se ha leído el artículo
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Modelos para cirugía abierta (A) y laparoscópica (B).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años hemos visto proliferar múltiples instrumentos para realizar la transección hepática. Esto se traduce en dos cosas: por un lado, la preocupación de nuestro colectivo por disminuir la morbi-mortalidad relacionada con la cirugía directamente asociada, entre otros aspectos, con la hemorragia intraoperatoria y el tiempo quirúrgico; y por otro lado, la inexistencia de un instrumento único que agrupe las ventajas y evite los inconvenientes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al primer aspecto, hoy en día se dispone de múltiples evidencias que relacionan la hemorragia intraoperatoria y la necesidad de transfusiones con una elevada tasa de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>, complicaciones postoperatorias, sobre todo, de tipo infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a> y un aumento del riesgo de recidiva tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Las unidades de cirugía hepática han tomado medidas encaminadas a reducir el binomio hemorragia/necesidades transfusionales y con ello han mejorado de forma progresiva los resultados obtenidos tras hepatectomia, con tasas de mortalidad inferiores al 5% en muchas de ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los instrumentos de transección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> se pueden distinguir dos tipos: aquellos cuya función primordial es la disección (ej. pinza hemostática o disector ultrasónico) y aquellos cuya función más notable es la hemostasia-coagulación (ej. suturas, endograpadoras, selladoras, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,10–14</span></a>. Dentro del segundo grupo, han surgido en los últimos años aquellos que utilizan la radiofrecuencia (RF) como fuente de energía (ej. Habib<span class="elsevierStyleSup">®</span> o TissueLink<span class="elsevierStyleSup">®</span>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,6,7,15–18</span></a>, hecho que supone el salto de la RF como estrategia ablativa-paliativa a la resectiva-curativa.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del artículo es presentar nuestra investigación multidisciplinar, que incluye diseño y fabricación del instrumento desde la perspectiva de la ingeniería biomédica, estudio experimental en modelo animal y finalmente ensayo clínico con objeto de evaluar la seguridad y la efectividad clínica del nuevo instrumento asistido por RF para la transección hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19–21</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desarrollo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nuevo dispositivo Coolinside<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Apeiron Medical, Valencia, España) es un instrumento de mano que realiza simultáneamente la coagulación (mediante RF) y el corte (mediante bisturí frío) del hígado. Dicho instrumento y su manejo tanto para técnica laparotómica como laparoscópica han sido descritos en artículos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19–23</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La coagulación se realiza mediante un electrodo metálico situado en el extremo distal, de punta redondeada, que es eléctricamente conectado a un sistema coagulador Cosman CC-1 (Radionics, Burlington, MA, EE. UU.) que opera a una potencia máxima de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W. El corte se realiza mediante una fina hoja situada en el extremo distal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El electrodo activo tiene en su interior un circuito hidráulico cerrado con suero salino frío a 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C que es impulsado hasta el extremo distal mediante una bomba de perfusión continua Radionics (Burlington, MA, EE. UU.) a una velocidad aproximada de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/min. El líquido frío mantiene la superficie del tejido por debajo de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, al refrigerar el electrodo activo. El retorno del suero calentado implica que en ningún momento el suero salino caliente pueda entrar en contacto con el paciente (como es el caso del dispositivo Tissuelink<span class="elsevierStyleSup">®</span>).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clave del funcionamiento del dispositivo está en que la profundidad de sección del parénquima hepático está adaptada al efecto coagulador generado por la porción proximal del electrodo activo, aquella que primero entra en contacto con el tejido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). De este modo, cada vez que el cirujano desliza el dispositivo sobre la superficie del hígado, consigue la sección del parénquima y lo coagula de forma sincrónica.