Lesiones vasculares abdominales | Cirugía Española

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Reparación primaria en el origen de la arteria mesentérica superior." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónMayoritariamente los pacientes que padecen lesiones vasculares abdominales llegan en shock, secundario a la pérdida masiva de sangre, que a menudo es inexorable; representando el mejor ejemplo del letal círculo vicioso: shock, acidosis, hipotermia y coagulopatía.Muchos llegan en paro cardiorrespiratorio requiriendo medidas drásticas, como la toracotomía de urgencias con pinzamiento de la aorta torácica y reanimación cardiopulmonar abierta. Para agravar el problema, la exposición de los vasos retroperitoneales es dificultosa, precisando una disección extensa y la movilización de órganos intraabdominales. Además, requiere tiempo y puede presentar complicaciones, como la disección rápida a través de grandes hematomas retroperitoneales produciendo lesiones iatrogénicas en pacientes que no pueden permitirse más hemorragia incontrolada.También se necesitan grandes cantidades de cristaloides, sangre y productos hemoderivados para el reemplazo del volumen intravascular. Todo ello, junto con la frecuente necesidad de pinzamiento de la aorta u otros grandes vasos, predispone a estos pacientes al desarrollo de lesiones de reperfusión y, si sobreviven, a sus secuelas.El concepto de «control de daños» se aplica en muchos de estos pacientes, así como, cierres dificultosos de la pared abdominal, con material protésico, que inician un ciclo de reintervenciones que producen múltiples agresiones fisiológicas e inmunológicas a un paciente ya comprometido.Uno de los retos más difíciles es cómo reparar estas lesiones en un medio contaminado, evitando las infecciones del injerto y dehiscencias vasculares. La sepsis y fallo multiorgánico son complicaciones frecuentes, así como: shock refractario, hipoperfusión tisular, transfusión sanguínea masiva, edema generalizado e infecciones prolongadas que difícultan su manejo; todo ello determina altas tasas de morbilidad. Una intervención quirúrgica oportuna y precisa en manos de cirujanos experimentados produce generalmente mejores resultados en el manejo de las mismas.A continuación, exponemos la metodología para un tratamiento apropiado de las lesiones vasculares abdominales.DesarrolloLocalización anatómicaLas lesiones asociadas a traumatismos cerrados afectan principalmente al hemiabdomen superior, mientras que las lesiones penetrantes pueden dañar cualquier zona, como ejemplo, la trayectoria impredecible de una bala que con frecuencia afecta a varios vasos. El riesgo de mortalidad se incrementa drásticamente cuando se lesionan variosvasos.La lesión de la aorta abdominal puede estar localizada, suprarrenal o infrarrenalmente. La vena cava inferior (VCI), suprarrenal, infrarrenal o retrohepáticamente, siendo esta última una de las lesiones más letales para el hombre. La arteria mesentérica superior (AMS), en cualquiera de sus cuatro zonas, y la vena mesentérica superior (VMS) a nivel infra- o retropancreático. La vena porta (VP), en su origen, o bien, dentro de los confines de la tríada portal. La arteria renal (AR), en una de sus tres partes, mientras que, las venas renales (VR), en su confluencia con la vena cava inferior o en el hilio renal.Exposición e incisionesDeben abordarse a través de una incisión en la línea media desde el xifoides hasta el pubis. El objetivo inicial es el control inmediato de la hemorragia, seguido del control de las fuentes de fugas gastrointestinales. El siguiente paso consiste en una completa exploración de la cavidad abdominal, desde los vasos del retroperitoneo, utilizando un enfoque sistemático de la anatomía, ya que la exploración del retroperitoneo es un reto y exige que el cirujano de trauma esté totalmente familiarizado con la misma.Técnicas quirúrgicasEl primer y más importante objetivo del manejo de estas lesiones es controlar la hemorragia. Como en todas las lesiones vasculares, se requiere el control proximal y distal de los vasos. Sin embargo, lograr este objetivo en lesiones exanguinantes de forma rápida puede ser difícultoso. Desafortunadamente, un número significativo de pacientes claudican sin lograr este paso.Frecuentemente, estos pacientes desarrollan hipotensión severa, por lo que, el pinzamiento de la aorta es la primera maniobra a realizar para detener la hemorragia. Si el paciente llega a quirófano en hipotensión severa, o presenta parada cardiorrespiratoria, inmediatamente hay que realizar una toracotomía izquierda anterolateral, con pinzamiento aórtico y reanimación cardiopulmonar abierta, antes de proceder con la laparotomía.Para los pacientes que se descompensan durante la laparotomía, se debe controlar la aorta abdominal en el hiato aórtico, ya sea digitalmente, con el uso de un compresor de Conn en la raíz de la aorta, o mediante una pinza de Crafoord-DeBakey. La colocación de una pinza es difícil, ya que la aorta se encuentra rodeada por los pilares diafragmáticos, que a menudo hay que disecar para poder colocarla.Una vez controlada la hemorragia, el cirujano debe clasificarla dentro de las tres zonas del retroperitoneo. Todos los cirujanos de trauma deben conocer la compleja anatomía y los límites anatómicos de estas zonas. La zona I comienza en el hiato aórtico y termina en el promontorio, se ubica en la línea media. Esta zona se divide en supramesocólica e inframesocólica. Hay dos zonas II, derecha e izquierda, que se localizan sobre ambas gotieras paracólicas. La zona III comienza en el promontorio y contiene los principales vasos pélvicos.La zona I supramesocólica contiene la aorta abdominal suprarrenal, el tronco celíaco y las dos primeras partes de la AMS; la cual se divide en cuatro partes. La 1ª se origina en la aorta y termina cuando da en la arteria pancreaticoduodenal inferior; la 2ª parte abarca desde aquí hasta el origen de la arteria cólica media; la 3ª es el tronco distal a la cólica media y la 4ª comprende ramas yeyunales, ileales o cólicas. La zona I supramesocólica también contiene la porción suprarrenal de la VCI infrahepática, así como la porción proximal de la VMS. La zona I inframesocólica contiene las dos últimas partes de la AMS, la AMI, la aorta y la vena cava infrarrenal, así como la porción distal de la VMS.La zona II se divide en derecha e izquierda, cada una con su pedículo vascular renal. La zona III contiene la bifurcación hacia los vasos ilíacos comunes, desde los cuales se originan los iíiacos internos y externos. También contiene el plexo venoso retroperitoneal de Batson. El área retrohepática-portal es un área especial, que contiene la VP, la arteria hepática y la vena cava retrohepática. Una vez clasificadas las lesiones hay que abordar dicha zona del retroperitoneo, exponer el vaso lesionado e intentar una reparación definitiva y/o colocar una ligadura.Generalmente, la zona I supramesocólica se aborda mediante una maniobra que rota las vísceras del lado izquierdo medialmente. Esto requiere la sección de la línea avascular de Toldt del colon izquierdo junto con el ligamento espleno-diafragmático, rotando el colon izquierdo, el bazo, cola y cuerpo del páncreas, así como el estómago hacia la línea media. Esto expone la aorta desde el hiato aórtico, el tronco celíaco, las dos primeras