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Inicio Cirugía Española Lugar de la cirugía local en el adenocarcinoma de recto T2N0M0
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Original
Lugar de la cirugía local en el adenocarcinoma de recto T2N0M0
Site of local surgery in adenocarcinoma of the rectum T2N0M0
Xavier Serra Aracila,
Autor para correspondencia
jserraa@tauli.cat

Autor para correspondencia.
, Jordi Bombardó Juncáa, Laura Mora Lópeza, Manuel Alcantara Morala, Isidro Ayguavives Garnicaa, Ana Darnell Martib, Alex Casalots Casadoc, Carles Pericay Pijaumed, Rafael Campo Fernández de Los Ríose, Salvador Navarro Sotoa
a Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Corporación Sanitaria Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
b Servicio de Radiodiagnóstico, Corporación Sanitaria Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Corporación Sanitaria Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
d Servicio de Oncología, Corporación Sanitaria Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
e Servicio de Aparato Digestivo, Corporación Sanitaria Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
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con unos resultados de recidiva local que oscilan entre el 2 y el 11&#37; y una recidiva sist&#233;mica de un 2&#8211;13&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El precio de esta cirug&#237;a no es despreciable&#44; con morbilidad y mortalidad postoperatorias de un 30&#8211;40&#37; y un 2&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin olvidar los trastornos derivados de las alteraciones genitourinarias elevadas &#40;&#62;30&#37;&#41; y las secundarias de llevar una ostom&#237;a temporal o permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ex&#233;resis local del ADC-T2 mediante microcirug&#237;a endosc&#243;pica transanal &#40;TEM&#41; tiene el beneficio de una baja morbilidad postoperatoria &#40;10&#8211;15&#37;&#41;&#44; mortalidad pr&#225;cticamente nula y sin producir alteraciones genitourinarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El gran problema del ADC-T2 es que se asocia a una posible afecci&#243;n ganglionar que llega a ser de un 12&#8211;28&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diversas experiencias terap&#233;uticas de cirug&#237;a local del ADC-T2 descritas en la literatura son la ex&#233;resis local simple&#44; ya sea mediante ex&#233;resis endoanal o TEM&#44; cirug&#237;a local &#40;TEM o endoanal&#41; con quimiorradioterapia &#40;Qt-Rt&#41; postoperatoria y la Qt-Rt preoperatoria y ex&#233;resis local &#40;TEM o endoanal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una cirug&#237;a local de adenocarcinoma de recto con estadio preoperatorio de T<span class="elsevierStyleInf">1</span> y tras el informe anatomopatol&#243;gico se aprecia que es un tumor con alto riesgo de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> o en estadio superior&#44; el rescate a cirug&#237;a radical &#40;ETM&#41; en un tiempo inferior a 4 semanas no altera el pron&#243;stico oncol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos nuestra experiencia con el ADC-T2 mediante TEM&#44; tras un protocolo de estudio preoperatorio&#44; t&#233;cnica quir&#250;rgica y seguimiento prospectivo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional de seguimiento prospectivo&#46; El protocolo de estudio de cirug&#237;a local de los tumores rectales mediante TEM en la Corporaci&#243;n Sanitaria del Parc Taul&#237; es&#58; historia cl&#237;nica completa&#44; exploraci&#243;n perianal con tacto rectal&#46; Se les solicita colonoscopia total con biopsia multifocal de la lesi&#243;n&#44; escala de severidad de incontinencia de Wexner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y manometr&#237;a anorrectal&#46; La estadificaci&#243;n de la tumoraci&#243;n se realiza mediante ecograf&#237;a endorrectal y resonancia pelviana &#40;u&#44;rm&#41;&#46; Cuando haya divergencia diagn&#243;stica entre estas exploraciones&#44; se considerar&#225; la m&#225;s alta&#46; En el caso de tumores con biopsia de adenocarcinoma se les solicita TC abdominal y marcadores tumorales CEA y CA 19&#46;9&#46; Se han clasificado los tumores en relaci&#243;n con la altura respecto al