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Modelado teórico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelado teórico ha sido ampliamente aceptado para estudiar el rendimiento electro-térmico de electrodos y aplicadores de RF sobre tejidos biológicos. La temperatura en el tejido se estima resolviendo la llamada <span class="elsevierStyleItalic">Bioheat Equation,</span> la cual incluye las características del tejido densidad, calor específico y conductividad eléctrica y térmica del tejido, así como el calor perdido por la perfusión continua de sangre. En nuestro caso las ecuaciones del modelo teórico fueron resueltas mediante el Método de los Elementos Finitos (MEF) mediante el programa comercial ANSYS (Canonsburg, PA, EE. UU.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,22</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta forma se estimó la densidad de distribución de corriente en el tejido y, de forma subsecuente, la distribución de temperatura para diferentes condiciones de tejido, anatómicas, de protocolo de distribución de potencia eléctrica, etc. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra un ejemplo de resultado de una simulación, en concreto de la distribución de temperatura en el tejido. Las dimensiones físicas del aplicador fueron calculadas teniendo en cuenta las dimensiones del tejido y la longitud del aparato. Conociendo los resultados del estudio teórico se ajustaron las características del prototipo definitivo, tanto para el abordaje laparotómico como para el laparoscópico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudio in vivo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la aprobación del estudio in vivo por el Comité Ético de Experimentación Animal local se realizaron 24 hepatectomías en 12 cerdos, repartidas de la siguiente manera: 16 hepatectomías parciales con el nuevo dispositivo de transección hepática como único método de sección (ocho mediante abordaje abierto en cuatro cerdos y otras ocho vía laparoscópica en otros cuatro animales), y las ocho restantes, utilizando como dispositivo de transección el dispositivo TissueLink<span class="elsevierStyleSup">®</span> modelo DS 3.0 (Tissue-Link Medical, Doverm, NH, EE. UU.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,21</span></a>. En todos los casos se evaluó la eficiencia de cada instrumento para la transección y la hemostasia sin necesidad de aplicar otros instrumentos (a menos que la hemorragia durase más de 2 min) mediante el registro de las variables: tiempo de transección, volumen de hemorragia, área de transección, velocidad de transección, hemorragia ajustada al área de transección y profundidad del tejido coagulado.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la transección del hígado se encontraron, al menos, una o dos venas de diámetro mayor a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Con TissueLink<span class="elsevierStyleSup">®</span>, en 7 de las 8 transecciones se precisó asociar algún punto de sutura para conseguir la hemostasia. En cambio, con Coolinside<span class="elsevierStyleSup">®</span> no fue necesario asociar ningún punto de sutura ni otras maniobras para lograr la hemostasia completa (sin diferencias para los dos tipos de abordaje). Por otro lado, tal y como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, Coolinside<span class="elsevierStyleSup">®</span> consiguió incrementar la velocidad de transección hasta en un 30%, comparado con TissueLink<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Pero lo que es más importante aún, la media de hemorragia por área de transección fue casi 7 veces menor en el grupo en que se utilizó Coolinside<span class="elsevierStyleSup">®</span> respecto al que se usó TissueLink<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Todos los animales toleraron bien el procedimiento, siendo sacrificados posteriormente.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Modificaciones técnicas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras estas experiencias iniciales se realizaron algunas modificaciones de los accesorios que conforman el Coolinside<span class="elsevierStyleSup">®</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En primer lugar, se diseñó una caja de conexión que actúa como interfase entre el generador de RF y el instrumento, con el fin de evitar el cese del funcionamiento del generador cuando la impedancia del tejido sobrepasa un valor determinado, ya sea por la liberación de potencia de RF sobre el tejido, ya por la aplicación simultánea de otros instrumentos (como, por ejemplo, TissueLink<span class="elsevierStyleSup">®</span>), cosa que suele ser habitual en la cirugía hepática.