zonas de la AMS y el pedículo vascular renal izquierdo. El riñón izquierdo puede movilizarse en sentido medial, aunque no suele hacerse.Una alternativa es realizar una maniobra de Kocher ampliada con movilización medial del colon derecho, ángulo hepático, duodeno y cabeza del páncreas hasta el origen de los vasos mesentéricos superiores; elevar estas estructuras en dirección cefálica y acceder a través del tejido retroperitoneal situado a la izquierda de la VCI. Se expone la aorta suprarrenal entre el tronco celíaco y la AMS, teniendo la desventaja de que no se expone la aorta desde el hiato hasta el tronco celíaco.Las maniobras utilizadas en la zona I inframesocólica incluyen desplazar el colon transverso y el mesocolon en sentido craneal, movilizar el intestino delgado hacia la derecha, localizar el ligamento de Treitz y acceder a través del tejido retroperitoneal a la izquierda de la aorta dirigiéndonos hasta la vena renal izquierda. Esto consigue exponer la aorta infrarrenal, debiendo prestar especial atención para evitar lesiones de la VMI. Para exponer la VCI infrarrenal, se realiza una amplia maniobra de Kocher barriendo páncreas y duodeno hacia la izquierda, accediendo a través del tejido retroperitoneal que la recubre.La exposición de las zonas II, depende de si el hematoma perirrenal está sangrando activamente, y si se encuentra en posición lateral o medial. Si el sangrado activo se localiza medialmente, o hay un hematoma en expansión, el control de la arteria y la vena renal es necesario; mediante vessel-loops, o bien, mediante una pinza de Henley. Cuando se localiza lateralmente, en el lado derecho, la exposición se logra movilizando el colon derecho y el ángulo hepático, así como una maniobra de Kocher, exponiendo así la VCI infrarrenal, continuando con la disección en dirección cefálica hasta la vena renal. Posterior y superiormente a la vena renal derecha se localiza la arteria renal derecha.En el lado izquierdo, movilizamos el colon izquierdo y el ángulo esplénico, desplazando el intestino delgado hacia la derecha. Localizamos el ligamento de Treitz y movilizamos el colon transverso y el mesocolon en sentido cefálico; esto sirve para localizar la aorta infrarrenal. La disección craneal localizará la vena renal izquierda en su paso sobre la aorta; encontrando también la arteria superior y posterior a la vena. Por otra parte, si la localización es lateral y no existe extensión al hilio renal, podemos acceder sobre la fascia de Gerota, elevando y desplazando medialmente el riñón, para localizar el punto de sangrado.La exposición de la zona III, se consigue a través de la línea de Toldt, derecha e izquierda, realizando un desplazamiento en sentido medial, encontrándonos los vasos ilíacos comunes. Debemos localizar y preservar el uréter al cruzarse con la arteria ilíaca común. Posteriormente, continuamos la disección en dirección caudal abriendo el retroperitoneo sobre los vasos.Las estructuras del área portal-retrohepática son muy difíciles de exponer y requieren disecciones extensas. La VP se forma por la confluencia de la VMS y la vena esplénica, por detrás del cuello del páncreas. Esta confluencia se encuentra justo a la derecha del cuerpo de la segunda vértebra lumbar (L2) y por delante del borde izquierdo de la VCI. La VMI es el tercer afluente principal de la VCI, contribuyendo indirectamente a su flujo, mediante su desembocadura en la vena esplénica, generalmente, o en la VMS, en raras ocasiones. A diferencia de la porción suprapancreática, la zona retropancreática de la porta no está íntimamente relacionada con la vía biliar ni la arteria hepática.Desde su origen, la VP se dirige craneal y ligeramente hacia la derecha, aproximadamente de 7,5 a 10cm, para llegar al hilio hepático, donde se divide en ramas derecha e izquierda. Durante su curso, pasa sucesivamente por detrás de la parte superior del cuello pancreático y primera porción del duodeno. Al entrar en el ligamento hepatoduodenal, forma relación con la arteria hepática y el conducto biliar, por detrás de estas estructuras, formando el borde anterior del foramen de Winslow. A lo largo de su trayecto, la VP se encuentra por delante del segmento suprarrenal de la VCI. Recibe, además de sus afluentes principales, la vena pilórica, desde el páncreas y el duodeno, la gástrica izquierda (coronaria) y la pancreaticoduodenal superior. La vena cística, si está presente, también drena en la VP.La VP suprapancreática podemos exponerla realizando una maniobra de Kocher, con movilización y rotación del ángulo hepático del colon. La oclusión previa del flujo hepático y la división del conducto cístico facilitaran la exposición. Las lesiones retropancreáticas con participación de la confluencia portal, o de sus afluentes principales, y las lesiones suprapancreáticas con sospecha de lesión adicional de la VCI u otros vasos, son expuestos mediante combinación de una maniobra de Kocher y la movilización del colon derecho y la raíz mesentérica, desde el ciego hasta la curvatura duodeno-yeyunal. Cuando se combina con la movilización del ángulo hepático, proporciona acceso a toda la VP y porciones proximales de sus ramas principales. También expone toda la vena cava infrahepática y la aorta hasta el origen de la AMS.La transección quirúrgica del cuello del páncreas también puede utilizarse para exponer la VP retropancreática, mediante un plano avascular existente entre el cuello pancreático y la superficie anterior de la porta. Se recomienda cuando hay una lesión pancreática asociada que conlleve la realización de una pancreatectomía distal, o como terminación de una pancreatectomía casi total. También puede utilizarse como último recurso, si no podemos lograr contener la hemorragia de otra forma.Una de las estructuras vasculares más difícil de exponer es la vena cava retrohepática, que tiene sus propias características anatómicas, como múltiples ramas que drenan hacia el lóbulo caudado. Esta porción mide aproximadamente de 7 a 12 cm y discurre por un surco en la cara posterior del hígado. La cava retrohepática se une a las venas suprahepáticas: derecha, media e izquierda. Con frecuencia, la media y la izquierda forman un tronco común de 1-2cm antes de unirse a la cava retrohepática. La exposición de este territorio es difícultosa y llena de escollos. Antes de cualquier intento directo de exposición, se precisa levantar el colon derecho y realizar una maniobra de Kocher, exponiendo así toda la vena cava infrahepática. Igualmente, seccionamos el ligamento falciforme hacia su origen, donde la disección de los ligamentos coronarios expondrá 1-2 cm de la cava retrohepática.La sección del ligamento triangular derecho con movilización hacia la izquierda del lóbulo hepático derecho consigue exponer la vena suprahepática derecha, así como la cava retrohepática; otra manera es acceder directamente a través de una extensa hepatotomía a través del plano interlobular, en la línea de Cantlie; con frecuencia se hace para completar una rotura masiva. Por otra parte, la vena suprahepática izquierda podemos exponerla seccionando el ligamento triangular izquierdo y movilizando el segmento lateral del lóbulo hepático izquierdo. En ocasiones, es necesario realizar una esternotomía media para controlar la porción infrapericárdica de la cava inferior, en el espacio de Gibbons.Las lesiones vasculares abdominales se deben clasificar según la Escala de Lesiones Vasculares Abdominales de la Asociación Americana de la Cirugía del Trauma (AAST) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Una exposición adecuada, control proximal y distal, desbridamiento de la pared de los vasos, prevención de embolismos, irrigación con solución heparinizada, uso racional de los catéteres de Fogarty, arteriorrafias o venorrafias meticulosas con suturas vasculares monofilamento, la colocación de injertos y el uso de la angiografía intraoperatoria cuando esté disponible, son los pilares de una reparación con éxito. En ocasiones, el uso de derivaciones vasculares temporales puede que sea necesario, como parte del control de daños.