pulgar e índice, para colocar correctamente las pinzas. Los cirujanos no experimentados generalmente pinzan el esófago en lugar de la aorta, que se localiza por encima de la aorta. El uso de la sonda nasogástrica (SNG) facilita la identificación del esófago y la aorta. A continuación se identifica el pericardio y se busca la presencia de laceraciones en el mismo. Otros aspectos relacionados con el pericardio consisten en que puede encontrarse tenso y tener un color azulado. Es necesario identificar también el nervio frénico y preservarlo. Se efectúa después una apertura longitudinal del saco pericárdico por delante del nervio frénico, que se extiende hacia abajo y hacia arriba. Abrir el pericardio puede ser una maniobra desafiante. A menudo el saco está muy tenso, y la abertura insensata con el bisturí puede lesionar de manera iatrogénica al epicardio subyacente. Usualmente es necesario sujetar el pericardio con dos pinzas de Allis para fijarlo y, entonces, poderle realizar una incisión pequeña, de 1-2 cm, con el bisturí que se continuará con las tijeras. Después de la apertura del pericardio se extraen los coágulos y entonces se detecta inmediatamente la presencia, ausencia y el tipo de ritmo cardíaco, así como las lesiones penetrantes. El control digital de la lesión debe hacerse de inmediato. A su vez se debe intentar investigar la trayectoria realizada por el agente agresor, ya que a menudo los proyectiles penetran por un lado y emigran hacia sitios adyacentes. Al mismo tiempo, el cirujano debe estimar el volumen restante en las cámaras cardíacas. El hallazgo de un corazón flácido desprovisto de movimiento eficaz es otro factor previsible de malos resultados. Otros predictores de tales resultados son las arterias coronarias vacías y la presencia de émbolos aéreos que a veces se pueden observar en las venas coronarias. El control digital de la herida penetrante a la vez que la sutura de la misma previene una hemorragia de mayor cuantía. Generalmente recomendamos suturas monofilamento, como prolene de 2-0. Las laceraciones de la aurícula se pueden controlar con unas pinzas vasculares como las de Satinsky antes de realizar la cardiorrafia definitiva. Si la lesión o lesiones son demasiado grandes, puede usarse la técnica de taponamiento con balón usando una sonda de Foley, y de esta manera se puede controlar la hemorragia de manera temporal permitiendo el traslado del paciente al quirófano para realizar el tratamiento definitivo. No recomendamos el uso de materiales bioprotésicos en el departamento de urgencias. Es un procedimiento técnico que consume tiempo y debe ser realizado en quirófano. Macho90 recomienda el uso de las presilladoras de piel para ocluir temporalmente las laceraciones del músculo cardíaco y permitir transferir el paciente al quirófano, donde se le realizará la cardiorrafia definitiva. En esta serie, los autores recomiendan que esas presillas sean retiradas y reemplazadas por suturas. En algunos casos dejan las presillas, supuestamente sin efectos adversos. La serie de Macho90 no está provista de resultados a largo plazo. En nuestra experiencia, las presillas no controlan la hemorragia de manera efectiva, tienden a agrandar la lesión cardíaca y está comprobado que son más difíciles de retirar. Aunque las reparaciones satisfactorias se caracterizan por el cese de la hemorragia y el progresivo llenado de las cámaras cardíacas, se pueden efectuar con eficacia sin que el corazón sea capaz de recuperar su ritmo. Con frecuencia es necesario el uso conjunto del manejo farmacológico estricto y cortas descargas directas de 20 a 50 julios para recobrar el ritmo sinusal normal. Si a pesar de ello el ritmo normal no se consigue restablecer, el pronóstico es grave y el desenlace fatal. En ocasiones se logra restablecer un ritmo, pero no se observa mecanismo de bombeo eficaz y, de manera semejante, no se identifican pulsaciones en la aorta torácica descendente. Puede presenciarse la muerte miocárdica progresiva, primero por la dilatación del ventrículo derecho acompañaada de interrupción de la contractilidad y los movimientos, seguida por el mismo proceso en el ventrículo izquierdo. Técnicas de reparación de la lesión cardíaca Incisiones En contraste con el manejo de las lesiones abdominales traumáticas que pueden ser fácilmente accesibles a través de una laparotomía, el manejo de las lesiones cardiotorácicas penetrantes requiere de la mas exquisita elección del adecuado abordaje para la lesión a tratar. La elección errónea impide al cirujano una segunda oportunidad para elegir otro abordaje debido a la situación crítica y al severo compromiso hemodinámico de estos pacientes. Por tanto, corresponde al cirujano pensar con rapidez y elegir con sabiduría. Debe percatarse de que las lesiones causadas por proyectiles de arma de fuego pueden tener una trayectoria totalmente impredecible. El proyectil que penetra en una cavidad torácica puede no quedar confinado a la región original de entrada y, de hecho, haber emigrado hasta la cavidad contralateral. La familiaridad con este concepto puede permitir al cirujano abrir la cavidad torácica contralateral en su búsqueda de otras lesiones cuando existen indicaciones para hacerlo. Las cinco incisiones mas comúnmente utilizadas para el manejo de las lesiones cardiotorácicas penetrantes son: a) la esternotomía media; b) la toracotomía "en libro", c) la posterolateral; d) la anterolateral izquierda, y e) las toracotomías anterolaterales bilaterales. Cada incisión tiene sus específicas indicaciones, ventajas y desventajas. La esternotomía media es la incisión de elección en los pacientes con heridas penetrantes precordiales que pueden conllevar una lesión cardíaca oculta. Aquellos pacientes con cierto grado de estabilidad hemodinámica pueden ser sometidos a algunos estudios preoperatorios como la radiografía de tórax o la ecografía. Los que requieren quirófano pero con algún grado de estabilidad hemodinámica pueden ser sometidos a una ventana pericárdica subxifoidea. La toracotomía "en libro" fue descrita para facilitar el manejo de las lesiones del estrecho torácico, particularmente las que se inician en el origen de los vasos subclavios. Ésta es la incisión de elección en el manejo de las lesiones combinadas vasculares cardíacas y del estrecho torácico. La toracotomía posterolateral clásica no es útil en el manejo de estas lesiones. Esta incisión está mejor empleada para el manejo de lesiones torácicas no cardíacas, como las de la aorta o los vasos pulmonares (posterolateral izquierda) o las lesiones pulmonares o esofágicas (posterolateral derecha). La toracotomía anterolateral izquierda es la incisión de elección para el manejo de los pacientes con lesiones cardíacas penetrantes que llegan en situación de "moribundos". Esta incisión se realiza con más frecuencia en el departamento de emergencia con fines de resucitación. De modo semejante, es la incisión preferida para aquellos pacientes a los que se les realiza una laparotomía y sufren deterioro como consecuencia de lesión cardíaca oculta. La toracotomía anterolateral izquierda puede ampliarse a través del esternón convirtiéndose en una toracotomía anterolateral bilateral para aquellos casos en que las lesiones alcanzan la cavidad torácica derecha. Ésta es la incisión de elección para los pacientes inestables hemodinámicamente y con heridas cuya trayectoria ha atravesado el mediastino o que tienen lesiones abdominales asociadas. Proporciona una exposición completa del mediastino anterior, del pericar dio así como de ambas cavidades torácicas. Es importante señalar que la sección transversa del esternón supone el sacrificio de ambas arterias mamarias internas, que deben ligarse al término del proceso. Con frecuencia se omite este paso, lo que hace necesario reintervenir al paciente por hemorragia recurrente. Maniobras accesorias Los cirujanos deben poseer en su arsenal varias maniobras para afrontar el manejo de las lesiones cardiotorácicas penetrantes. Sauerbruch45 describió una maniobra para controlar el flujo sanguíneo al corazón mediante la compresión de la base. Esta maniobra es difícil de realizar vía toracotomía anterolateral izquierda. Su uso es muy infrecuente y ha sido relegada al panteón histórico. La oclusión total de la entrada de flujo sanguíneo en el co razón está indicada en el manejo de las lesiones de la porción más lateral de la aurícula derecha, la unión entre aurícula derecha y las venas cava superior o inferior o ambas. Estas áreas son bastantes inaccesibles y tienden a sangrar de manera profusa. Esta maniobra se realiza mediante el pinzamiento transversal de las venas cavas superior e inferior intrapericár dicas, resultando en vaciamiento inmediato del corazón. Es muy limitada la tolerancia del corazon lesionado, acidótico e isquémico a esta maniobra. A menudo, este procedimiento resulta en paro cardiorrespiratorio que no siempre se logra superar. Se estima que el intervalo de seguridad con esta maniobra varía entre 1 y 3 min; después de este plazo deben liberarse las pinzas. Si se excede del tiempo mencionado, ge neralmente no será posible el restablecimiento del ritmo si nusal. El pinzamiento del hilio pulmonar es otra maniobra de valor que está indicada para el manejo de lesiones pulmonares asociadas con hemorragia importante. Esta maniobra detiene la hemorragia y previene el embolismo aéreo a la circulación sistémica. Sin embargo, incrementa significativamente la poscarga del ventrículo derecho, puesto que no se dispone de la mitad de la circulación pulmonar para la perfusión. Se recomienda el despinzamiento secuencial del hilio pulmonar, tanto como sea posible con el pinzamiento simultáneo de los vasos pulmonares intraparenquimatosos responsables de la hemorragia. Esto descarga el ventrículo derecho. Usualmente un corazón isquémico y acidótico puede no ser capaz de tolerar esta maniobra y entra en fibrilación o en paro. Recientemente, Grabowski et al91 describieron una maniobra para facilitar la exposición de las heridas cardíacas posteriores. Esta maniobra requiere la colocación de unas pinzas de Satinsky en el ángulo ventricular derecho, que es el ángulo formado por el borde anteroinferior agudo del ventrículo derecho en el sitio donde se reflexiona sobre el diafragma derecho. La pinza debe pinzar sólo una pequeñaa porción del ventrículo derecho. Se usa para elevar el corazón fuera del pericardio y reparar las lesiones posteriores del mismo. Los autores no tienen experiencia con esta maniobra, pero man tienen una fuerte sospecha de que el uso de la misma por cirujanos no experimentados puede provocar arritmias o paro cardíaco. Reparación de las heridas auriculares Las lesiones auriculares pueden controlarse con unas pinzas de Satinsky. La oclusión de la herida con estas pinzas permite al cirujano efectuar la reparación de la lesión usando una sutura continua o entrecortada con material monofilamento Prolene de 2-0. La delgada pared de la aurícula demanda la realización de la sutura con suavidad, ya que es fácil que se desgarre y se agrande la herida original. No se recomienda el uso de material bioprotésico en forma de parches de Teflón para la reparación de este tipo de lesiones. Reparación de las heridas ventriculares Las heridas ventriculares pueden ser reparadas mediante la oclusión digital de las mismas a la vez que se suturan con puntos simples entrecortados u horizontales de colchón o puntos de Halstead. También se pueden reparar con sutura continua monofilamento de Prolene de 2-0. La reparación de las laceraciones cardíacas producidas por armas blancas son menos desafiantes que las producidas por arma de fuego. Estas últimas tienden a producir un cierto grado de efecto de explosión que dificulta la reparación de la misma. Con frecuencia, las perforaciones producidas por proyectiles que habían sido inicialmente suturadas y controladas se agrandan conforme el miocardio lesionado se vuelve más friable. Usualmente, estas lesiones requieren múltiples suturas en el intento desesperado de controlar la hemorragia. En tales circunstancias se necesita usar materiales bioprotésicos como Teflón para poder mantener la sutura. Manejo de las lesiones de las arterias coronarias La reparación de lesiones ventriculares adyacentes a las arterias coronarias puede ser bastante desafiante. La localización inadecuada de la sutura puede estrechar u ocluir una arteria coronaria o alguna de sus ramas. En consecuencia, se recomienda que las suturas se sitúen por debajo del lecho de la arteria coronaria correspondiente. Los desgarros en localizaciones proximales de las arterias coronarias pueden demandar el uso de la bomba de bypass cardiopulmonar para la reparación, aunque es infrecuente. Las laceraciones de arterias coronarias a nivel distal, particularmente los tercios laterales del vaso, deben tratarse con ligaduras de la misma. En situaciones desesperadas, se ligan lesiones de la arteria coronaria a nivel proximal, ocasionando infartos de miocardio inmediatos en la mesa de quirófano. Estos pacientes podrían beneficiarse con la institución de contrapulsación con balón intraaórtico o mediante derivación aortocoronaria. Uso de los materiales bioprotésicos y autógenos Aunque algunos cirujanos de trauma son muy hábiles en el empleo de parches o tiras de Teflón para reforzar las líneas de sutura en el miocardio fiable, no existen evidencias en la bibliografía que apoyen científicamente el uso del mismo para favorecer la cicatrización de la herida cardíaca. Tampoco se dispone de evidencia alguna de que el Teflón incremente la resistencia del miocardio a la tensión. Mattox et al92 proporcionaron la primera referencia en la bibliografía aludiendo al uso de este material. Se conoce con claridad el uso de material autógeno, como pericardio, para reforzar las líneas de sutura. Se realiza un pequeño colgajo de pericardio y se emplea de la misma manera que los parches de Teflón. Clasificación de las lesiones La Sociedad Americana de Cirugía del Trauma (AAST) y su Comité de Clasificación de las Lesiones de Órganos (AAST-OIS) han desarrolllado una escala de lesiones cardíacas con el intento de unificarlas93. Esta clasificación es bastante compleja, y, aunque describe con amplitud estas lesiones, no proporciona una predicción de los resultados (tabla 1). <img src="3667641.GIF" width="229" height="431" alt="3667641"></img> Lesiones complejas y combinadas Los cirujanos de trauma están adquiriendo una pericia cada vez mayor para tratar las lesiones traumáticas penetrantes. Al someterse los pacientes a grados más altos de violencia en la guerra urbana, muchos llegan con múltiples lesiones acompañantes además de sus lesiones cardíacas penetrantes. Asensio ha sido reconocido como el que ha definido las lesiones cardíacas complejas y combinadas que se pueden de finir como una lesión cardíaca acompañada de lesiones cervicales, torácicas, vasculares torácicas, abdominales o vasculares abdominales. Por añadidura, se puede considerar la lesión de cualquier extremidad o vascular periférica como uno de estos tipos de lesiones. El desafío es grande, ofreciéndo le prioridad a la lesión que produzca la mayor pérdida de sangre. Tendencias actuales en el tratamiento de las lesiones cardíacas La dificultad en la evaluación de las diferentes series de lesiones cardíacas penetrantes, así como el análisis de sus resultados, es una realidad que ya ha sido señalada por Trinkle94. La bibliografía en los últimos 33 años se ha visto inundada por publicaciones dedicadas a estas lesiones, siendo la mayoría de ellas revisiones retrospectivas. La mayoría son trabajos realizados en instituciones que tratan menos de 15 de estas lesiones por año. Muchas publicaciones abarcan series agrupadas de instituciones. De la misma manera, muchas de esas series fallan en la uniformidad de los datos descritos impidiendo adquirir claras conclusiones. Con frecuencia se omiten datos importantes. Son pocas las series que reflejan los datos prehospitalarios o los tiempos de transporte de esos pacientes. De la misma manera se omiten los datos de las indicaciones para la realización de la toracotomía de emergencia, la situación fisiológica de los pacientes durante el transporte y a la llegada, así como la referencia precisa de las áreas lesionadas. Unas pocas series reflejan el manejo de esas lesiones siguiendo protocolos de actuación. Usualmente se describen variaciones amplias en la mortalidad y parece reflejar diferentes grados de selección de pacientes para la práctica de la resucitación. Incluso se comunican con menos frecuencia los resultados de los esfuerzos de reanimación fallidos. En la bibliografía abundan estudios que reflejan altas tasas de supervivencia, pero se omite el estado fisiológico con el que llegaron esos pacientes al hospital; quizá son resultados basados en pacientes con lesiones que tienen un menor grado de severidad anatómica o fisiológica. Estos factores han contribuido a la percepción falsa de que ha disminuido la mortalidad de las lesiones cardíacas. Esta actitud de complacencia limita el desarrollo de investigaciones científicas serias en este campo. Pueden contribuir también a esta actitud las opiniones fatalistas que sugieren que los cirujanos deben abandonar la toracotomía en urgencias por ser un procedimiento ineficaz, costoso y de mucho riesgo. Con estas connotaciones, los autores no intentan probar un análisis de la morbilidad y mortalidad de las lesiones cardíacas penetrantes, sino revisar las corrientes de pensamiento actuales que han influenciado y dispuesto las tendencias en el tratamiento de estas lesiones. Beall et al95 en 1961 fueron los primeros en proponer que los pacientes que experimentaban cese de la actividad cardíaca se les realizara una toracotomía y masaje cardíaco directo, en urgencias, quirófano, en el área de cuidados postanestésicos o en la planta. Este estudio fue el primero en defender la toracotomía de urgencias y en recomendar la presencia de los equipos de toracotomías en los departamentos de urgencias. Beall et al96 también publicaron el beneficio de los bypass en el manejo selectivo de las lesiones intracardíacas, como las fístulas aortoauriculares y aortoventriculares y defectos septales interauriculares e interventriculares de origen traumático. Beall et al97 describieron el manejo de las laceraciones adyacentes a las arterias coronarias y las técnicas de reparación de estas lesiones con preservación de la integridad de las mismas. Boyd y Striede98 analizaron estadísticamente a 25 pacientes con lesiones cardíacas penetrantes. Tres pacientes fueron sometidos a toracotomía de urgencias, pero no sobrevivieron. El resto de los 22 pacientes se dividieron en dos grupos. El primer grupo experimentó demoras en llegar al quirófano de más de 2 h, y todos fallecieron. El segundo grupo alcanzó el quirófano en menos de 2 h. En este grupo, 17 de 18 pacientes sobrevivieron. Esta diferencia fue estadísticamente significativa. Los autores concluyeron que el transporte rápido para la intervención quirúrgica es fundamental para incrementar la supervivencia. Este artículo centró la atención de los cirujanos en el tiempo como factor crítico para la supervivencia. Sugg et al99 analizaron una serie de 459 heridas penetrantes cardíacas. En este grupo, 373 pacientes murieron a la llegada. Este estudio señaló la mortalidad prehospitalaria muy alta que se experimenta con las heridas de arma de fuego a causa de su mayor severidad. Basándose en estos datos, Sugg et al99 recomendaron la intervención quirúrgica inmediata, con lo que se conseguiría unas tasas de supervivencia mayores. Beall et al100 en 1971 apoyaron un cambio del manejo quirúrgico de las lesiones cardíacas penetrantes haciendo un fuerte hincapié en el uso de de la toracotomía y cardiorrafia sin pericardiocentesis. Steichen et al101 recomendaron la realización de la toracotomía de emergencia y la cardiorrafia en los pacientes sin vida. Este estudio recomendó un acercamiento agresivo del tratamiento de esas lesiones y detalló el manejo farmacológico de las arritmias