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, para evitar problemas con el rango de impedancia del tejido, la caja de conexiones incluye resistencias internas que equilibran y mantienen la impedancia total «observada» por el generador de RF dentro de unos rangos adecuados para el generador, incluso en condiciones extremas de cortocircuito y circuito abierto. La caja de conexión permite también que el Coolinside<span class="elsevierStyleSup">®</span> se accione mediante un pedal y no mediante el panel frontal del generador de RF.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ensayo clínico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los resultados del estudio in vivo fueron satisfactorios, se decidió llevar a cabo un ensayo clínico (registro: AGEMED 312/08 EC) con la previa aprobación por el Comité Ético de Ensayos Clínicos del Hospital del Mar y por la Agencia Española del Medicamento y de Productos Sanitarios (AEMPS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En síntesis, el ensayo clínico consta de dos fases: la primera, denominada «de seguridad», en la que se incluyen 8 pacientes; y la segunda, denominada «de eficacia», que incluye 18 pacientes y se encuentra en vigor actualmente (razón por la que no se aportarán datos en este artículo). Los criterios de inclusión de los pacientes, así como el modo de recolección de datos, se encuentran detalladamente explicados en artículos previos. Cabe destacar, en cuanto a los criterios de inclusión, que en la primera fase eran más restrictivos y que, a la vista de los satisfactorios resultados obtenidos de la misma, se han ampliado de manera que en la segunda fase, actualmente en curso, ya se incluye cualquier tipo de hepatectomía con el nuevo instrumento.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre septiembre de 2008 y mayo de 2009 se realizaron con el Coolinside<span class="elsevierStyleSup">®</span> 11 hepatectomías que incluyen un total de 12 tumores en ocho pacientes (5 varones y 3 mujeres) cuya edad media es de 69,4 años (61-78 años). El diámetro medio tumoral fue de 2,07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (rango 0,8-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm). De todos ellos se recogieron una serie de variables preoperatorias e intraoperatorias entre las que destacan las referidas para el estudio <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> y, finalmente, variables del curso postoperatorio tanto analíticas como clínicas (complicaciones según escala de gravedad de Clavien<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y mortalidad).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la cirugía, cabe decir que todas las hepatectomías fueron completadas únicamente con este instrumento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), sin asociar ningún otro (esto incluye ligaduras o clips) y en ausencia de estrategias de oclusión vascular temporal (maniobra de Pringle). El tiempo medio de resección en cada paciente fue de 51 min (rango 38-87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) y la velocidad media de transección fue de 1,28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>/min, si analizamos los datos para cada hepatectomía, el tiempo medio de transección hepática fue de 39,9 min (rango 13-65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), siendo la velocidad de transección por cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de 1,18 min (rango: 0,49-1,73). En 4 de los pacientes se realizó algún otro acto quirúrgico asociado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). La hemorragia intraoperatoria media relacionada con la sección hepática fue de 42,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL (rango 5-420<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL), siendo la hemorragia media ajustada al área de transección de 0,79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> (rango 0,05-7,37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL). Ninguno de los ocho pacientes precisó transfusión de hemoderivados durante la cirugía ni en el postoperatorio.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a curso postoperatorio y complicaciones, cabe decir que ninguna de ellas se relaciona directamente con el procedimiento hepático. Dichas complicaciones, en la mayoría de los casos, están relacionadas con los otros procedimientos quirúrgicos asociados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Cabe destacar que no hubo fuga biliar en ninguno de los pacientes incluidos. La mortalidad fue nula.