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¿Mejora la incorporación de un simulador virtual las capacidades en cirugía endoscópica adquiridas con simuladores inanimados?
Does the incorporation of a virtual simulator improve abilities in endoscopic surgery acquired with an inanimate simulator?
José Ignacio Rodríguez Garcíaa, Estrella Turienzo Santosb, Juan José González Gonzálezc
a Centro de Entrenamiento Quirúrgico y Transferencia Tecnológica (CEQTt), Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
b Centro de Entrenamiento Quirúrgico y Transferencia Tecnológica (CEQTt), Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital de Jarrio, Jarrio, Asturias, España
c Centro de Entrenamiento Quirúrgico y Transferencia Tecnológica (CEQTt), Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Departamento de Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas, Hospital Universitario Central de Asturias, Universidad de Oviedo, Oviedo, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span> <p class="elsevierStylePara">El grado de implantaci&#243;n&#44; desarrollo y peculiaridades de aprendizaje de los procedimientos m&#237;nimamente invasivos ha generalizado la realizaci&#243;n de programas de formaci&#243;n espec&#237;ficos para cirug&#237;a endosc&#243;pica&#46; Adem&#225;s de una planificaci&#243;n adecuada de las actividades docentes&#44; uno de los avances m&#225;s significativos en el entrenamiento ha sido la incorporaci&#243;n de diferentes sistemas de simulaci&#243;n&#58; simuladores inanimados &#40;cajas de entrenamiento&#41;&#44; simuladores virtuales&#44; animales de investigaci&#243;n e incluso cad&#225;veres humanos&#46; De modo simult&#225;neo&#44; se han desarrollado t&#233;cnicas de evaluaci&#243;n que permiten monitorizar la progresi&#243;n de los alumnos<a href="&#35;bib1"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib2"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib3"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Se empieza a conocer el papel real de las diferentes posibilidades de simulaci&#243;n y organizaci&#243;n para conseguir la competencia necesaria&#44; as&#237; como el modo de garantizar una transferencia segura de los conocimientos y las capacidades adquiridas a la atenci&#243;n de los pacientes&#44; pero se necesita m&#225;s conocimiento al respecto para introducirlos definitivamente en los programas oficiales de formaci&#243;n de especialistas&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Este trabajo se dise&#241;&#243; para valorar si la incorporaci&#243;n de un simulador virtual&#44; en un programa de formaci&#243;n en cirug&#237;a endosc&#243;pica que utiliza simuladores inanimados&#44; mejora la adquisici&#243;n de capacidades b&#225;sicas o simplemente a&#241;ade complejidad al proceso&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span> <p class="elsevierStylePara">Se incluy&#243; a 17 m&#233;dicos internos y residentes &#40;MIR&#41; de segundo y tercer a&#241;o de residencia de diversas especialidades quir&#250;rgicas &#40;Cirug&#237;a General y del Aparato Digestivo&#44; Cirug&#237;a Pedi&#225;trica&#44; Urolog&#237;a y Ginecolog&#237;a&#41;&#44; que han participado en los programas de formaci&#243;n en cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva del Centro de Entrenamiento Quir&#250;rgico y Transferencia tecnol&#243;gica &#40;CEQTt&#41; de los a&#241;os 2007 y 2008&#46; Ninguno ten&#237;a experiencia previa en cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#46; Se consideraron datos del grupo control a los obtenidos al principio de la actividad y despu&#233;s se constituyeron 2 grupos con asignaci&#243;n aleatorizada&#58; grupo A &#40;7 MIR&#41;&#44; con 6h de entrenamiento con simulador inanimado en sesiones de 2 y 4h&#44; 2 d&#237;as separados entre s&#237; por una semana de pr&#225;ctica libre con pinzas-tijeras&#44; y grupo B &#40;10 MIR&#41;&#44; con el mismo programa&#44; m&#225;s 4h de pr&#225;cticas con simulador virtual&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Se utilizaron como simulador inanimado las tradicionales cajas de entrenamiento que impiden la