cardíacas durante el procedimiento. Este trabajo propulsó la toracotomía en el departamento de urgencias como un proceso aceptable en el tratamiento de las lesiones cardíacas penetrantes. Mattox et al102 comunicaron un estudio de 147 pacientes con lesión cardíaca penetrante con realización de toracotomía en el departamento de urgencias con una tasa de supervivencia del 67,5%. En esta publicación, Mattox et al102 relacionaron con firmeza la toracotomía de urgencia como maniobra primaria a realizar en los pacientes moribundos con lesiones penetrantes en el tórax. Espada et al103 publicaron un artículo sobre el tratamiento de las lesiones penetrantes de las arterias coronarias. Este grupo era partidario de la ligadura como tratamiento de elección para la mayoría de las lesiones de las arterias coronarias y también recomendaron el uso del bypass cardiopulmonar en casos selectivos en los que la ligadura de una arteria coronaria proximal llevara al desarrollo de un infarto miocárdico. Ivatury et al104 defendieron la realización de la toracotomía de urgencias para la resucitación de los pacientes con lesiones penetrantes cardíacas "mortales." En su estudio de 75 pacientes, 22 (29,3%) llegaron con ausencia de signos vitales. Dieciseis de esos 22 pacientes (72,7%) recobraron de manera satisfactoria la actividad cardíaca después de que se les realizara una toracotomía de urgencias, y ocho (36,4%) sobrevivieron. Este estudio centró la atención en el incremento de las tasas de supervivencia aplicando de manera agresiva esta técnica. Gervin y Fischer105 publicaron los casos de 23 pacientes, 13 de los cuales eran potencialmente salvables. Estos individuos se estratificaron en dos grupos; el primero fue inmediatamente transportado y llegó en 9 min al centro de trauma. Cinco de estos 6 pacientes sobrevivieron. En el segundo grupo se estabilizaron en el lugar de la escena del traumatismo, llevando el proceso más de 25 min, y los 7 pacientes fallecieron. Según estos datos, los autores sugirieron que un transporte rápido a los centros de traumas sin intento de resucitación en el campo incrementa la supervivencia de los pacientes con lesiones cardíacas pene trantes. Bodai et al106 delinearon las indicaciones para realizar la toracotomía de urgencias tanto en traumatismos cerrados como abiertos, y contraindicaron este proceso en los pacientes con paro cardiorrespiratorio secundario a traumatismo cerrado. Rohman et al107 clasificaron los pacientes en cuatro grupos en función de la severidad de su lesión: grupo I (mortal) y grupo II (agónico), con tasas de supervivencia del 32 y 33%, respectivamente, grupo III (shock) con tasa de supervivencia del 40%; grupo IV (falleciendo a la llegada), no hubo supervivientes. Basándose en estos datos, los autores concluyeron que la toracotomía de urgencias es esencial para los pacientes con heridas mortales o agonizantes y está indicada la intervención inmediata en los pacientes con shock profundo. En este artículo, por primera vez, se intenta seleccionar a los pacientes para ser sometidos a este procedimiento. Mattox et al108, en una publicación importante, recomendaron el uso de la ecografía bidimensional en el período postoperatorio para evaluar a los pacientes que sobrevivieron a heridas cardíacas penetrantes y describieron la demanda de reintervención en un grupo de pacientes que tuvieron heridas intracardíacas, que sin la ecografía no hubieran sido detectadas en estos pacientes. Recomendaron investigar a todos los supervivientes en el período postoperatorio para detectar las complicaciones. Ivatury et al109 intentaron cuantificar el estado tanto anatómico como fisiológico de los pacientes con lesiones cardíacas penetrantes, con la escala de traumatismo, el índice fisiológico y el índice de trauma torácico penetrante con el objetivo de comparar los resultados de la estabilización en el campo frente al transporte inmediato al centro de trauma. Concluyeron que el transporte inmediato sin ninguna estabilización constituye el manejo prehospitalario óptimo de estos pacientes. Demetriades et al110 detallaron la secuela tardía de las lesiones penetrantes cardíacas y recomendaron la evaluación temprana en el postoperatorio de estos pacientes con electrocardiograma, ecocardiografía y cateterismo cardíaco cuando estuvieran indicados, en combinación con el seguimiento a largo plazo. Esposito et al111 afirmaron que la toracotomía de urgencias estaba justificada sólo cuando estaban presentes los signos vitales o un ritmo cardíaco resucitable en el lugar del incidente o en el departamento de urgencias. En este estudio, se intentó limitar el uso de este procedimiento por el aumento del espectro de VIH como agente potencialmente transmisible y casi tuvieron buenos resultados en condenar por completo el procedimiento. Este trabajo ha sido citado para impulsar el abandono de la toracotomía en el departamento de urgencias. Este nihilismo terapéutico no se justifica si se observa que, de los 112 pacientes referenciados en un período de 4 años, 88 (79%) sufrieron traumatismo cardíaco cerrado. La tasa casi imperceptible de recuperación de estos pacientes explica la tasa baja de supervivencia en esta serie. Es increíble que los autores hayan seguido efectuando el procedimiento a pesar de la contraindicación aceptada en la actualidad de la toracotomía de urgencias en los pacientes con paro cardiopulmonar cerrado. En esta serie, hubo 24 pacientes con heridas penetrantes en un período de 4 años, con una media de 8 casos por año. Este volumen escaso de lesiones cardíacas penetrantes impide el desarrollo de toda pericia suficiente para el tratamiento de estas lesiones. Lorenz et al112 relacionaron la supervivencia con el estado fisiológico de los pacientes en el lugar del incidente y a su lle gada a urgencias, valiéndose de la presión sistólica menor de 60 mmHg como factor de predicción. Durham et al113 concluyeron que un factor de predicción importante de los resultados en los supervivientes es el período limitado de reanimación cardiopulmonar prehospitalaria (menos de 5 min), y relacionaron la intubacion endotraqueal prehospitalaria con la tolerancia y prolongación de la reanimación cardiopulmonar satisfactoria. Millham y Grindlinger114 correlacionaron la presencia de signos vitales en el campo y a la llegada a urgencias y recomendaron que los pacientes con heridas torácicas penetrantes sin signos vitales en el lugar del incidente o a la llegada de urgencias fueran excluidos de la toracotomía de urgencias. Los autores basaron esta conclusión en un análisis colectivo que incluía 3.845 toracotomías realizadas en el departamento de urgencias, de las que 2.253 fueron realizadas por traumatismo torácico penetrante. En esta serie 350 pacientes (16%) sobrevivieron. Buckman et al64, con el uso de parámetros cardiovasculares y respiratorios de la clasificación de los traumatismos (CVRS) en la admisión de los enfermos, analizaron prospectivamente 66 lesiones cardíacas consecutivas en un período de 2 años. En este grupo de pacientes, 44 (70%) experimentaron heridas por arma de fuego, en 47 (71%) se justificó la toracotomía de urgencias, y el 54% fue admitido en asistolia. Según estos datos, los autores concluyeron que la clasificación fisiológica prospectiva sirve de ayuda en la predicción de los resultados. La tríada constituida por heridas por proyectil de arma de fuego, asistolia y CVRS = 0 había permitido pronosticar la supervivencia, mientras que esto no había sido posible en el caso de la tríada de heridas por arma blanca, asistolia y CVRS = 0. El estudio de Buckman et al representa el primer estudio prospectivo de estas lesiones en la bibliografía. Coimbra et al115, usando diferentes índices de traumatismos, concluyeron que son válidos predictores de resultados y propusieron el uso de la terminología estándar para la descripción de las lesiones cardíacas. Asensio et al116 publicaron en 1998 el segundo estudio prospectivo de la bibliografía relacionado con lesiones cardíacas penetrantes y el primero en correlacionar la mortalidad de estas lesiones con la escala de lesiones cardíacas del Comité de Trauma de la Asociación Americana de Cirujanos (AAST-OIS) validándola. Realizaron un estudio prospectivo de un año de duración incluyendo 60 pacientes con lesiones cardíacas penetrantes, con el objetivo de analizar la relación que existía en cuanto al valor predictivo entre los parámetros fisiológicos de la víctima, en el lugar de los hechos, durante el transporte y a su llegada al departamento de urgencias, con los componentes del CVRS, con el mecanismo y localización anatómica de la lesión, la presencia o ausencia de taponamiento pericárdico y el tipo de ritmo cardíaco. Con estos datos llegaron a la conclusión de que tanto los parámetros que determinan la condición fisiológica del paciente como el CVRS, el mecanismo de lesión y el ritmo inicial constituyen factores con valor significativo en cuanto a la predicción de los resultados de las lesiones cardíacas penetrantes. Sin embargo, aunque la necesidad de realizar pinzamiento aórtico y la incapacidad de restablecer el ritmo sinusal o la presión arterial tras la toracotomía también fueron factores predictores, el taponamiento pericárdico no lo fue. La relación existente entre el grado de lesión, según la AAST-OIS, y la mortalidad fue: para el grado IV del 52%, el grado V del 75% y el grado VI del 100%. Ese mismo año, Asensio et al117 publicaron el estudio prospectivo más amplio de la bibliografía con 105 lesiones cardíacas penetrantes en dos años consecutivos y valoraron, esta vez de manera prospectiva, la relación de los mismos factores descritos en el anterior trabajo y su valor pronóstico en el desenlace de las lesiones cardíacas penetrantes. Las conclusiones a las que llegaron fueron que tanto las medidas de los parámetros fisiológicos del paciente, el CVRS, como el mecanismo de lesión son factores pronósticos, de manera significativa, de los resultados finales de este tipo de lesiones cardíacas. Las lesiones grados IV-VI son frecuentes en el traumatismo cardíaco y se relacionan exactamente con el pronóstico del mismo. Este estudio es hoy día considerado como el más completo en la bibliografía. A modo de conclusión, podemos afirmar que la mejor selección de los pacientes mediante índices fisiológicos, como el CVRS, para la realización de la toracotomía y cardiorrafia en el departamento de urgencias, permitirá obtener una mejor tasa de supervivencia. Por otro lado, sólo mediante investigación científica seria basada en la acumulación prospectiva y el estricto análisis de los datos estadísticamente valorados podremos continuar extendiendo las fronteras en el tratamiento de estas lesiones devastadoras. 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El papel de la toracotomía en el departamento de urgencias ha sido recientemente cuestionado por algunos autores que opinan que dicha técnica debería desempeñar un papel menos importante en el tratamiento de las lesiones cardíacas. Estos autores citan la ausencia de signos vitales como una contraindicación absoluta para la realización de dicho procedimiento, por la posibilidad potencial de contagio de enfermedades como el sida, y porque el coste del procedimiento no se corresponde con el porcentaje de vidas salvadas. Quizás el desarrollo de estudios científicos prospectivos, como los llevados a cabo por nuestro grupo, aportaría una mejor definición de cuáles son las formas más adecuadas de tratamiento de estas lesiones para establecer un diagnóstico temprano y un tratamiento correcto. Más importante todavía es el análisis estadístico de los factores que influyen en la resucitación inicial de los pacientes con heridas cardíacas. La inclusión de elementos cardiovasculares y respiratorios en los sistemas de puntuación del trauma puede establecer una mejor predicción y, por tanto, una forma más acertada de selección de pacientes subsidiarios de procedimientos agresivos de resucitación, incluyendo la toracotomía en el departamento de urgencias y la cardiorrafia. La probabilidad de éxito en estos procedimientos de resucitación está significativamente relacionada con el mecanismo del trauma, así como con el estado fisiológico del paciente cuando llega al departamento de urgencias. En resumen, deden investigarse científicamente muchos principios y deben identificarse mejores factores de predicción de resultados para excluir a los pacientes que no se beneficiarían de la utilización de estas medidas de resucitación agresiva y diferenciarlos de otros pacientes cuya supervivencia mejoraría significativamente. Las lesiones cardíacas penetrantes representan una de las mayores causas de muerte por motivo de la violencia urbana. La mejora de los sistemas de urgencias en los últimos años, junto con la aplicación del principio Scoop and Run son responsables de que muchos de estos pacientes lleguen in extremis a los centros urbanos de trauma. Se ha acumulado una gran experiencia en el tratamiento de estas lesiones desde los primeros intentos de reparación de heridas cardíacas por parte de Cappelen, Farina, Rehn y Hill. La mejora y el perfeccionamiento de las técnicas originales descritas por Beck han llevado a la aparición de numerosos artículos en la bibliografía que describen el tratamiento de dichas lesiones. El conocimiento de que una intervención rápida mejora los resultados nos conduce a la era de la toracotomía en el departamento de urgencias, la vanguardia en los cuidados del trauma, ofreciendo a muchos de estos pacientes la posibilidad de sobrevivir, algo que de otra manera no ocurriría. Se han descrito distintas técnicas de reparación de heridas auriculares y ventriculares, que están en continua revisión. Cada vez más, el empleo de biomateriales como el Teflón adquiere un papel más relevante en la bibliografía, aun a sabiendas de que no existen pruebas de que estas prótesis mejoren la curación y los resultados de las lesiones cardíacas. En las dos últimas décadas, aproximadamente, en la bibliografía inglesa se han descrito unas 30 series de pacientes con heridas cardíacas penetrantes. El análisis de estas series revela que la mayoría de las mismas se componen de estudios retrospectivos y que algunos datos proceden de centros que tratan unos 15 casos de lesiones cardíacas cada año y, además, muchos de estos datos son recopilatorios. Los altos porcentajes de supervivencia que aparecen en artículos recientes tienden a crear una impresión errónea de que la mortalidad por lesiones cardíacas ha disminuido significativamente, cuando esto no es así. En una revision reciente de la bibliografía desde 1951 a 1986, la mortalidad media por heridas de arma blanca cardíacas era del 16,3% y por heridas por arma de fuego, en el mismo período de tiempo, del 36%. Coincidimos en el porcentaje referido para las heridas de arma blanca, pero creemos que la mortalidad comunicada para las heridas por arma de fuego es significativamente baja. Un porcentaje de mortalidad más aceptable fluctuaría entre el 70 y el 80% de estas lesiones. Creemos que están apareciendo en el horizonte nuevas áreas de investigación, ár" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "thoracotomy has recently has been questioned by some authors who believe that technique should have a less prominent role in the management of cardiac injuries. These workers often cite the absence of vital signs, as an absolute contra-indication for the performance of this procedure based on retrospective data often linked to financial costs and potetial savings to an institution, tempered by raising the specter of potential HIV contamination and often weighing financial costs over saving lives. Perhaps, more scientific inquiry in the form of prospective studies, like the ones we perform, would lead to a better definition of which diagnostic approach and technique is best for the early diagnosis of patients that present with a potential of harboring a cardiac injury. More important would be the statistical analysis of factors influencing the initial resuscitation of cardiac injury patients. Application of the cardiovascular-respiratory (CVRS) elements of the trauma score (TS) may lead to better outcome prediction, and thus, better patient selection for aggressive resuscitation including emergency deparment thoracotomy and cardiorrhaphy. The probability of successful resuscitation has been proven to be significantly related to the mechanism of injury and physiologic condition on arrival of these patients. In summary, many issues remain to be scientifically investigated, better predictors of outcome must be identied in order to exclude patients that would not benefit from the utilization of these aggressive resuscitative measures, while selecting those that have a better candidacy for survival, thus improving outcomes. Penetrating injuries of the heart are one of the leading causes of death in the arenas of urban warfare. Improvements of EMS systems in the past few years along with the applied principle of "Scoop and Run" are responsible for many cardiac injury patients arriving "in extremis" in busy urban trauma centers. A large amount of experience has been accumulated since the first attempts in cardiac injury repair by Cappelen, Farina, Rehn, and Hill. Improvement and refinement of the original techniques described by Beck have led to numerous reports in the literature, describing cardiac injury management. The recognition that rapid intervention leads to improved outcome, launched the era of the emergency thoracotomy to the forefront of trauma care, allowing many of these patients to survive, that otherwise would not have done so. Techniques of repair of atrial and ventricular wounds have been described and continuously revised. Adjuncts such as bioprosthetic material like Teflon, emerged to occupy an important place in the literature, even though no scientific proof exists that it contributes to cardiac wound healing or outcome. Over the past two decades, more than thirty series of patients with penetrating cardiac injuries have been reported in the English-language literature. Closed scrutiny of these series reveals that many have been retrospective reviews, that some of these reports have come from institutions treating fewer than 15 cases of cardiac injury annually, and furthermore, serial and overlapping studies from a few institutions account for a significant portion of these reports. High survival rates in recent reports have tended to create an erroneous impression that the lethality of cardiac injuries has significantly diminished when such is not the case. In a recent review of the literature encompassing series from 1951 to 1986, the mortality of stab wounds of the heart averaged 16.3%, on a similar review dealing with gunshot wounds to the heart spanning the same period of time, the mortality rate was described at 36%. We are in agreement with the mortality reported for stab wounds of the heart, however, believe that the mortality stated for gunshot wounds is deceptively low. A more acceptable mortality rate fluctuates between 70 and 80% for these injuries. We believe that newer areas of inquiries loom in the horizon. Areas such as the impact of prehospital resuscitation and timing of transport, as well as the impact of pre-hospital intubation may yield improved outcomes. Reassessment of the use of the subxyphoid pericardial window, and comparison with the newer modality of 2-D echochardiography needs to be scientifically and prospectively investigated before condemnation of this safe and time tested technique leads to its premature abandonment. 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Penetrating cardiac injuries. A review from its origins to the last frontiers of the new millenium

JA. Asensioa, JJ. Ceballosa, W. Fornoa, J. Torcala, E. Gambaroa, S. Chahwana, J. Marengoa, D. Hanpetera, D. Demetriadesa

a Division of Trauma and Critical Care. Department of Surgery. University of Southern California. LAC + USC Medical Center. Los Ángeles. California. EE.UU.