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El manejo de las lesiones en la zona I supramesocólica consistirá en una arteriorrafia primaria de la aorta suprarrenal cuando sea posible (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>), y ocasionalmente la colocación de un injerto de Dacron o PTFE. Las lesiones en el tronco celíaco suelen tratarse con reparación primaria, si son simples, o bien, colocando una ligadura si son complejas. Cuando se ubica en las dos primeras partes de la AMS debemos realizar reparación primaria siempre que podamos, aunque la intensa vasoconstricción hace que sea bastante difícil (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). También pueden utilizarse ligaduras en estos casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), ya que teóricamente existen suficientes colaterales para preservar la viabilidad de los intestinos delgado y grueso, sin embargo, el vasoespasmo profundo puede conducir a isquemia intensa y necrosis intestinal; otra posibilidad es recurrir a un injerto autólogo o protésico.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>En la zona I inframesocólica se emplean las mismas técnicas que en la supramesocólica. La 3ª y 4ª partes de la AMS también deben repararse, aunque las ramas yeyunales, ileales y cólicas, en la 4ª parte pueden ser ligadas. Las lesiones de la AMI generalmente suelen ligarse, rara vez requieren reconstrucción. En la VCI, tanto suprarrenal como infrarrenal, consistirá en venorrafias laterales cuando sea posible. En lesiones que la atraviesen debemos reparar ambas caras, anterior y posterior; lo cual puede resultar bastante difícil. Las lesiones complejas de la VCI, sin posibilidad de reparación, requerirán de ligadura.Aunque la VCI suprarrenal no tiene ramas es muy difícil de movilizar. Generalmente, se realiza la extensión de la lesión hacia la pared anterior reparando la pared posterior desde el interior del vaso. Podemos lograr su movilización rotando el riñón derecho, fuera de la fosa renal, sin embargo, esta maniobra es muy traicionera y no está recomendada. Cuando hay una destrucción masiva de la cava suprarrenal, puede considerarse la ligadura de la misma, sin embargo, las tasas de supervivencia son muy bajas. Rara vez se han utilizado injertos protésicos en esta posición.El manejo de la cava infrarrenal consiste generalmente en venorrafia lateral después de una oclusión parcial, mediante la colocación de una pinza de Satinsky o una pinza de Derra. En caso de lesiones que la atraviesen, la reparación primaria puede lograrse mediante la ampliación de la lesión o la rotación del vaso. Esto último implica la ligadura de ramas lumbares, por lo que se recomienda la reparación desde el interior del vaso. La cava infrarrenal puede ligarse en casos de destrucción masiva, siendo bien tolerada.Las lesiones de la VMS deben ser reparadas principalmente, aunque también pueden ligarse, pudiendo resultar en este caso secuelas graves para los intestinos delgado y grueso.Las lesiones de las zonas II son un gran desafío. Las de la arteria renal pueden repararse primariamente, o bien, resecarlas y utilizar un injerto. Raramente podemos realizar un bypass aortorrenal utilizando un lugar distal en la pared anterior de la aorta. En general, la ligadura de la arteria renal se realiza con nefrectomía posterior. Las lesiones de las venas renales también pueden ser reparadas con venorrafia primaria o ligadura. Una lesión de la vena renal derecha que no pueda ser reparada con éxito requiere ligadura y nefrectomía secundaria debido a la falta de colaterales venosas. Sin embargo, la ligadura de la vena renal izquierda es generalmente bien tolerada, si se lleva a cabo de forma proximal y cerca de la vena cava inferior, ya que existen colaterales venosas como las venas gonadales, suprarrenales y renolumbares que mantienen el flujo venoso.Las lesiones de la zona III se asocian a menudo a lesiones del colon y genitourinarias con contaminación simultánea. La lesión de la arteria ilíaca común puede repararse mediante arteriorrafia, aunque en ocasiones, puede emplearse resección y anastomosis primaria. Raramente, se utilizan injertos autólogos o prótesis para reparar las arterias ilíacas comunes (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs. 5 y 6</a>). En la arteria ilíaca interna generalmente se utilizan ligaduras y en la ilíaca externa podemos realizar arteriorrafia y, ocasionalmente, resección y anastomosis primaria. En presencia de contaminación masiva se recomienda encarecidamente que todos los injertos sean recubiertos por tejido peritoneal para evitar fugas vasculares.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Ante una destrucción masiva de la ilíaca común o interna procederemos a su ligadura. El flujo arterial puede restaurarse utilizando un bypass fémoro-femoral cruzado o un axilo-femoral. Estos bypass tienen la desventaja de involucrar a vasos no lesionados, presentando alta incidencia de trombosis. Las lesiones de la vena ilíaca común, externa o interna, pueden tratarse por ligadura, ya que con frecuencia es bien tolerada, aunque también puede realizarse una venorrafia lateral.Las lesiones de la VP deben repararse cuando sea posible. La venorrafia lateral, aunque es técnicamente difícil, debe intentarse. Alternativamente, si el paciente está acidótico, hipotérmico y coagulopático, puede ser ligada. Esto frecuentemente produce como resultado hipervolemia esplácnica y el síndrome de hipovolemia sistémica. Otras técnicas empleadas con escaso éxito han sido la resección del segmento lesionado con: anastomosis primarias termino-terminales, colocación de injertos autólogos y prótesis, shunts portocava termino-laterales y la transposición de la vena esplénica a la mesentérica superior. La arteria hepática puede ser reparada primariamente, o bien, ser ligada.En las heridas de la cava retrohepática haremos venorrafia primaria, siendo la única oportunidad de supervivencia en estos pacientes. La ligadura no es una opción ya que los pacientes no sobrevivirán. En muy pocos casos encontrados en la literatura, se ha extraído el hígado y colocado un tubo de tórax de 36 o 40 Fr, a modo de shunt a la espera de trasplante hepático. Las venas suprahepáticas deben repararse primariamente; la ligadura, a menudo, dará lugar a necrosis hepática, ya que no hay literalmente ramas colaterales entre los lóbulos hepáticos.Al realizar una reparación vascular abdominal deben tenerse en cuenta consideraciones importantes de cara a un second look’para evaluar la viabilidad del intestino. Esto es particularmente importante en el caso de la AMS, VP y VMS. La contaminación que producen las lesiones intestinales plantean grandes riesgos para el desarrollo de infecciones en prótesis o en bypass. Siempre que sea posible todos los injertos deben recubrirse con peritoneo. Igualmente, en todas las reparaciones vasculares adyacentes a suturas gastrointestinales debe interponerse tejido viable, generalmente epiplón entre las líneas de sutura, para evitar fístulas entéricas-vasculares, dehiscencias anastomóticas o fugas.ConclusiónLas lesiones vasculares abdominales son tan letales para el paciente politraumatizado como desafiantes para el cirujano de trauma. Por tanto, el manejo correcto de las mismas implica un diagnóstico y una intervención quirúrgica precoces en manos de un cirujano experimentado, con la exposición inmediata de los vasos sangrantes, a pesar del complejo abordaje y anatomía de los grandes vasos retroperitoneales, para detener la rápida pérdida de sangre que experimentan estos pacientes, que es clave para su supervivencia.