margen anal en tumoraciones de recto bajo &#40;&#60;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; medio &#40;8&#8211;&#60;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; y superior &#40;12&#8211;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Tras estos estudios&#44; clasificamos a los pacientes en cuatro grupos de indicaci&#243;n terap&#233;utica preoperatoria&#58; I&#44; con intenci&#243;n curativa&#44; en adenomas con estadificaci&#243;n u&#44;rmT<span class="elsevierStyleInf">0</span>&#44; u&#44;rmN<span class="elsevierStyleInf">0</span> &#40;tumores benignos&#41;&#59; II&#44; intenci&#243;n curativa&#44; en adenocarcinomas con estadios u&#44;rmT<span class="elsevierStyleInf">0&#8722;1</span>&#44; u&#44;rmN<span class="elsevierStyleInf">0</span>&#59; III&#44; indicaci&#243;n consensuada&#44; en adenocarcinomas&#58; estadios u&#44;rmT<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; u&#44;rmN<span class="elsevierStyleInf">0</span>&#44; y IV&#44; indicaci&#243;n paliativa&#44; en adenocarcinomas con cualquier estadio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preparaci&#243;n preoperatoria y los cuidados postoperatorios se realizan como hemos descrito previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La t&#233;cnica de ex&#233;resis local es mediante la TEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; con la variante de realizar siempre ex&#233;resis de pared completa mediante el bistur&#237; ultras&#243;nico &#40;Ultracision&#44; Ethicon&#44; Endo-Surgery&#44; Cincinnati&#44; Ohio&#44; Estados Unidos&#41;&#44; disecando sobre la grasa perirrectal para abordar la lesi&#243;n con un margen superior de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los tumores&#44; una vez extirpados&#44; se preparan sobre un corcho fijando los bordes de resecci&#243;n con agujas para evitar su retracci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe de anatom&#237;a patol&#243;gica siempre lo realiz&#243; un mismo pat&#243;logo especializado&#46; &#201;ste describe las caracter&#237;sticas de la resecci&#243;n por la presencia de m&#225;rgenes libres con la distancia m&#237;nima al borde lateral y profundo&#46; Diferencia los tipos de resecci&#243;n en&#58; R0&#44; ex&#233;resis con margen m&#225;s cercano &#62;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; R&#10877;1&#44; m&#225;rgen&#10877;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; Rx&#44; fragmentaci&#243;n de la pieza con m&#225;rgenes no definidos&#44; y R1&#44; afecci&#243;n de m&#225;rgenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Informa del diagn&#243;stico de la pieza con sus caracter&#237;sticas de alto o bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos&#44; tras la intervenci&#243;n y con el informe de anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; se discuten en el comit&#233; de tumores TEM formado por endoscopistas digest&#243;logos&#44; radi&#243;logos&#44; anestesi&#243;logos&#44; anatomopat&#243;logos&#44; onc&#243;logos m&#233;dicos y cirujanos colorrectales&#46; En el caso de los pacientes con estadio pT<span class="elsevierStyleInf">1</span> de alto riesgo y pT<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; se toma una decisi&#243;n consensuada en el comit&#233;&#44; valorando las caracter&#237;sticas y la voluntad del paciente respecto a las siguientes opciones&#58; TEM simple&#44; TEM con quimiorradioterapia &#40;Qt-Rt&#41; postoperatoria&#44; y rescate a cirug&#237;a radical &#40;ETM&#41; en un tiempo inferior a 4 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pacientes sometidos a Qt-Rt&#44; la quimioterapia aplicada fue en infusi&#243;n continua de 5-fluorouracilo a dosis de entre 225 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> al d&#237;a&#44; 5 d&#237;as a la semana durante 5 semanas&#46; La radioterapia aplicada fue de 50&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta finales de 2006&#44; la intenci&#243;n terap&#233;utica ha sido que&#44; para los pacientes que no aceptaron de entrada la cirug&#237;a radical &#40;ETM&#41;&#44; se consensu&#243; realizar Qt-Rt postoperatoria tras confirmaci&#243;n anatomopatol&#243;gica&#46; Sin embargo&#44; se realiz&#243; simplemente TEM cuando hab&#237;a contraindicaci&#243;n