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En la muerte de Sarpedon<span class="elsevierStyleSup">1</span> describe un episodio de hemorragia exanguinante por una lesi&#243;n card&#237;aca&#46; En la <span class="elsevierStyleItalic">Il&#237;ada</span><span class="elsevierStyleSup">2</span> se registra el impulso card&#237;aco transmitido a trav&#233;s de una lanza que hab&#237;a penetrado el coraz&#243;n de Alcatoo&#58; &#34;El h&#233;roe Idomeneo lo atraves&#243; en medio del pecho con la lanza&#46;&#46;&#46; y cay&#243; al suelo estrepitosamente con la lanza fija en el coraz&#243;n que&#44; como a&#250;n lat&#237;a&#44; hac&#237;a que &#233;sta se sacudiera por el otro extremo&#34;&#46; En el Papiro de Edwin<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; escrito hacia el a&#241;o 3000 antes de Cristo&#44; pueden encontrarse otras descripciones iniciales de heridas penetrantes del t&#243;rax&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La historia de las heridas card&#237;acas puede ser clasificada en tres per&#237;odos segun Beck<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El per&#237;odo del misticismo&#44; que se extiende hasta el siglo xvii&#44; constituye el primero de ellos&#46; Durante el mismo&#44; las heridas de coraz&#243;n se consideraban uniformemente mortales&#46; El segundo per&#237;odo se inici&#243; en 1882 y culmin&#243; con el per&#237;odo de las suturas&#46; Fue el per&#237;odo de observaci&#243;n y experimentaci&#243;n&#46; Hip&#243;crates<span class="elsevierStyleSup">5</span> mencion&#243; que todas las lesiones card&#237;acas eran mortales&#46; Numerosos autores como Ovidio<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; Celso<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; Plinio el Viejo<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; Arist&#243;teles<span class="elsevierStyleSup">9</span> y Galeno<span class="elsevierStyleSup">10</span> estaban de acuerdo en considerar que este tipo de heridas eran necesariamente mortales&#46; Arist&#243;teles asever&#243;&#58; &#34;Por s&#237; solo el coraz&#243;n&#44; entre todas las v&#237;sceras&#44; no puede soportar una lesi&#243;n grave&#46; Esto es de esperarse porque&#44; cuando se destruye la fuente principal de la fuerza &#40;el coraz&#243;n&#41;&#44; no hay ninguna ayuda que pueda ofrecerse a los otros &#243;rganos que dependen de &#233;l&#46;&#34; Galeno describi&#243; que cuando los gladiadores sufr&#237;an lesiones card&#237;acas todos mor&#237;an&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Paulus Aegineta<span class="elsevierStyleSup">11</span> describi&#243; po&#233;ticamente el drenaje del taponamiento peric&#225;rdico&#58; &#34;Cuando se hiere el coraz&#243;n&#44; el arma se encuentra en lado izquierdo del t&#243;rax y parece no hallarse en su cavidad&#44; sino fija en otro cuerpo&#44; y a veces se acompa&#241;a de un movimiento puls&#225;til&#59; se producen descarga de sangre oscura si logra encontrar salida&#44; frialdad&#44; sudores y desfallecimiento&#44; y la muerte sobreviene en corto plazo&#34;&#46; Falopio<span class="elsevierStyleSup">12</span> describi&#243; la diferencia entre las lesiones card&#237;acas ventriculares derechas e izquierdas&#58; &#34;Las heridas del ventr&#237;culo derecho se pueden distinguir de las del izquierdo&#59; de las primeras sale sangre negra&#44; y de las segundas sangre roja&#34;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Pare<span class="elsevierStyleSup">13</span> describi&#243; las lesiones card&#237;acas y sus signos de la siguiente manera&#58; &#34;Por estos signos es posible reconocer que el coraz&#243;n est&#225; lesionado&#44; si sale una gran cantidad de sangre por la herida&#44; si el temblor se ve en todos los miembros del cuerpo&#44; si el latido del pulso es d&#233;bil y fugaz&#44; si el color de la piel se vuelve p&#225;lido&#44; si la v&#237;ctima es presa de sudores y desmayos frecuentes y sus partes acras se vuelven fr&#237;as&#44; la muerte est&#225; cerca&#46;&#34; Este mismo autor<span class="elsevierStyleSup">14</span> tambi&#233;n describi&#243; en su obra maestra&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Apolog&#237;a y tratado</span>&#44; el pron&#243;stico de varias lesiones incluyendo las de coraz&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; describi&#243; los hallazgos de la autopsia de una herida card&#237;aca por arma blanca<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; &#34;En Tur&#237;n vi a un caballero que luch&#243; con otro que le propin&#243; un estocada bajo la mama izquierda que penetr&#243; en el coraz&#243;n&#46; No ces&#243;&#44; sino que atraves&#243; a su enemigo con muchas estocadas y luego huy&#243;&#46; El primero lo persigi&#243; unos 200 pasos&#44; y por &#250;ltimo cay&#243; muerto&#46;&#34; En la autopsia describi&#243;&#58; &#34;encontr&#233; una herida en el coraz&#243;n de tama&#241;o suficiente para colocar un dedo en ella y una gran cantidad de sangre sobre el diafragma&#34;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Fabricius<span class="elsevierStyleSup">16</span> y Boerhaave<span class="elsevierStyleSup">17</span> compart&#237;an la frustraci&#243;n en el intento de tratar cualquiera de estas lesiones&#46; Este per&#237;odo&#44; en donde se aceptaba la muerte despu&#233;s de toda lesi&#243;n card&#237;aca&#44; dio luz al per&#237;odo de la observaci&#243;n&#44; que se define por los retos cient&#237;ficos basados en la creencia de que todas las lesiones card&#237;acas eran fatales&#46; Holerio<span class="elsevierStyleSup">18</span> fue el primero que propuso que las lesiones card&#237;acas podr&#237;an ser curadas&#44; y que no todas eran necesariamente mortales&#46; Wolf<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; en 1642&#44; fue el primero en describir una herida card&#237;aca cicatrizada&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Senac<span class="elsevierStyleSup">20</span> concluy&#243; en 1749 que todas las lesiones card&#237;acas eran serias&#44; aunque una herida penetrante puede cicatrizar y no ser mortal&#46; Veinte a&#241;os despu&#233;s&#44; Morgagni<span class="elsevierStyleSup">21</span> hizo una observaci&#243;n cl&#225;sica que atrajo la atenci&#243;n de los m&#233;dicos acerca del peligro que entra&#241;aba la compresi&#243;n card&#237;aca como consecuencia de un hemopericardio&#46; Observ&#243; que la punci&#243;n de una arteria coronaria sobre la superficie card&#237;aca pod&#237;a ocasionar una hemorragia en el saco peric&#225;rdico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Larrey<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; en 1810&#44; describi&#243; el caso de un var&#243;n de 30 a&#241;os que se autolesion&#243; sufriendo una herida penetrante en el t&#243;rax izquierdo&#58; &#34;La herida hab&#237;a pasado a trav&#233;s del quinto espacio intercostal&#44; y el cuchillo se encontraba todav&#237;a incrustrado cuando lleg&#243; el paciente al hospital&#46;&#34; Tambi&#233;n describi&#243; la presentaci&#243;n cl&#237;nica cl&#225;sica del taponamiento peric&#225;rdico&#58; &#34;ten&#237;a un pulso acelerado y gran disnea&#46; La sangr&#237;a produjo cierta mejor&#237;a&#34;&#46; El paciente solicitaba que le abrieran el pecho o que le durmieran&#46; Se intervino a los 45 d&#237;as de la lesi&#243;n&#44; y describi&#243; la intervenci&#243;n como&#58; &#34;&#46;&#46;&#46;una incisi&#243;n a trav&#233;s de la piel y el tejido celular sobre el quinto espacio intercostal a nivel del pez&#243;n&#44; prolongada en profundidad con cuidado hasta palpar al pericardio&#46; Con el dedo &#237;ndice izquierdo sobre el pericardio como gu&#237;a&#44; se hizo una incisi&#243;n sobre el pericardio con el bistur&#237;&#44; se insert&#243; el dedo y se palp&#243; el &#225;pex card&#237;aco&#46; Escap&#243; por lo menos un litro de sangre y algunos co&#225;gulos&#46; En 10 d&#237;as&#44; la herida estaba cicatrizada y los s&#237;ntomas reaparecieron&#46; Se reabrieron las heridas con una sonda y drenaron 4 onzas de pus&#46; La mejor&#237;a fue clara&#46; La muerte ocurri&#243; 68 d&#237;as despu&#233;s de la lesi&#243;n y 23 despu&#233;s de la operaci&#243;n&#46; Autopsia&#58; mediastinopericarditis supurativa&#34;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El mismo Larrey<span class="elsevierStyleSup">22</span> describi&#243; el acceso quir&#250;rgico para llegar al pericardio&#58; &#34;En un derrame peric&#225;rdico&#46;&#46;&#46; debe efectuar la intervenci&#243;n en el punto m&#225;s declive del saco formado por esa membrana&#44; y ese punto&#44; que se puede denominar sitio de elecci&#243;n&#44; y que corresponde a la zona comprendida entre el lado izquierdo de la base del ap&#233;ndice xifoides y la confluencia de los cart&#237;lagos izquierdos s&#233;ptimo y octavo&#46; En este espacio celular triangular en el que puede efectuarse con toda confianza una incisi&#243;n oblicua desde la uni&#243;n del s&#233;ptimo cart&#237;lago costal con el estern&#243;n a lo largo de su borde inferior&#44; hasta llegar al extremo del octavo cart&#237;lago costal&#44; que est&#225; unido estrechamente por tejidos fibrosos al s&#233;ptimo cart&#237;lago costal&#46; En esta incisi&#243;n&#44; que secciona algunas fibras de la primera digitaci&#243;n de los m&#250;sculos recto y oblicuo externo&#44; se incluye el tejido fibroso laminar que se contin&#250;a con el que se denomina seudocapa del peritoneo&#44; cuya apertura permite visualizar el pericardio&#44; que aparece en el espacio intercostal entre las dos primeras digitaciones del diafragma&#46; Con la punta del bistur&#237; hacia arriba y desde la derecha hacia la izquierda se puede entrar al pericardio sin abrir el peritoneo&#46; Se efect&#250;a una peque&#241;a incisi&#243;n en el borde inferior del diafragma&#44; donde est&#225; adherido a la cara posterior del s&#233;ptimo cart&#237;lago costal sin peligro de lesionar ning&#250;n vaso importante en esa zona&#46; Esta operaci&#243;n&#44; por otro lado f&#225;cil de hacer&#44; es de todas ellas la m&#225;s segura de efectuar&#34;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Larrey<span class="elsevierStyleSup">22</span> anot&#243;&#58; &#34;El paciente debe colocarse sentado en el borde de la cama&#44; y contar con algo sobre lo que inclinarse&#44; ya que es en esta posici&#243;n perpendicular en la que el borde inferior del pericardio est&#225; m&#225;s inclinado hacia delante&#44; siendo m&#225;s accesible&#34;&#46; En 1829&#44; Larrey<span class="elsevierStyleSup">23</span> informa de un caso que manej&#243; colocando una sonda a trav&#233;s de una herida por arma blanca en el t&#243;rax&#46; Se obtuvieron tres jarras de l&#237;quido del color del vino tinto despu&#233;s de pasar el cat&#233;ter&#46; A continuaci&#243;n se pas&#243; una sonda en la misma direcci&#243;n&#44; y se obtuvieron otras cuatro jarras de l&#237;quido semejante&#46; Seg&#250;n Larrey<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; &#233;ste fue el primer caso de tratamiento de lesi&#243;n peric&#225;rdica de la cual logr&#243; recuperarse el enfermo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Durante la primera mitad del siglo xix existieron otras maniobras terap&#233;uticas para el tratamiento de las heridas card&#237;acas como fueron dejar el paciente en reposo absoluto&#44; la venodisecci&#243;n&#44; defendida por Dupuytren<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; y el uso de sondas a modo de drenajes a trav&#233;s de las propias heridas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Jobert<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; en 1839&#44; determin&#243; que la esperanza de vida de una lesi&#243;n card&#237;aca se relaciona con la cantidad de sangre perdida y particularmente con la cantidad de sangre contenida en el pericardio&#46; Observ&#243; que la sangre retenida en el pericardio comprime el coraz&#243;n e impide su acci&#243;n card&#237;aca hasta que declina finalmente&#46; Este per&#237;odo tambi&#233;n se caracteriz&#243; por la aparici&#243;n de m&#250;ltiples publicaciones de casos en la bibliograf&#237;a&#46; Por primera vez se intent&#243; tabular estos datos&#44; estudiando y analizando sus presentaciones cl&#237;nicas y los hallazgos post mortem&#46; Purple<span class="elsevierStyleSup">26</span> en 1850 recopil&#243; un total de 42 casos&#46; Fischer<span class="elsevierStyleSup">27</span> en 1868 fue capaz de agrupar 452 casos con una superviviencia del 10&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Billroth<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; en 1875&#44; expres&#243; su punto de vista con respecto a las lesiones card&#237;acas&#58; &#34;La pericardiocentesis es una operaci&#243;n que&#44; en mi opini&#243;n&#44; se aproxima mucho a lo que algunos cirujanos denominar&#237;an la prostituci&#243;n del acto quir&#250;rgico y otras locuras&#34;&#46; No importando las palabras de una figura tan poderosa&#44; Roberts<span class="elsevierStyleSup">29</span> en 1881 expres&#243; la posibilidad de que se pudieran suturar las lesiones card&#237;acas&#44; pero &#233;l no lo intent&#243;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El per&#237;odo de sutura comenz&#243; en 1882 con los experimentos animales realizados por Block<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Utilizando un modelo experimental de herida card&#237;aca en conejos&#44; realizaba la sutura de las mismas con buenos resultados&#46; Con sus resultados sugiri&#243; que pod&#237;an aplicarse las mismas t&#233;cnicas al ser humano&#46; Billroth<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; una vez m&#225;s&#44; por razones desconocidas&#44; proclam&#243; su oposici&#243;n a la reparaci&#243;n de las lesiones card&#237;acas&#46; En 1883&#44; Billroth<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; en una reuni&#243;n cient&#237;fica quir&#250;rgica&#44; dijo&#58; &#34;El cirujano que intente reparar una lesi&#243;n card&#237;aca debe perder el respeto de sus colegas&#46;&#34; Otro enunciado famoso de este autor fue&#58; &#34;No se permita a hombre alguno operar el coraz&#243;n&#34;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Riedinger<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; en 1888&#44; escribi&#243;&#58; &#34;Dif&#237;cilmente merece atenci&#243;n la sugerencia de suturar una herida card&#237;aca&#44; aunque se haga con toda seriedad&#34;&#46; Dos a&#241;os m&#225;s tarde Paget<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; en su cl&#225;sico volumen titulado <span class="elsevierStyleItalic">La cirug&#237;a del t&#243;rax</span>&#44; dedica un cap&#237;tulo entero al manejo de lesiones card&#237;acas pero inicia el mismo con un enunciado fatalista&#44; afirmando que si bien se ha propuesto vagamente suturar las heridas card&#237;acas&#44; esto solamente ha sido realizado en animales de experimentaci&#243;n&#46; Del Vecchio<span class="elsevierStyleSup">35</span> demostr&#243; en un modelo experimental canino el proceso de cicatrizaci&#243;n quir&#250;rgico de las heridas card&#237;acas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El primer intento de reparar una lesi&#243;n card&#237;aca en humanos fue llevado a cabo por Cappelen<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; el 4 de septiembre de 1896 en Noruega &#40;Christiania&#41;&#46; Repar&#243; una laceraci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo y lig&#243; el extremo distal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda&#46; Pero el paciente no sobrevivi&#243;&#46; Tres meses antes&#44; Farina<span class="elsevierStyleSup">37</span> hab&#237;a realizado sin &#233;xito la sutura del ventr&#237;culo izquierdo y hubo que esperar hasta el 9 de septiembre del mismo a&#241;o para que Rehn<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; en Frankfurt&#44; Ale mania&#44; reparara con &#233;xito una herida del ventr&#237;culo derecho sobreviviendo el paciente&#46; Este acontecimiento marc&#243; el ini cio de la cirug&#237;a card&#237;aca&#44; y la explosi&#243;n de t&#233;cnicas en el manejo de estas lesiones&#46; Duval<span class="elsevierStyleSup">39</span> describi&#243; la esternotom&#237;a media que conocemos hoy d&#237;a y&#44; en 1897&#44; la toracolaparatom&#237;a mediana&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Para superar la incapacidad de drenar y de mantener la presi&#243;n negativa intrator&#225;cica tras abrir la cavidad tor&#225;cica&#44; surgieron diferentes t&#233;cnicas quir&#250;rgicas para el acceso al coraz&#243;n&#46; Fontan<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; en 1900 en Francia&#44; propuso el colgajo cuadrangular con bisagra externa que abarcaba de dos a cinco cart&#237;lagos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En 1902&#44; Hill<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; de Montgomery&#44; Alabama&#44; fue el primer cirujano norteamericano que sutur&#243; con &#233;xito una lesi&#243;n card&#237;aca&#44; del ventr&#237;culo izquierdo&#46; Este caso fue notable porque la operaci&#243;n se efectu&#243; bajo luces de l&#225;mparas de queroseno y sobre una mesa de cocina&#46; No obstante&#44; Dalton<span class="elsevierStyleSup">42</span> de St&#46; Louis&#44; en septiembre de 1891&#44; hab&#237;a reparado una herida del pericardio con buenos resultados y&#44; dos a&#241;os m&#225;s tarde&#44; Williams<span class="elsevierStyleSup">43</span> tambi&#233;n hab&#237;a reparado con &#233;xito una laceraci&#243;n del pericardio en Chicago&#46; Sin embargo&#44; estos resultados no fueron publicados hasta mucho m&#225;s tarde&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En 1906&#44; Spangaro<span class="elsevierStyleSup">44</span> describi&#243; la toracotom&#237;a anterolateral izquierda&#44; siendo hoy d&#237;a la incisi&#243;n de elecci&#243;n para el accesso de emergencia de la cavidad tor&#225;cica izquierda&#46; Un a&#241;o despu&#233;s&#44; Sauerbruch<span class="elsevierStyleSup">45</span> describi&#243; el m&#233;todo para controlar la hemorragia de una herida card&#237;aca obstruyendo el flujo sangu&#237;neo por compresi&#243;n de su base&#58; &#34;Se desplaza con la mano derecha el &#225;pex del coraz&#243;n hacia delante a la vez que se introduce el dedo de la mano izquierda a trav&#233;s del gran seno transverso&#44; y se colocan el cuarto y el quinto dedos por detr&#225;s de la cavidad peric&#225;rdica&#46; Entre el tercero y cuarto dedo se encuentran las venas cavas con parte de la aur&#237;cula derecha y las venas pulmonares&#46; Comprimiendo estos elementos