Aunque en los últimos años la mortalidad por cáncer colorrectal muestra una tendencia a la disminución, la supervivencia media en España y en Europa a los 5 años es sólo del 52,5% y del 54%, respectivamente1. El principal factor determinante de supervivencia en aquellos pacientes en los que es posible realizar una cirugía con intención curativa es la recurrencia tumoral, local y a distancia, que en conjunto oscila entre un 30 y un 40%. A su vez, la recidiva del tumor depende fundamentalmente de la afectación ganglionar. Sin embargo, además del estadio tumoral existen otras variables con valor pronóstico que influyen en el resultado oncológico como determinadas características patológicas del tumor primario, la administración de tratamiento adyuvante y, por supuesto, la calidad de la cirugía. Se ha demostrado extensamente que la técnica quirúrgica, como una adecuada exéresis total del mesorrecto, es uno de los factores pronósticos más importantes en la cirugía del cáncer de recto2 y probablemente desempeñe un papel no menos importante en la cirugía del cáncer de colon3,4.
Una de las complicaciones más importantes en la cirugía del cáncer colorrectal es la dehiscencia de anastomosis. La incidencia varía en diferentes series entre un 0,5 y un 30%, dependiendo de la localización del tumor y de la definición de dehiscencia5. Esta complicación es más frecuente tras la cirugía del cáncer de recto y se asocia a una considerable morbilidad y mortalidad6. Varios estudios de cohortes y casos-controles publicados en los últimos años sugieren que la dehiscencia de anastomosis y la consiguiente infección peritoneal se asocian con porcentajes más elevados de recurrencia y con una mayor mortalidad relacionada con el cáncer7–10. En un estudio sobre 1.722 pacientes intervenidos de forma consecutiva de cáncer de colon y recto se observó que la supervivencia global a los 5 años en aquellos pacientes que habían presentado una dehiscencia fue del 45% en comparación con un 64% en aquellos en los que no ocurrió esta complicación7. Además, la dehiscencia de anastomosis presentó una asociación independiente negativa con la supervivencia relacionada con el cáncer. Más recientemente, Ptok et al encontraron que aquellos pacientes con una dehiscencia que precisaron tratamiento quirúrgico tenían un porcentaje de recurrencia local a los 5 años mayor y una supervivencia libre de enfermedad menor que los pacientes sin dehiscencia en una serie de 1.741 pacientes intervenidos por cáncer de recto10. Aunque no confirmada por otros autores11, son numerosos los estudios que han demostrado la influencia de la dehiscencia de anastomosis y peritonitis sobre el resultado oncológico. Esta misma asociación se ha observado también cuando la infección peritoneal ocurre tras la resección de metástasis hepáticas12. Se ha sugerido incluso que la influencia negativa sobre el resultado oncológico a largo plazo no se limita a las infecciones peritoneales sino que incluye también otras complicaciones infecciosas12 y no infecciosas13,14 después de diferentes intervenciones en pacientes con cáncer gastrointestinal. Aunque la mayoría de los estudios que apoyan esta asociación han sido publicados en los últimos años, es interesante destacar como ya en 1983 Nowacki y Szymendera observaron que la fiebre post-operatoria que se prolongaba más de dos días era el factor pronóstico más desfavorable en una serie de 224 pacientes intervenidos por cáncer colorrectal15.
Se han propuesto diferentes hipótesis que permitan explicar los mecanismos responsables de la asociación entre dehiscencia de anastomosis, infección y recurrencia. Se ha sugerido que la respuesta inflamatoria, mayor en pacientes con una infección post-operatoria, inactiva la apoptosis favoreciendo la proliferación de células tumorales implantadas y de metástasis ocultas7. Otros investigadores han sugerido que la dehiscencia podría favorecer la implantación de células exfoliadas depositadas fuera de la luz intestinal en la pelvis8. Sin embargo, estas hipótesis no han sido demostradas por lo que otros factores implicados en el crecimiento tumoral deben ser investigados.
Un componente esencial para la recurrencia tumoral y el desarrollo de metástasis es la angiogénesis. En ausencia de angiogénesis, los tumores no pueden crecer más de 1-2mm16. El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) es la citoquina angiogénica más potente; estimula la proliferación de las células endoteliales y favorece la permeabilidad microvascular. Se ha observado que un aumento de la angiogénesis y valores elevados de VEGF en el suero se asocian con un menor tiempo libre de enfermedad y una menor supervivencia global en pacientes con cáncer colorrectal17. Uno de los principales inductores de la angiogénesis es la respuesta inflamatoria a la agresión quirúrgica, respuesta que se incrementa en presencia de una infección peritoneal. Aunque la activación de la angiogénesis durante el post-operatorio debe ser considerada como parte del proceso de curación de las heridas, una respuesta amplificada podría tener un efecto negativo en pacientes con cáncer. En un modelo experimental combinado de cáncer de colon e infección intra-abdominal, realizado por nuestro grupo de investigación, no sólo se ha confirmado que la infección post-operatoria induce una mayor recurrencia tumoral sino que también se asocia a una mayor angiogénesis y expresión de VEGF18. Resultados preliminares de un estudio clínico de cohortes con controles apareados en pacientes con cáncer colorrectal confirman que una mayor angiogénesis post-operatoria está implicada en los mayores porcentajes de recurrencia que presentan los pacientes con una dehiscencia19.
La asociación entre dehiscencia de anastomosis, infección peritoneal y recurrencia refuerza el valor pronóstico del cirujano en los pacientes intervenidos de cáncer colorrectal y obliga, todavía más si cabe, a que la morbilidad post-operatoria se mantenga dentro de los estándares de calidad exigidos20. Por otra parte, las evidencias existentes del impacto que esta complicación tiene sobre el resultado oncológico parecen ser suficientes como para que se considere la indicación de tratamiento adyuvante en estos pacientes independientemente del estadio tumoral. Finalmente, un conocimiento más profundo de los mecanismos implicados en esta asociación podría facilitar la elección de tratamientos dirigidos, como los anticuerpos y fármacos antiangiogénicos, que permitieran disminuir el riesgo de recurrencia.