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El despliegue, en los últimos años, de nuevos y diferentes instrumentos ideados para la transección hepática no es más que el reflejo de una problemática subyacente, a través del cual se muestra nuestra preocupación por mejorar los resultados de este complejo tipo de cirugía que históricamente ha asociado elevada morbi-mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducir las complicaciones potencialmente asociadas a la cirugía hepática es muy importante, más cuando en los últimos años se ha producido un cambio en la estrategia del tratamiento de las metástasis hepáticas, que supone un aumento de este tipo de intervenciones. El porcentaje de pacientes tributarios a cirugía de las metástasis hepáticas se ha doblado desde la Conferencia-Consenso de San Francisco, pasando del 20-25% al 58% que aparece en las series más recientes. Esto se debe a la ampliación de los criterios de resecabilidad en los que se tiene en cuenta «lo que se deja» en lugar «de lo extirpado», tendiéndose a llevar a cabo cirugías más económicas/conservadoras del parénquima hepático.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ampliación de los criterios de resecabilidad ha hecho aumentar sustancialmente la cantidad de resecciones no anatómicas que, por su parte, se asocian a mayor hemorragia intraoperatoria. Sin duda, la hemorragia intraoperatoria es una de las grandes batallas/temores del cirujano hepático ya que se relaciona con una elevada morbi-mortalidad tanto a corto como a largo plazo y una disminución de la supervivencia libre de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Para solventar este problema, surgen diferentes instrumentos, todos ellos con algunas ventajas individuales que se potencian al aliarlos entre sí, convirtiéndose este tipo de cirugía en laboriosa.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los distintos instrumentos de transección hepática, destacamos los que utilizan la RF como fuente de energía (Habib<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Inline<span class="elsevierStyleSup">®</span> o Tissuelink<span class="elsevierStyleSup">®</span>), hecho que ha logrado reducir de forma significativa la hemorragia intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6,7,25–29</span></a>, sobre todo si se asocian a otros dispositivos (suturas o clips) para completar la hemostasia de las ramas venosas o portales. En el contexto de la creación de instrumentos específicamente ideados para la transección del hígado, nuestro grupo presenta y describe una nueva técnica cuya fuente de energía es también la RF y cuya característica principal es aunar en un único instrumento la sección del parénquima y la hemostasia sin precisar ningún otro método asociado para conseguirlo, ni siquiera las maniobras de oclusión vascular temporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19–23</span></a>. La eficacia del nuevo instrumento ha sido probada en el animal de experimentación y optimizada mediante modelado teórico para posteriormente aplicarlo, con buenos resultados, en el paciente.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ensayo clínico que aquí se presenta se demuestra que la hemorragia ajustada al área de transección es menor (0,79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, rango: 0,05-7,37) que los datos presentados por otros grupos en diferentes estudios realizados con instrumentos ampliamente validados y utilizados. Bien es cierto que esta aseveración debe ser tomada todavía con cautela ya que nuestro trabajo, al tratarse de un estudio de seguridad, no dispone de grupo control.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En referencia a la velocidad de transección nos hallamos en una situación similar. Los datos disponibles apuntan a que el instrumento propuesto, cuando es empleado de forma aislada, está en el mismo rango de velocidad que otras combinaciones de instrumentos. Por otra parte, es más que probable que esa velocidad pueda ser aumentada con la generalización del procedimiento, hecho que se pudo constatar en el estudio in vivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro dato también que destacar de la primera fase del ensayo clínico es que no hubo ninguna complicación de fuga biliar. Señalamos este aspecto pues se trata de una temida y relativamente frecuente complicación de este tipo de cirugía (supone hasta el 12% en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30–32</span></a>). Sin duda, su ausencia en nuestra serie está en relación con la precoagulación de hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidad en el plano de sección del hígado que queda, y el subsecuente sellado de vasos y probablemente de conductos biliares debido a la similitud histológica del ducto. No obstante, hemos de ser cautos en la interpretación de este resultado favorable, ya que probablemente también se halle relacionado con el número de pacientes, así como con la proporción de resecciones realizadas (mayor número de resecciones limitadas que resecciones regladas).