Editorial
Dehiscencia de anastomosis y recurrencia del cáncer colorrectal: una asociación que refuerza el valor pronóstico del cirujano en el resultado oncológico
Anastomotic dehiscence and recurrence of colorectal cancer: an association that strengthens the prognostic value of the surgeon in the oncological outcome
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El principal factor determinante de supervivencia en aquellos pacientes en los que es posible realizar una cirugía con intención curativa es la recurrencia tumoral, local y a distancia, que en conjunto oscila entre un 30 y un 40%. A su vez, la recidiva del tumor depende fundamentalmente de la afectación ganglionar. Sin embargo, además del estadio tumoral existen otras variables con valor pronóstico que influyen en el resultado oncológico como determinadas características patológicas del tumor primario, la administración de tratamiento adyuvante y, por supuesto, la calidad de la cirugía. Se ha demostrado extensamente que la técnica quirúrgica, como una adecuada exéresis total del mesorrecto, es uno de los factores pronósticos más importantes en la cirugía del cáncer de recto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y probablemente desempeñe un papel no menos importante en la cirugía del cáncer de colon<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las complicaciones más importantes en la cirugía del cáncer colorrectal es la dehiscencia de anastomosis. La incidencia varía en diferentes series entre un 0,5 y un 30%, dependiendo de la localización del tumor y de la definición de dehiscencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esta complicación es más frecuente tras la cirugía del cáncer de recto y se asocia a una considerable morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Varios estudios de cohortes y casos-controles publicados en los últimos años sugieren que la dehiscencia de anastomosis y la consiguiente infección peritoneal se asocian con porcentajes más elevados de recurrencia y con una mayor mortalidad relacionada con el cáncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–10</span></a>. En un estudio sobre 1.722 pacientes intervenidos de forma consecutiva de cáncer de colon y recto se observó que la supervivencia global a los 5 años en aquellos pacientes que habían presentado una dehiscencia fue del 45% en comparación con un 64% en aquellos en los que no ocurrió esta complicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Además, la dehiscencia de anastomosis presentó una asociación independiente negativa con la supervivencia relacionada con el cáncer. Más recientemente, Ptok et al encontraron que aquellos pacientes con una dehiscencia que precisaron tratamiento quirúrgico tenían un porcentaje de recurrencia local a los 5 años mayor y una supervivencia libre de enfermedad menor que los pacientes sin dehiscencia en una serie de 1.741 pacientes intervenidos por cáncer de recto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Aunque no confirmada por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, son numerosos los estudios que han demostrado la influencia de la dehiscencia de anastomosis y peritonitis sobre el resultado oncológico. Esta misma asociación se ha observado también cuando la infección peritoneal ocurre tras la resección de metástasis hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Se ha sugerido incluso que la influencia negativa sobre el resultado oncológico a largo plazo no se limita a las infecciones peritoneales sino que incluye también otras complicaciones infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y no infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a> después de diferentes intervenciones en pacientes con cáncer gastrointestinal. Aunque la mayoría de los estudios que apoyan esta asociación han sido publicados en los últimos años, es interesante destacar como ya en 1983 Nowacki y Szymendera observaron que la fiebre post-operatoria que se prolongaba más de dos días era el factor pronóstico más desfavorable en una serie de 224 pacientes intervenidos por cáncer colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto diferentes hipótesis que permitan explicar los mecanismos responsables de la asociación entre dehiscencia de anastomosis, infección y recurrencia. Se ha sugerido que la respuesta inflamatoria, mayor en pacientes con una infección post-operatoria, inactiva la apoptosis favoreciendo la proliferación de células tumorales implantadas y de metástasis ocultas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Otros investigadores han sugerido que la dehiscencia podría favorecer la implantación de células exfoliadas depositadas fuera de la luz intestinal en la pelvis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sin embargo, estas hipótesis no han sido demostradas por lo que otros factores implicados en el crecimiento tumoral deben ser investigados.