anat&#243;micos se puede controlar el flujo sangu&#237;neo hacia los ventr&#237;culos&#46; Los dedos pulgar e &#237;ndice de la mano izquierda quedan libres para sostener el coraz&#243;n mientras se sutura la herida&#34;&#46; Esta maniobra es s&#243;lo de inter&#233;s hist&#243;rico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Matas<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; cirujano hijo de espa&#241;oles nacido en los EE&#46;UU&#46;&#44; advirti&#243; acerca de los peligros de drenar de manera r&#225;pida el tamponamiento card&#237;aco&#44; pudiendo resultar en una hemorragia exanguinante&#46; En 1909 Peck<span class="elsevierStyleSup">47</span> describi&#243; una herida por arma blanca en la aur&#237;cula derecha de un paciente que sobrevivi&#243;&#46; As&#237; mismo&#44; revis&#243; y actualiz&#243; la bibliograf&#237;a al respecto en el momento y encontr&#243; 11 casos&#44; siete de los cuales sobrevivieron&#44; con una mortalidad del 36&#44;6&#37;&#46; Sin embargo&#44; este autor puso en evidencia la excesiva mortalidad atribuida por la mayor&#237;a de los cirujanos a las heridas de las aur&#237;culas frente a las heridas ventriculares&#46; Este autor inform&#243; de que la mortalidad combinada de todas las heridas card&#237;acas era del 64&#37; y describi&#243; un acceso quir&#250;rgico amplio que consist&#237;a en anestesia&#44; preparaci&#243;n del campo operatorio&#44; elecci&#243;n del abordaje quir&#250;rgico&#44; control temporal de la hemorragia durante la sutura y&#44; por &#250;ltimo&#44; estimulaci&#243;n y reanimaci&#243;n&#46; Todo ello con pericia y rapidez de ejecuci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Pool<span class="elsevierStyleSup">48</span> en 1912 aport&#243; casos adicionales para a&#241;adirlos a los de Peck<span class="elsevierStyleSup">47</span> y adem&#225;s describi&#243; otras t&#233;cnicas para el manejo de las lesiones del coraz&#243;n&#58; &#34;El tratamiento de las lesiones card&#237;acas debe ser quir&#250;rgico&#34;&#46; Toda lesi&#243;n con sospecha de herida card&#237;aca debe ser explorada&#46; En su estudio critic&#243; a Borchardt<span class="elsevierStyleSup">49</span> dictaminando que el cl&#225;sico s&#237;ndrome del taponamiento card&#237;aco est&#225; m&#225;s ausente que presente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> A principios del siglo xx los cirujanos prefer&#237;an el acceso al coraz&#243;n por v&#237;a extrapleural para minimizar los peligros del neumot&#243;rax&#44; pero esto consum&#237;a mucho tiempo&#46; Pool<span class="elsevierStyleSup">48</span> recomend&#243; el uso de la ventilaci&#243;n por presi&#243;n positiva durante la anestesia para prevenir el neumot&#243;rax y permitir el acceso r&#225;pido transpleural&#46; Adem&#225;s en su publicaci&#243;n describe el uso de la seda vaselinada como sutura de elecci&#243;n y define las indicaciones del drenaje peric&#225;rdico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En 1920&#44; Ballance<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; en la conferencia en honor de Bradshaw sobre cirug&#237;a card&#237;aca&#44; m&#225;s tarde publicada y que hasta la fecha sigue siendo uno de los tratados mas amplios sobre tratamiento de las lesiones traum&#225;ticas del coraz&#243;n&#44; resume las corrientes del pensamiento de la &#233;poca al respecto&#46; Tres a&#241;os m&#225;s tarde&#44; Smith<span class="elsevierStyleSup">51</span> se&#241;al&#243; por primera vez los peligros de las arritmias durante la manipulaci&#243;n card&#237;aca&#46; Tambi&#233;n describi&#243; el uso de las pinzas de Allis colocadas cerca del &#225;pex card&#237;aco para estabilizarlo y detenerlo mientras se practica la sutura&#44; y adem&#225;s para desplazarlo del pericardio y poder visualizar la cara posterior del mismo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Beck<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; en 1926&#44; describi&#243; la fisiolog&#237;a del taponamiento card&#237;aco e inform&#243; sus resultados basados en estudios experimentales en animales&#46; Describi&#243; la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica del tamponamiento card&#237;aco&#44; la tr&#237;ada que actualmente lleva su nombre&#46; Adem&#225;s&#44; describi&#243; los progresos del tratamiento de las lesiones traum&#225;ticas card&#237;acas durante la historia en un documento extraordinario&#44; a la vez que describ&#237;a con amplitud algunas de las t&#233;cnicas que se siguen empleando en la actualidad&#46; Recomend&#243; la colocaci&#243;n de un punto apical para sostener el coraz&#243;n bajo tracci&#243;n suave y poder desplazarlo antes de colocar la sutura&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> De la misma manera&#44; Schoenfeld<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#44; en 1928 y Bigger<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#44; en 1939 publicaron sus experiencias en el manejo de las lesiones card&#237;acas&#46; Elkin<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#44; en 1941 recomend&#243; el uso de la fluoroscopia para valorar el movimiento card&#237;aco y alert&#243; a los cirujanos de los peligros de las lesiones producidas por picahielos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;icepicks&#41;&#46;</span> Tambi&#233;n describi&#243; las ventajas y desventajas de la esternotom&#237;a media y la toracotom&#237;a anterolateral izquierda&#46; Beck<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#44; en 1942 se&#241;al&#243; la necesidad de prevenir la ligadura accidental de arterias coronarias en las heridas adyacentes a esos vasos&#44; y recomend&#243; puntos de colch&#243;n estilo Halsteal o que fueran colocados por debajo del lecho de estas arterias&#46; Turner<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#44; en 1942&#44; despu&#233;s de revisar la experiencia en el manejo de lesiones card&#237;acas en la Primera Guerra Mundial&#44; se&#241;al&#243; la necesidad del tratamiento de urgencia de las heridas card&#237;acas&#44; especialmente las causadas por esquirlas de granadas y fragmentos de metralla&#46; Ese mismo a&#241;o&#44; Griswold<span class="elsevierStyleSup">57</span> describi&#243; su experiencia en lesiones card&#237;acas&#44; y se&#241;al&#243; que la mayor causa de mortalidad de las lesiones card&#237;acas eran la exanguinaci&#243;n o el taponamiento&#46; Recomend&#243; una r&#225;pida administraci&#243;n de l&#237;quidos por v&#237;a intravenosa&#44; pero afirm&#243; que era in&#250;til en el manejo de un taponamiento card&#237;aco&#44; apoyando m&#225;s una en&#233;rgica reparaci&#243;n de la lesi&#243;n&#46; Realiz&#243; modificaciones en las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#44; y propuso la utilizaci&#243;n de un peque&#241;o parche de m&#250;sculo del pectoral mayor para cubrir las arterias coronarias parcialmente lesionadas&#46; Sin embargo&#44; su recomendaci&#243;n m&#225;s importante consisti&#243; en que &#34;todo gran hospital general debe contar&#44; de manera permanente&#44; con un equipo de instrumentos est&#233;riles listo y un quir&#243;fano disponibles las 24 h al d&#237;a que cuente&#44; por lo menos&#44; con una enfermera y un ayudante&#34;&#46; Esto sirvi&#243;&#44; m&#225;s que cualquier cosa&#44; para la creaci&#243;n de los actuales centros de trauma&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Blalock y Ravitch<span class="elsevierStyleSup">58</span> en 1943 describen el uso de la pericardiocentesis para el manejo de las lesiones card&#237;acas en soldados norteamericanos durante la Segunda Guerra Mundial&#46; Propusieron el manejo conservador de estas lesiones e hicieron la observaci&#243;n de que algunas lesiones card&#237;acas pod&#237;an cicatrizar por s&#237; mismas y autolimitarse&#46; Su protocolo inclu&#237;a la aspiraci&#243;n de la sangre del pericardio por v&#237;a costoxifoidea&#44; repiti&#233;ndose un intento m&#225;s en caso de recurrencia y&#44; por &#250;ltimo&#44; cardiorrafia en caso de una segunda recurrencia&#46; &#201;ste constituy&#243; el tratamiento est&#225;ndar de muchas lesiones card&#237;acas durante la Segunda Guerra Mundial&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Elkin<span class="elsevierStyleSup">59</span> en 1946 recomend&#243; la administraci&#243;n de l&#237;quidos intravenosos antes de la intervenci&#243;n y se&#241;al&#243; la importancia de aumentar el volumen sangu&#237;neo y&#44; por ende&#44; el gasto card&#237;aco&#46; Poco tiempo despu&#233;s&#44; Harken<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#44; apoyado por su experiencia en la Segunda Guerra Mundial&#44; describi&#243; las t&#233;cnicas para la extracci&#243;n de cuerpos extra&#241;os adyacentes al coraz&#243;n y los grandes vasos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Cl&#237;nica </p><p class="elsevierStylePara"> La tr&#237;ada de Beck constituye la presentaci&#243;n cl&#237;nica cl&#225;sica del paciente que llega a urgencias con taponamiento card&#237;aco agudo&#46; El signo de Kussmaul&#44; descrito como la distensi&#243;n de las venas yugulares durante la inspiraci&#243;n&#44; es otro signo cl&#225;sico atribuido al taponamiento card&#237;aco&#46; En realidad&#44; la presencia de la tr&#237;ada de Beck o el signo de Kussmaul es la excepci&#243;n y no la regla en la mayor&#237;a de los casos&#46; En general&#44; las lesiones card&#237;acas penetrantes pueden ser extremadamente enga&#241;osas en su presentaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Los pacientes pueden presentar heridas penetrantes precordiales o extraprecordiales&#46; La mayor&#237;a de las lesiones de localizaci&#243;n precordial generalmente son lesiones realizadas por arma blanca&#59; sin embargo&#44; las heridas por arma de fuego&#44; tanto en localizaci&#243;n precordial como extraprecordial&#44; pueden lesionar el coraz&#243;n&#46; Las lesiones toracoabdominales pueden ser altamente mortales&#44; y el coraz&#243;n puede estar afectado de la misma manera que otros muchos &#243;rganos&#46; Hirschberg et al<span class="elsevierStyleSup">61</span> describieron la mortalidad de las heridas toracoabdominales en una serie de 82 pacientes con lesiones card&#237;acas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La presentaci&#243;n cl&#237;nica de las lesiones card&#237;acas penetrantes abarca un amplio espectro&#44; desde el paciente hemodin&#225;micamente estable al paciente en paro cardiorrespiratorio y shock&#46; Sus presentaciones cl&#237;nicas se pueden relacionar con varios factores&#58; el mecanismo de lesi&#243;n&#44; el tiempo transcurrido desde que ocurre la lesi&#243;n hasta la llegada al centro de trauma y la extensi&#243;n de la lesi&#243;n&#46; Cuando la p&#233;rdida sangu&#237;nea supone m&#225;s del 40-50&#37; del volumen intravascular&#44; se produce el cese de la funci&#243;n card&#237;aca con o sin taponamiento card&#237;aco&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes que sufren lesiones por proyectil de arma de fuego de alta velocidad con destrucci&#243;n masiva tisular&#44; los que llegan tarde al centro de trauma tras haber sufrido paro car diorrespiratorio durante un per&#237;odo de tiempo prolongado&#44; y aquellos que han tenido una p&#233;rdida de la mayor parte de su volumen sangu&#237;neo en la cavidad tor&#225;cica izquierda invariablemente desarrollan un paro cardiorrespiratorio con muy pocas posibilidades de sobrevivir&#46; Otros pacientes se presentan con lesiones card&#237;acas penetrantes y estabilidad hemodin&#225;mica&#46; Se conoce la naturaleza muscular del ventr&#237;culo izquierdo y&#44; en menor extensi&#243;n&#44; la del ventr&#237;culo derecho&#44; que pueden cicatrizar la herida y por tanto prevenir la hemorragia exanguinante&#44; lo que permite que estos pacientes lleguen a&#250;n con vida al centro de trauma&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El taponamiento card&#237;aco es una manifestaci&#243;n &#250;nica de lesi&#243;n card&#237;aca&#46; La naturaleza fibrosa del pericardio permite el desarrollo relativo de una resistencia a cualquier incremento repentino de la presi&#243;n intraperic&#225;rdica&#46; Las p&#233;rdidas agudas y repentinas de sangre en el pericardio producen incrementos agudos en la presi&#243;n intraperic&#225;rdica y compresi&#243;n del ven tr&#237;culo derecho&#46; Esto limita su capacidad de llenado y&#44; en consecuencia&#44; disminuye el llenado del ventr&#237;culo izquierdo y la fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#46; La p&#233;rdida repentina de volumen sangu&#237;neo intracard&#237;aco conduce al aumento brusco de presi&#243;n y compresi&#243;n de toda la pared del ventr&#237;culo derecho&#46; La limitaci&#243;n de su capacidad de llenado resulta en una disminuci&#243;n del llenado del ventr&#237;culo izquierdo y de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n con lo que disminuyen el gasto card&#237;aco y el volumen de contracci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; El trabajo card&#237;aco tambi&#233;n aumenta&#44; as&#237; como la tensi&#243;n de la pared mioc&#225;rdica&#44; incrementando la demanda energ&#233;tica card&#237;aca y desarrollando as&#237; una mayor demanda de ox&#237;geno que no puede soportar&#44; resultando finalmente en hipoxemia y acidosis l&#225;ctica<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El pericardio tiene capacidad de acomodarse gradualmente a la acumulaci&#243;n de sangre si no se desarrolla una hemorragia r&#225;pida que suponga un incremento agudo de la presi&#243;n intraperic&#225;rdica que exceda a la capacidad de llenado del ventr&#237;culo derecho y posteriormente del ventr&#237;culo izquierdo&#46; Est&#225; claro que el taponamiento peric&#225;rdico puede tener un papel da&#241;ino y a la vez protector&#46; El efecto da&#241;ino puede producir un relativo y r&#225;pido paro cardiorrespiratorio&#46; Su efecto protector puede limitar la hemorragia extraperic&#225;rdica hacia el hemit&#243;rax izquierdo&#44; evitando la hemorragia exanguinante&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Moreno et al<span class="elsevierStyleSup">63</span> son partidarios de la presencia del taponamiento card&#237;aco como determinante cr&#237;tico para la supervivencia de las lesiones card&#237;acas penetrantes&#46; En esta serie retrospectiva fueron revisados 100 pacientes no seleccionados con lesiones card&#237;acas agudas&#59; 57 fueron producidas por arma blanca y 43 por arma de fuego&#44; y 77 tuvieron taponamiento card&#237;aco&#46; En total existi&#243; un 31&#37; de supervivencia&#44; incluyendo 27 &#40;47&#37;&#41; de 57 pacientes con heridas por arma blanca y 4 &#40;9&#37;&#41; de 43 por arma de fuego&#46; Con el fin de analizar si la presencia de taponamiento card&#237;aco era o no un determinante cr&#237;tico en la supervivencia de estos pacientes&#44; &#233;stos fueron clasificados seg&#250;n el mecanismo causante&#44; localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; presencia o ausencia de signos vitales en el momento de la admisi&#243;n a urgencias&#44; y presencia o ausencia de taponamiento peric&#225;rdico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En este estudio se lleg&#243; a la conclusi&#243;n de que los pacientes con taponamiento card&#237;aco experimentaban un tasa de supervivencia del 73&#37;&#44; frente al 11&#37; de los pacientes que no ten&#237;an este efecto protector&#46; La presencia de taponamiento mejora la supervivencia de las heridas por arma blanca &#40;77 frente al 29&#37;&#41;&#59; de las heridas por arma de fuego &#40;57&#37; frente a 0&#37;&#41;&#59; de las heridas card&#237;acas derechas &#40;79 frente al 28&#37;&#41;&#59; de las heridas izquierdas &#40;71 frente al 12&#37;&#41; y&#44; finalmente&#44; en los pacientes que llegan a urgencias con signos vitales &#40;96 frente al 50&#37;&#41;&#46; Estos hallazgos fueron significativos desde el punto de vista estad&#237;stico&#44; permitiendo a los autores del mismo concluir que el taponamiento peric&#225;rdico es un factor cr&#237;tico independiente para la supervivencia de estos pacientes&#44; y sugirieron que pudiera ser m&#225;s influyente en los resultados finales que la propia presencia de signos vitales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Buckman et al<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#44; en un estudio de 66 lesiones card&#237;acas penetrantes&#44; el primer estudio prospectivo de la bibliograf&#237;a&#44; no fueron capaces de demostrar que el taponamiento card&#237;aco fuera un factor independiente indispensable para la supervivencia de estos pacientes&#46; De la misma manera&#44; Asensio&#44; en un estudio prospectivo &#40;datos no publicados&#41;&#44; que inclu&#237;a 97 pacientes que se hab&#237;an sometido a toracotom&#237;a de urgencia tampoco encontr&#243; que el taponamiento card&#237;aco fuese un factor cr&#237;tico en la supervivencia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> M&#233;todos de evaluaci&#243;n </p><p class="elsevierStylePara"> Ventana peric&#225;rdica subxifoidea </p><p class="elsevierStylePara"> La t&#233;cnica original para crear una ventana peric&#225;rdica fue descrita por Larrey<span class="elsevierStyleSup">22</span> en torno a 1800&#46; En todo paciente que experimente una lesi&#243;n penetrante en el &#225;rea inferior a las clav&#237;culas&#44; superior a los m&#225;rgenes costales&#44; y medial a las l&#237;neas medioclaviculares&#44; debe sospecharse la posibilidad de lesi&#243;n card&#237;aca&#46; Esta t&#233;cnica valora la presencia de sangre en el pericardio&#44; y est&#225; indicada en el traumatismo penetrante pr&#243;ximo al &#225;rea card&#237;aca por su eficacia y sencillez&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La creaci&#243;n de la ventana peric&#225;rdica debe realizarse en quir&#243;fano y bajo anestesia general&#46; Tras la preparaci&#243;n antis&#233;ptica del campo quir&#250;rgico se realiza una incisi&#243;n de 10 cm sobre el xifoides&#46; Entonces&#44; con disecci&#243;n combinada roma e incisa&#44; se diseca el xifoides y con la ayuda del uso de unas pinzas de Allis o de Kocher se luxa cef&#225;licamente&#46; Mediante disecci&#243;n roma con un disector de Kittner se separa el tejido adiposo subyacente al ap&#233;ndice xifoides&#46; Se sujeta el pericardio con dos pinzas de Allis&#44; identific&#225;ndolo por palpaci&#243;n&#44; y en ese momento&#44; si el estado hemodin&#225;mico del paciente lo permite&#44; se le sit&#250;a en posici&#243;n de Trendelemburg para permitir que descienda el pericardio y se haga m&#225;s accesible&#46; Una vez que