visi&#243;n directa del procedimiento&#44; una c&#225;mara con &#243;ptica de 0&#176;&#44; fuente de luz y un monitor de v&#237;deo&#44; as&#237; como un disector&#44; una tijera y un portaagujas laparosc&#243;pico&#46; Como simulador virtual se recurri&#243; al LapSim versi&#243;n 3&#46;0 &#40;SurgicalScience Ltd&#46; Goteborg&#44; Suecia&#41; no h&#225;ptico&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Tanto en las cajas de entrenamiento como en el simulador virtual se realizaron ejercicios equivalentes &#40;<a href="&#35;tbl1"class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>&#41;&#46; En el primer caso se utilizaron pinzas y tijeras desechables&#44; as&#237; como platinas y otros elementos de simulaci&#243;n estandarizados&#46; Con el LapSim se realizaron s&#243;lo los ejercicios equivalentes preestablecidos de car&#225;cter b&#225;sico&#46; En ambos se ejercitaba durante no m&#225;s de 30min seguidos de al menos 5 min de descanso&#44; y se alternaban ejercicios en un simulador inanimado y virtual cuando se dispuso de &#233;ste&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Descripci&#243;n de los ejercicios evaluados en el simulador inanimado</p> <a name="tbl1"class="elsevierStyleCrossRefs"></a> <p class="elsevierStylePara"></p> <table> <tr align="left"> <td>Ejercicio</td> <td>Descripci&#243;n</td> </tr> <tr align="left"> <td>Movilizaci&#243;n-desplazamiento</td> <td>Se movilizan 8 cilindros de pl&#225;stico con un disector y se colocan en el menor tiempo posible sobre un soporte con pivotes dibujando un cuadrado de 3 &#215; 3&#46;</td> </tr> <tr align="left"> <td>Corte</td> <td>Se recorta el c&#237;rculo dibujado sobre una platina con esponja fina &#40;contorno de un euro&#41; sosteniendo una pinza de agarre con la mano no dominante y recortando con una tijera en la mano dominante&#46;</td> </tr> <tr align="left"> <td>Sutura</td> <td>En la platina se dibuja una l&#237;nea&#44; se debe recortar en la longitud indicada y a cada lado de &#233;sta colocar un punto de sutura con nudo intracorp&#243;reo entre 2 puntos enfrentados a cada lado de la l&#237;nea&#46;</td> </tr> </table> <p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; como indicador de la evaluaci&#243;n el tiempo empleado en cada ejercicio y se plante&#243; su consecuci&#243;n como objetivo concreto por cumplir&#44; reduciendo al m&#237;nimo las posibilidades de desviaci&#243;n&#44; sobre todo en el corte&#46; En el ejercicio de corte&#44; se hizo una valoraci&#243;n en un estudio preliminar&#44; con una escala psicom&#233;trica de Likert que valoraba la calidad del borde como 0 &#61; muy irregular&#44; 1 &#61; regular y 2 &#61; muy ajustado a la l&#237;nea&#44; sin que se obtuvieran datos aceptables en relaci&#243;n con su fiabilidad como medida&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Se evalu&#243; el tiempo &#40;medias e intervalos de confianza del 95&#37;&#41; empleado en cada ejercicio en el simulador inanimado antes y despu&#233;s del entrenamiento en los 2 grupos constituidos&#46; Se consider&#243; significativa una p&#60;0&#44;05&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span> <p class="elsevierStylePara">El tiempo medio empleado en el ejercicio de movilizaci&#243;n antes del entrenamiento &#40;grupo control&#41; fue superior al del grupo A y &#233;ste inferior al del grupo B&#44; con diferencias significativas entre el grupo control y el grupo A&#46; En el ejercicio de corte&#44; aunque los tiempos tambi&#233;n fueron inferiores en los grupos A y B con respecto al grupo control&#44; s&#243;lo se obtuvieron diferencias significativas entre el grupo control y el grupo B&#46; En el ejercicio de sutura&#44; todos los MIR consiguieron dar un punto tras el entrenamiento&#44; aunque 4 no lo lograron inicialmente&#46; Se obtuvieron diferencias significativas en el grupo A con respecto al grupo control&#44; pero no las hubo entre los grupos A y B &#40;<a href="&#35;tbl2"class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Tiempo consumido por cada grupo en cada ejercicio&#44; con intervalo de confianza del 95&#37;</p> <a name="tbl2"class="elsevierStyleCrossRefs"></a> <p