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un componente esencial para la recurrencia tumoral y el desarrollo de metástasis es la angiogénesis. En ausencia de angiogénesis, los tumores no pueden crecer más de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) es la citoquina angiogénica más potente; estimula la proliferación de las células endoteliales y favorece la permeabilidad microvascular. Se ha observado que un aumento de la angiogénesis y valores elevados de VEGF en el suero se asocian con un menor tiempo libre de enfermedad y una menor supervivencia global en pacientes con cáncer colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Uno de los principales inductores de la angiogénesis es la respuesta inflamatoria a la agresión quirúrgica, respuesta que se incrementa en presencia de una infección peritoneal. Aunque la activación de la angiogénesis durante el post-operatorio debe ser considerada como parte del proceso de curación de las heridas, una respuesta amplificada podría tener un efecto negativo en pacientes con cáncer. En un modelo experimental combinado de cáncer de colon e infección intra-abdominal, realizado por nuestro grupo de investigación, no sólo se ha confirmado que la infección post-operatoria induce una mayor recurrencia tumoral sino que también se asocia a una mayor angiogénesis y expresión de VEGF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Resultados preliminares de un estudio clínico de cohortes con controles apareados en pacientes con cáncer colorrectal confirman que una mayor angiogénesis post-operatoria está implicada en los mayores porcentajes de recurrencia que presentan los pacientes con una dehiscencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación entre dehiscencia de anastomosis, infección peritoneal y recurrencia refuerza el valor pronóstico del cirujano en los pacientes intervenidos de cáncer colorrectal y obliga, todavía más si cabe, a que la morbilidad post-operatoria se mantenga dentro de los estándares de calidad exigidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Por otra parte, las evidencias existentes del impacto que esta complicación tiene sobre el resultado oncológico parecen ser suficientes como para que se considere la indicación de tratamiento adyuvante en estos pacientes independientemente del estadio tumoral. Finalmente, un conocimiento más profundo de los mecanismos implicados en esta asociación podría facilitar la elección de tratamientos dirigidos, como los anticuerpos y fármacos antiangiogénicos, que permitieran disminuir el riesgo de recurrencia.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in 1995-99: results of the EUROCARE-4 study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F. Berrino" 1 => "R. De Angelis" 2 => "M. Sant" 3 => "S. Rosso" 4 => "M. Bielska-Lasota" 5 => "J.W. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 23 | 2 | 25 |
| 2024 Octubre | 125 | 19 | 144 |
| 2024 Septiembre | 127 | 20 | 147 |
| 2024 Agosto | 109 | 13 | 122 |
| 2024 Julio | 113 | 20 | 133 |
| 2024 Junio | 93 | 29 | 122 |
| 2024 Mayo | 96 | 35 | 131 |
| 2024 Abril | 121 | 27 | 148 |
| 2024 Marzo | 134 | 35 | 169 |
| 2024 Febrero | 125 | 12 | 137 |
| 2024 Enero | 97 | 36 | 133 |
| 2023 Diciembre | 115 | 64 | 179 |
| 2023 Noviembre | 90 | 28 | 118 |
| 2023 Octubre | 136 | 47 | 183 |
| 2023 Septiembre | 80 | 41 | 121 |
| 2023 Agosto | 77 | 8 | 85 |
| 2023 Julio | 111 | 42 | 153 |
| 2023 Junio | 85 | 35 | 120 |
| 2023 Mayo | 77 | 14 | 91 |
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| 2023 Marzo | 110 | 24 | 134 |
| 2023 Febrero | 103 | 20 | 123 |
| 2023 Enero | 76 | 27 | 103 |
| 2022 Diciembre | 77 | 21 | 98 |
| 2022 Noviembre | 150 | 52 | 202 |
| 2022 Octubre | 94 | 36 | 130 |
| 2022 Septiembre | 111 | 54 | 165 |
| 2022 Agosto | 77 | 33 | 110 |
| 2022 Julio | 104 | 18 | 122 |
| 2022 Junio | 89 | 30 | 119 |
| 2022 Mayo | 125 | 28 | 153 |
| 2022 Abril | 128 | 26 | 154 |
| 2022 Marzo | 191 | 30 | 221 |
| 2022 Febrero | 153 | 17 | 170 |
| 2022 Enero | 152 | 23 | 175 |
| 2021 Diciembre | 105 | 24 | 129 |
| 2021 Noviembre | 119 | 17 | 136 |
| 2021 Octubre | 92 | 28 | 120 |
| 2021 Septiembre | 114 | 21 | 135 |
| 2021 Agosto | 85 | 17 | 102 |
| 2021 Julio | 97 | 16 | 113 |
| 2021 Junio | 82 | 24 | 106 |
| 2021 Mayo | 89 | 19 | 108 |
| 2021 Abril | 189 | 46 | 235 |
| 2021 Marzo | 128 | 31 | 159 |
| 2021 Febrero | 103 | 15 | 118 |
| 2021 Enero | 99 | 34 | 133 |
| 2020 Diciembre | 117 | 26 | 143 |
| 2020 Noviembre | 119 | 22 | 141 |
| 2020 Octubre | 65 | 12 | 77 |
| 2020 Septiembre | 97 | 16 | 113 |
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| 2020 Julio | 95 | 25 | 120 |
| 2020 Junio | 74 | 14 | 88 |
| 2020 Mayo | 114 | 38 | 152 |
| 2020 Abril | 67 | 22 | 89 |
| 2020 Marzo | 114 | 21 | 135 |
| 2020 Febrero | 102 | 16 | 118 |
| 2020 Enero | 104 | 19 | 123 |
| 2019 Diciembre | 122 | 24 | 146 |
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| 2019 Septiembre | 120 | 22 | 142 |
| 2019 Agosto | 92 | 19 | 111 |
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| 2018 Octubre | 81 | 32 | 113 |
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| 2016 Diciembre | 43 | 9 | 52 |
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| 2016 Enero | 20 | 14 | 34 |
| 2015 Diciembre | 17 | 11 | 28 |
| 2015 Noviembre | 18 | 5 | 23 |
| 2015 Octubre | 29 | 24 | 53 |
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| 2014 Diciembre | 48 | 13 | 61 |
| 2014 Noviembre | 52 | 12 | 64 |
| 2014 Octubre | 60 | 12 | 72 |
| 2014 Septiembre | 44 | 15 | 59 |
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| 2014 Febrero | 17 | 8 | 25 |
| 2014 Enero | 35 | 5 | 40 |
| 2013 Diciembre | 26 | 5 | 31 |
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| 2011 Febrero | 2445 | 0 | 2445 |
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