de la Qt-Rt por comorbilidad del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde finales de 2006&#44; en relaci&#243;n con los malos resultados con la Qt-Rt tras la TEM&#44; se consensu&#243;&#44; para los pacientes que se niegan a la ETM&#44; iniciar protocolo de tratamiento de Qt-Rt preoperatoria en las dosis comentadas previamente y TEM entre las 7 y 8 semanas&#46; Se realiz&#243; tambi&#233;n simplemente TEM durante este periodo cuando hab&#237;a contraindicaci&#243;n de la Qt-Rt por comorbilidad del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de estos pacientes ha sido de forma exhaustiva mediante ecograf&#237;a endorrectal y rectosigmoidoscopia con biopsia multifocal de la cicatriz cada 4 meses durante los primeros 2 a&#241;os&#46; Del tercer a&#241;o hasta el quinto&#44; dichos controles se realizan cada 6 meses y despu&#233;s los controles habituales&#46; Tomograf&#237;a computarizada abdominal y marcadores tumorales cada 6 meses y colonoscopia total anual&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la descripci&#243;n de variables&#44; se ha utilizado el programa SPSS versi&#243;n 12&#46; La descripci&#243;n de las variables cuantitativas se ha realizado dando valores de media y desviaci&#243;n est&#225;ndar siempre que las distribuciones estuvieran consideradas normales&#46; En caso contrario&#44; se determinaron la mediana y el intervalo&#46; Las variables categ&#243;ricas se han descrito en n&#250;meros absolutos y porcentajes&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde julio de 2004 hasta febrero de 2008&#44; se ha intervenido en nuestro centro a 146 pacientes con tumores rectales intervenidos por TEM&#44; procedentes de 37 hospitales&#59; 47 eran de nuestro entorno &#40;31&#44;8&#37;&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a> se muestra la distribuci&#243;n de pacientes con tumores de recto candidatos a TEM por grupos de indicaci&#243;n terap&#233;utica preoperatoria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante conocer de forma autocr&#237;tica el acierto diagn&#243;stico de la serie&#44; as&#237; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a> se puede apreciar que en el grupo I&#44; cuando el objetivo era intervenir tumores de recto benignos y considerando los adenocarcinomas in situ como no invasivos&#44; se obtuvo error diagn&#243;stico preoperatorio en 3&#47;66 &#40;4&#44;5&#37;&#41;&#46; En el grupo II&#44; se alcanz&#243; error diagn&#243;stico preoperatorio en 3&#47;54 &#40;5&#44;5&#37;&#41;&#44; 2 pacientes con un T<span class="elsevierStyleInf">2</span> y 1 con T<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46; Si consideramos como finalidad de los pacientes candidatos a ser intervenidos mediante TEM el grupo I y II de forma conjunta&#44; sobre 120 &#40;66&#43;54&#41; pacientes&#44; se err&#243; en 5 &#40;4&#44;2&#37;&#41; pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figura 2</a> se ilustra la clasificaci&#243;n por enfermedades tras diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico&#46; De los 21 pacientes ADC-T2&#44; 17 proced&#237;an del grupo III&#44; 1 proced&#237;a del grupo I y 3&#44; del grupo II&#46; Un paciente present&#243; dos tumoraciones de recto a 2&#44;5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del margen anal&#44; que fueron ambas ADC-T2&#44; por lo que nuestra casu&#237;stica consta de 22 ADC-T2&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 21 pacientes con ADC-T2&#44; 15 &#40;71&#44;4&#37;&#41; eran varones y 6 &#40;28&#44;6&#37;&#41; mujeres con una mediana de edad de 77 &#40;55-87&#41; a&#241;os&#46; El tama&#241;o mediano de las lesiones fue de 4 &#40;2&#44;5&#8211;12&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; La localizaci&#243;n mediana respecto al margen anal fue de 8 &#40;2&#8211;18&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; La distribuci&#243;n de las tumoraciones respecto a la altura del margen anal ha sido 12 en recto inferior&#44; 6 en recto medio y 4 en recto superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad postoperatoria fue de 0 y la morbilidad&#44; del 4&#44;7&#37; &#40;1&#47;21&#41;&#44; un absceso perianal postoperatorio&#46; La estancia mediana fue de 4 &#40;2&#8211;15&#41; d&#237;as&#46; El tipo