class="elsevierStylePara"></p> <table> <tr align="left"> <td>Grupo&#47;tiempo &#40;s&#41;</td> <td>Grupo control</td> <td>Grupo A</td> <td>Grupo B</td> <td>p</td> </tr> <tr align="left"> <td>Movilizaci&#243;n-desplazamiento</td> <td>223&#44;6  <span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>  &#40;181&#44;4&#8211;265&#44;6&#41;</td> <td>103&#44;7  <span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>  &#40;76&#44;1&#8211;131&#44;3&#41;</td> <td>89&#44;9 &#40;66&#44;5&#8211;113&#44;3&#41;</td> <td>  <span class="elsevierStyleSup">&#42;</span> &#60;0&#44;05</td> </tr> <tr align="left"> <td>Corte</td> <td>317&#44;7  <span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>  &#40;261&#44;7&#8211;373&#44;7&#41;</td> <td>232&#44;8 &#40;181&#44;2&#8211;284&#44;4&#41;</td> <td>163&#44;3  <span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>  &#40;124&#44;5&#8211;202&#44;7&#41;</td> <td>  <span class="elsevierStyleSup">&#42;</span> &#60;0&#44;05</td> </tr> <tr align="left"> <td>Sutura</td> <td>518&#44;4  <span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>  &#40;405&#44;8&#8211;631&#41;</td> <td>309&#44;4  <span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>  &#40;250&#44;6&#8211;368&#44;2&#41;</td> <td>189&#44;5 &#40;110&#44;8&#8211;268&#44;2&#41;</td> <td>  <span class="elsevierStyleSup">&#42;</span> &#60;0&#44;05</td> </tr> </table> <p class="elsevierStylePara">&#42; Grupos objeto de comparaci&#243;n con significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;<br/></p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span> <p class="elsevierStylePara">Ya se ha demostrado y se acepta que tanto el entrenamiento con simuladores inanimados como la utilizaci&#243;n de simuladores virtuales permiten conseguir capacidades en cirug&#237;a laparosc&#243;pica<a href="&#35;bib4"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib5"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib6"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En la actualidad hay una amplia oferta de dispositivos simples que se pueden utilizar como simulador inanimado y varios simuladores virtuales de efectividad validada<a href="&#35;bib7"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib8"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Hay que considerar&#44; no obstante&#44; las ventajas y las limitaciones de cada uno de ellos&#46; Mientras que los simuladores inanimados son m&#225;s baratos&#44; realistas&#44; con <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> h&#225;ptico y permiten maniobras ilimitadas&#44; presentan como principales inconvenientes la necesidad de monitores cualificados y la recogida manual de datos de evaluaci&#243;n&#46; A diferencia de &#233;stos&#44; los simuladores virtuales conceden m&#225;s autonom&#237;a al alumno y la recogida autom&#225;tica de los datos&#44; pero son m&#225;s caros&#44; en general menos realistas&#44; en ocasiones presentan limitaciones h&#225;pticas y las maniobras que se pueden simular est&#225;n condicionadas al <span class="elsevierStyleItalic">software</span> disponible&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En este trabajo se han utilizado cajas simples de entrenamiento con visi&#243;n indirecta y el mismo instrumental que se utiliza en el quir&#243;fano asistencial&#44; as&#237; como 3 ejercicios equivalentes a los del programa Fundamentals of Laparoscopic Surgery &#40;FLS&#41;&#44; que introdujo la Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgery &#40;SAGES&#41; en 2004&#46; De entre las posibilidades que brinda el LapSim&#44; s&#243;lo se practicaron aquellos ejercicios m&#225;s relacionados con las anteriores&#44; de nivel b&#225;sico&#46; Se comprob&#243; c&#243;mo se mejoran&#44; con un entrenamiento parcialmente aut&#243;nomo&#44; las destrezas inicialmente desarrolladas bajo el control y la supervisi&#243;n de un monitor experto&#46; S&#243;lo con el entrenamiento en cajas tras 9&#44;7 &#177; 2&#44;4h &#40;rango de 6 a 14h&#41;&#44; el 100&#37; de los alumnos supera los m&#237;nimos exigidos para obtener el certificado del programa FLS<a