Carta Científica
Carcinoma verrucoso esofágico: un diagnóstico problemático
Oesophageal verrucous carcinoma: a problem diagnosis
Sonia Fernández-Ananína, Juan Monésb, Aurora Aldeanoc, Carmen Vergarad, Eduard M. Targaronaa,
Autor para correspondencia
a Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
b Servicio de Patología General, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
c Servicio de Cirugía General, Fundació Hospital/Asil de Granollers, Barcelona, España
d Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
Leído
11562
Vecesse ha leído el artículo
2126
Total PDF
9436
Total HTML
Compartir estadísticas
array:23 [ "pii" => "S0009739X09000438" "issn" => "0009739X" "doi" => "10.1016/j.ciresp.2008.10.005" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-03-01" "aid" => "42" "copyright" => "AEC" "copyrightAnyo" => "2008" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Cir Esp. 2009;85:181-2" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 6680 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 7 "HTML" => 5396 "PDF" => 1277 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0009739X09000268" "issn" => "0009739X" "doi" => "10.1016/j.ciresp.2008.05.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-03-01" "aid" => "25" "copyright" => "AEC" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Cir Esp. 2009;85:182-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 4545 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 9 "HTML" => 3930 "PDF" => 606 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta Científica</span>" "titulo" => "Rotura de aneurisma de arteria esplénica" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "182" "paginaFinal" => "184" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Rupture of a splenic artery aneurism" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 990 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 60879 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infartos cerebrales.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Manuel Muinelo Lorenzo, Óscar Sanz Guadarrama, María Jesús Fueyo Gonzalez, Emilio Álvarez-Prida De Paz, Luis Miguel Alcoba García" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Manuel" "apellidos" => "Muinelo Lorenzo" ] 1 => array:3 [ "Iniciales" => "O." "nombre" => "Óscar" "apellidos" => "Sanz Guadarrama" ] 2 => array:3 [ "Iniciales" => "M.J." "nombre" => "María Jesús" "apellidos" => "Fueyo Gonzalez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Emilio" "apellidos" => "Álvarez-Prida De Paz" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Luis Miguel" "apellidos" => "Alcoba García" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0009739X09000268?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0009739X/0000008500000003/v1_201305021642/S0009739X09000268/v1_201305021642/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0009739X09000256" "issn" => "0009739X" "doi" => "10.1016/j.ciresp.2008.07.009" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-03-01" "aid" => "24" "copyright" => "AEC" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Cir Esp. 2009;85:179-80" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 3519 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 10 "HTML" => 2925 "PDF" => 584 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta Científica</span>" "titulo" => "Percepción de seguridad de los pacientes de cirugía ambulatoria" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "179" "paginaFinal" => "180" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Perception of safety by ambulatory surgery patients" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "José Joaquín Mira Solves, Jesús M. Aranaz Andrés, Julián Vitaller Burillo, M. Teresa Gea Velázquez De Castro" "autores" => array:4 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "J.J." "nombre" => "José Joaquín" "apellidos" => "Mira Solves" ] 1 => array:3 [ "Iniciales" => "J.M." "nombre" => "Jesús M." "apellidos" => "Aranaz Andrés" ] 2 => array:3 [ "Iniciales" => "J." "nombre" => "Julián" "apellidos" => "Vitaller Burillo" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M. Teresa" "apellidos" => "Gea Velázquez De Castro" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0009739X09000256?