el pericardio ha quedado claramente localizado y sujeto&#44; libre de tejido graso adyacente&#44; se irriga el &#225;rea quir&#250;rgica con suero fisiol&#243;gico para remover la sangre y se valora la hemostasia una vez m&#225;s&#46; Despu&#233;s se realiza una incisi&#243;n longitudinal de 1 cm aproximadamente sobre el pericardio&#44; con extremo cuidado para no desgarrar el epicardio subyacente&#46; Tras la apertura del pericardio se puede obtener un l&#237;quido de aspecto pajizo&#44; lo que significar&#225; ventana negativa&#44; o se puede obtener sangre que indicar&#237;a una ventana positiva y&#44; en consecuencia&#44; lesi&#243;n card&#237;aca subyacente&#46; Finalmente&#44; el campo puede permanecer seco si se ha coagulado la sangre dentro del pericardio&#46; Muchos cirujanos no experimentados cometen el error de creer que en semejante circustancia no existe lesi&#243;n card&#237;aca&#46; Nosotros recomendamos aspirar y descartar la presencia de co&#225;gulos que oculten la presencia de sangre&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Trinkle et al<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#44; en 1974&#44; publicaron una serie de 45 pacientes con lesiones card&#237;acas penetrantes&#59; en 21 se realiz&#243; una ventana peric&#225;rdica previa subxifoidea que en 18 de ellos fue positiva y en 3 negativa&#46; Se sometieron 18 pacientes a pericardiocentesis&#44; con 7 falsos negativos y 3 falsos positivos&#46; Aunque los autores a&#250;n se inclinaban en favor de la pericardiocentesis&#44; sin embargo recomendaron la realizaci&#243;n de una ventana peric&#225;rdica subxifoidea previa bajo anestesia local y en quir&#243;fano&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Posteriormente&#44; Arom et al<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#44; en 1977&#44; se desanimaron con su alta tasa de falsos positivos y falsos negativos en el uso de la pericardiocentesis&#46; Estudiaron a 50 pacientes a los que se ha b&#237;an realizado ventanas peric&#225;rdicas&#44; 46 de los cuales fueron positivos para lesi&#243;n card&#237;aca o lesiones vasculares mayores tor&#225;cicas y 4 fueron negativos&#46; Hicieron hincapi&#233; en una de las causas de tan altos falsos negativos en la pericardiocentesis&#44; la presencia de co&#225;gulos en el pericardio lo que hace que el proceso sea poco fidedigno&#46; Adem&#225;s&#44; en esta publicaci&#243;n describen la t&#233;cnica quir&#250;rgica y las recomendaciones para realizar la ventana peric&#225;rdica as&#237; como la t&#233;cnica de elecci&#243;n para evaluar a los pacientes con potencial lesi&#243;n card&#237;aca </p><p class="elsevierStylePara"> Trinkle et al<span class="elsevierStyleSup">67</span> en 1979 compararon la fiabilidad de la pericardiocentesis con la ventana peric&#225;rdica subxifoidea en una serie de 101 pacientes con heridas card&#237;acas penetrantes&#46; En cuarenta y siete pacientes se realiz&#243; pericardiocentesis&#44; resultando 3 falsos positivos &#40;6&#44;4&#37;&#41; y 9 falsos negativos &#40;19&#37;&#41;&#58; de los 54 pacientes en los que se realiz&#243; una ventana peric&#225;rdica subxifoidea&#44; 49 fueron positivos y 5 negativos&#44; sin falsos positivos ni negativos&#46; Est&#225; claramente establecido que la ventana es la t&#233;cnica de elecci&#243;n para valorar posibles lesiones card&#237;acas y se recomienda abandonar el uso de la pericardiocentesis&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Posteriormente&#44; Garrison et al<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#44; en su serie de 60 pacientes con lesiones toracoabdominales&#44; describieron la t&#233;cnica de la ventana peric&#225;rdica transdiafragm&#225;tica diagn&#243;stica para valorar las posibles lesiones card&#237;acas&#46; En esta serie&#44; que inclu&#237;a a 53 pacientes con lesiones penetrantes y 9 con lesiones contusas&#44; la ventana transdiafragm&#225;tica result&#243; positiva en 19 pacientes&#44; 17 de los cuales tuvieron lesi&#243;n card&#237;aca comprobada&#46; Los autores del mismo recomendaron esta t&#233;cnica por ser un m&#233;todo seguro y r&#225;pido para la evaluaci&#243;n de pacientes con lesiones toracoabdominales pr&#243;ximas al coraz&#243;n y consideraron que esta t&#233;cnica esta indicada en aquellos pacientes que desarrollan hipotensi&#243;n inexplicable durante la exploraci&#243;n abdominal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Miller et al<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#44; en un estudio de 5 a&#241;os publicado en 1987&#44; incluyeron a 104 pacientes con sospecha de lesiones card&#237;acas&#44; realizaron 88 ventanas peric&#225;rdicas subxifoideas&#44; 16 por v&#237;a transdiafragm&#225;tica en combinaci&#243;n con laparotom&#237;a exploradora&#46; Los resultados revelaron 85 ventanas negativas&#44; 19 positivas&#44; un falso positivo&#44; y un falso negativo&#46; Seg&#250;n este estudio&#44; los autores recomendaron esta t&#233;cnica por ser r&#225;pida y segura en el diagn&#243;stico de las lesiones card&#237;acas y apoyaron el concepto de la v&#237;a transdiafragm&#225;tica como v&#237;a segura y que adem&#225;s puede servir como t&#233;cnica complementaria en aquellos pacientes sometidos a una laparotom&#237;a exploradora&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Brewster et al<span class="elsevierStyleSup">70</span> en 1988 publicaron una serie de 108 pacientes que experimentaron heridas en la proximidad del coraz&#243;n y que fueron evaluados mediante ventana peric&#225;rdica subxifoidea&#58; en 78 casos fueron negativas &#40;72&#37;&#41;&#44; en 30 positivas &#40;28&#37;&#41; y en 2 falsos positivos &#40;2&#37;&#41;&#46; Este estudio contin&#250;a recomendando la utilidad y rapidez de la ventana peric&#225;rdica para el diagn&#243;stico de las lesiones card&#237;acas&#46; As&#237; mismo&#44; este trabajo recomienda esta t&#233;cnica como la &#250;nica que puede identificar y excluir r&#225;pidamente la presencia de herida card&#237;aca&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Duncan et al<span class="elsevierStyleSup">71</span> en 1989 realizaron ventanas peric&#225;rdicas subxifoideas en todos aquellos pacientes que presentaban lesiones card&#237;acas&#46; Cincuenta y un pacientes fueron sometidos a este procedimiento&#58; 12 &#40;23&#44;5&#37;&#41; pose&#237;an hemopericardio con posterior confirmaci&#243;n de la presencia de lesi&#243;n card&#237;aca por medio de una esternotom&#237;a&#46; Bas&#225;ndose en este estudio&#44; recomendaron esta t&#233;cnica por ser un m&#233;todo seguro&#44; r&#225;pido y eficaz en la identificaci&#243;n de lesiones card&#237;acas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Este procedimiento se sigue empleando en muchos centros urbanos de trauma de los EE&#46;UU&#46; y en otros pa&#237;ses extranjeros en donde no se dispone de las nuevas modalidades diagn&#243;sticas como la ecograf&#237;a&#46; Andrade-Alegre y Mon<span class="elsevierStyleSup">72</span> en 1994 publicaron su experiencia en Panam&#225; en una serie de 76 pacientes&#44; 16 &#40;21&#37;&#41; de los cuales fueron ventanas positivas&#44; sin falsos negativos ni positivos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las ventajas de esta t&#233;cnica son la seguridad y eficacia para detectar el hemopericardio&#46; Es una t&#233;cnica quir&#250;rgica relativamente simple que pertenece al arsenal quir&#250;rgico de todo cirujano de trauma&#46; Sus desventajas consisten en que se necesita anestesia general y que es un procedimiento quir&#250;rgico&#46; Se anticipa que el papel de la ventana peric&#225;rdica subxifoidea ir&#225; en decremento conforme evolucione la experiencia con la eco graf&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Ecograf&#237;a bidireccional </p><p class="elsevierStylePara"> La ecograf&#237;a ha aparecido recientemente como una t&#233;cnica nueva para la evaluaci&#243;n de las lesiones card&#237;acas penetrantes&#46; Feigenbaum et al<span class="elsevierStyleSup">73-75</span> y Goldberg et al<span class="elsevierStyleSup">76</span> empezaron en 1965 a definir la ecograf&#237;a como t&#233;cnica &#250;til para el diagn&#243;stico de de rrames&#46; Durante la d&#233;cada de los setenta&#44; el diagn&#243;stico de derra mes peric&#225;rdicos por v&#237;a no invasiva gan&#243; aceptaci&#243;n&#46; Horowitz et al<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#44; 1970&#44; empezaron a definir los l&#237;mites de esta t&#233;cnica en cuanto a su sensibilidad y especificidad&#46; Concluyeron afirmando la necesidad de que exista un m&#237;nimo de 50 ml de l&#237;quido peric&#225;rdico para que pueda ser detectado&#44; sin ninguna duda&#44; el derrame por ecograf&#237;a&#46; Posteriormente&#44; Weiss et al<span class="elsevierStyleSup">78</span> y Miller et al<span class="elsevierStyleSup">79</span> empezaron a aplicar la ecograf&#237;a bidireccional en el diagn&#243;stico de contusiones mioc&#225;rdicas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Choo et al<span class="elsevierStyleSup">80</span> utilizaron la ecograf&#237;a para el diagn&#243;stico de un seudoaneurisma que se originaba en el ventr&#237;culo izquierdo en una paciente que hab&#237;a sufrido una herida por arma blanca en el t&#243;rax&#44; con tamponamiento card&#237;aco recurrente&#46; En este estudio&#44; los autores sugirieron el uso de la ecograf&#237;a para la evaluaci&#243;n de lesiones card&#237;acas en situaciones agudas y recomendaban el uso de la misma en todos aquellos pacientes con heridas precordiales o alg&#250;n signo de la tr&#237;ada de Beck&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> L&#243;pez et al<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#44; en un modelo canino&#44; estudiaron las caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas del hemopericardio con y sin trombosis&#46; Concluyeron que el hemopericardio con o sin trombos puede ser identificado por ecograf&#237;a bidimensional y&#44; adem&#225;s&#44; se puede diferenciar de otros derrames por su m&#225;s baja densidad ac&#250;stica&#46; Hassett et al<span class="elsevierStyleSup">82</span> estudiaron a 9 pacientes con heridas card&#237;acas penetrantes por proyectil de arma de fuego&#44; para valorar si la ecograf&#237;a era capaz de identificar los fragmentos retenidos del proyectil que se identificaron por fluroscopia&#44; debido a que se mov&#237;an de manera sincronizada con el coraz&#243;n&#46; Concluyeron el estudio de manera afirmativa&#46; De la misma manera&#44; Robinson et al<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#44; con el uso de la ecograf&#237;a&#44; fueron capaces de identificar cuerpos extra&#241;os en el coraz&#243;n&#44; afirmando que las balas incrustadas en la pared del miocardio pod&#237;an ser identificadas&#44; en tanto que los misiles localizados en alguna de las c&#225;maras card&#237;acas deb&#237;an ser retirados&#46; DePriest et al<span class="elsevierStyleSup">84</span> usaron la ecograf&#237;a bidimensional en el departamento de urgencias para detectar derrames peric&#225;rdicos traum&#225;ticos y sugirieron que esta t&#233;cnica deber&#237;a usarse en la primera evaluaci&#243;n de las lesiones card&#237;acas penetrantes&#46; Consideraron que esta t&#233;cnica era fidedigna para la detecci&#243;n de derrames peric&#225;rdicos y sugirieron que&#44; si los resultados eran positivos&#44; el cirujano deber&#237;a tener la opci&#243;n de realizar o una ventana peric&#225;rdica subxifoidea&#44; o con mayor probabilidad una toracotom&#237;a&#44; dependiendo de la estabilidad hemodin&#225;mica del paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Freshman et al<span class="elsevierStyleSup">85</span> utilizaron la ecograf&#237;a en urgencias para la evaluaci&#243;n del traumatismo peric&#225;rdico penetrante&#46; El estudio incluy&#243; a 36 pacientes con trauma precordial en un per&#237;odo de 3 a&#241;os&#46; Todos los pacientes se presentaron con presiones sist&#243;licas de m&#225;s de 90 mmHg&#59; 32 casos &#40;89&#37;&#41; del total de pacientes tuvieron resultados normales&#44; en tres se detectaron peque&#241;os derrames&#44; y s&#243;lo uno no manifest&#243; resoluci&#243;n despu&#233;s de haber experimentado una herida ventricular izquierda&#46; Los autores concluyeron que&#44; aunque los hallazgos de este procedimiento sean bajos&#44; pudiera llegar a constituir parte del armamentario necesario para el manejo de las lesiones penetrantes precordiales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Jim&#233;nez et al<span class="elsevierStyleSup">86</span> compararon prospectivamente a pacientes ingresados en situaci&#243;n de estabilidad hemodin&#225;mica con lesiones penetrantes tor&#225;cicas en la regi&#243;n precordial&#46; A 73 pacientes se les realiz&#243; ecograf&#237;a seguida de ventana subxifoidea&#58; 64 resultaron negativas y en nueve casos fueron positivas&#46; La ecograf&#237;a tuvo una eficacia del 96&#37;&#44; una especificidad del 97&#37; y una sensibilidad del 90&#37; para detectar lesiones card&#237;acas penetrantes&#46; S&#243;lo hubo un falso negativo&#46; Como resultado de esos trabajos los autores propusieron que la ecograf&#237;a podr&#237;a llegar a ser el procedimiento de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico de lesiones card&#237;acas ocultas en aquellos pacientes con signos vitales estables y portadores de heridas penetrantes tor&#225;cicas pr&#243;ximas al borde card&#237;aco&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Plummer et al<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#44; en una serie retrospectiva de 49 lesiones card&#237;acas penetrantes&#44; estratificaron a los pacientes en dos grupos&#58; los investigados por ecograf&#237;a y los que no&#46; En el primer grupo se incluyeron 28 pacientes&#44; con un per&#237;odo medio de tiempo desde el diagn&#243;stico hasta el procedimiento quir&#250;rgico definitivo de 15&#44;5 min y el 100&#37; de supervivencia previsible&#46; El otro grupo estaba formado por 21 pacientes que tuvieron un tiempo medio de 42&#44;4 min desde el diagn&#243;stico hasta que se realiz&#243; el tratamiento quir&#250;rgico definitivo&#44; con una tasa de supervivencia del 57&#37;&#46; A partir de estos datos&#44; los autores concluyeron que la ecograf&#237;a bidimensional puede disminuir el tiempo necesario para establecer el diagn&#243;stico de las lesiones card&#237;acas penetrantes e incrementar la tasa de supervivencia mejorando los resultados neurol&#243;gicos de los que sobreviven&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Aaland et al<span class="elsevierStyleSup">88</span> aportaron una serie de 53 pacientes con lesiones precordiales penetrantes con signos vitales estables al ingreso&#46; A todos se les realiz&#243; un estudio ecogr&#225;fico&#44; resultando en 51 casos negativo y en 2 positivo&#46; A esos dos pacientes posteriormente se les realiz&#243; una ventana peric&#225;rdica&#44; y ambas resultaron negativas&#46; En conclusi&#243;n&#44; ante estos resultados&#44; los autores afirmaron que la ecograf&#237;a es un m&#233;todo no invasivo sensible para la evaluaci&#243;n de los pacientes estables con heridas penetrantes en la proximidad del coraz&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Meyer et al<span class="elsevierStyleSup">89</span>&#44; en el que quiz&#225;s es el estudio mas exhaustivo efectuado&#44; evaluaron prospectivamente a 100 pacientes hemodin&#225;micamente estables con lesiones tor&#225;cicas y card&#237;acas ocultas&#46; A todos los pacientes se les realizaron ecograf&#237;as seguidas por ventanas peric&#225;rdicas subxifoideas&#46; Como grupo total&#44; la ventana revel&#243; una sensibilidad del 100&#37;&#44; una especificidad y una eficacia del 92&#37; frente a la ecograf&#237;a que obtuvo una sensibilidad del 56&#37;&#44; especificidad del 93&#37; y eficacia del 90&#37;&#46; Sin embargo&#44; cuando la ventana peric&#225;rdica subxifoidea se compar&#243; con la ecograf&#237;a en pacientes sin hemot&#243;rax&#44; su sensibilidad &#40;el 100 frente al 100&#37;&#41;&#44; especificidad &#40;89 frente al 91&#37;&#41; y eficacia &#40;90 frente al 91&#37;&#41; fueron comparables&#46; De esos datos se concluy&#243; que la ecograf&#237;a tiene limitaciones significativas en la identificaci&#243;n de lesiones card&#237;acas serias en pacientes con hemot&#243;rax&#59; sin embargo&#44; en los pacientes que no tienen hemot&#243;rax&#44; la ecograf&#237;a no omite lesiones card&#237;acas importantes y puede ser una alternativa diagn&#243;stica aceptable para detectar lesiones card&#237;acas graves en los pacientes que han sufrido heridas tor&#225;cicas penetrantes en la proximidad del coraz&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En el Los Angeles County&#47;University of Southern California Trauma Center&#44; el centro de trauma m&#225;s grande de los EE&#46;UU&#46;&#44; la ecograf&#237;a se emplea ampliamente tanto en el paciente estable como en el inestable permitiendo al cirujano proceder directamente hasta la esternotom&#237;a media y&#44; en un significativo n&#250;mero de casos&#44; eliminar la necesidad de realizar una ventana peric&#225;rdica subxifoidea&#46; Y a la inversa&#44; los pacientes que est&#225;n estables al ingreso&#44; con ecograf&#237;as negativas&#44; son manejados con mayor eficacia&#46; Las &#250;nicas excepciones fueron unos cuantos individuos en los que se inform&#243; negatividad en la ecograf&#237;a&#44; pero en los cuales la sospecha cl&#237;nica y los cambios en los signos vitales precipitaron la intervenci&#243;n quir&#250;rgica precoz para realizar la reparaci&#243;n definitiva&#46; Aunque esos datos todav&#237;a tienen que ser sometidos al an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; creemos que la ecograf&#237;a tiene su lugar en el manejo de las lesiones card&#237;acas penetrantes&#46; Su papel se encuentra limitado por la habilidad del cirujano y las prestaciones del equipo&#44; que constituyen sus propias desventajas&#46; Aunque la ventana peric&#225;rdica subxifoidea todav&#237;a se realiza en muchos centros de trauma&#44; cabe creer con firmeza que puede&#44; a pesar de sus limitaciones&#44; reemplazar a esta t&#233;cnica en un futuro&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Toracotom&#237;a en el departamento de urgencias </p><p class="elsevierStylePara"> La toracotom&#237;a en urgencias es un procedimiento quir&#250;rgico de gran valor si se efect&#250;a teniendo en cuenta las siguientes indicaciones estrictas para su realizaci&#243;n&#46; Este procedimiento es utilizado de manera rutinaria en los centros