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses." 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class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria y/o vena lumbar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria y/o vena gonadal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria y/o vena ovárica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arterias o venas innominadas que requieran ligadura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria hepática común, derecha e izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria y/o vena esplénica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria gástrica derecha e izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria gastroduodenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria y/o vena mesentérica inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ramas principales de arteria mesentérica superior y vena mesentérica inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros vasos abdominales con nombre propio que requieran reparación o ligadura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena mesentérica superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria y/o vena renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria y/o vena ilíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria y/o vena hipogástrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena cava infrarrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria mesentérica superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tronco celíaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena cava suprarrenal e infrahepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aorta infrarrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr 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Estadísticas

Revisión de conjunto

Lesiones vasculares abdominales

Abdominal vascular lesions

Juan Manuel Sáncheza,

Autor para correspondencia

jumasan680@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Pablo Menéndezb, Juan Antonio Asensioc

a Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España

b Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital General de Ciudad Real, España

c Division of Trauma Surgery and Surgical Critical Care, Jackson Memorial Hospital, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida, Estados Unidos

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Adem&#225;s&#44; requiere tiempo y puede presentar complicaciones&#44; como la disecci&#243;n r&#225;pida a trav&#233;s de grandes hematomas retroperitoneales produciendo lesiones iatrog&#233;nicas en pacientes que no pueden permitirse m&#225;s hemorragia incontrolada&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se necesitan grandes cantidades de cristaloides&#44; sangre y productos hemoderivados para el reemplazo del volumen intravascular&#46; Todo ello&#44; junto con la frecuente necesidad de pinzamiento de la aorta u otros grandes vasos&#44; predispone a estos pacientes al desarrollo de lesiones de reperfusi&#243;n y&#44; si sobreviven&#44; a sus secuelas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de &#171;control de da&#241;os&#187; se aplica en muchos de estos pacientes&#44; as&#237; como&#44; cierres dificultosos de la pared abdominal&#44; con material prot&#233;sico&#44; que inician un ciclo de reintervenciones que producen m&#250;ltiples agresiones fisiol&#243;gicas e inmunol&#243;gicas a un paciente ya comprometido&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los retos m&#225;s dif&#237;ciles es c&#243;mo reparar estas lesiones en un medio contaminado&#44; evitando las infecciones del injerto y dehiscencias vasculares&#46; La sepsis y fallo multiorg&#225;nico son complicaciones frecuentes&#44; as&#237; como&#58; shock refractario&#44; hipoperfusi&#243;n tisular&#44; transfusi&#243;n sangu&#237;nea masiva&#44; edema generalizado e infecciones prolongadas que dif&#237;cultan su manejo&#59; todo ello determina altas tasas de morbilidad&#46; Una intervenci&#243;n quir&#250;rgica oportuna y precisa en manos de cirujanos experimentados produce generalmente mejores resultados en el manejo de las mismas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; exponemos la metodolog&#237;a para un tratamiento apropiado de las lesiones vasculares abdominales&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desarrollo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Localizaci&#243;n anat&#243;mica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones asociadas a traumatismos cerrados afectan principalmente al hemiabdomen superior&#44; mientras que las lesiones penetrantes pueden da&#241;ar cualquier zona&#44; como ejemplo&#44; la trayectoria impredecible de una bala que con frecuencia afecta a varios vasos&#46; El riesgo de mortalidad se incrementa dr&#225;sticamente cuando se lesionan variosvasos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n de la aorta abdominal puede estar localizada&#44; suprarrenal o infrarrenalmente&#46; La vena cava inferior &#40;VCI&#41;&#44; suprarrenal&#44; infrarrenal o retrohep&#225;ticamente&#44; siendo esta &#250;ltima una de las lesiones m&#225;s letales para el hombre&#46; La arteria mesent&#233;rica superior &#40;AMS&#41;&#44; en cualquiera de sus cuatro zonas&#44; y la vena mesent&#233;rica superior &#40;VMS&#41; a nivel infra- o retropancre&#225;tico&#46; La vena porta &#40;VP&#41;&#44; en su origen&#44; o bien&#44; dentro de los confines de la tr&#237;ada portal&#46; La arteria renal &#40;AR&#41;&#44; en una de sus tres partes&#44; mientras que&#44; las venas renales &#40;VR&#41;&#44; en su confluencia con la vena cava inferior o en el hilio renal&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exposici&#243;n e incisiones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben abordarse a trav&#233;s de una incisi&#243;n en la l&#237;nea media desde el xifoides hasta el pubis&#46; El objetivo inicial es el control inmediato de la hemorragia&#44; seguido del control de las fuentes de fugas gastrointestinales&#46; El siguiente paso consiste en una completa exploraci&#243;n de la cavidad abdominal&#44; desde los vasos del retroperitoneo&#44; utilizando un enfoque sistem&#225;tico de la anatom&#237;a&#44; ya que la exploraci&#243;n del retroperitoneo