</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas potenciales de la tecnología Coolinside<span class="elsevierStyleSup">®</span> parecen evidentes: se dispone de una herramienta que permite reducir la hemorragia intraoperatoria y aumentar la velocidad de transección, ya que se trata de un instrumento que aúna la coagulación y el corte y no es preciso combinarlo con otros (ni siquiera puntos de sutura ni clips). Por otra parte, tampoco es necesario realizar maniobras de oclusión vascular, la coagulación del parénquima es homogénea, y por último, existe la posibilidad de utilizarlo en el abordaje laparoscópico. Todo esto, sin duda, simplifica la técnica; pero no hemos de olvidar que la sencillez del método no exime de la experiencia y pericia del cirujano.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero al lado de esas ventajas, también quedan patentes una serie de limitaciones. Al igual que otros instrumentos que utilizan RF, la precoagulación del tejido puede alterar las estructuras de manera que sea difícil la identificación de vasos o conductos hepáticos principales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Además, la cantidad de tejido hepático sacrificado puede ser mayor que en otras técnicas, ya que con este dispositivo la zona coagulada puede alcanzar hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, hecho que podría limitar aunque no contraindicar la aplicación de esta técnica en pacientes cirróticos. Obviamente con este dispositivo, como en cualquier otro que utiliza la electricidad como fuente de energía, deben extremarse las precauciones para evitar errores en la colocación de electrodos dispersivos. Una última limitación está relacionada con la aplicación clínica del dispositivo. Los datos disponibles hasta el momento se ciñen al estudio de seguridad, lo que sugiere que el Coolinside<span class="elsevierStyleSup">®</span> es un dispositivo seguro para la transección hepática. Sin embargo, su utilidad final deberá ser contrastada en estudios comparativos con las herramientas habituales.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio multidisciplinario que incluye todas las fases de diseño y prueba de un instrumento ideado para la transección hepática sugieren la seguridad del dispositivo, la falta de necesidad de asociar otro instrumento para obtener la hemostasia, y apuntan, a la espera de concluir el estudio de eficacia, a una reducción de las pérdidas hemáticas y a un aumento de la velocidad de transección con respecto a otros instrumentos disponibles hoy en el mercado.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores agradecen al Ministerio de Ciencia e Innovación el apoyo financiero otorgado mediante el Programa de Proyectos de I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i (Proyecto n.° TEC2008-01369/TEC), y el Programa de Promoción de la Investigación Biomédica y en Ciencias de la Salud (Proyecto n.° PI080934).</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los doctores F. Burdío y E. Berjano declaran que poseen un interés en Apeiron Medical, una compañía que tiene una licencia para la solicitud de patente EP2145597A1, sobre la cual está basada el dispositivo Coolinside<span class="elsevierStyleSup">®</span> descrito en este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres110697" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec98126" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres110698" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec98127" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Desarrollo" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Modelado teórico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Estudio in vivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Modificaciones técnicas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Ensayo clínico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-06-21" "fechaAceptado" => "2010-10-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec98126" "palabras" => array:4 [ 0 => "Instrumentos de transección hepática" 1 => "Radiofrecuencia" 2 => "Modelado por computador" 3 => "Estudio experimental y ensayo clínico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec98127" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hepatic