de estrategia terap&#233;utica realizada en estos pacientes se ilustra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figura 2</a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento ha sido una mediana de 16 &#40;3&#8211;32&#41; meses&#41;&#44; la recidiva local total del ADC-T2 ha sido del 18&#37; &#40;4&#47;22&#41;&#46; En el grupo donde se realiz&#243; simplemente TEM la recidiva local fue del 20&#37; &#40;2&#47;10&#41;&#44; con 1 muerte durante el seguimiento por otro tipo de enfermedad&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se detallan las caracter&#237;sticas de estos 2 pacientes con recidiva local&#46; Los 3 pacientes que tras TEM se rescataron a cirug&#237;a radical antes de las 4 semanas no han presentado hasta la fecha recidiva local ni sist&#233;mica&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se describen las caracter&#237;sticas de los 6 pacientes sometidos a TEM y posterior Qt-Rt&#44; donde obtuvimos 2 recidivas &#40;33&#37;&#41;&#44; que se rescataron con resecciones abdominoperineales y actualmente est&#225;n todos libres de enfermedad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres pacientes entraron en el grupo de Qt-Rt y TEM&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> se describen las caracter&#237;sticas de los 3 pacientes&#59; destaca como complicaci&#243;n tras la Qt-Rt la presencia de dermatitis perianal en un paciente&#46; Hasta la fecha se encuentran libres de enfermedad y sin recidiva local ni sist&#233;mica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tentaci&#243;n de practicar opciones terap&#233;uticas con baja morbimortalidad postoperatoria y escaso deterioro de la calidad de vida puede conllevar el precio de no controlar la enfermedad y puede costar la vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n hay que tener en cuenta las condiciones particulares de cada paciente&#44; muchos de ellos son de edad avanzada con m&#250;ltiples comorbilidades y el beneficio de curarlos oncol&#243;gicamente puede ocasionar elevar la mortalidad por causas no relacionadas con el c&#225;ncer y una gran disminuci&#243;n de su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por tal motivo es importante conocer los resultados actuales que tenemos en cada situaci&#243;n del adenocarcinoma de recto y establecer el balance m&#225;s adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los adenocarcinomas T1 de bajo riesgo&#44; los &#250;ltimos estudios publicados consideran la ex&#233;resis local mediante la TEM como t&#233;cnica de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;23</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al ADC-T2&#44; la respuesta es m&#225;s compleja debido a que las opciones terap&#233;uticas asociadas a la cirug&#237;a local dan resultados diversos&#46; As&#237;&#44; en la literatura podemos observar que existen referencias de recidiva local que oscilan entre 0 y el 67&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La discrepancia es consecuencia de la falta de homogeneidad en el dise&#241;o&#44; ser estudios retrospectivos sin seguimiento&#44; utilizar diversos conceptos terap&#233;uticos en el tratamiento local y la divergencia en la selecci&#243;n de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centr&#225;ndonos en la ex&#233;resis del ADC-T2 como &#250;nico procedimiento mediante TEM&#44; Borschitz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> describen su experiencia sobre 20 pacientes&#44; analizando su experiencia general de recidiva local del 35&#37;&#46; En una serie nuestra sobre 11 pacientes ADC-T2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; publicada conjuntamente con otro centro&#44; y seguimiento medio de 59 meses y m&#237;nimo de 24&#44; se apreci&#243; una recidiva local del 22&#44;2&#37;&#44; con una probabilidad de no recidivar del 81&#44;8&#37;&#46; En nuestra experiencia actual&#44; la recidiva local ha sido del 20&#37; a pesar de tratarse de lesiones con resecciones con m&#225;rgenes negativos y con un tiempo de seguimiento relativamente corto&#46; Por todos estos datos&#44; pensamos que la simple cirug&#237;a local sea por TEM o ex&#233;resis endoanal&#44; obtiene resultados no aceptables comparados con la cirug&#237;a radical &#40;ETM&#41;&#46; No