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0009739X/0000008500000003/v1_201305021642/S0009739X09000256/v1_201305021642/es/main.assets" ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta Científica</span>" "titulo" => "Carcinoma verrucoso esofágico: un diagnóstico problemático" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "181" "paginaFinal" => "182" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Sonia Fernández-Ananín, Juan Monés, Aurora Aldeano, Carmen Vergara, Eduard M. Targarona" "autores" => array:5 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Sonia" "apellidos" => "Fernández-Ananín" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff1" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Juan" "apellidos" => "Monés" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff2" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Aurora" "apellidos" => "Aldeano" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff3" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Carmen" "apellidos" => "Vergara" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "aff4" ] ] ] 4 => array:4 [ "nombre" => "Eduard M." "apellidos" => "Targarona" "email" => array:1 [ 0 => "Etargarona@santpau.es" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff1" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>" "identificador" => "cor1" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff1" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Patología General, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff2" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Cirugía General, Fundació Hospital/Asil de Granollers, Barcelona, España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff3" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "aff4" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor1" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Oesophageal verrucous carcinoma: a problem diagnosis" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 985 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 160369 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte axial de tomografía computarizada que muestra engrosamiento mural de la pared de tercio distal esofágico y cardias.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma verrucoso es una variante poco frecuente del carcinoma escamoso, descrito por primera vez por Ackerman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en 1948. En lengua inglesa solamente se han publicado hasta la fecha 20 casos de localización esofágica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. El carcinoma verrucoso esofágico (CVE) se desarrolla mayoritariamente en el tercio distal, aunque puede aparecer en cualquier tramo del esófago. Las metástasis a distancia son muy infrecuentes ya que el CVE suele invadir localmente. A pesar de estas características, este tumor se acompaña de un mal pronóstico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CVE es una lesión exofítica y de crecimiento lento. Histológicamente, se muestra como epitelio escamoso queratinizado bien diferenciado acompañado de cambios inflamatorios, características que dificultan su diagnóstico. El objetivo de este artículo es describir un caso de CVE que pueda servir de ejemplo para explicar dichas dificultades diagnósticas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 51 años, fumador de 20 cigarrillos al día y consumidor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g diarios de alcohol. El paciente fue visitado en otro centro hospitalario por disfagia a sólidos de 4 meses de evolución, acompañada de pérdida de peso en el último año. La analítica general, incluidos marcadores tumorales, fue normal. Se realizó esofagogastroscopia que mostró discreta estenosis concéntrica en cardias, sin objetivarse imágenes de lesión proliferativa.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco semanas más tarde, se realizó nueva esofagoscopia que esta vez evidenció una lesión sobreelevada en la región cardial, cuya biopsia mostró epitelio escamoso queratinizante sin atipias. Se realizó ecoendoscopia que pudo definir la presencia de una tumoración de cardias que producía estenosis con infiltración de la pared y extensión subcardial, que se informó como neoplasia probablemente maligna. La tomografía computarizada (TC) abdominal confirmó la presencia de un engrosamiento concéntrico del esófago distal con posible infiltración del fundus gástrico y curvatura menor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Por todo ello, se practicó otra endoscopia que esta vez evidenció una masa vegetante situada en el tercio distal esofágico. Sin embargo, la biopsia mostró, nuevamente, epitelio escamoso queratinizado sin presencia de células malignas.