es un reto y exige que el cirujano de trauma est&#233; totalmente familiarizado con la misma&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas quir&#250;rgicas</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer y m&#225;s importante objetivo del manejo de estas lesiones es controlar la hemorragia&#46; Como en todas las lesiones vasculares&#44; se requiere el control proximal y distal de los vasos&#46; Sin embargo&#44; lograr este objetivo en lesiones exanguinantes de forma r&#225;pida puede ser dif&#237;cultoso&#46; Desafortunadamente&#44; un n&#250;mero significativo de pacientes claudican sin lograr este paso&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuentemente&#44; estos pacientes desarrollan hipotensi&#243;n severa&#44; por lo que&#44; el pinzamiento de la aorta es la primera maniobra a realizar para detener la hemorragia&#46; Si el paciente llega a quir&#243;fano en hipotensi&#243;n severa&#44; o presenta parada cardiorrespiratoria&#44; inmediatamente hay que realizar una toracotom&#237;a izquierda anterolateral&#44; con pinzamiento a&#243;rtico y reanimaci&#243;n cardiopulmonar abierta&#44; antes de proceder con la laparotom&#237;a&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes que se descompensan durante la laparotom&#237;a&#44; se debe controlar la aorta abdominal en el hiato a&#243;rtico&#44; ya sea digitalmente&#44; con el uso de un compresor de Conn en la ra&#237;z de la aorta&#44; o mediante una pinza de Crafoord-DeBakey&#46; La colocaci&#243;n de una pinza es dif&#237;cil&#44; ya que la aorta se encuentra rodeada por los pilares diafragm&#225;ticos&#44; que a menudo hay que disecar para poder colocarla&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez controlada la hemorragia&#44; el cirujano debe clasificarla dentro de las tres zonas del retroperitoneo&#46; Todos los cirujanos de trauma deben conocer la compleja anatom&#237;a y los l&#237;mites anat&#243;micos de estas zonas&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">zona I</span> comienza en el hiato a&#243;rtico y termina en el promontorio&#44; se ubica en la l&#237;nea media&#46; Esta zona se divide en supramesoc&#243;lica e inframesoc&#243;lica&#46; Hay dos <span class="elsevierStyleItalic">zonas II</span>&#44; derecha e izquierda&#44; que se localizan sobre ambas gotieras parac&#243;licas&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">zona III</span> comienza en el promontorio y contiene los principales vasos p&#233;lvicos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">zona I supramesoc&#243;lica</span> contiene la aorta abdominal suprarrenal&#44; el tronco cel&#237;aco y las dos primeras partes de la AMS&#59; la cual se divide en cuatro partes&#46; La 1&#170; se origina en la aorta y termina cuando da en la arteria pancreaticoduodenal inferior&#59; la 2&#170; parte abarca desde aqu&#237; hasta el origen de la arteria c&#243;lica media&#59; la 3&#170; es el tronco distal a la c&#243;lica media y la 4&#170; comprende ramas yeyunales&#44; ileales o c&#243;licas&#46; La zona I supramesoc&#243;lica tambi&#233;n contiene la porci&#243;n suprarrenal de la VCI infrahep&#225;tica&#44; as&#237; como la porci&#243;n proximal de la VMS&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">zona I inframesoc&#243;lica</span> contiene las dos &#250;ltimas partes de la AMS&#44; la AMI&#44; la aorta y la vena cava infrarrenal&#44; as&#237; como la porci&#243;n distal de la VMS&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">zona II</span> se divide en derecha e izquierda&#44; cada una con su ped&#237;culo vascular renal&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">zona III</span> contiene la bifurcaci&#243;n hacia los vasos il&#237;acos comunes&#44; desde los cuales se originan los i&#237;iacos internos y externos&#46; Tambi&#233;n contiene el plexo venoso retroperitoneal de Batson&#46; El &#225;rea retrohep&#225;tica-portal es un &#225;rea especial&#44; que contiene la VP&#44; la arteria hep&#225;tica y la vena cava retrohep&#225;tica&#46; Una vez clasificadas las lesiones hay que abordar dicha zona del retroperitoneo&#44; exponer el vaso lesionado e intentar una reparaci&#243;n definitiva y&#47;o colocar una ligadura&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente&#44; la zona I supramesoc&#243;lica se aborda mediante una maniobra que rota las v&#237;sceras del lado izquierdo medialmente&#46; Esto requiere la secci&#243;n de la l&#237;nea avascular de Toldt del colon izquierdo junto con el ligamento espleno-diafragm&#225;tico&#44; rotando el colon izquierdo&#44; el bazo&#44; cola y cuerpo del p&#225;ncreas&#44; as&#237; como el est&#243;mago hacia la l&#237;nea media&#46; Esto expone la aorta desde el hiato a&#243;rtico&#44; el tronco cel&#237;aco&#44; las dos primeras zonas de la AMS y el ped&#237;culo vascular renal izquierdo&#46; El ri&#241;&#243;n izquierdo puede movilizarse en sentido medial&#44; aunque no suele hacerse&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alternativa es realizar una maniobra de Kocher ampliada con movilizaci&#243;n medial del colon derecho&#44; &#225;ngulo hep&#225;tico&#44; duodeno y cabeza del p&#225;ncreas hasta el origen de los vasos mesent&#233;ricos superiores&#59; elevar estas estructuras en direcci&#243;n cef&#225;lica y acceder a trav&#233;s del tejido retroperitoneal situado a la izquierda de la VCI&#46; Se expone la aorta suprarrenal entre el tronco cel&#237;aco y la AMS&#44; teniendo la desventaja de que no se expone la aorta desde el hiato hasta el tronco cel&#237;aco&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las maniobras utilizadas en la zona I inframesoc&#243;lica incluyen desplazar el colon transverso y el mesocolon en sentido craneal&#44; movilizar el intestino delgado hacia la derecha&#44; localizar el ligamento de Treitz y acceder a trav&#233;s del tejido retroperitoneal a la izquierda de la aorta dirigi&#233;ndonos hasta la vena renal izquierda&#46; Esto consigue exponer la aorta infrarrenal&#44; debiendo prestar especial atenci&#243;n para evitar lesiones de la VMI&#46; Para exponer la VCI infrarrenal&#44; se realiza una amplia maniobra de Kocher barriendo p&#225;ncreas y duodeno hacia la izquierda&#44; accediendo a trav&#233;s del tejido retroperitoneal que la recubre&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n de las zonas II&#44; depende de si el hematoma perirrenal est&#225; sangrando activamente&#44; y si se encuentra en posici&#243;n lateral o medial&#46; Si el sangrado activo se localiza medialmente&#44; o hay un hematoma en expansi&#243;n&#44; el control de la arteria y la vena renal es necesario&#59; mediante <span class="elsevierStyleItalic">vessel-loops</span>&#44; o bien&#44; mediante una pinza de Henley&#46; Cuando se localiza lateralmente&#44; en el lado derecho&#44; la exposici&#243;n se logra movilizando el colon derecho y el &#225;ngulo hep&#225;tico&#44; as&#237; como una maniobra de Kocher&#44; exponiendo as&#237; la VCI infrarrenal&#44; continuando con la disecci&#243;n en direcci&#243;n cef&#225;lica hasta la vena renal&#46; Posterior y superiormente a la vena renal derecha se localiza la arteria renal derecha&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el lado izquierdo&#44; movilizamos el colon izquierdo y el &#225;ngulo espl&#233;nico&#44; desplazando el