es una terapia curativa independientemente de la localizaci&#243;n&#44; riesgo histol&#243;gico y tipo de resecci&#243;n &#40;R0&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la inc&#243;moda situaci&#243;n de realizar una TEM con una estadificaci&#243;n preoperatoria de un grupo I o II y en la que el informe anatomopatol&#243;gico revela un ADC-T2 o un T1 de alto riesgo&#44; el rescate a cirug&#237;a radical convencional ofrece resultados de recidiva y supervivencia aceptables desde el punto de vista oncol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;15</span></a>&#46; Nuestra experiencia actual y previa va tambi&#233;n en este sentido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y no se observ&#243; peor pron&#243;stico en estos pacientes tras el rescate&#46; Pensamos que ante adenocarcinomas de recto con dif&#237;cil valoraci&#243;n preoperatoria en T<span class="elsevierStyleInf">1&#8722;2</span>&#44; con N<span class="elsevierStyleInf">0</span> mediante ecograf&#237;a endorrectal y resonancia pelviana&#44; la opci&#243;n de realizar una TEM en espera del resultado definitivo histol&#243;gico puede comportar un enorme beneficio para el paciente en caso de obtener resultados favorables&#46; En la situaci&#243;n contraria&#44; el rescate no empeora su probabilidad de supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha creado una gran expectativa respecto a la adyuvancia postoperatoria&#46; Esta situaci&#243;n ten&#237;a su l&#243;gica debido a que se pod&#237;a tener un diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico correcto de la lesi&#243;n &#40;sin problemas de infraestadificaci&#243;n o supraestadificaci&#243;n&#41; y en relaci&#243;n a ello la adyuvancia acabar&#237;a de controlar la enfermedad a un precio inferior de la cirug&#237;a radical&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n de la literatura de la Qt-Rt tras la cirug&#237;a local&#44; tambi&#233;n da resultados de recidiva local desconcertantes que oscilan entre 0 y el 45&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Nuestra experiencia ha sido desfavorable en 2 de los 6 pacientes&#46; A pesar de realizarse una resecci&#243;n quir&#250;rgica correcta &#40;R0&#41; y que eran tumores de bajo riesgo histol&#243;gico&#44; recidivaron a los 6 y 13 meses&#44; lo que representa un 33&#37; de recidiva local&#46; Pensamos&#44; de acuerdo con Baxter et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; que aunque los resultados de los distintos estudios indican que hay una mejora del control de la recidiva local cuando se compara con la excisi&#243;n local &#250;nica&#44; &#233;sta todav&#237;a permanece en porcentajes elevados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para hablar de la experiencia de la Qt-Rt previa al ADC-T2&#44; hay que mencionar el estudio de Habr-Gama et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Describe que la Qt-Rt preoperatoria conduce a un elevado porcentaje de repuesta cl&#237;nica e histol&#243;gica &#40;26&#44;8&#37;&#41; para el adenocarcinoma distal de recto a estadio 0 &#40;con respuesta completa cl&#237;nica e histol&#243;gica&#41;&#46; Este estadio 0 se asocia a un excelente resultado de control de la recidiva local y supervivencia a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico estudio prospectivo sobre Qt-Rt preoperatoria y TEM en adenocarcinomas de recto T<span class="elsevierStyleInf">2&#8722;3</span>N<span class="elsevierStyleInf">0</span> ha sido realizado por Lezoche et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Concluyen que el TEM combinado con Qt-Rt preoperatoria pude ser considerado como un procedimiento eficaz m&#237;nimamente invasivo para el manejo de peque&#241;os tumores de recto T<span class="elsevierStyleInf">2</span> y T<span class="elsevierStyleInf">3</span> N<span class="elsevierStyleInf">0</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; Borschitz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> han publicado una revisi&#243;n de la literatura sobre la experiencia publicada mediante Qt-Rt preoperatoria y cirug&#237;a local en ADC T<span class="elsevierStyleInf">2&#8722;3</span>&#46; Observan que cuando se consigue una infraestadificaci&#243;n tras la Qt-Rt en las piezas de