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la discordancia entre los hallazgos radiológicos y los histológicos, se decidió llevar a cabo una laparoscopia-laparotomía exploradora que evidenció una tumoración a nivel del cardias que fue considerada en ese momento técnicamente irresecable. Se obtuvieron biopsias por tru-cut que no revelaron tumor.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue referido al servicio de cirugía general de nuestro hospital. Se realizaron nuevas pruebas diagnósticas —TC abdominal, esofagogastroscopia, endoscopia con toma de biopsias—, incluida una macrobiopsia con asa de diatermia, sin poder alcanzar un diagnóstico histológico definitivo. En resumen, hasta el momento se objetivaba una masa en el esófago distal con cuatro biopsias y una macrobiopsia sin evidencia de malignidad. Ante la persistencia de la sintomatología, y comentado en el Comité de Tumores de Tracto Gastro-Intestinal Superior, se decidió practicar una nueva exploración quirúrgica; se efectuó una esofagogastrectomía parcial con anastomosis gastroesofágica tipo Ivor Lewis.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen macroscópico de la pieza de resección puso de manifiesto una masa tumoral de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, verrucosa y exofítica, localizada en el tercio distal esofágico. Microscópicamente, se trataba de un carcinoma escamoso bien diferenciado, queratinizante, con mínima atipia citológica y escasas figuras de mitosis y un patrón de crecimiento fundamentalmente expansivo que en algunas zonas alcanzaba la muscularis propia, acompañado de fibrosis y de inflamación crónica en forma de acúmulos linfoides (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Estos hallazgos corresponden a un carcinoma de tipo verrucoso. Se aislaron 10 ganglios linfáticos, todos ellos negativos.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa más frecuente de lesión esofágica estenosante es el carcinoma escamoso, si bien en el tercio distal, en la actualidad, se observa un incremento del tipo adenocarcinoma. Es más frecuente en varones de alrededor de 50 años, y el tabaco y el consumo de alcohol son los factores de riesgo más importantes. Generalmente el diagnóstico se realiza fácilmente tras endoscopia con toma de biopsias en un paciente con sintomatología clínica compatible. Nuestro paciente presentaba características clínicas, radiológicas y endoscópicas, de manera que la principal sospecha diagnóstica era la de carcinoma escamoso. A pesar de este hecho, 4 biopsias fueron negativas para malignidad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial de la estenosis esofágica con biopsias que no revelan malignidad debe establecerse con lesiones benignas, como tuberculosis esofágica, leiomioma y leiomiomatosis difusa, seudotumor inflamatorio o papiloma, y con el carcinoma verrucoso. En ocasiones, como en el caso que aquí presentamos, es necesario realizar una esofagogastrectomía para llegar al diagnóstico de certeza.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, el aspecto sobreelevado y exofítico de la lesión plantea las siguientes posibilidades: papiloma, carcinoma escamoso convencional tipo exofítico (CEC) y carcinoma verrucoso. La diferencia fundamental entre el CEC y el carcinoma verrucoso es la ausencia de atipia y el crecimiento típicamente expansivo que caracterizan al carcinoma verrucoso.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma verrucoso fue descrito por primera vez como una variante del carcinoma escamoso oral. Macroscópicamente, es una masa verrugosa y exofítica, de crecimiento lento y bien diferenciada histológicamente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1967, Minielly et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> describieron una serie de 5 casos de carcinoma verrucoso de localización esofágica. Hasta la fecha actual hay una veintena de casos publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Uno de ellos hace constancia de la dificultad diagnóstica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en nuestro caso, la disfagia y la pérdida de peso son los síntomas principales. Las características histológicas —epitelio escamoso bien diferenciado asociado a cambios inflamatorios— explican la negatividad de las biopsias y, consecuentemente, el retraso en el diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo, ante síntomas de clínica tumoral acompañados de biopsias con hallazgos inflamatorios y epitelio escamoso queratinizante, sin evidencia de malignidad, debemos sospechar y tener en cuenta esta entidad y realizar resección quirúrgica.