intestino delgado hacia la derecha&#46; Localizamos el ligamento de Treitz y movilizamos el colon transverso y el mesocolon en sentido cef&#225;lico&#59; esto sirve para localizar la aorta infrarrenal&#46; La disecci&#243;n craneal localizar&#225; la vena renal izquierda en su paso sobre la aorta&#59; encontrando tambi&#233;n la arteria superior y posterior a la vena&#46; Por otra parte&#44; si la localizaci&#243;n es lateral y no existe extensi&#243;n al hilio renal&#44; podemos acceder sobre la fascia de Gerota&#44; elevando y desplazando medialmente el ri&#241;&#243;n&#44; para localizar el punto de sangrado&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n de la zona III&#44; se consigue a trav&#233;s de la l&#237;nea de Toldt&#44; derecha e izquierda&#44; realizando un desplazamiento en sentido medial&#44; encontr&#225;ndonos los vasos il&#237;acos comunes&#46; Debemos localizar y preservar el ur&#233;ter al cruzarse con la arteria il&#237;aca com&#250;n&#46; Posteriormente&#44; continuamos la disecci&#243;n en direcci&#243;n caudal abriendo el retroperitoneo sobre los vasos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estructuras del &#225;rea portal-retrohep&#225;tica son muy dif&#237;ciles de exponer y requieren disecciones extensas&#46; La VP se forma por la confluencia de la VMS y la vena espl&#233;nica&#44; por detr&#225;s del cuello del p&#225;ncreas&#46; Esta confluencia se encuentra justo a la derecha del cuerpo de la segunda v&#233;rtebra lumbar &#40;L2&#41; y por delante del borde izquierdo de la VCI&#46; La VMI es el tercer afluente principal de la VCI&#44; contribuyendo indirectamente a su flujo&#44; mediante su desembocadura en la vena espl&#233;nica&#44; generalmente&#44; o en la VMS&#44; en raras ocasiones&#46; A diferencia de la porci&#243;n suprapancre&#225;tica&#44; la zona retropancre&#225;tica de la porta no est&#225; &#237;ntimamente relacionada con la v&#237;a biliar ni la arteria hep&#225;tica&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su origen&#44; la VP se dirige craneal y ligeramente hacia la derecha&#44; aproximadamente de 7&#44;5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; para llegar al hilio hep&#225;tico&#44; donde se divide en ramas derecha e izquierda&#46; Durante su curso&#44; pasa sucesivamente por detr&#225;s de la parte superior del cuello pancre&#225;tico y primera porci&#243;n del duodeno&#46; Al entrar en el ligamento hepatoduodenal&#44; forma relaci&#243;n con la arteria hep&#225;tica y el conducto biliar&#44; por detr&#225;s de estas estructuras&#44; formando el borde anterior del foramen de Winslow&#46; A lo largo de su trayecto&#44; la VP se encuentra por delante del segmento suprarrenal de la VCI&#46; Recibe&#44; adem&#225;s de sus afluentes principales&#44; la vena pil&#243;rica&#44; desde el p&#225;ncreas y el duodeno&#44; la g&#225;strica izquierda &#40;coronaria&#41; y la pancreaticoduodenal superior&#46; La vena c&#237;stica&#44; si est&#225; presente&#44; tambi&#233;n drena en la VP&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VP suprapancre&#225;tica podemos exponerla realizando una maniobra de Kocher&#44; con movilizaci&#243;n y rotaci&#243;n del &#225;ngulo hep&#225;tico del colon&#46; La oclusi&#243;n previa del flujo hep&#225;tico y la divisi&#243;n del conducto c&#237;stico facilitaran la exposici&#243;n&#46; Las lesiones retropancre&#225;ticas con participaci&#243;n de la confluencia portal&#44; o de sus afluentes principales&#44; y las lesiones suprapancre&#225;ticas con sospecha de lesi&#243;n adicional de la VCI u otros vasos&#44; son expuestos mediante combinaci&#243;n de una maniobra de Kocher y la movilizaci&#243;n del colon derecho y la ra&#237;z mesent&#233;rica&#44; desde el ciego hasta la curvatura duodeno-yeyunal&#46; Cuando se combina con la movilizaci&#243;n del &#225;ngulo hep&#225;tico&#44; proporciona acceso a toda la VP y porciones proximales de sus ramas principales&#46; Tambi&#233;n expone toda la vena cava infrahep&#225;tica y la aorta hasta el origen de la AMS&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transecci&#243;n quir&#250;rgica del cuello del p&#225;ncreas tambi&#233;n puede utilizarse para exponer la VP retropancre&#225;tica&#44; mediante un plano avascular existente entre el cuello pancre&#225;tico y la superficie anterior de la porta&#46; Se recomienda cuando hay una lesi&#243;n pancre&#225;tica asociada que conlleve la realizaci&#243;n de una pancreatectom&#237;a distal&#44; o como terminaci&#243;n de una pancreatectom&#237;a casi total&#46; Tambi&#233;n puede utilizarse como &#250;ltimo recurso&#44; si no podemos lograr contener la hemorragia de otra forma&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las estructuras vasculares m&#225;s dif&#237;cil de exponer es la vena cava retrohep&#225;tica&#44; que tiene sus propias caracter&#237;sticas anat&#243;micas&#44; como m&#250;ltiples ramas que drenan hacia el l&#243;bulo caudado&#46; Esta porci&#243;n mide aproximadamente de 7 a 12 cm y discurre por un surco en la cara posterior del h&#237;gado&#46; La cava retrohep&#225;tica se une a las venas suprahep&#225;ticas&#58; derecha&#44; media e izquierda&#46; Con frecuencia&#44; la media y la izquierda forman un tronco com&#250;n de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm antes de unirse a la cava retrohep&#225;tica&#46; La exposici&#243;n de este territorio es dif&#237;cultosa y llena de escollos&#46; Antes de cualquier intento directo de exposici&#243;n&#44; se precisa levantar el colon derecho y realizar una maniobra de Kocher&#44; exponiendo as&#237; toda la vena cava infrahep&#225;tica&#46; Igualmente&#44; seccionamos el ligamento falciforme hacia su origen&#44; donde la disecci&#243;n de los ligamentos coronarios expondr&#225; 1-2 cm de la cava retrohep&#225;tica&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secci&#243;n del ligamento triangular derecho con movilizaci&#243;n hacia la izquierda del l&#243;bulo hep&#225;tico derecho consigue exponer la vena suprahep&#225;tica derecha&#44; as&#237; como la cava retrohep&#225;tica&#59; otra manera es acceder directamente a trav&#233;s de una extensa hepatotom&#237;a a trav&#233;s del plano interlobular&#44; en la l&#237;nea de Cantlie&#59; con frecuencia se hace para completar una rotura masiva&#46; Por otra parte&#44; la vena suprahep&#225;tica izquierda podemos exponerla seccionando el ligamento triangular izquierdo y movilizando el segmento lateral del l&#243;bulo hep&#225;tico izquierdo&#46; En ocasiones&#44; es necesario realizar una esternotom&#237;a media para controlar la porci&#243;n infraperic&#225;rdica de la cava inferior&#44; en el espacio de Gibbons&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones vasculares abdominales se deben clasificar seg&#250;n la Escala de Lesiones Vasculares Abdominales de la Asociaci&#243;n Americana de la Cirug&#237;a del Trauma &#40;AAST&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Una exposici&#243;n adecuada&#44; control proximal y distal&#44; desbridamiento de la pared de los vasos&#44; prevenci&#243;n de embolismos&#44; irrigaci&#243;n con soluci&#243;n heparinizada&#44; uso racional de los cat&#233;teres de Fogarty&#44; arteriorrafias o venorrafias meticulosas con suturas vasculares monofilamento&#44; la colocaci&#243;n de injertos y el uso