transection instruments" 1 => "Radiofrequency" 2 => "Computer modelling" 3 => "Experimental study and clinical trial" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El instrumento ideal para realizar la transección hepática debería aunar en una sola herramienta hemostasia segura y rápida. Presentamos nuestra investigación multidisciplinar encaminada al desarrollo de un dispositivo de transección hepática asistido por radiofrecuencia (RF); la investigación incluye: modelado teórico por computador, estudio experimental y ensayo clínico de este dispositivo. El modelado teórico se realizó por computador basado en el Método de Elementos Finitos (MEF) con objeto de estudiar la distribución de energía eléctrica y temperatura en el tejido y valorar el efecto de las características del instrumento. El estudio experimental basado en un modelo in vivo porcino sugiere que el nuevo instrumento permitiría aumentar la velocidad de transección del parénquima hepático con una menor hemorragia por área de transección al compararlo con otras técnicas ampliamente extendidas en la cirugía hepática. Estos datos permitieron afrontar la realización de la primera fase de un ensayo clínico, cuyos resultados preliminares sugieren que el nuevo instrumento es seguro y eficaz.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The ideal instrument for performing hepatic transection should combine safe and rapid haemostasis in a single tool. We present a new multidisciplinary investigation designed to develop a hepatic transection device assisted by radiofrequency (RF); the investigation included: a computerised theoretical model, and experimental study and a clinical trial of this device. The theoretic modelling was performed by computer, based on the Finite Elements Method (FEM), with the objective of studying the distribution of electrical energy and temperature in the tissue, and to assess the effect of the characteristics of the instrument. The experimental study, based on an <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> porcine model, suggested that the new instrument would allow the transection velocity of the hepatic parenchyma to be increased with lower bleeding per transection area compared with other techniques extensively used in liver surgery. These data should enable the first phase of clinical trial to be conducted, with preliminary results that suggest that the new device is safe and effective.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1097 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 131503 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de funcionamiento del dispositivo Coolinside<span class="elsevierStyleSup">®</span>. En la parte superior: vista lateral que muestra la sección distal con la hoja de bisturí y la coagulación con la parte proximal activa, así como su sentido de avance sobre el tejido. En la parte inferior: vista transversal de un fragmento de tejido coagulado y seccionado en dos aplicaciones secuenciales.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 722 "Ancho" => 1653 "Tamanyo" => 88327 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados de simulaciones por computador del modelo teórico del instrumento Coolinside<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Distribución de voltaje eléctrico A) y temperatura B) en el tejido a los 4 s de aplicación de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V. Correspondiente. La línea discontinua representa la isoterma de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C que sirve como estimador del límite de lesión térmica. Obsérvese la tendencia a concentrarse la potencia en aquellas zonas con mayor gradiente espacial de voltaje (zona proximal y punta de la cuchilla). El modelado teórico permite valorar fácilmente diferentes diseños geométricos de electrodo, cuchilla, etc.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 702 "Ancho" => 1665 "Tamanyo" => 140346 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dispositivo de transección hepática Coolinside<span class="elsevierStyleSup">®</span> empleado en los estudios experimentales sobre modelo animal. Modelos para cirugía abierta (A) y laparoscópica (B).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1248 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 374930 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de la transección con Coolinside<span class="elsevierStyleSup">®</span> durante el ensayo clínico. La foto corresponde con una bisegmentectomía 2, 3 realizada en el tercer paciente de la serie.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las diferencias en las variables se consideraron significativas siempre y cuando p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NS: no existe diferencia significativa.