urbanos de trauma que reciben a pacientes ag&#243;nicos&#46; Este complejo procedimiento debe ser realizado por cirujanos de trauma familiarizados con el manejo de las lesiones cardiotor&#225;cicas penetrantes&#46; Conforme mejoren los servicios de urgencias de muchas grandes ciudades y se aplique el concepto de &#34;carga y env&#237;o&#34;&#44; muchos de esos pacientes alcanzar&#225;n los centros urbanos de trauma en extrema necesidad de control inmediato de hemorragias exanguinantes secundarias a lesiones penetrantes de coraz&#243;n o grandes vasos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se realiza de forma oportuna&#44; la toracotom&#237;a de emergencia con pinzamiento de la aorta&#44; masaje card&#237;aco directo e inmediata realizaci&#243;n de la cardiorrafia logra salvar al 10&#37; de los pacientes portadores de lesiones card&#237;acas penetrantes&#46; El masaje card&#237;aco abierto despu&#233;s de la reparaci&#243;n de las lesiones card&#237;acas penetrantes es m&#225;s efectivo al lograr una mayor fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#46; Si la reparaci&#243;n definitiva no puede ser llevada a cabo&#44; se pueden usar maniobras como el taponamiento con bal&#243;n&#44; que puede ser igualmente efectivo hasta que se realice la reparaci&#243;n definitiva&#46; De la misma manera&#44; las lesiones de los grandes vasos pueden controlarse con el uso de pinzas vasculares&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Entre los factores prehospitalarios que pronostican malos resultados se incluyen la ausencia de signos vitales&#44; las pupilas dilatadas y arreactivas&#44; la asistolia y la ausencia del movimiento de las extremidades&#46; De igual manera&#44; la ausencia de pulso palpable y la presencia de paro cardiopulmonar tambi&#233;n son factores predictores de malos resultados&#46; Generalmente las indicaciones aceptadas para la realizaci&#243;n de este procedimiento incluyen el paro cardiorrespiratorio secundario a una herida tor&#225;cica penetrante y el shock profuso con presi&#243;n sist&#243;lica de menos de 60 mmHg secundario a una hemorragia exanguinante o a la presencia de taponamiento peric&#225;rdico&#46; Una contraindicaci&#243;n para realizar este procedimiento es el paro cardiorrespiratorio secundario a un traumatismo cerrado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los objetivos que busca la realizaci&#243;n de la toracotom&#237;a de emergencia son varios&#58; la resucitaci&#243;n de los pacientes ag&#243;nicos que llegan con heridas cardiotor&#225;cicas penetrantes&#44; la evacuaci&#243;n del taponamiento peric&#225;rdico&#44; el control de la hemorragia masiva intrator&#225;cica secundaria a lesiones cardiovasculares&#44; la prevenci&#243;n del embolismo a&#233;reo&#44; y el restablecimiento de la funci&#243;n card&#237;aca con masaje card&#237;aco directo&#46; Otros objetivos son la reparaci&#243;n definitiva de las lesiones card&#237;acas penetrantes y el control de las lesiones vasculares intrator&#225;cicas exanguinantes&#46; De igual forma&#44; la redistribuci&#243;n del volumen sangu&#237;neo restante hacia las arterias car&#243;tidas y coronarias se pueden realizar con el pinzamiento de la aorta descendente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La toracotom&#237;a de emergencia debe realizarse a la vez que la evaluaci&#243;n inicial y la resuscitaci&#243;n del paciente&#44; siguiendo los protocolos del Advanced Trauma Life Support Manual &#40;ATLS&#41; del Colegio Americano de Cirujanos&#46; Igualmente&#44; el proceso de resucitaci&#243;n se completa con el acceso venoso inmediato y la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas de perfusi&#243;n r&#225;pida&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes son generalmente transferidos al departamento de urgencias a la llegada al hospital&#46; Se les eleva el brazo izquierdo y se prepara el t&#243;rax con soluciones antis&#233;pticas&#46; La toracotom&#237;a lateral izquierda se inicia en el borde lateral de la uni&#243;n esternocostal por debajo del pez&#243;n&#44; y se extiende en sentido lateral hasta el m&#250;sculo dorsal ancho&#46; En la mujer&#44; se retrae la mama en sentido cef&#225;lico&#46; La incisi&#243;n se realiza de manera r&#225;pida a trav&#233;s de la piel&#44; tejido subcut&#225;neo y m&#250;sculo serrato hasta alcanzar el plano de los m&#250;sculos intercostales&#46; Las tres capas de los m&#250;sculos interdigitales se seccionan con el uso de tijeras&#46; Ocasionalmente&#44; los cart&#237;lagos costocondrales izquierdos cuarto y quinto pueden ser seccionados para permitir una mayor exposici&#243;n&#46; Se usa el separador de Finochietto para separar las costillas&#46; A la vez el cirujano debe evaluar la extensi&#243;n de la hemorragia presente en la cavidad tor&#225;cica izquierda&#46; La presencia de una hemorragia exanguinante con p&#233;rdida casi completa del volumen intravascular del paciente constituye un claro indicador de resultado infausto&#46; Elevando medialmente el pulm&#243;n izquierdo se logra visualizar la aorta descendente entrando en el abdomen a trav&#233;s del hiato a&#243;rtico&#46; La aorta debe ser palpada para valorar la situaci&#243;n del volumen sangu&#237;neo remanente y puede ser ocluida temporalmente de manera digital contra los cuerpos vertebrales&#46; Para el correcto pinzamiento de la aorta descendente es necesario realizar una disecci&#243;n combinada roma e incisional&#44; comenzando por los bordes superior e inferior de la aorta&#44; pudiendo asi sujetar la aorta entre los dedos pulgar e &#237;ndice&#44; para colocar correctamente las pinzas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los cirujanos no experimentados generalmente pinzan el es&#243;fago en lugar de la aorta&#44; que se localiza por encima de la aorta&#46; El uso de la sonda nasog&#225;strica &#40;SNG&#41; facilita la identificaci&#243;n del es&#243;fago y la aorta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> A continuaci&#243;n se identifica el pericardio y se busca la presencia de laceraciones en el mismo&#46; Otros aspectos relacionados con el pericardio consisten en que puede encontrarse tenso y tener un color azulado&#46; Es necesario identificar tambi&#233;n el nervio fr&#233;nico y preservarlo&#46; Se efect&#250;a despu&#233;s una apertura longitudinal del saco peric&#225;rdico por delante del nervio fr&#233;nico&#44; que se extiende hacia abajo y hacia arriba&#46; Abrir el pericardio puede ser una maniobra desafiante&#46; A menudo el saco est&#225; muy tenso&#44; y la abertura insensata con el bistur&#237; puede lesionar de manera iatrog&#233;nica al epicardio subyacente&#46; Usualmente es necesario sujetar el pericardio con dos pinzas de Allis para fijarlo y&#44; entonces&#44; poderle realizar una incisi&#243;n peque&#241;a&#44; de 1-2 cm&#44; con el bistur&#237; que se continuar&#225; con las tijeras&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Despu&#233;s de la apertura del pericardio se extraen los co&#225;gulos y entonces se detecta inmediatamente la presencia&#44; ausencia y el tipo de ritmo card&#237;aco&#44; as&#237; como las lesiones penetrantes&#46; El control digital de la lesi&#243;n debe hacerse de inmediato&#46; A su vez se debe intentar investigar la trayectoria realizada por el agente agresor&#44; ya que a menudo los proyectiles penetran por un lado y emigran hacia sitios adyacentes&#46; Al mismo tiempo&#44; el cirujano debe estimar el volumen restante en las c&#225;maras card&#237;acas&#46; El hallazgo de un coraz&#243;n fl&#225;cido desprovisto de movimiento eficaz es otro factor previsible de malos resultados&#46; Otros predictores de tales resultados son las arterias coronarias vac&#237;as y la presencia de &#233;mbolos a&#233;reos que a veces se pueden observar en las venas coronarias&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El control digital de la herida penetrante a la vez que la sutura de la misma previene una hemorragia de mayor cuant&#237;a&#46; Generalmente recomendamos suturas monofilamento&#44; como prolene de 2-0&#46; Las laceraciones de la aur&#237;cula se pueden controlar con unas pinzas vasculares como las de Satinsky antes de realizar la cardiorrafia definitiva&#46; Si la lesi&#243;n o lesiones son demasiado grandes&#44; puede usarse la t&#233;cnica de taponamiento con bal&#243;n usando una sonda de Foley&#44; y de esta manera se puede controlar la hemorragia de manera temporal permitiendo el traslado del paciente al quir&#243;fano para realizar el tratamiento definitivo&#46; No recomendamos el uso de materiales bioprot&#233;sicos en el departamento de urgencias&#46; Es un procedimiento t&#233;cnico que consume tiempo y debe ser realizado en quir&#243;fano&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Macho<span class="elsevierStyleSup">90</span> recomienda el uso de las presilladoras de piel para ocluir temporalmente las laceraciones del m&#250;sculo card&#237;aco y permitir transferir el paciente al quir&#243;fano&#44; donde se le realizar&#225; la cardiorrafia definitiva&#46; En esta serie&#44; los autores recomiendan que esas presillas sean retiradas y reemplazadas por suturas&#46; En algunos casos dejan las presillas&#44; supuestamente sin efectos adversos&#46; La serie de Macho<span class="elsevierStyleSup">90</span> no est&#225; provista de resultados a largo plazo&#46; En nuestra experiencia&#44; las presillas no controlan la hemorragia de manera efectiva&#44; tienden a agrandar la lesi&#243;n card&#237;aca y est&#225; comprobado que son m&#225;s dif&#237;ciles de retirar&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Aunque las reparaciones satisfactorias se caracterizan por el cese de la hemorragia y el progresivo llenado de las c&#225;maras card&#237;acas&#44; se pueden efectuar con eficacia sin que el coraz&#243;n sea capaz de recuperar su ritmo&#46; Con frecuencia es necesario el uso conjunto del manejo farmacol&#243;gico estricto y cortas descargas directas de 20 a 50 julios para recobrar el ritmo sinusal normal&#46; Si a pesar de ello el ritmo normal no se consigue restablecer&#44; el pron&#243;stico es grave y el desenlace fatal&#46; En ocasiones se logra restablecer un ritmo&#44; pero no se observa mecanismo de bombeo eficaz y&#44; de manera semejante&#44; no se identifican pulsaciones en la aorta tor&#225;cica descendente&#46; Puede presenciarse la muerte mioc&#225;rdica progresiva&#44; primero por la dilataci&#243;n del ventr&#237;culo derecho acompa&#241;aada de interrupci&#243;n de la contractilidad y los movimientos&#44; seguida por el mismo proceso en el ventr&#237;culo izquierdo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> T&#233;cnicas de reparaci&#243;n de la lesi&#243;n card&#237;aca </p><p class="elsevierStylePara"> Incisiones </p><p class="elsevierStylePara"> En contraste con el manejo de las lesiones abdominales traum&#225;ticas que pueden ser f&#225;cilmente accesibles a trav&#233;s de una laparotom&#237;a&#44; el manejo de las lesiones cardiotor&#225;cicas penetrantes requiere de la mas exquisita elecci&#243;n del adecuado abordaje para la lesi&#243;n a tratar&#46; La elecci&#243;n err&#243;nea impide al cirujano una segunda oportunidad para elegir otro abordaje debido a la situaci&#243;n cr&#237;tica y al severo compromiso hemodin&#225;mico de estos pacientes&#46; Por tanto&#44; corresponde al cirujano pensar con rapidez y elegir con sabidur&#237;a&#46; Debe percatarse de que las lesiones causadas por proyectiles de arma de fuego pueden tener una trayectoria totalmente impredecible&#46; El proyectil que penetra en una cavidad tor&#225;cica puede no quedar confinado a la regi&#243;n original de entrada y&#44; de hecho&#44; haber emigrado hasta la cavidad contralateral&#46; La familiaridad con este concepto puede permitir al cirujano abrir la cavidad tor&#225;cica contralateral en su b&#250;squeda de otras lesiones cuando existen indicaciones para hacerlo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las cinco incisiones mas com&#250;nmente utilizadas para el manejo de las lesiones cardiotor&#225;cicas penetrantes son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>la esternotom&#237;a media&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; </span>la toracotom&#237;a &#34;en libro&#34;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; </span>la posterolateral&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41; </span>la anterolateral izquierda&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41; </span>las toracotom&#237;as anterolaterales bilaterales&#46; Cada incisi&#243;n tiene sus espec&#237;ficas indicaciones&#44; ventajas y desventajas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La esternotom&#237;a media es la incisi&#243;n de elecci&#243;n en los pacientes con heridas penetrantes precordiales que pueden conllevar una lesi&#243;n card&#237;aca oculta&#46; Aquellos pacientes con cierto grado de estabilidad hemodin&#225;mica pueden ser sometidos a algunos estudios preoperatorios como la radiograf&#237;a de t&#243;rax o la ecograf&#237;a&#46; Los que requieren quir&#243;fano pero con alg&#250;n grado de estabilidad hemodin&#225;mica pueden ser sometidos a una ventana peric&#225;rdica subxifoidea&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La toracotom&#237;a &#34;en libro&#34; fue descrita para facilitar el manejo de las lesiones del estrecho tor&#225;cico&#44; particularmente las que se inician en el origen de los vasos subclavios&#46; &#201;sta es la incisi&#243;n de elecci&#243;n en el manejo de las lesiones combinadas vasculares card&#237;acas y del estrecho tor&#225;cico&#46; La toracotom&#237;a posterolateral cl&#225;sica no es &#250;til en el manejo de estas lesiones&#46; Esta incisi&#243;n est&#225; mejor empleada para el manejo de lesiones tor&#225;cicas no card&#237;acas&#44; como las de la aorta o los vasos pulmonares &#40;posterolateral izquierda&#41; o las lesiones pulmonares o esof&#225;gicas &#40;posterolateral derecha&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La toracotom&#237;a anterolateral izquierda es la incisi&#243;n de elecci&#243;n para el manejo de los pacientes con lesiones card&#237;acas penetrantes que llegan en situaci&#243;n de &#34;moribundos&#34;&#46; Esta incisi&#243;n se realiza con m&#225;s frecuencia en el departamento de emergencia con fines de resucitaci&#243;n&#46; De modo semejante&#44; es la incisi&#243;n preferida para aquellos pacientes a los que se les realiza una laparotom&#237;a y sufren deterioro como consecuencia de lesi&#243;n card&#237;aca oculta&#46; La toracotom&#237;a anterolateral izquierda puede ampliarse a trav&#233;s del estern&#243;n convirti&#233;ndose en una toracotom&#237;a anterolateral bilateral para aquellos casos en que las lesiones alcanzan la cavidad tor&#225;cica derecha&#46; &#201;sta es la incisi&#243;n de elecci&#243;n para los pacientes inestables hemodin&#225;micamente y con heridas cuya trayectoria ha atravesado el mediastino o que tienen lesiones abdominales asociadas&#46; Proporciona una exposici&#243;n completa del mediastino anterior&#44; del pericar dio as&#237; como de ambas cavidades tor&#225;cicas&#46; Es importante se&#241;alar que la secci&#243;n transversa del estern&#243;n supone el sacrificio de ambas arterias mamarias internas&#44; que deben ligarse al t&#233;rmino del proceso&#46; Con frecuencia se omite este paso&#44; lo que hace necesario reintervenir al paciente por hemorragia recurrente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Maniobras accesorias </p><p class="elsevierStylePara"> Los cirujanos deben poseer en su arsenal varias maniobras para afrontar el manejo de las lesiones cardiotor&#225;cicas penetrantes&#46; Sauerbruch<span class="elsevierStyleSup">45</span> describi&#243; una maniobra para controlar el flujo sangu&#237;neo al coraz&#243;n mediante la compresi&#243;n de la base&#46; Esta maniobra es dif&#237;cil de realizar v&#237;a toracotom&#237;a anterolateral izquierda&#46; Su uso es muy infrecuente y ha sido relegada al pante&#243;n hist&#243;rico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La oclusi&#243;n total de la entrada de flujo sangu&#237;neo en el co raz&#243;n est&#225; indicada en el manejo de las lesiones de la porci&#243;n m&#225;s lateral de la aur&#237;cula derecha&#44; la uni&#243;n entre aur&#237;cula derecha y las venas cava superior o inferior o ambas&#46; Estas &#225;reas son bastantes inaccesibles y tienden a sangrar de manera profusa&#46; Esta maniobra se realiza mediante el pinzamiento transversal de las venas cavas superior e inferior intraperic&#225;r dicas&#44; resultando en vaciamiento inmediato del coraz&#243;n&#46; Es muy limitada la tolerancia del corazon lesionado&#44; acid&#243;tico e isqu&#233;mico a esta maniobra&#46; A menudo&#44; este procedimiento resulta en paro cardiorrespiratorio que no siempre se logra superar&#46; Se estima que el intervalo de seguridad con esta maniobra var&#237;a entre 1 y 3 min&#59; despu&#233;s de este plazo deben liberarse las pinzas&#46; Si se excede del tiempo mencionado&#44; ge neralmente no ser&#225; posible el restablecimiento del ritmo si nusal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El pinzamiento del hilio pulmonar es otra maniobra de valor que est&#225; indicada para el manejo de lesiones pulmonares asociadas con hemorragia importante&#46; Esta maniobra detiene la hemorragia y previene el embolismo a&#233;reo a la circulaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Sin embargo&#44; incrementa significativamente la poscarga del ventr&#237;culo derecho&#44; puesto que no se dispone de la mitad de la circulaci&#243;n pulmonar para la perfusi&#243;n&#46; Se recomienda el despinzamiento secuencial del hilio pulmonar&#44; tanto como sea posible con el pinzamiento simult&#225;neo de los vasos pulmonares intraparenquimatosos responsables de la hemorragia&#46; Esto descarga el ventr&#237;culo derecho&#46; Usualmente un coraz&#243;n isqu&#233;mico y acid&#243;tico puede no ser capaz de tolerar esta maniobra y entra en fibrilaci&#243;n o en paro&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente&#44; Grabowski et al<span class="elsevierStyleSup">91</span> describieron una maniobra para facilitar la exposici&#243;n de las heridas card&#237;acas posteriores&#46; Esta maniobra requiere la colocaci&#243;n de unas pinzas de Satinsky en el &#225;ngulo ventricular derecho&#44; que es el &#225;ngulo formado por el borde anteroinferior agudo del ventr&#237;culo derecho en el sitio donde se reflexiona sobre el diafragma derecho&#46; La pinza debe pinzar s&#243;lo una peque&#241;aa porci&#243;n del ventr&#237;culo