Se ha generalizado la realización de cursos y programas de formación en cirugía endoscópica en centros de entrenamiento. Además de una adecuada planificación de las actividades, se deben introducir sistemas de simulación para el aprendizaje y monitorizar la progresión.
Se valoró la mejor adquisición de capacidades en un programa de formación en cirugía endoscópica al incorporar un simulador virtual a la práctica con cajas de entrenamiento.
Material y métodoSe incluyó a 17 médicos residentes con un registro basal: grupo control. Se constituyeron 2 grupos: el grupo A, con 6h de entrenamiento con simulador inanimado, y el grupo B, con lo mismo más 4h de prácticas con LapSim. Se planificaron ejercicios de movilización-desplazamiento de objetos, corte y sutura-anudado en el simulador simple y en el virtual. Se evaluó el tiempo (medias e intervalos de confianza del 95%) empleado en cada ejercicio sobre el simulador inanimado, antes y después del entrenamiento.
ResultadosEjercicio de movilización: el tiempo del grupo control fue de 223,6s, el del grupo A fue de 103,7s y el del grupo B fue de 89,9s (grupo control frente al grupo A, p<0,05). Ejercicio de corte: el tiempo del grupo control fue de 317,72s, el del grupo A fue de 232,8s y el del grupo B fue de 163,6s, (grupo control frente al grupo B, p<0,05). En el ejercicio de sutura todos consiguen dar un punto tras el entrenamiento. El tiempo del grupo control fue de 518,4s, el de A fue de 309,4s y el de B fue de 189,5s (grupo control frente al grupo A, p<0.05).
ConclusionesEl entrenamiento con simulador inanimado consiguió mejorar tanto el tiempo de movilización como el de sutura-anudado con respecto al grupo control. La incorporación del simulador virtual ha logrado superar los resultados obtenidos, sobre todo en el corte.
The carrying out of training courses in surgical endoscopy for surgeons in training centres, is becoming more common. In addition to adequately planning activities, simulation systems are used to improve learning and monitor progression. Inanimate models and virtual reality programs increase psychomotor skills and assessment of performance.
In this work we tried to improve our training program, basically in training boxes by introducing a virtual simulator.
Material and methodSeventeen surgical residents, with a basic training were chosen as the control group. Two additional groups were established, group A: with 6 hours of training with inanimate simulator. Group B: the same training system plus 4h of practice with LapSim. Exercises in the endotrainer and virtual simulator with moving-replacing objects, cutting and suturing-knotting were planned. End-point was time (mean with 95% confidence interval) in every exercise in box trainer, before and after the training period.
ResultsMovement exercises: Time in control group was 223.6s, A:103.7s, and B:89.9s (Control vs. A, p<0,05). Cutting exercises: Time in control group was 317.7s, group A: 232.8s and in the B: 163.6s, (Control vs. B, p<0.05). In the suture/knot exercise everyone was able to carry out a stitch after the training period. Time in control group was 518.4s, in group A: 309.4s, p<0.05, and in B:189.5s (Control vs. A, p<0.05).
ConclusionsTraining in inanimate boxes was able to improve the skills of students, particularly for moving and suture/knots. The incorporation of a virtual simulator increased the learning capabilities, mainly in cutting exercises.
El grado de implantación, desarrollo y peculiaridades de aprendizaje de los procedimientos mínimamente invasivos ha generalizado la realización de programas de formación específicos para cirugía endoscópica. Además de una planificación adecuada de las actividades docentes, uno de los avances más significativos en el entrenamiento ha sido la incorporación de diferentes sistemas de simulación: simuladores inanimados (cajas de entrenamiento), simuladores virtuales, animales de investigación e incluso cadáveres humanos. De modo simultáneo, se han desarrollado técnicas de evaluación que permiten monitorizar la progresión de los alumnos1,2,3.
Se empieza a conocer el papel real de las diferentes posibilidades de simulación y organización para conseguir la competencia necesaria, así como el modo de garantizar una transferencia segura de los conocimientos y las capacidades adquiridas a la atención de los pacientes, pero se necesita más conocimiento al respecto para introducirlos definitivamente en los programas oficiales de formación de especialistas.
Este trabajo se diseñó para valorar si la incorporación de un simulador virtual, en un programa de formación en cirugía endoscópica que utiliza simuladores inanimados, mejora la adquisición de capacidades básicas o simplemente añade complejidad al proceso.