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coolinside<span class="elsevierStyleSup">®</span></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tissue-Link<span class="elsevierStyleSup">®</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Abierto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Laparoscópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Abierto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo transección (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia (mL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">527<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>273 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Área de transección (cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Velocidad de transección (cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia por área de transección (mL/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profundidad tejido coagulado (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab197806.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Las medias de cada variable fueron comparadas solo para el abordaje abierto.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados del estudio in vivo en el animal de experimentación comparando el Coolinside<span class="elsevierStyleSup">®</span> con el Tissue-Link<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Se realizaron 24 hepatectomías en 12 cerdos, 8 con cada técnica</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Experiencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cirugía hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cirugía asociada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones (Clavien) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Días estancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resección limitada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cierre de estoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección de herida (I) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 resecciones limitadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ligadura de la porta izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bisegmentectomía 2-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resección anterior recto<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>histerectomía<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cistectomía parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dehiscencia anastomótica. Reintervención: Hartman (IIIb) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 resecciones limitadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bisegmentectomía 2-3 y resección limitada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resección limitada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enterocolitis (II) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resección limitada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eventroplastia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seroma (I) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bisegmentectomía 6-7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab197805.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de la cirugía y el postoperatorio de los pacientes incluidos en el ensayo clínico (Fase I)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:33 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Palavecino M, Kishi Y, Chun YS, Brown DL, Gottumukkala VN, Lichtiger B, et al. Two-surgeon technique of parenchymal transection contributes to reduced transfusion rate in patients undergoing major hepatectomy: analysis of 1,557 consecutive liver resections. Surgery. 147:40–8." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Blood loss in surgical oncology: neglected quality indicator?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "E. Dixon" 1 => "I. Datta" 2 => "F.R. Sutherland" 3 => "J.N. Vauthey" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/jso.21187" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Surg Oncol." "fecha" => "2009" "volumen" => "99" "paginaInicial" => "508" "paginaFinal" => "512" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19466741" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hepatic resection in 170 patients using saline-cooled radiofrequency coagulation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "D.A. Geller" 1 => "A. Tsung" 2 => "V. Maheshwari" 3 => "L.A. Rutstein" 4 => "J.J. Fung" 5 => "J. Wallis Marsh" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1080/13651820510028945" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "HPB (Oxford)." "fecha" => "2005" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "208" "paginaFinal" => "213" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18333192" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Use of dissecting sealer may affect the early outcome in patients submitted to hepatic resection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "I. Di Carlo" 1 => "E. Pulvirenti" 2 => "A. Toro" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1080/13651820802167078" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "HPB (Oxford)." 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año/Mes | Html | Total | |