de la angiograf&#237;a intraoperatoria cuando est&#233; disponible&#44; son los pilares de una reparaci&#243;n con &#233;xito&#46; En ocasiones&#44; el uso de derivaciones vasculares temporales puede que sea necesario&#44; como parte del control de da&#241;os&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de las lesiones en la zona I supramesoc&#243;lica consistir&#225; en una arteriorrafia primaria de la aorta suprarrenal cuando sea posible &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#44; y ocasionalmente la colocaci&#243;n de un injerto de Dacron o PTFE&#46; Las lesiones en el tronco cel&#237;aco suelen tratarse con reparaci&#243;n primaria&#44; si son simples&#44; o bien&#44; colocando una ligadura si son complejas&#46; Cuando se ubica en las dos primeras partes de la AMS debemos realizar reparaci&#243;n primaria siempre que podamos&#44; aunque la intensa vasoconstricci&#243;n hace que sea bastante dif&#237;cil &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n pueden utilizarse ligaduras en estos casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; ya que te&#243;ricamente existen suficientes colaterales para preservar la viabilidad de los intestinos delgado y grueso&#44; sin embargo&#44; el vasoespasmo profundo puede conducir a isquemia intensa y necrosis intestinal&#59; otra posibilidad es recurrir a un injerto aut&#243;logo o prot&#233;sico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la zona I inframesoc&#243;lica se emplean las mismas t&#233;cnicas que en la supramesoc&#243;lica&#46; La 3&#170; y 4&#170; partes de la AMS tambi&#233;n deben repararse&#44; aunque las ramas yeyunales&#44; ileales y c&#243;licas&#44; en la 4&#170; parte pueden ser ligadas&#46; Las lesiones de la AMI generalmente suelen ligarse&#44; rara vez requieren reconstrucci&#243;n&#46; En la VCI&#44; tanto suprarrenal como infrarrenal&#44; consistir&#225; en venorrafias laterales cuando sea posible&#46; En lesiones que la atraviesen debemos reparar ambas caras&#44; anterior y posterior&#59; lo cual puede resultar bastante dif&#237;cil&#46; Las lesiones complejas de la VCI&#44; sin posibilidad de reparaci&#243;n&#44; requerir&#225;n de ligadura&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la VCI suprarrenal no tiene ramas es muy dif&#237;cil de movilizar&#46; Generalmente&#44; se realiza la extensi&#243;n de la lesi&#243;n hacia la pared anterior reparando la pared posterior desde el interior del vaso&#46; Podemos lograr su movilizaci&#243;n rotando el ri&#241;&#243;n derecho&#44; fuera de la fosa renal&#44; sin embargo&#44; esta maniobra es muy traicionera y no est&#225; recomendada&#46; Cuando hay una destrucci&#243;n masiva de la cava suprarrenal&#44; puede considerarse la ligadura de la misma&#44; sin embargo&#44; las tasas de supervivencia son muy bajas&#46; Rara vez se han utilizado injertos prot&#233;sicos en esta posici&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la cava infrarrenal consiste generalmente en venorrafia lateral despu&#233;s de una oclusi&#243;n parcial&#44; mediante la colocaci&#243;n de una pinza de Satinsky o una pinza de Derra&#46; En caso de lesiones que la atraviesen&#44; la reparaci&#243;n primaria puede lograrse mediante la ampliaci&#243;n de la lesi&#243;n o la rotaci&#243;n del vaso&#46; Esto &#250;ltimo implica la ligadura de ramas lumbares&#44; por lo que se recomienda la reparaci&#243;n desde el interior del vaso&#46; La cava infrarrenal puede ligarse en casos de destrucci&#243;n masiva&#44; siendo bien tolerada&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de la VMS deben ser reparadas principalmente&#44; aunque tambi&#233;n pueden ligarse&#44; pudiendo resultar en este caso secuelas graves para los intestinos delgado y grueso&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de las zonas II son un gran desaf&#237;o&#46; Las de la arteria renal pueden repararse primariamente&#44; o bien&#44; resecarlas y utilizar un injerto&#46; Raramente podemos realizar un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> aortorrenal utilizando un lugar distal en la pared anterior de la aorta&#46; En general&#44; la ligadura de la arteria renal se realiza con nefrectom&#237;a posterior&#46; Las lesiones de las venas renales tambi&#233;n pueden ser reparadas con venorrafia primaria o ligadura&#46; Una lesi&#243;n de la vena renal derecha que no pueda ser reparada con &#233;xito requiere ligadura y nefrectom&#237;a secundaria debido a la falta de colaterales venosas&#46; Sin embargo&#44; la ligadura de la vena renal izquierda es generalmente bien tolerada&#44; si se lleva a cabo de forma proximal y cerca de la vena cava inferior&#44; ya que existen colaterales venosas como las venas gonadales&#44; suprarrenales y renolumbares que mantienen el flujo venoso&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de la zona III se asocian a menudo a lesiones del colon y genitourinarias con contaminaci&#243;n simult&#225;nea&#46; La lesi&#243;n de la arteria il&#237;aca com&#250;n puede repararse mediante arteriorrafia&#44; aunque en ocasiones&#44; puede emplearse resecci&#243;n y anastomosis primaria&#46; Raramente&#44; se utilizan injertos aut&#243;logos o pr&#243;tesis para reparar las arterias il&#237;acas comunes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5 y 6</a>&#41;&#46; En la arteria il&#237;aca interna generalmente se utilizan ligaduras y en la il&#237;aca externa podemos realizar arteriorrafia y&#44; ocasionalmente&#44; resecci&#243;n y anastomosis primaria&#46; En presencia de contaminaci&#243;n masiva se recomienda encarecidamente que todos los injertos sean recubiertos por tejido peritoneal para evitar fugas vasculares&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una destrucci&#243;n masiva de la il&#237;aca com&#250;n o interna procederemos a su ligadura&#46; El flujo arterial puede restaurarse utilizando un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> f&#233;moro-femoral cruzado o un axilo-femoral&#46; Estos <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> tienen la desventaja de involucrar a vasos no lesionados&#44; presentando alta incidencia de trombosis&#46; Las lesiones de la vena il&#237;aca com&#250;n&#44; externa o interna&#44; pueden tratarse por ligadura&#44; ya que con frecuencia es bien tolerada&#44; aunque tambi&#233;n puede realizarse una venorrafia lateral&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de la VP deben repararse cuando sea posible&#46; La venorrafia lateral&#44; aunque es t&#233;cnicamente dif&#237;cil&#44; debe intentarse&#46; Alternativamente&#44; si el paciente est&#225; acid&#243;tico&#44; hipot&#233;rmico y coagulop&#225;tico&#44; puede ser ligada&#46; Esto frecuentemente produce como resultado hipervolemia espl&#225;cnica y el s&#237;ndrome de hipovolemia sist&#233;mica&#46; Otras t&#233;cnicas empleadas con escaso &#233;xito han sido la resecci&#243;n del segmento lesionado con&#58; anastomosis primarias termino-terminales&#44; colocaci&#243;n de injertos aut&#243;logos y pr&#243;tesis&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shunts</span> portocava termino-laterales y la transposici&#243;n de la vena espl&#233;nica a la mesent&#233;rica superior&#46; La arteria hep&#225;tica puede ser reparada primariamente&#44; o bien&#44; ser ligada&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las