Material y métodoSe incluyó a 17 médicos internos y residentes (MIR) de segundo y tercer año de residencia de diversas especialidades quirúrgicas (Cirugía General y del Aparato Digestivo, Cirugía Pediátrica, Urología y Ginecología), que han participado en los programas de formación en cirugía mínimamente invasiva del Centro de Entrenamiento Quirúrgico y Transferencia tecnológica (CEQTt) de los años 2007 y 2008. Ninguno tenía experiencia previa en cirugía laparoscópica. Se consideraron datos del grupo control a los obtenidos al principio de la actividad y después se constituyeron 2 grupos con asignación aleatorizada: grupo A (7 MIR), con 6h de entrenamiento con simulador inanimado en sesiones de 2 y 4h, 2 días separados entre sí por una semana de práctica libre con pinzas-tijeras, y grupo B (10 MIR), con el mismo programa, más 4h de prácticas con simulador virtual.
Se utilizaron como simulador inanimado las tradicionales cajas de entrenamiento que impiden la visión directa del procedimiento, una cámara con óptica de 0°, fuente de luz y un monitor de vídeo, así como un disector, una tijera y un portaagujas laparoscópico. Como simulador virtual se recurrió al LapSim versión 3.0 (SurgicalScience Ltd. Goteborg, Suecia) no háptico.
Tanto en las cajas de entrenamiento como en el simulador virtual se realizaron ejercicios equivalentes (tabla 1). En el primer caso se utilizaron pinzas y tijeras desechables, así como platinas y otros elementos de simulación estandarizados. Con el LapSim se realizaron sólo los ejercicios equivalentes preestablecidos de carácter básico. En ambos se ejercitaba durante no más de 30min seguidos de al menos 5 min de descanso, y se alternaban ejercicios en un simulador inanimado y virtual cuando se dispuso de éste.
Tabla 1. Descripción de los ejercicios evaluados en el simulador inanimado
| Ejercicio | Descripción |
| Movilización-desplazamiento | Se movilizan 8 cilindros de plástico con un disector y se colocan en el menor tiempo posible sobre un soporte con pivotes dibujando un cuadrado de 3 × 3. |
| Corte | Se recorta el círculo dibujado sobre una platina con esponja fina (contorno de un euro) sosteniendo una pinza de agarre con la mano no dominante y recortando con una tijera en la mano dominante. |
| Sutura | En la platina se dibuja una línea, se debe recortar en la longitud indicada y a cada lado de ésta colocar un punto de sutura con nudo intracorpóreo entre 2 puntos enfrentados a cada lado de la línea. |
Se consideró como indicador de la evaluación el tiempo empleado en cada ejercicio y se planteó su consecución como objetivo concreto por cumplir, reduciendo al mínimo las posibilidades de desviación, sobre todo en el corte. En el ejercicio de corte, se hizo una valoración en un estudio preliminar, con una escala psicométrica de Likert que valoraba la calidad del borde como 0 = muy irregular, 1 = regular y 2 = muy ajustado a la línea, sin que se obtuvieran datos aceptables en relación con su fiabilidad como medida.
Se evaluó el tiempo (medias e intervalos de confianza del 95%) empleado en cada ejercicio en el simulador inanimado antes y después del entrenamiento en los 2 grupos constituidos. Se consideró significativa una p<0,05.
ResultadosEl tiempo medio empleado en el ejercicio de movilización antes del entrenamiento (grupo control) fue superior al del grupo A y éste inferior al del grupo B, con diferencias significativas entre el grupo control y el grupo A. En el ejercicio de corte, aunque los tiempos también fueron inferiores en los grupos A y B con respecto al grupo control, sólo se obtuvieron diferencias significativas entre el grupo control y el grupo B. En el ejercicio de sutura, todos los MIR consiguieron dar un punto tras el entrenamiento, aunque 4 no lo lograron inicialmente. Se obtuvieron diferencias significativas en el grupo A con respecto al grupo control, pero no las hubo entre los grupos A y B (tabla 2).