---|---|---|---|
2024 Octubre | 22 | 4 | 26 |
2024 Septiembre | 46 | 12 | 58 |
2024 Agosto | 35 | 13 | 48 |
2024 Julio | 37 | 18 | 55 |
2024 Junio | 27 | 17 | 44 |
2024 Mayo | 48 | 17 | 65 |
2024 Abril | 31 | 39 | 70 |
2024 Marzo | 39 | 43 | 82 |
2024 Febrero | 41 | 26 | 67 |
2024 Enero | 51 | 48 | 99 |
2023 Diciembre | 39 | 65 | 104 |
2023 Noviembre | 68 | 59 | 127 |
2023 Octubre | 78 | 45 | 123 |
2023 Septiembre | 45 | 13 | 58 |
2023 Agosto | 35 | 9 | 44 |
2023 Julio | 58 | 54 | 112 |
2023 Junio | 44 | 6 | 50 |
2023 Mayo | 25 | 5 | 30 |
2023 Abril | 45 | 39 | 84 |
2023 Marzo | 57 | 15 | 72 |
2023 Febrero | 50 | 16 | 66 |
2023 Enero | 60 | 30 | 90 |
2022 Diciembre | 40 | 23 | 63 |
2022 Noviembre | 56 | 20 | 76 |
2022 Octubre | 57 | 18 | 75 |
2022 Septiembre | 41 | 68 | 109 |
2022 Agosto | 51 | 33 | 84 |
2022 Julio | 32 | 19 | 51 |
2022 Junio | 48 | 12 | 60 |
2022 Mayo | 68 | 26 | 94 |
2022 Abril | 80 | 37 | 117 |
2022 Marzo | 113 | 21 | 134 |
2022 Febrero | 117 | 14 | 131 |
2022 Enero | 85 | 16 | 101 |
2021 Diciembre | 79 | 14 | 93 |
2021 Noviembre | 543 | 23 | 566 |
2021 Octubre | 74 | 24 | 98 |
2021 Septiembre | 68 | 23 | 91 |
2021 Agosto | 48 | 22 | 70 |
2021 Julio | 46 | 21 | 67 |
2021 Junio | 28 | 41 | 69 |
2021 Mayo | 46 | 18 | 64 |
2021 Abril | 113 | 79 | 192 |
2021 Marzo | 66 | 33 | 99 |
2021 Febrero | 48 | 24 | 72 |
2021 Enero | 52 | 33 | 85 |
2020 Diciembre | 51 | 32 | 83 |
2020 Noviembre | 55 | 27 | 82 |
2020 Octubre | 78 | 18 | 96 |
2020 Septiembre | 43 | 16 | 59 |
2020 Agosto | 40 | 21 | 61 |
2020 Julio | 33 | 20 | 53 |
2020 Junio | 26 | 16 | 42 |
2020 Mayo | 33 | 36 | 69 |
2020 Abril | 28 | 23 | 51 |
2020 Marzo | 48 | 32 | 80 |
2020 Febrero | 41 | 21 | 62 |
2020 Enero | 38 | 45 | 83 |
2019 Diciembre | 95 | 43 | 138 |
2019 Noviembre | 23 | 27 | 50 |
2019 Octubre | 42 | 8 | 50 |
2019 Septiembre | 72 | 15 | 87 |
2019 Agosto | 38 | 14 | 52 |
2019 Julio | 45 | 31 | 76 |
2019 Junio | 105 | 33 | 138 |
2019 Mayo | 248 | 124 | 372 |
2019 Abril | 120 | 56 | 176 |
2019 Marzo | 21 | 11 | 32 |
2019 Febrero | 46 | 28 | 74 |
2019 Enero | 24 | 12 | 36 |
2018 Diciembre | 22 | 20 | 42 |
2018 Noviembre | 30 | 25 | 55 |
2018 Octubre | 51 | 37 | 88 |
2018 Septiembre | 42 | 16 | 58 |
2018 Agosto | 38 | 2 | 40 |
2018 Julio | 23 | 1 | 24 |
2018 Junio | 18 | 13 | 31 |
2018 Mayo | 20 | 3 | 23 |
2018 Abril | 14 | 2 | 16 |
2018 Marzo | 9 | 3 | 12 |
2018 Febrero | 16 | 1 | 17 |
2018 Enero | 16 | 3 | 19 |
2017 Diciembre | 20 | 1 | 21 |
2017 Noviembre | 20 | 2 | 22 |
2017 Octubre | 21 | 3 | 24 |
2017 Septiembre | 26 | 6 | 32 |
2017 Agosto | 27 | 11 | 38 |
2017 Julio | 33 | 3 | 36 |
2017 Junio | 33 | 3 | 36 |
2017 Mayo | 40 | 8 | 48 |
2017 Abril | 27 | 6 | 33 |
2017 Marzo | 27 | 13 | 40 |
2017 Febrero | 50 | 9 | 59 |
2017 Enero | 26 | 2 | 28 |
2016 Diciembre | 50 | 14 | 64 |
2016 Noviembre | 65 | 4 | 69 |
2016 Octubre | 59 | 11 | 70 |
2016 Septiembre | 74 | 12 | 86 |
2016 Agosto | 53 | 8 | 61 |
2016 Julio | 44 | 5 | 49 |
2016 Junio | 40 | 18 | 58 |
2016 Mayo | 45 | 17 | 62 |
2016 Abril | 34 | 8 | 42 |
2016 Marzo | 47 | 14 | 61 |
2016 Febrero | 32 | 11 | 43 |
2016 Enero | 28 | 16 | 44 |
2015 Diciembre | 37 | 6 | 43 |
2015 Noviembre | 41 | 11 | 52 |
2015 Octubre | 45 | 11 | 56 |
2015 Septiembre | 50 | 16 | 66 |
2015 Agosto | 54 | 3 | 57 |
2015 Julio | 72 | 13 | 85 |
2015 Junio | 35 | 4 | 39 |
2015 Mayo | 41 | 4 | 45 |
2015 Abril | 43 | 16 | 59 |
2015 Marzo | 52 | 17 | 69 |
2015 Febrero | 41 | 15 | 56 |
2015 Enero | 64 | 6 | 70 |
2014 Diciembre | 76 | 11 | 87 |
2014 Noviembre | 51 | 3 | 54 |
2014 Octubre | 66 | 11 | 77 |
2014 Septiembre | 51 | 6 | 57 |
2014 Agosto | 58 | 10 | 68 |
2014 Julio | 80 | 15 | 95 |
2014 Junio | 85 | 8 | 93 |
2014 Mayo | 56 | 8 | 64 |
2014 Abril | 34 | 4 | 38 |
2014 Marzo | 39 | 6 | 45 |
2014 Febrero | 41 | 8 | 49 |
2014 Enero | 41 | 5 | 46 |
2013 Diciembre | 44 | 2 | 46 |
2013 Noviembre | 51 | 6 | 57 |
2013 Octubre | 35 | 1 | 36 |
2013 Septiembre | 36 | 3 | 39 |
2013 Agosto | 29 | 5 | 34 |
2013 Julio | 8 | 1 | 9 |
2011 Marzo | 1781 | 0 | 1781 |