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 985 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 160369 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte axial de tomografía computarizada que muestra engrosamiento mural de la pared de tercio distal esofágico y cardias.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 743 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 213467 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Carcinoma escamoso bien diferenciado, queratinizante, con patrón de crecimiento fundamentalmente expansivo, acompañado de fibrosis e inflamación crónica (H-E ×100).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Verrucous carcinoma of the oral cavity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "L.V. Ackerman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Surgery" "fecha" => "1948" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "670" "paginaFinal" => "678" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18907508" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Verrucous carcinoma of the esophagus completely resected by endoscopy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "H. Tajiri" 1 => "M. Muto" 2 => "N. Boku" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1572-0241.2000.01946.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol" "fecha" => "2000" "volumen" => "95" "paginaInicial" => "1076" "paginaFinal" => "1077" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10763964" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Verroucous carcinoma of the esophagus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "F.P. Agha" 1 => "L. Weatherbee" 2 => "J.S. Sams" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol" "fecha" => "1984" "volumen" => "79" "paginaInicial" => "844" "paginaFinal" => "849" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6507406" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Verrucous carcinoma of the esophagus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "H.P. Koerfgen" 1 => "J. Huseman" 2 => "J. Giedl" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1055/s-2007-1018208" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Endoscopy" "fecha" => "1988" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "326" "paginaFinal" => "329" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3229394" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Verrucous squamous cell carcinoma of the esophagus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "J.A. Minielly" 1 => "E.G. Harrison" 2 => "R.S. Fontana" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Cancer" "fecha" => "1967" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "2078" "paginaFinal" => "2087" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6073887" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Verroucous carcinoma of esophagus. Clinicopathophysiologic features and treatment of a rare entity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "N.K. Osborn" 1 => "R.F. Keate" 2 => "V.F. Trastek" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Dig Dis Sci" "fecha" => "2003" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "465" "paginaFinal" => "474" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12757157" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/0009739X/0000008500000003/v1_201305021642/S0009739X09000438/v1_201305021642/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "7395" "tipo" => "SECCION" "en" => array:2 [ "titulo" => "Cartas científicas" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "en" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/0009739X/0000008500000003/v1_201305021642/S0009739X09000438/v1_201305021642/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0009739X09000438?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 44 | 6 | 50 |