derecho&#46; Se usa para elevar el coraz&#243;n fuera del pericardio y reparar las lesiones posteriores del mismo&#46; Los autores no tienen experiencia con esta maniobra&#44; pero man tienen una fuerte sospecha de que el uso de la misma por cirujanos no experimentados puede provocar arritmias o paro card&#237;aco&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Reparaci&#243;n de las heridas auriculares </p><p class="elsevierStylePara"> Las lesiones auriculares pueden controlarse con unas pinzas de Satinsky&#46; La oclusi&#243;n de la herida con estas pinzas permite al cirujano efectuar la reparaci&#243;n de la lesi&#243;n usando una sutura continua o entrecortada con material monofilamento Prolene de 2-0&#46; La delgada pared de la aur&#237;cula demanda la realizaci&#243;n de la sutura con suavidad&#44; ya que es f&#225;cil que se desgarre y se agrande la herida original&#46; No se recomienda el uso de material bioprot&#233;sico en forma de parches de Tefl&#243;n para la reparaci&#243;n de este tipo de lesiones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Reparaci&#243;n de las heridas ventriculares </p><p class="elsevierStylePara"> Las heridas ventriculares pueden ser reparadas mediante la oclusi&#243;n digital de las mismas a la vez que se suturan con puntos simples entrecortados u horizontales de colch&#243;n o puntos de Halstead&#46; Tambi&#233;n se pueden reparar con sutura continua monofilamento de Prolene de 2-0&#46; La reparaci&#243;n de las laceraciones card&#237;acas producidas por armas blancas son menos desafiantes que las producidas por arma de fuego&#46; Estas &#250;ltimas tienden a producir un cierto grado de efecto de explosi&#243;n que dificulta la reparaci&#243;n de la misma&#46; Con frecuencia&#44; las perforaciones producidas por proyectiles que hab&#237;an sido inicialmente suturadas y controladas se agrandan conforme el miocardio lesionado se vuelve m&#225;s friable&#46; Usualmente&#44; estas lesiones requieren m&#250;ltiples suturas en el intento desesperado de controlar la hemorragia&#46; En tales circunstancias se necesita usar materiales bioprot&#233;sicos como Tefl&#243;n para poder mantener la sutura&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Manejo de las lesiones de las arterias coronarias </p><p class="elsevierStylePara"> La reparaci&#243;n de lesiones ventriculares adyacentes a las arterias coronarias puede ser bastante desafiante&#46; La localizaci&#243;n inadecuada de la sutura puede estrechar u ocluir una arteria coronaria o alguna de sus ramas&#46; En consecuencia&#44; se recomienda que las suturas se sit&#250;en por debajo del lecho de la arteria coronaria correspondiente&#46; Los desgarros en localizaciones proximales de las arterias coronarias pueden demandar el uso de la bomba de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> cardiopulmonar para la reparaci&#243;n&#44; aunque es infrecuente&#46; Las laceraciones de arterias coronarias a nivel distal&#44; particularmente los tercios laterales del vaso&#44; deben tratarse con ligaduras de la misma&#46; En situaciones desesperadas&#44; se ligan lesiones de la arteria coronaria a nivel proximal&#44; ocasionando infartos de miocardio inmediatos en la mesa de quir&#243;fano&#46; Estos pacientes podr&#237;an beneficiarse con la instituci&#243;n de contrapulsaci&#243;n con bal&#243;n intraa&#243;rtico o mediante derivaci&#243;n aortocoronaria&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Uso de los materiales bioprot&#233;sicos y aut&#243;genos </p><p class="elsevierStylePara"> Aunque algunos cirujanos de trauma son muy h&#225;biles en el empleo de parches o tiras de Tefl&#243;n para reforzar las l&#237;neas de sutura en el miocardio fiable&#44; no existen evidencias en la bibliograf&#237;a que apoyen cient&#237;ficamente el uso del mismo para favorecer la cicatrizaci&#243;n de la herida card&#237;aca&#46; Tampoco se dispone de evidencia alguna de que el Tefl&#243;n incremente la resistencia del miocardio a la tensi&#243;n&#46; Mattox et al<span class="elsevierStyleSup">92</span> proporcionaron la primera referencia en la bibliograf&#237;a aludiendo al uso de este material&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se conoce con claridad el uso de material aut&#243;geno&#44; como pericardio&#44; para reforzar las l&#237;neas de sutura&#46; Se realiza un peque&#241;o colgajo de pericardio y se emplea de la misma manera que los parches de Tefl&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Clasificaci&#243;n de las lesiones </p><p class="elsevierStylePara"> La Sociedad Americana de Cirug&#237;a del Trauma &#40;AAST&#41; y su Comit&#233; de Clasificaci&#243;n de las Lesiones de &#211;rganos &#40;AAST-OIS&#41; han desarrolllado una escala de lesiones card&#237;acas con el intento de unificarlas<span class="elsevierStyleSup">93</span>&#46; Esta clasificaci&#243;n es bastante compleja&#44; y&#44; aunque describe con amplitud estas lesiones&#44; no proporciona una predicci&#243;n de los resultados &#40;tabla 1&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="3667641.GIF" width="229" height="431" alt="3667641"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Lesiones complejas y combinadas </p><p class="elsevierStylePara"> Los cirujanos de trauma est&#225;n adquiriendo una pericia cada vez mayor para tratar las lesiones traum&#225;ticas penetrantes&#46; Al someterse los pacientes a grados m&#225;s altos de violencia en la guerra urbana&#44; muchos llegan con m&#250;ltiples lesiones acompa&#241;antes adem&#225;s de sus lesiones card&#237;acas penetrantes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Asensio ha sido reconocido como el que ha definido las lesiones card&#237;acas complejas y combinadas que se pueden de finir como una lesi&#243;n card&#237;aca acompa&#241;ada de lesiones cervicales&#44; tor&#225;cicas&#44; vasculares tor&#225;cicas&#44; abdominales o vasculares abdominales&#46; Por a&#241;adidura&#44; se puede considerar la lesi&#243;n de cualquier extremidad o vascular perif&#233;rica como uno de estos tipos de lesiones&#46; El desaf&#237;o es grande&#44; ofreci&#233;ndo le prioridad a la lesi&#243;n que produzca la mayor p&#233;rdida de sangre&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tendencias actuales en el tratamiento de las lesiones card&#237;acas </p><p class="elsevierStylePara"> La dificultad en la evaluaci&#243;n de las diferentes series de lesiones card&#237;acas penetrantes&#44; as&#237; como el an&#225;lisis de sus resultados&#44; es una realidad que ya ha sido se&#241;alada por Trinkle<span class="elsevierStyleSup">94</span>&#46; La bibliograf&#237;a en los &#250;ltimos 33 a&#241;os se ha visto inundada por publicaciones dedicadas a estas lesiones&#44; siendo la mayor&#237;a de ellas revisiones retrospectivas&#46; La mayor&#237;a son trabajos realizados en instituciones que tratan menos de 15 de estas lesiones por a&#241;o&#46; Muchas publicaciones abarcan series agrupadas de instituciones&#46; De la misma manera&#44; muchas de esas series fallan en la uniformidad de los datos descritos impidiendo adquirir claras conclusiones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Con frecuencia se omiten datos importantes&#46; Son pocas las series que reflejan los datos prehospitalarios o los tiempos de transporte de esos pacientes&#46; De la misma manera se omiten los datos de las indicaciones para la realizaci&#243;n de la toracotom&#237;a de emergencia&#44; la situaci&#243;n fisiol&#243;gica de los pacientes durante el transporte y a la llegada&#44; as&#237; como la referencia precisa de las &#225;reas lesionadas&#46; Unas pocas series reflejan el manejo de esas lesiones siguiendo protocolos de actuaci&#243;n&#46; Usualmente se describen variaciones amplias en la mortalidad y parece reflejar diferentes grados de selecci&#243;n de pacientes para la pr&#225;ctica de la resucitaci&#243;n&#46; Incluso se comunican con menos frecuencia los resultados de los esfuerzos de reanimaci&#243;n fallidos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la bibliograf&#237;a abundan estudios que reflejan altas tasas de supervivencia&#44; pero se omite el estado fisiol&#243;gico con el que llegaron esos pacientes al hospital&#59; quiz&#225; son resultados basados en pacientes con lesiones que tienen un menor grado de severidad anat&#243;mica o fisiol&#243;gica&#46; Estos factores han contribuido a la percepci&#243;n falsa de que ha disminuido la mortalidad de las lesiones card&#237;acas&#46; Esta actitud de complacencia limita el desarrollo de investigaciones cient&#237;ficas serias en este campo&#46; Pueden contribuir tambi&#233;n a esta actitud las opiniones fatalistas que sugieren que los cirujanos deben abandonar la toracotom&#237;a en urgencias por ser un procedimiento ineficaz&#44; costoso y de mucho riesgo&#46; Con estas connotaciones&#44; los autores no intentan probar un an&#225;lisis de la morbilidad y mortalidad de las lesiones card&#237;acas penetrantes&#44; sino revisar las corrientes de pensamiento actuales que han influenciado y dispuesto las tendencias en el tratamiento de estas lesiones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Beall et al<span class="elsevierStyleSup">95</span> en 1961 fueron los primeros en proponer que los pacientes que experimentaban cese de la actividad card&#237;aca se les realizara una toracotom&#237;a y masaje card&#237;aco directo&#44; en urgencias&#44; quir&#243;fano&#44; en el &#225;rea de cuidados postanest&#233;sicos o en la planta&#46; Este estudio fue el primero en defender la toracotom&#237;a de urgencias y en recomendar la presencia de los equipos de toracotom&#237;as en los departamentos de urgencias&#46; Beall et al<span class="elsevierStyleSup">96</span> tambi&#233;n publicaron el beneficio de los <span class="elsevierStyleItalic">bypass </span>en el manejo selectivo de las lesiones intracard&#237;acas&#44; como las f&#237;stulas aortoauriculares y aortoventriculares y defectos septales interauriculares e interventriculares de origen traum&#225;tico&#46; Beall et al<span class="elsevierStyleSup">97</span> describieron el manejo de las laceraciones adyacentes a las arterias coronarias y las t&#233;cnicas de reparaci&#243;n de estas lesiones con preservaci&#243;n de la integridad de las mismas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Boyd y Striede<span class="elsevierStyleSup">98</span> analizaron estad&#237;sticamente a 25 pacientes con lesiones card&#237;acas penetrantes&#46; Tres pacientes fueron sometidos a toracotom&#237;a de urgencias&#44; pero no sobrevivieron&#46; El resto de los 22 pacientes se dividieron en dos grupos&#46; El primer grupo experiment&#243; demoras en llegar al quir&#243;fano de m&#225;s de 2 h&#44; y todos fallecieron&#46; El segundo grupo alcanz&#243; el quir&#243;fano en menos de 2 h&#46; En este grupo&#44; 17 de 18 pacientes sobrevivieron&#46; Esta diferencia fue estad&#237;sticamente significativa&#46; Los autores concluyeron que el transporte r&#225;pido para la intervenci&#243;n quir&#250;rgica es fundamental para incrementar la supervivencia&#46; Este art&#237;culo centr&#243; la atenci&#243;n de los cirujanos en el tiempo como factor cr&#237;tico para la supervivencia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Sugg et al<span class="elsevierStyleSup">99</span> analizaron una serie de 459 heridas penetrantes card&#237;acas&#46; En este grupo&#44; 373 pacientes murieron a la llegada&#46; Este estudio se&#241;al&#243; la mortalidad prehospitalaria muy alta que se experimenta con las heridas de arma de fuego a causa de su mayor severidad&#46; Bas&#225;ndose en estos datos&#44; Sugg et al<span class="elsevierStyleSup">99</span> recomendaron la intervenci&#243;n quir&#250;rgica inmediata&#44; con lo que se conseguir&#237;a unas tasas de supervivencia mayores&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Beall et al<span class="elsevierStyleSup">100</span> en 1971 apoyaron un cambio del manejo quir&#250;rgico de las lesiones card&#237;acas penetrantes haciendo un fuerte hincapi&#233; en el uso de de la toracotom&#237;a y cardiorrafia sin pericardiocentesis&#46; Steichen et al<span class="elsevierStyleSup">101</span> recomendaron la realizaci&#243;n de la toracotom&#237;a de emergencia y la cardiorrafia en los pacientes sin vida&#46; Este estudio recomend&#243; un acercamiento agresivo del tratamiento de esas lesiones y detall&#243; el manejo farmacol&#243;gico de las arritmias card&#237;acas durante el procedimiento&#46; Este trabajo propuls&#243; la toracotom&#237;a en el departamento de urgencias como un proceso aceptable en el tratamiento de las lesiones card&#237;acas penetrantes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Mattox et al<span class="elsevierStyleSup">102</span> comunicaron un estudio de 147 pacientes con lesi&#243;n card&#237;aca penetrante con realizaci&#243;n de toracotom&#237;a en el departamento de urgencias con una tasa de supervivencia del 67&#44;5&#37;&#46; En esta publicaci&#243;n&#44; Mattox et al<span class="elsevierStyleSup">102</span> relacionaron con firmeza la toracotom&#237;a de urgencia como maniobra primaria a realizar en los pacientes moribundos con lesiones penetrantes en el t&#243;rax&#46; Espada et al<span class="elsevierStyleSup">103</span> publicaron un art&#237;culo sobre el tratamiento de las lesiones penetrantes de las arterias coronarias&#46; Este grupo era partidario de la ligadura como tratamiento de elecci&#243;n para la mayor&#237;a de las lesiones de las arterias coronarias y tambi&#233;n recomendaron el uso del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> cardiopulmonar en casos selectivos en los que la ligadura de una arteria coronaria proximal llevara al desarrollo de un infarto mioc&#225;rdico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Ivatury et al<span class="elsevierStyleSup">104</span> defendieron la realizaci&#243;n de la toracotom&#237;a de urgencias para la resucitaci&#243;n de los pacientes con lesiones penetrantes card&#237;acas &#34;mortales&#46;&#34; En su estudio de 75 pacientes&#44; 22 &#40;29&#44;3&#37;&#41; llegaron con ausencia de signos vitales&#46; Dieciseis de esos 22 pacientes &#40;72&#44;7&#37;&#41; recobraron de manera satisfactoria la actividad card&#237;aca despu&#233;s de que se les realizara una toracotom&#237;a de urgencias&#44; y ocho &#40;36&#44;4&#37;&#41; sobrevivieron&#46; Este estudio centr&#243; la atenci&#243;n en el incremento de las tasas de supervivencia aplicando de manera agresiva esta t&#233;cnica&#46; Gervin y Fischer<span class="elsevierStyleSup">105</span> publicaron los casos de 23 pacientes&#44; 13 de los cuales eran potencialmente salvables&#46; Estos individuos se estratificaron en dos grupos&#59; el primero fue inmediatamente transportado y lleg&#243; en 9 min al centro de trauma&#46; Cinco de estos 6 pacientes sobrevivieron&#46; En el segundo grupo se estabilizaron en el lugar de la escena del traumatismo&#44; llevando el proceso m&#225;s de 25 min&#44; y los 7 pacientes fallecieron&#46; Seg&#250;n estos datos&#44; los autores sugirieron que un transporte r&#225;pido a los centros de traumas sin intento de resucitaci&#243;n en el campo incrementa la supervivencia de los pacientes con lesiones card&#237;acas pene trantes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Bodai et al<span class="elsevierStyleSup">106</span> delinearon las indicaciones para realizar la toracotom&#237;a de urgencias tanto en traumatismos cerrados como abiertos&#44; y contraindicaron este proceso en los pacientes con paro cardiorrespiratorio secundario a traumatismo cerrado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Rohman et al<span class="elsevierStyleSup">107</span> clasificaron los pacientes en cuatro grupos en funci&#243;n de la severidad de su lesi&#243;n&#58; grupo I &#40;mortal&#41; y grupo II &#40;ag&#243;nico&#41;&#44; con tasas de supervivencia del 32 y 33&#37;&#44; respectivamente&#44; grupo III &#40;shock&#41; con tasa de supervivencia del 40&#37;&#59; grupo IV &#40;falleciendo a la llegada&#41;&#44; no hubo supervivientes&#46; Bas&#225;ndose en estos datos&#44; los autores concluyeron que la toracotom&#237;a de urgencias es esencial para los pacientes con heridas mortales o agonizantes y est&#225; indicada la intervenci&#243;n inmediata en los pacientes con shock profundo&#46; En este art&#237;culo&#44; por primera vez&#44; se intenta seleccionar a los pacientes para ser sometidos a este procedimiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Mattox et al<span class="elsevierStyleSup">108</span>&#44; en una publicaci&#243;n importante&#44; recomendaron el uso de la ecograf&#237;a bidimensional en el per&#237;odo postoperatorio para evaluar a los pacientes que sobrevivieron a heridas card&#237;acas penetrantes y describieron la demanda de reintervenci&#243;n en un grupo de pacientes que tuvieron heridas intracard&#237;acas&#44; que sin la ecograf&#237;a no hubieran sido detectadas en estos pacientes&#46; Recomendaron investigar a todos los supervivientes en el per&#237;odo postoperatorio para detectar las complicaciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Ivatury et al<span class="elsevierStyleSup">109</span> intentaron cuantificar el estado tanto anat&#243;mico como fisiol&#243;gico de los pacientes con lesiones card&#237;acas penetrantes&#44; con la escala de traumatismo&#44; el &#237;ndice fisiol&#243;gico y el &#237;ndice de trauma tor&#225;cico penetrante con el objetivo de comparar los resultados de la estabilizaci&#243;n en el campo frente al transporte inmediato al centro de trauma&#46; Concluyeron que el transporte inmediato sin ninguna estabilizaci&#243;n constituye el manejo prehospitalario &#243;ptimo de estos pacientes&#46; Demetriades et al<span class="elsevierStyleSup">110</span> detallaron la secuela tard&#237;a de las lesiones penetrantes card&#237;acas y recomendaron la evaluaci&#243;n temprana en el postoperatorio de estos pacientes con electrocardiograma&#44; ecocardiograf&#237;a y cateterismo card&#237;aco cuando estuvieran indicados&#44; en combinaci&#243;n con el seguimiento a largo plazo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Esposito et al<span class="elsevierStyleSup">111</span> afirmaron que la toracotom&#237;a de urgencias estaba justificada s&#243;lo cuando estaban presentes los signos vitales o un ritmo card&#237;aco resucitable en el lugar del incidente o en el departamento de urgencias&#46; En este estudio&#44; se intent&#243; limitar el uso de este procedimiento por el aumento del espectro de VIH como agente potencialmente transmisible y casi tuvieron buenos resultados en condenar por completo el procedimiento&#46; Este