resecci&#243;n a ypT0 la recidiva local es 0 y la sist&#233;mica&#44; el 4&#37;&#46; Cuando es un ypT1&#44; la recidiva local es del 2&#37; y la sist&#233;mica del 7&#37;&#46; En ypT2 se asciende a una RL del 7&#37; y la sist&#233;mica tambi&#233;n de 7&#37;&#46; Sin embargo&#44; cuando no hay infraestadificaci&#243;n&#44; en ypT3&#44; los resultados son de una recidiva local del 21&#37; y una sist&#233;mica del 12&#37;&#46; En nuestros casos&#44; aplicamos la misma pauta de neoadyuvancia con resultados de respuesta cl&#237;nica superiores al 50&#37;&#44; pero sin conseguir infraestadificaci&#243;n histol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la experiencia actual publicada la &#250;nica forma de dar respuesta definitiva es a trav&#233;s de ensayos cl&#237;nicos&#44; seg&#250;n recientemente indicaban Suppiah et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Nuestro grupo est&#225; actualmente en fase de desarrollo de este tipo de estudio prospectivo&#44; controlado y aleatorizado&#44; de forma multic&#233;ntrica&#44; para aportar las soluciones a las cuestiones antes mencionadas&#46; En la situaci&#243;n actual&#44; nuestra actitud terap&#233;utica ante el adenocarcinoma de recto se resume en el organigrama de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">figura 3</a>&#44; tras descartar met&#225;stasis a distancia&#46; Diferenciamos dentro del estadio preoperatorio del ADC-T3 mediante ecograf&#237;a endorrectal y resonancia pelviana una forma superficial y otra profunda&#44; por observar que la primera se comporta desde un punto de vista oncol&#243;gico como un ADC-T2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de demostrarse que esta l&#237;nea es eficaz&#44; hemos de conocer el precio de morbimortalidad y calidad de vida que condiciona la Qt-Rt preoperatoria&#44; intentar conocer e identificar el porcentaje de pacientes que se benefician de una infraestadificaci&#243;n cl&#237;nica e histol&#243;gica por separado y su relaci&#243;n con la recidiva local y sist&#233;mica&#46; En el futuro&#44; la incorporaci&#243;n de los nuevos quimioter&#225;picos seguro que tambi&#233;n ayudar&#225;n a favorecer los resultados en esta l&#237;nea&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n recto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo AP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resecci&#243;n quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo Cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer 75 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">R0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RAB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer 77 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">R0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RAB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n recto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo AP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resecci&#243;n quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de intervenci&#243;n rescate&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">R0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">R0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">R0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medio-alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">R0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">R0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">R0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio preoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n recto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valoraci&#243;n respuesta cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resecci&#243;n quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones tras Qt-Rt&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ypT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo AP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recidiva local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recidiva sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">u&#44;rm T<span class="elsevierStyleInf">2</span>N<span class="elsevierStyleInf">0</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
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