| 2024 Septiembre | 68 | 9 | 77 |
| 2024 Agosto | 65 | 6 | 71 |
| 2024 Julio | 56 | 15 | 71 |
| 2024 Junio | 51 | 20 | 71 |
| 2024 Mayo | 57 | 11 | 68 |
| 2024 Abril | 51 | 21 | 72 |
| 2024 Marzo | 54 | 31 | 85 |
| 2024 Febrero | 72 | 9 | 81 |
| 2024 Enero | 87 | 20 | 107 |
| 2023 Diciembre | 85 | 42 | 127 |
| 2023 Noviembre | 114 | 15 | 129 |
| 2023 Octubre | 113 | 38 | 151 |
| 2023 Septiembre | 52 | 3 | 55 |
| 2023 Agosto | 60 | 11 | 71 |
| 2023 Julio | 89 | 63 | 152 |
| 2023 Junio | 81 | 9 | 90 |
| 2023 Mayo | 50 | 3 | 53 |
| 2023 Abril | 60 | 1 | 61 |
| 2023 Marzo | 81 | 9 | 90 |
| 2023 Febrero | 59 | 3 | 62 |
| 2023 Enero | 51 | 4 | 55 |
| 2022 Diciembre | 57 | 8 | 65 |
| 2022 Noviembre | 85 | 9 | 94 |
| 2022 Octubre | 38 | 14 | 52 |
| 2022 Septiembre | 64 | 32 | 96 |
| 2022 Agosto | 67 | 18 | 85 |
| 2022 Julio | 38 | 10 | 48 |
| 2022 Junio | 36 | 10 | 46 |
| 2022 Mayo | 42 | 14 | 56 |
| 2022 Abril | 31 | 21 | 52 |
| 2022 Marzo | 97 | 20 | 117 |
| 2022 Febrero | 104 | 8 | 112 |
| 2022 Enero | 95 | 8 | 103 |
| 2021 Diciembre | 60 | 14 | 74 |
| 2021 Noviembre | 63 | 20 | 83 |
| 2021 Octubre | 76 | 22 | 98 |
| 2021 Septiembre | 89 | 16 | 105 |
| 2021 Agosto | 399 | 6 | 405 |
| 2021 Julio | 50 | 14 | 64 |
| 2021 Junio | 61 | 17 | 78 |
| 2021 Mayo | 76 | 13 | 89 |
| 2021 Abril | 137 | 26 | 163 |
| 2021 Marzo | 97 | 13 | 110 |
| 2021 Febrero | 59 | 16 | 75 |
| 2021 Enero | 82 | 10 | 92 |
| 2020 Diciembre | 75 | 9 | 84 |
| 2020 Noviembre | 64 | 15 | 79 |
| 2020 Octubre | 59 | 12 | 71 |
| 2020 Septiembre | 63 | 13 | 76 |
| 2020 Agosto | 73 | 15 | 88 |
| 2020 Julio | 31 | 22 | 53 |
| 2020 Junio | 22 | 19 | 41 |
| 2020 Mayo | 48 | 9 | 57 |
| 2020 Abril | 40 | 7 | 47 |
| 2020 Marzo | 47 | 12 | 59 |
| 2020 Febrero | 46 | 23 | 69 |
| 2020 Enero | 52 | 34 | 86 |
| 2019 Diciembre | 59 | 44 | 103 |
| 2019 Noviembre | 50 | 19 | 69 |
| 2019 Octubre | 62 | 16 | 78 |
| 2019 Septiembre | 67 | 20 | 87 |
| 2019 Agosto | 33 | 18 | 51 |
| 2019 Julio | 36 | 39 | 75 |
| 2019 Junio | 112 | 44 | 156 |
| 2019 Mayo | 326 | 174 | 500 |
| 2019 Abril | 164 | 85 | 249 |
| 2019 Marzo | 26 | 21 | 47 |
| 2019 Febrero | 40 | 33 | 73 |
| 2019 Enero | 39 | 22 | 61 |
| 2018 Diciembre | 20 | 28 | 48 |
| 2018 Noviembre | 34 | 31 | 65 |
| 2018 Octubre | 49 | 43 | 92 |
| 2018 Septiembre | 27 | 8 | 35 |
| 2018 Agosto | 11 | 15 | 26 |
| 2018 Julio | 18 | 16 | 34 |
| 2018 Junio | 14 | 4 | 18 |
| 2018 Mayo | 16 | 9 | 25 |
| 2018 Abril | 16 | 14 | 30 |
| 2018 Marzo | 18 | 8 | 26 |
| 2018 Febrero | 19 | 4 | 23 |
| 2018 Enero | 22 | 5 | 27 |
| 2017 Diciembre | 12 | 4 | 16 |
| 2017 Noviembre | 29 | 9 | 38 |
| 2017 Octubre | 20 | 5 | 25 |
| 2017 Septiembre | 23 | 8 | 31 |
| 2017 Agosto | 13 | 8 | 21 |
| 2017 Julio | 25 | 22 | 47 |
| 2017 Junio | 22 | 18 | 40 |
| 2017 Mayo | 20 | 24 | 44 |
| 2017 Abril | 22 | 12 | 34 |
| 2017 Marzo | 22 | 26 | 48 |
| 2017 Febrero | 22 | 25 | 47 |
| 2017 Enero | 30 | 5 | 35 |
| 2016 Diciembre | 40 | 12 | 52 |
| 2016 Noviembre | 62 | 12 | 74 |
| 2016 Octubre | 46 | 21 | 67 |
| 2016 Septiembre | 88 | 18 | 106 |
| 2016 Agosto | 30 | 10 | 40 |
| 2016 Julio | 38 | 1 | 39 |
| 2016 Junio | 37 | 22 | 59 |
| 2016 Mayo | 39 | 17 | 56 |
| 2016 Abril | 29 | 27 | 56 |
| 2016 Marzo | 17 | 10 | 27 |
| 2016 Febrero | 18 | 6 | 24 |
| 2016 Enero | 24 | 11 | 35 |
| 2015 Diciembre | 32 | 9 | 41 |
| 2015 Noviembre | 31 | 15 | 46 |
| 2015 Octubre | 54 | 15 | 69 |
| 2015 Septiembre | 36 | 14 | 50 |
| 2015 Agosto | 67 | 12 | 79 |
| 2015 Julio | 41 | 9 | 50 |
| 2015 Junio | 17 | 12 | 29 |
| 2015 Mayo | 10 | 13 | 23 |
| 2015 Abril | 10 | 13 | 23 |
| 2015 Marzo | 10 | 8 | 18 |
| 2015 Febrero | 11 | 4 | 15 |
| 2015 Enero | 38 | 2 | 40 |
| 2014 Diciembre | 39 | 6 | 45 |
| 2014 Noviembre | 42 | 2 | 44 |
| 2014 Octubre | 49 | 3 | 52 |
| 2014 Septiembre | 32 | 2 | 34 |
| 2014 Agosto | 37 | 1 | 38 |
| 2014 Julio | 45 | 3 | 48 |
| 2014 Junio | 38 | 2 | 40 |
| 2014 Mayo | 34 | 2 | 36 |
| 2014 Abril | 30 | 3 | 33 |
| 2014 Marzo | 22 | 1 | 23 |
| 2014 Febrero | 26 | 3 | 29 |
| 2014 Enero | 28 | 4 | 32 |
| 2013 Diciembre | 29 | 4 | 33 |
| 2013 Noviembre | 26 | 3 | 29 |
| 2013 Octubre | 39 | 2 | 41 |
| 2013 Septiembre | 31 | 5 | 36 |
| 2013 Agosto | 19 | 3 | 22 |
| 2013 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Marzo | 2380 | 0 | 2380 |
Mostrar todo
