Carta científica
El caso de la paciente que no podía ponerse el bikini: una forma inaudita de presentación clínica del cordoma sacro
The patient who could not wear her bikini. An amazing clinical presentation of sacral chordoma
J.M.. Jose María Enríquez-Navascués
, J.L.. José Luis Elósegui, Carlos Placer, Aintzane Lizarazu, Eloisa Villarreal
Autor para correspondencia
Servicio de Cirugía, Hospital de Donostia, San Sebastián, España
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Sus síntomas son insidiosos e inespecíficos, y se descubren a menudo en la exploración rectal o ginecológica. Sin resección, la evolución de este tumor es hacia un crecimiento continuado con dolor y deterioro progresivo de la función neurológica, visceral y somática, y con úlceras de presión e infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de asombrosa indolencia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una paciente de 36 años, sin antecedentes de interés, que consulta por no poder ponerse «la parte inferior del bikini en todo el verano», y por presentar últimamente un incremento de las «molestias» perianales que presentaba desde 2 años antes. La exploración física resulta tan sorprendente al cirujano como la reacción del lector si observa la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a>. En el tacto rectal y vaginal se encuentra una masa presacra que desplaza los órganos pélvicos e infiltra el elevador del ano; la resonancia magnética muestra un probable cordoma que afecta desde la tercera vértebra sacra (S3) hacia abajo, así como la lazada del puborrectal. Se confirma el diagnóstico mediante biopsia por aspiración con aguja fina por vía percutánea posterior.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza un abordaje combinado: por laparotomía se realizan una sigmoidostomía y una disección rectosigmoidea posterior hasta la S3 y anterior hasta el rafe anovaginal, con elevación de un <span class="elsevierStyleItalic">flap</span> miocutáneo del recto anterior del abdomen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>) que se abandona en la pelvis; por vía posterior se extirpa la tumoración tras una glutectomía parcial y una laminectomía de la S3 con resección de la cuarta y la quinta vértebra sacra, y el cóccix en bloque con el rectosigma y el ano. Para evitar la herniación pélvica de las vísceras, se coloca una malla biológica (Pelvicol<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Bard) y el defecto pélvico se cierra mediante el colgajo miocutáneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). El postoperatorio transcurre sin incidencias.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los cordomas, la relación entre el aspecto histológico y el comportamiento biológico es controvertida, si bien la presencia de necrosis tumoral microscópica y un alto índice de actividad proliferativa (más del 5% de positividad frente a Ki-67) parecen asociarse el primero a un incremento del riesgo de recidiva local y el segundo al desarrollo de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>; ambos rasgos estaban presentes en nuestra paciente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recurrencia local incrementa más de 20 veces la posibilidad de mortalidad debida al tumor y es por tanto, el factor pronóstico es más importante lo que a su vez está claramente relacionado con la extensión de la resección en el bloque inicial y la rotura o violación de los márgenes tumorales. No obstante, la recidiva local no es un suceso raro, ocurre en más del 25% de los casos resecados completamente sin rotura de la seudocápsula tumoral y en más del 65% cuando ésta se rompe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vía posterior transperineal aislada es el abordaje quirúrgico más usual para la resección de cordomas situados por debajo de la articulación sacroilíaca (en la S3). La reparación del defecto resultante debe incluir alguna medida para evitar la herniación de las asas intestinales, como colocar una malla y cerrar la herida quirúrgica, bien mediante la movilización bilateral de los músculos glúteos o colgajos cutáneos de traslación, o bien para pérdidas de sutancia mayores con un colgajo miocutáneo del recto anterior del abdomen (como realizamos en el caso presentado), que precisó en este caso un abordaje abdominal concomitante.