href="&#35;bib9"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Conocer el tiempo que se tarda en realizar cada ejercicio permite mejorar su ejecuci&#243;n&#44; sin que las instrucciones sobre c&#243;mo hacerlo mejor supongan diferencias sustanciales en los resultados finales&#44; al menos en el caso de la sutura<a href="&#35;bib10"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La simulaci&#243;n virtual puede sustituir al entrenamiento quir&#250;rgico laparosc&#243;pico est&#225;ndar<a href="&#35;bib11"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib12"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib13"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los resultados obtenidos en este trabajo indican que&#44; adem&#225;s&#44; la simulaci&#243;n virtual mejora las capacidades adquiridas con el simulador inanimado&#46; Por lo que se puede considerar como un recurso &#250;til para avanzar con autonom&#237;a obteniendo simult&#225;neamente datos referentes al mantenimiento o progresi&#243;n de las habilidades adquiridas&#46;&#46; Otros trabajos han demostrado diferencias en relaci&#243;n con los distintos aspectos que mejoran&#44; seg&#250;n qu&#233; simulaci&#243;n se utili mayor avance global en cuanto a precisi&#243;n con el simulador virtual pero m&#225;s rapidez con el uso de pinzas en el simulador inanimado<a href="&#35;bib14"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; por lo que los autores tambi&#233;n sugieren una apropiada combinaci&#243;n de m&#233;todos que pueda resultar complementaria&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">A&#250;n no se ha establecido el programa ideal para conseguir una competencia suficiente en cirug&#237;a laparosc&#243;pica que permita reducir el d&#233;ficit de seguridad y el tiempo consumido en las curvas de aprendizaje&#46; Programas nacionales como el FLS u otros a menor escala pueden introducir simuladores virtuales que simulen procedimientos completos&#44; animales de investigaci&#243;n o cad&#225;veres&#44; para no s&#243;lo desarrollar capacidades consideradas como b&#225;sicas&#44; sino capacidades avanzadas que requieren equipamiento&#44; ambientes y personal especialmente adiestrado para alcanzar tales objetivos<a href="&#35;bib15"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib16"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib17"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Recientemente&#44; iniciativas como el National Programme in Laparoscopic Colorectal Surgery&#44; con un importante respaldo institucional&#44; pretende mejorar el bajo &#237;ndice de sustituci&#243;n del abordaje laparot&#243;mico por el laparosc&#243;pico en cirug&#237;a colorrectal &#40;en torno al 15&#37;&#41; con la participaci&#243;n inicial de 11 centros de entrenamiento&#44; en Gran Breta&#241;a e Irlanda<a href="&#35;bib18"class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n se puede decir que el entrenamiento con simulador inanimado consigue disminuir tanto el tiempo de movilizaci&#243;n como la sutura-anudado con respecto a la situaci&#243;n basal&#46; La incorporaci&#243;n del simulador virtual ha logrado superar los resultados obtenidos con el simulador inanimado y de forma significativa en aspectos m&#225;s relacionados con la precisi&#243;n&#44; como es el corte&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Sin t&#237;tulo</span><br/><p class="elsevierStylePara">Se ha generalizado la realizaci&#243;n de cursos y programas de formaci&#243;n en cirug&#237;a endosc&#243;pica en centros de entrenamiento&#46; Adem&#225;s de una adecuada planificaci&#243;n de las actividades&#44; se deben introducir sistemas de simulaci&#243;n para el aprendizaje y monitorizar la progresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se valor&#243; la mejor adquisici&#243;n de capacidades en un programa de formaci&#243;n en cirug&#237;a endosc&#243;pica al incorporar un simulador virtual a la pr&#225;ctica con cajas de entrenamiento&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span><br/><p class="elsevierStylePara">Se incluy&#243; a 17 m&#233;dicos residentes con un registro basal&#58; grupo