Tabla 2. Tiempo consumido por cada grupo en cada ejercicio, con intervalo de confianza del 95%
| Grupo/tiempo (s) | Grupo control | Grupo A | Grupo B | p |
| Movilización-desplazamiento | 223,6 * (181,4–265,6) | 103,7 * (76,1–131,3) | 89,9 (66,5–113,3) | * <0,05 |
| Corte | 317,7 * (261,7–373,7) | 232,8 (181,2–284,4) | 163,3 * (124,5–202,7) | * <0,05 |
| Sutura | 518,4 * (405,8–631) | 309,4 * (250,6–368,2) | 189,5 (110,8–268,2) | * <0,05 |
* Grupos objeto de comparación con significación estadística.
Ya se ha demostrado y se acepta que tanto el entrenamiento con simuladores inanimados como la utilización de simuladores virtuales permiten conseguir capacidades en cirugía laparoscópica4,5,6. En la actualidad hay una amplia oferta de dispositivos simples que se pueden utilizar como simulador inanimado y varios simuladores virtuales de efectividad validada7,8.
Hay que considerar, no obstante, las ventajas y las limitaciones de cada uno de ellos. Mientras que los simuladores inanimados son más baratos, realistas, con feedback háptico y permiten maniobras ilimitadas, presentan como principales inconvenientes la necesidad de monitores cualificados y la recogida manual de datos de evaluación. A diferencia de éstos, los simuladores virtuales conceden más autonomía al alumno y la recogida automática de los datos, pero son más caros, en general menos realistas, en ocasiones presentan limitaciones hápticas y las maniobras que se pueden simular están condicionadas al software disponible.
En este trabajo se han utilizado cajas simples de entrenamiento con visión indirecta y el mismo instrumental que se utiliza en el quirófano asistencial, así como 3 ejercicios equivalentes a los del programa Fundamentals of Laparoscopic Surgery (FLS), que introdujo la Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgery (SAGES) en 2004. De entre las posibilidades que brinda el LapSim, sólo se practicaron aquellos ejercicios más relacionados con las anteriores, de nivel básico. Se comprobó cómo se mejoran, con un entrenamiento parcialmente autónomo, las destrezas inicialmente desarrolladas bajo el control y la supervisión de un monitor experto. Sólo con el entrenamiento en cajas tras 9,7 ± 2,4h (rango de 6 a 14h), el 100% de los alumnos supera los mínimos exigidos para obtener el certificado del programa FLS9.
Conocer el tiempo que se tarda en realizar cada ejercicio permite mejorar su ejecución, sin que las instrucciones sobre cómo hacerlo mejor supongan diferencias sustanciales en los resultados finales, al menos en el caso de la sutura10.
La simulación virtual puede sustituir al entrenamiento quirúrgico laparoscópico estándar11,12,13. Los resultados obtenidos en este trabajo indican que, además, la simulación virtual mejora las capacidades adquiridas con el simulador inanimado. Por lo que se puede considerar como un recurso útil para avanzar con autonomía obteniendo simultáneamente datos referentes al mantenimiento o progresión de las habilidades adquiridas.. Otros trabajos han demostrado diferencias en relación con los distintos aspectos que mejoran, según qué simulación se utili mayor avance global en cuanto a precisión con el simulador virtual pero más rapidez con el uso de pinzas en el simulador inanimado14, por lo que los autores también sugieren una apropiada combinación de métodos que pueda resultar complementaria.
Aún no se ha establecido el programa ideal para conseguir una competencia suficiente en cirugía laparoscópica que permita reducir el déficit de seguridad y el tiempo consumido en las curvas de aprendizaje. Programas nacionales como el FLS u otros a menor escala pueden introducir simuladores virtuales que simulen procedimientos completos, animales de investigación o cadáveres, para no sólo desarrollar capacidades consideradas como básicas, sino capacidades avanzadas que requieren equipamiento, ambientes y personal especialmente adiestrado para alcanzar tales objetivos15,16,17. Recientemente, iniciativas como el National Programme in Laparoscopic Colorectal Surgery, con un importante respaldo institucional, pretende mejorar el bajo índice de sustitución del abordaje laparotómico por el laparoscópico en cirugía colorrectal (en torno al 15%) con la participación inicial de 11 centros de entrenamiento, en Gran Bretaña e Irlanda18.
Como conclusión se puede decir que el entrenamiento con simulador inanimado consigue disminuir tanto el tiempo de movilización como la sutura-anudado con respecto a la situación basal. La incorporación del simulador virtual ha logrado superar los resultados obtenidos con el simulador inanimado y de forma significativa en aspectos más relacionados con la precisión, como es el corte.