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sacrectomía por encima de la S3, que incluye una porción o la totalidad de la articulación sacroilíaca, es técnicamente mucho más difícil y cruenta, y requiere siempre un abordaje combinado, abdominal y posterior, de manera sucesiva. El abordaje abdominal es preciso para desvascularizar la pelvis y preparar la cara anterior de la sección ósea, realizar una colostomía y desarrollar un colgajo miocutáneo del recto anterior del abdomen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. En estos casos hay que considerar 2 aspectos fundamentales: a) las consecuencias funcionales anorrectales y genitourinarias (incontinencia anal, urinaria, impotencia y anestesia genital) debidas a la necesidad de extirpar bilateralmente las raíces sacras de la segunda vértebra sacra y de la S3, y b) las consecuencias ortopédicas por la alteración de la estabilidad biomecánica lumbopélvica así como las motoras por la posibilidad tener que extirpar la raíz de la primera vértebra sacra, que forma parte del nervio ciático (marcha con soporte externo).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia no tiene lugar como tratamiento primario de los cordomas, su valor como tratamiento adyuvante preoperatorio o postoperatorio es controvertido y, desde luego, no compensa una resección subtotal de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1273 "Ancho" => 1950 "Tamanyo" => 297743 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Inspección de la masa sacra. 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| 2024 Septiembre | 25 | 12 | 37 |
| 2024 Agosto | 34 | 15 | 49 |
| 2024 Julio | 37 | 15 | 52 |
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| 2020 Septiembre | 35 | 17 | 52 |
| 2020 Agosto | 54 | 11 | 65 |
| 2020 Julio | 33 | 6 | 39 |
| 2020 Junio | 34 | 7 | 41 |
| 2020 Mayo | 78 | 13 | 91 |
| 2020 Abril | 65 | 7 | 72 |
| 2020 Marzo | 63 | 15 | 78 |
| 2020 Febrero | 37 | 19 | 56 |
| 2020 Enero | 44 | 25 | 69 |
| 2019 Diciembre | 87 | 33 | 120 |
| 2019 Noviembre | 62 | 12 | 74 |
| 2019 Octubre | 45 | 11 | 56 |
| 2019 Septiembre | 19 | 9 | 28 |
| 2019 Agosto | 9 | 13 | 22 |
| 2019 Julio | 25 | 12 | 37 |
| 2019 Junio | 52 | 39 | 91 |
| 2019 Mayo | 102 | 88 | 190 |
| 2019 Abril | 36 | 51 | 87 |
| 2019 Marzo | 17 | 9 | 26 |
| 2019 Febrero | 22 | 21 | 43 |
| 2019 Enero | 23 | 12 | 35 |
| 2018 Diciembre | 17 | 18 | 35 |
| 2018 Noviembre | 13 | 22 | 35 |
| 2018 Octubre | 25 | 34 | 59 |
| 2018 Septiembre | 36 | 4 | 40 |
| 2018 Agosto | 38 | 1 | 39 |
| 2018 Julio | 32 | 6 | 38 |
| 2018 Junio | 26 | 3 | 29 |
| 2018 Mayo | 20 | 8 | 28 |
| 2018 Abril | 40 | 3 | 43 |
| 2018 Marzo | 79 | 4 | 83 |
| 2018 Febrero | 71 | 0 | 71 |
| 2018 Enero | 34 | 1 | 35 |
| 2017 Diciembre | 52 | 3 | 55 |
| 2017 Noviembre | 57 | 4 | 61 |
| 2017 Octubre | 67 | 1 | 68 |
| 2017 Septiembre | 52 | 4 | 56 |
| 2017 Agosto | 36 | 4 | 40 |
| 2017 Julio | 34 | 1 | 35 |
| 2017 Junio | 56 | 7 | 63 |
| 2017 Mayo | 62 | 8 | 70 |
| 2017 Abril | 42 | 2 | 44 |
| 2017 Marzo | 46 | 16 | 62 |
| 2017 Febrero | 39 | 1 | 40 |
| 2017 Enero | 55 | 2 | 57 |
| 2016 Diciembre | 61 | 7 | 68 |
| 2016 Noviembre | 73 | 8 | 81 |
| 2016 Octubre | 96 | 6 | 102 |
| 2016 Septiembre | 96 | 10 | 106 |
| 2016 Agosto | 53 | 2 | 55 |
| 2016 Julio | 57 | 2 | 59 |
| 2016 Junio | 66 | 14 | 80 |
| 2016 Mayo | 72 | 5 | 77 |
| 2016 Abril | 70 | 15 | 85 |
| 2016 Marzo | 87 | 6 | 93 |
| 2016 Febrero | 64 | 14 | 78 |
| 2016 Enero | 88 | 6 | 94 |
| 2015 Diciembre | 98 | 12 | 110 |
| 2015 Noviembre | 100 | 6 | 106 |
| 2015 Octubre | 148 | 16 | 164 |
| 2015 Septiembre | 124 | 6 | 130 |
| 2015 Agosto | 354 | 8 | 362 |
| 2015 Julio | 554 | 10 | 564 |
| 2015 Junio | 619 | 6 | 625 |
| 2015 Mayo | 466 | 5 | 471 |
| 2015 Abril | 11 | 9 | 20 |
| 2015 Marzo | 13 | 6 | 19 |
| 2015 Febrero | 11 | 9 | 20 |
| 2015 Enero | 251 | 12 | 263 |
| 2014 Diciembre | 359 | 13 | 372 |
| 2014 Noviembre | 551 | 7 | 558 |
| 2014 Octubre | 587 | 15 | 602 |
| 2014 Septiembre | 529 | 8 | 537 |
| 2014 Agosto | 494 | 11 | 505 |
| 2014 Julio | 589 | 10 | 599 |
| 2014 Junio | 530 | 12 | 542 |
| 2014 Mayo | 566 | 11 | 577 |
| 2014 Abril | 511 | 10 | 521 |
| 2014 Marzo | 522 | 10 | 532 |
| 2014 Febrero | 452 | 6 | 458 |
| 2014 Enero | 427 | 7 | 434 |
| 2013 Diciembre | 283 | 5 | 288 |
| 2013 Noviembre | 425 | 4 | 429 |
| 2013 Octubre | 504 | 7 | 511 |
| 2013 Septiembre | 381 | 8 | 389 |
| 2013 Agosto | 325 | 8 | 333 |
| 2013 Julio | 4 | 1 | 5 |
| 2010 Abril | 2681 | 0 | 2681 |
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