control&#46; Se constituyeron 2 grupos&#58; el grupo A&#44; con 6h de entrenamiento con simulador inanimado&#44; y el grupo B&#44; con lo mismo m&#225;s 4h de pr&#225;cticas con LapSim&#46; Se planificaron ejercicios de movilizaci&#243;n-desplazamiento de objetos&#44; corte y sutura-anudado en el simulador simple y en el virtual&#46; Se evalu&#243; el tiempo &#40;medias e intervalos de confianza del 95&#37;&#41; empleado en cada ejercicio sobre el simulador inanimado&#44; antes y despu&#233;s del entrenamiento&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><br/><p class="elsevierStylePara">Ejercicio de movilizaci&#243;n&#58; el tiempo del grupo control fue de 223&#44;6s&#44; el del grupo A fue de 103&#44;7s y el del grupo B fue de 89&#44;9s &#40;grupo control frente al grupo A&#44; p&#60;0&#44;05&#41;&#46; Ejercicio de corte&#58; el tiempo del grupo control fue de 317&#44;72s&#44; el del grupo A fue de 232&#44;8s y el del grupo B fue de 163&#44;6s&#44; &#40;grupo control frente al grupo B&#44; p&#60;0&#44;05&#41;&#46; En el ejercicio de sutura todos consiguen dar un punto tras el entrenamiento&#46; El tiempo del grupo control fue de 518&#44;4s&#44; el de A fue de 309&#44;4s y el de B fue de 189&#44;5s &#40;grupo control frente al grupo A&#44; p&#60;0&#46;05&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><br/><p class="elsevierStylePara">El entrenamiento con simulador inanimado consigui&#243; mejorar tanto el tiempo de movilizaci&#243;n como el de sutura-anudado con respecto al grupo control&#46; La incorporaci&#243;n del simulador virtual ha logrado superar los resultados obtenidos&#44; sobre todo en el corte&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><br/><p class="elsevierStylePara">The carrying out of training courses in surgical endoscopy for surgeons in training centres&#44; is becoming more common&#46; In addition to adequately planning activities&#44; simulation systems are used to improve learning and monitor progression&#46; Inanimate models and virtual reality programs increase psychomotor skills and assessment of performance&#46;</p><p class="elsevierStylePara">In this work we tried to improve our training program&#44; basically in training boxes by introducing a virtual simulator&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and method</span><br/><p class="elsevierStylePara">Seventeen surgical residents&#44; with a basic training were chosen as the control group&#46; Two additional groups were established&#44; group A&#58; with 6 hours of training with inanimate simulator&#46; Group B&#58; the same training system plus 4h of practice with LapSim&#46; Exercises in the endotrainer and virtual simulator with moving-replacing objects&#44; cutting and suturing-knotting were planned&#46; End-point was time &#40;mean with 95&#37; confidence interval&#41; in every exercise in box trainer&#44; before and after the training period&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><br/><p class="elsevierStylePara">Movement exercises&#58; Time in control group was 223&#46;6s&#44; A&#58;103&#46;7s&#44; and B&#58;89&#46;9s &#40;Control vs&#46; A&#44; p&#60;0&#44;05&#41;&#46; Cutting exercises&#58; Time in control group was 317&#46;7s&#44; group A&#58; 232&#46;8s and in the B&#58; 163&#46;6s&#44; &#40;Control vs&#46; B&#44; p&#60;0&#46;05&#41;&#46; In the suture&#47;knot exercise everyone was able to carry out a stitch after the training period&#46; Time in control group was 518&#46;4s&#44; in group A&#58; 309&#46;4s&#44; p&#60;0&#46;05&#44; and in B&#58;189&#46;5s &#40;Control vs&#46; A&#44; p&#60;0&#46;05&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><br/><p class="elsevierStylePara">Training in inanimate boxes was able to improve the skills of students&#44; particularly for moving and suture&#47;knots&#46; The incorporation of a virtual simulator increased the learning capabilities&#44; mainly in cutting exercises&#46;</p>"
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ISSN: 0009739X
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2015 Enero 50 8 58
2014 Diciembre 52 0 52
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