trabajo ha sido citado para impulsar el abandono de la toracotom&#237;a en el departamento de urgencias&#46; Este nihilismo terap&#233;utico no se justifica si se observa que&#44; de los 112 pacientes referenciados en un per&#237;odo de 4 a&#241;os&#44; 88 &#40;79&#37;&#41; sufrieron traumatismo card&#237;aco cerrado&#46; La tasa casi imperceptible de recuperaci&#243;n de estos pacientes explica la tasa baja de supervivencia en esta serie&#46; Es incre&#237;ble que los autores hayan seguido efectuando el procedimiento a pesar de la contraindicaci&#243;n aceptada en la actualidad de la toracotom&#237;a de urgencias en los pacientes con paro cardiopulmonar cerrado&#46; En esta serie&#44; hubo 24 pacientes con heridas penetrantes en un per&#237;odo de 4 a&#241;os&#44; con una media de 8 casos por a&#241;o&#46; Este volumen escaso de lesiones card&#237;acas penetrantes impide el desarrollo de toda pericia suficiente para el tratamiento de estas lesiones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Lorenz et al<span class="elsevierStyleSup">112</span> relacionaron la supervivencia con el estado fisiol&#243;gico de los pacientes en el lugar del incidente y a su lle gada a urgencias&#44; vali&#233;ndose de la presi&#243;n sist&#243;lica menor de 60 mmHg como factor de predicci&#243;n&#46; Durham et al<span class="elsevierStyleSup">113</span> concluyeron que un factor de predicci&#243;n importante de los resultados en los supervivientes es el per&#237;odo limitado de reanimaci&#243;n cardiopulmonar prehospitalaria &#40;menos de 5 min&#41;&#44; y relacionaron la intubacion endotraqueal prehospitalaria con la tolerancia y prolongaci&#243;n de la reanimaci&#243;n cardiopulmonar satisfactoria&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Millham y Grindlinger<span class="elsevierStyleSup">114</span> correlacionaron la presencia de signos vitales en el campo y a la llegada a urgencias y recomendaron que los pacientes con heridas tor&#225;cicas penetrantes sin signos vitales en el lugar del incidente o a la llegada de urgencias fueran excluidos de la toracotom&#237;a de urgencias&#46; Los autores basaron esta conclusi&#243;n en un an&#225;lisis colectivo que inclu&#237;a 3&#46;845 toracotom&#237;as realizadas en el departamento de urgencias&#44; de las que 2&#46;253 fueron realizadas por traumatismo tor&#225;cico penetrante&#46; En esta serie 350 pacientes &#40;16&#37;&#41; sobrevivieron&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Buckman et al<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#44; con el uso de par&#225;metros cardiovasculares y respiratorios de la clasificaci&#243;n de los traumatismos &#40;CVRS&#41; en la admisi&#243;n de los enfermos&#44; analizaron prospectivamente 66 lesiones card&#237;acas consecutivas en un per&#237;odo de 2 a&#241;os&#46; En este grupo de pacientes&#44; 44 &#40;70&#37;&#41; experimentaron heridas por arma de fuego&#44; en 47 &#40;71&#37;&#41; se justific&#243; la toracotom&#237;a de urgencias&#44; y el 54&#37; fue admitido en asistolia&#46; Seg&#250;n estos datos&#44; los autores concluyeron que la clasificaci&#243;n fisiol&#243;gica prospectiva sirve de ayuda en la predicci&#243;n de los resultados&#46; La tr&#237;ada constituida por heridas por proyectil de arma de fuego&#44; asistolia y CVRS &#61; 0 hab&#237;a permitido pronosticar la supervivencia&#44; mientras que esto no hab&#237;a sido posible en el caso de la tr&#237;ada de heridas por arma blanca&#44; asistolia y CVRS &#61; 0&#46; El estudio de Buckman et al representa el primer estudio prospectivo de estas lesiones en la bibliograf&#237;a&#46; Coimbra et al<span class="elsevierStyleSup">115</span>&#44; usando diferentes &#237;ndices de traumatismos&#44; concluyeron que son v&#225;lidos predictores de resultados y propusieron el uso de la terminolog&#237;a est&#225;ndar para la descripci&#243;n de las lesiones card&#237;acas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Asensio et al<span class="elsevierStyleSup">116</span> publicaron en 1998 el segundo estudio prospectivo de la bibliograf&#237;a relacionado con lesiones card&#237;acas penetrantes y el primero en correlacionar la mortalidad de estas lesiones con la escala de lesiones card&#237;acas del Comit&#233; de Trauma de la Asociaci&#243;n Americana de Cirujanos &#40;AAST-OIS&#41; valid&#225;ndola&#46; Realizaron un estudio prospectivo de un a&#241;o de duraci&#243;n incluyendo 60 pacientes con lesiones card&#237;acas penetrantes&#44; con el objetivo de analizar la relaci&#243;n que exist&#237;a en cuanto al valor predictivo entre los par&#225;metros fisiol&#243;gicos de la v&#237;ctima&#44; en el lugar de los hechos&#44; durante el transporte y a su llegada al departamento de urgencias&#44; con los componentes del CVRS&#44; con el mecanismo y localizaci&#243;n anat&#243;mica de la lesi&#243;n&#44; la presencia o ausencia de taponamiento peric&#225;rdico y el tipo de ritmo card&#237;aco&#46; Con estos datos llegaron a la conclusi&#243;n de que tanto los par&#225;metros que determinan la condici&#243;n fisiol&#243;gica del paciente como el CVRS&#44; el mecanismo de lesi&#243;n y el ritmo inicial constituyen factores con valor significativo en cuanto a la predicci&#243;n de los resultados de las lesiones card&#237;acas penetrantes&#46; Sin embargo&#44; aunque la necesidad de realizar pinzamiento a&#243;rtico y la incapacidad de restablecer el ritmo sinusal o la presi&#243;n arterial tras la toracotom&#237;a tambi&#233;n fueron factores predictores&#44; el taponamiento peric&#225;rdico no lo fue&#46; La relaci&#243;n existente entre el grado de lesi&#243;n&#44; seg&#250;n la AAST-OIS&#44; y la mortalidad fue&#58; para el grado IV del 52&#37;&#44; el grado V del 75&#37; y el grado VI del 100&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Ese mismo a&#241;o&#44; Asensio et al<span class="elsevierStyleSup">117</span> publicaron el estudio prospectivo m&#225;s amplio de la bibliograf&#237;a con 105 lesiones card&#237;acas penetrantes en dos a&#241;os consecutivos y valoraron&#44; esta vez de manera prospectiva&#44; la relaci&#243;n de los mismos factores descritos en el anterior trabajo y su valor pron&#243;stico en el desenlace de las lesiones card&#237;acas penetrantes&#46; Las conclusiones a las que llegaron fueron que tanto las medidas de los par&#225;metros fisiol&#243;gicos del paciente&#44; el CVRS&#44; como el mecanismo de lesi&#243;n son factores pron&#243;sticos&#44; de manera significativa&#44; de los resultados finales de este tipo de lesiones card&#237;acas&#46; Las lesiones grados IV-VI son frecuentes en el traumatismo card&#237;aco y se relacionan exactamente con el pron&#243;stico del mismo&#46; Este estudio es hoy d&#237;a considerado como el m&#225;s completo en la bibliograf&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> A modo de conclusi&#243;n&#44; podemos afirmar que la mejor selecci&#243;n de los pacientes mediante &#237;ndices fisiol&#243;gicos&#44; como el CVRS&#44; para la realizaci&#243;n de la toracotom&#237;a y cardiorrafia en el departamento de urgencias&#44; permitir&#225; obtener una mejor tasa de supervivencia&#46; Por otro lado&#44; s&#243;lo mediante investigaci&#243;n cient&#237;fica seria basada en la acumulaci&#243;n prospectiva y el estricto an&#225;lisis de los datos estad&#237;sticamente valorados podremos continuar extendiendo las fronteras en el tratamiento de estas lesiones devastadoras&#46; </p>"
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</p> <p class="elsevierStylePara"> Quiz&#225;s el desarrollo de estudios cient&#237;ficos prospectivos&#44; como los llevados a cabo por nuestro grupo&#44; aportar&#237;a una mejor definici&#243;n de cu&#225;les son las formas m&#225;s adecuadas de tratamiento de estas lesiones para establecer un diagn&#243;stico temprano y un tratamiento correcto&#46; M&#225;s importante todav&#237;a es el an&#225;lisis estad&#237;stico de los factores que influyen en la resucitaci&#243;n inicial de los pacientes con heridas card&#237;acas&#46; La inclusi&#243;n de elementos cardiovasculares y respiratorios en los sistemas de puntuaci&#243;n del trauma puede establecer una mejor predicci&#243;n y&#44; por tanto&#44; una forma m&#225;s acertada de selecci&#243;n de pacientes subsidiarios de procedimientos agresivos de resucitaci&#243;n&#44; incluyendo la toracotom&#237;a en el departamento de urgencias y la cardiorrafia&#46; La probabilidad de &#233;xito en estos procedimientos de resucitaci&#243;n est&#225; significativamente relacionada con el mecanismo del trauma&#44; as&#237; como con el estado fisiol&#243;gico del paciente cuando llega al departamento de urgencias&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> En resumen&#44; deden investigarse cient&#237;ficamente muchos principios y deben identificarse mejores factores de predicci&#243;n de resultados para excluir a los pacientes que no se beneficiar&#237;an de la utilizaci&#243;n de estas medidas de resucitaci&#243;n agresiva y diferenciarlos de otros pacientes cuya supervivencia mejorar&#237;a significativamente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones card&#237;acas penetrantes representan una de las mayores causas de muerte por motivo de la violencia urbana&#46; La mejora de los sistemas de urgencias en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; junto con la aplicaci&#243;n del principio <span class="elsevierStyleItalic">Scoop and Run</span> son responsables de que muchos de estos pacientes lleguen <span class="elsevierStyleItalic">in extremis</span> a los centros urbanos de trauma&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Se ha acumulado una gran experiencia en el tratamiento de estas lesiones desde los primeros intentos de reparaci&#243;n de heridas card&#237;acas por parte de Cappelen&#44; Farina&#44; Rehn y Hill&#46; La mejora y el perfeccionamiento de las t&#233;cnicas originales descritas por Beck han llevado a la aparici&#243;n de numerosos art&#237;culos en la bibliograf&#237;a que describen el tratamiento de dichas lesiones&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> El conocimiento de que una intervenci&#243;n r&#225;pida mejora los resultados nos conduce a la era de la toracotom&#237;a en el departamento de urgencias&#44; la vanguardia en los cuidados del trauma&#44; ofreciendo a muchos de estos pacientes la posibilidad de sobrevivir&#44; algo que de otra manera no ocurrir&#237;a&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Se han descrito distintas t&#233;cnicas de reparaci&#243;n de heridas auriculares y ventriculares&#44; que est&#225;n en continua revisi&#243;n&#46; Cada vez m&#225;s&#44; el empleo de biomateriales como el Tefl&#243;n adquiere un papel m&#225;s relevante en la bibliograf&#237;a&#44; aun a sabiendas de que no existen pruebas de que estas pr&#243;tesis mejoren la curaci&#243;n y los resultados de las lesiones card&#237;acas&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> En las dos &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; aproximadamente&#44; en la bibliograf&#237;a inglesa se han descrito unas 30 series de pacientes con heridas card&#237;acas penetrantes&#46; El an&#225;lisis de estas series revela que la mayor&#237;a de las mismas se componen de estudios retrospectivos y que algunos datos proceden de centros que tratan unos 15 casos de lesiones card&#237;acas cada a&#241;o y&#44; adem&#225;s&#44; muchos de estos datos son recopilatorios&#46; Los altos porcentajes de supervivencia que aparecen en art&#237;culos recientes tienden a crear una impresi&#243;n err&#243;nea de que la mortalidad por lesiones card&#237;acas ha disminuido significativamente&#44; cuando esto no es as&#237;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> En una revision reciente de la bibliograf&#237;a desde 1951 a 1986&#44; la mortalidad media por heridas de arma blanca card&#237;acas era del 16&#44;3&#37; y por heridas por arma de fuego&#44; en el mismo per&#237;odo de tiempo&#44; del 36&#37;&#46; Coincidimos en el porcentaje referido para las heridas de arma blanca&#44; pero creemos que la mortalidad comunicada para las heridas por arma de fuego es significativamente baja&#46; Un porcentaje de mortalidad m&#225;s aceptable fluctuar&#237;a entre el 70 y el 80&#37; de estas lesiones&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Creemos que est&#225;n apareciendo en el horizonte nuevas &#225;reas de investigaci&#243;n&#44; &#225;r</p>"
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elements of the trauma score &#40;TS&#41; may lead to better outcome prediction&#44; and thus&#44; better patient selection for aggressive resuscitation including emergency deparment thoracotomy and cardiorrhaphy&#46; The probability of successful resuscitation has been proven to be significantly related to the mechanism of injury and physiologic condition on arrival of these patients&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> In summary&#44; many issues remain to be scientifically investigated&#44; better predictors of outcome must be identied in order to exclude patients that would not benefit from the utilization of these aggressive resuscitative measures&#44; while selecting those that have a better candidacy for survival&#44; thus improving outcomes&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Penetrating injuries of the heart are one of the leading causes of death in the arenas of urban warfare&#46; Improvements of EMS systems in the past few years along with the applied principle of &#34;Scoop and Run&#34; are responsible for many cardiac injury patients arriving &#34;in extremis&#34; in busy urban trauma centers&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> A large amount of experience has been accumulated since the first attempts in cardiac injury repair by Cappelen&#44; Farina&#44; Rehn&#44; and Hill&#46; Improvement and refinement of the original techniques described by Beck have led to numerous reports in the literature&#44; describing cardiac injury management&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> The recognition that rapid intervention leads to improved outcome&#44; launched the era of the emergency thoracotomy to the forefront of trauma care&#44; allowing many of these patients to survive&#44; that otherwise would not have done so&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Techniques of repair of atrial and ventricular wounds have been described and continuously revised&#46; Adjuncts such as bioprosthetic material like Teflon&#44; emerged to occupy an important place in the literature&#44; even though no scientific proof exists that it contributes to cardiac wound healing or outcome&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Over the past two decades&#44; more than thirty series of patients with penetrating cardiac injuries have been reported in the English-language literature&#46; Closed scrutiny of these series reveals that many have been retrospective reviews&#44; that some of these reports have come from institutions treating fewer than 15 cases of cardiac injury annually&#44; and furthermore&#44; serial and overlapping studies from a few institutions account for a significant portion of these reports&#46; High survival rates in recent reports have tended to create an erroneous impression that the lethality of cardiac injuries has significantly diminished when such is not the case&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> In a recent review of the literature encompassing series from 1951 to 1986&#44; the mortality of stab wounds of the heart averaged 16&#46;3&#37;&#44; on a similar review dealing with gunshot wounds to the heart spanning the same period of time&#44; the mortality rate was described at 36&#37;&#46; We are in agreement with the mortality reported for stab wounds of the heart&#44; however&#44; believe that the mortality stated for gunshot wounds is deceptively low&#46; A more acceptable mortality rate fluctuates between 70 and 80&#37; for these injuries&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> We believe that newer areas of inquiries loom in the horizon&#46; Areas such as the impact of prehospital resuscitation and timing of transport&#44; as well as the impact of pre-hospital intubation may yield improved outcomes&#46; Reassessment of the use of the subxyphoid pericardial window&#44; and comparison with the newer modality of 2-D echochardiography needs to be scientifically and prospectively investigated before condemnation of this safe and time tested technique leads to its premature abandonment&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> The role of emergency department</p>"
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Información del artículo

ISSN: 0009739X
Idioma original: Español

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2020 Junio	249	1	250
2020 Mayo	251	2	253
2020 Abril	234	1	235
2020 Marzo	261	1	262
2020 Febrero	270	1	271
2020 Enero	207	1	208
2019 Diciembre	140	0	140
2019 Noviembre	143	0	143
2019 Octubre	179	1	180
2019 Septiembre	237	4	241
2019 Agosto	177	0	177
2019 Julio	196	1	197
2019 Junio	239	2	241
2019 Mayo	464	0	464
2019 Abril	254	0	254
2019 Marzo	92	1	93
2019 Febrero	128	1	129
2019 Enero	73	2	75
2018 Diciembre	60	5	65
2018 Noviembre	95	6	101
2018 Octubre	124	1	125
2018 Septiembre	114	0	114
2018 Agosto	92	0	92
2018 Julio	65	0	65
2018 Junio	111	0	111
2018 Mayo	99	0	99
2018 Abril	106	0	106
2018 Marzo	101	0	101
2018 Febrero	134	0	134
2018 Enero	53	0	53
2017 Diciembre	55	0	55
2017 Noviembre	55	0	55
2017 Octubre	61	0	61
2017 Septiembre	87	0	87
2017 Agosto	77	0	77
2017 Julio	67	0	67
2017 Junio	112	12	124
2017 Mayo	91	10	101
2017 Abril	80	11	91
2017 Marzo	84	3	87
2017 Febrero	252	0	252
2017 Enero	116	3	119
2016 Diciembre	76	1	77
2016 Noviembre	98	5	103
2016 Octubre	78	1	79
2016 Septiembre	102	2	104
2016 Agosto	74	3	77
2016 Julio	68	3	71
2016 Junio	56	0	56
2016 Mayo	49	3	52
2016 Abril	71	0	71
2016 Marzo	80	3	83
2016 Febrero	25	1	26
2016 Enero	31	0	31
2015 Diciembre	37	0	37
2015 Noviembre	57	0	57
2015 Octubre	57	0	57
2015 Septiembre	43	0	43
2015 Agosto	74	1	75
2015 Julio	38	0	38
2015 Junio	32	0	32
2015 Mayo	60	0	60
2015 Abril	26	0	26
2015 Marzo	22	0	22
2015 Febrero	24	0	24
2015 Enero	16	0	16
2014 Diciembre	13	0	13
2014 Noviembre	16	0	16
2014 Octubre	20	0	20
2014 Septiembre	10	0	10
2014 Agosto	11	0	11
2014 Julio	16	0	16
2014 Junio	13	0	13
2014 Mayo	9	0	9
2014 Abril	7	0	7
2014 Marzo	11	0	11
2014 Febrero	8	0	8
2014 Enero	6	0	6
2013 Diciembre	5	0	5
2013 Noviembre	11	0	11
2013 Octubre	14	0	14
2013 Septiembre	17	0	17
2013 Agosto	13	0	13
2013 Julio	2	0	2
2000 Enero	1438	0	1438

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