heridas de la cava retrohep&#225;tica haremos venorrafia primaria&#44; siendo la &#250;nica oportunidad de supervivencia en estos pacientes&#46; La ligadura no es una opci&#243;n ya que los pacientes no sobrevivir&#225;n&#46; En muy pocos casos encontrados en la literatura&#44; se ha extra&#237;do el h&#237;gado y colocado un tubo de t&#243;rax de 36 o 40 Fr&#44; a modo de <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> a la espera de trasplante hep&#225;tico&#46; Las venas suprahep&#225;ticas deben repararse primariamente&#59; la ligadura&#44; a menudo&#44; dar&#225; lugar a necrosis hep&#225;tica&#44; ya que no hay literalmente ramas colaterales entre los l&#243;bulos hep&#225;ticos&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar una reparaci&#243;n vascular abdominal deben tenerse en cuenta consideraciones importantes de cara a un <span class="elsevierStyleItalic">second look&#8217;</span>para evaluar la viabilidad del intestino&#46; Esto es particularmente importante en el caso de la AMS&#44; VP y VMS&#46; La contaminaci&#243;n que producen las lesiones intestinales plantean grandes riesgos para el desarrollo de infecciones en pr&#243;tesis o en <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span>&#46; Siempre que sea posible todos los injertos deben recubrirse con peritoneo&#46; Igualmente&#44; en todas las reparaciones vasculares adyacentes a suturas gastrointestinales debe interponerse tejido viable&#44; generalmente epipl&#243;n entre las l&#237;neas de sutura&#44; para evitar f&#237;stulas ent&#233;ricas-vasculares&#44; dehiscencias anastom&#243;ticas o fugas&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones vasculares abdominales son tan letales para el paciente politraumatizado como desafiantes para el cirujano de trauma&#46; Por tanto&#44; el manejo correcto de las mismas implica un diagn&#243;stico y una intervenci&#243;n quir&#250;rgica precoces en manos de un cirujano experimentado&#44; con la exposici&#243;n inmediata de los vasos sangrantes&#44; a pesar del complejo abordaje y anatom&#237;a de los grandes vasos retroperitoneales&#44; para detener la r&#225;pida p&#233;rdida de sangre que experimentan estos pacientes&#44; que es clave para su supervivencia&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n tipo de conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ramas innominadas de la arteria y vena mesent&#233;rica superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ramas innominadas de la arteria y vena mesent&#233;rica inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arteria y&#47;o vena fr&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arteria y&#47;o vena lumbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arteria y&#47;o vena gonadal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arteria y&#47;o vena ov&#225;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arterias o venas innominadas que requieran ligadura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Grado II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arteria hep&#225;tica com&#250;n&#44; derecha e izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arteria y&#47;o vena espl&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arteria g&#225;strica derecha e izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arteria gastroduodenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arteria y&#47;o vena mesent&#233;rica inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ramas principales de arteria mesent&#233;rica superior y vena mesent&#233;rica inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros vasos abdominales con nombre propio que requieran reparaci&#243;n o ligadura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Grado III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena mesent&#233;rica superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arteria y&#47;o vena renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arteria y&#47;o vena il&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arteria y&#47;o vena hipog&#225;strica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena cava infrarrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Grado IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Arteria mesent&#233;rica superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tronco cel&#237;aco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vena cava retrohep&#225;tica o suprahep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aorta suprarrenal&#44; subdiafragm&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0009739X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ciresp.2011.10.004

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	81	11	92
2024 Octubre	642	67	709
2024 Septiembre	629	71	700
2024 Agosto	552	51	603
2024 Julio	600	53	653
2024 Junio	455	37	492
2024 Mayo	590	66	656
2024 Abril	568	77	645
2024 Marzo	565	68	633
2024 Febrero	636	58	694
2024 Enero	713	88	801
2023 Diciembre	520	123	643
2023 Noviembre	746	131	877
2023 Octubre	984	132	1116
2023 Septiembre	559	87	646
2023 Agosto	528	54	582
2023 Julio	565	107	672
2023 Junio	565	79	644
2023 Mayo	305	26	331
2023 Abril	573	73	646
2023 Marzo	655	68	723
2023 Febrero	493	39	532
2023 Enero	416	41	457
2022 Diciembre	368	59	427
2022 Noviembre	638	96	734
2022 Octubre	585	93	678
2022 Septiembre	539	103	642
2022 Agosto	537	98	635
2022 Julio	428	72	500
2022 Junio	370	95	465
2022 Mayo	442	65	507
2022 Abril	442	70	512
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2022 Febrero	414	57	471
2022 Enero	400	53	453
2021 Diciembre	394	54	448
2021 Noviembre	551	76	627
2021 Octubre	557	91	648
2021 Septiembre	496	77	573
2021 Agosto	549	66	615
2021 Julio	455	61	516
2021 Junio	435	64	499
2021 Mayo	467	70	537
2021 Abril	895	164	1059
2021 Marzo	488	97	585
2021 Febrero	350	91	441
2021 Enero	415	84	499
2020 Diciembre	377	110	487
2020 Noviembre	458	122	580
2020 Octubre	356	81	437
2020 Septiembre	551	147	698
2020 Agosto	451	130	581
2020 Julio	433	100	533
2020 Junio	394	100	494
2020 Mayo	513	142	655
2020 Abril	480	149	629
2020 Marzo	498	63	561
2020 Febrero	562	49	611
2020 Enero	559	89	648
2019 Diciembre	456	75	531
2019 Noviembre	616	56	672
2019 Octubre	727	100	827
2019 Septiembre	678	89	767
2019 Agosto	411	70	481
2019 Julio	581	79	660
2019 Junio	462	68	530
2019 Mayo	552	168	720
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2018 Octubre	312	48	360
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2018 Agosto	217	8	225
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2017 Febrero	407	8	415
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2016 Noviembre	186	5	191
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2016 Septiembre	229	21	250
2016 Agosto	153	23	176
2016 Julio	123	5	128
2016 Junio	152	24	176
2016 Mayo	167	14	181
2016 Abril	188	26	214
2016 Marzo	149	15	164
2016 Febrero	121	10	131
2016 Enero	141	24	165
2015 Diciembre	118	13	131
2015 Noviembre	188	11	199
2015 Octubre	202	13	215
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2015 Agosto	192	18	210
2015 Julio	442	16	458
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2015 Mayo	285	16	301
2015 Abril	190	15	205
2015 Marzo	198	9	207
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2014 Diciembre	129	7	136
2014 Noviembre	131	8	139
2014 Octubre	143	8	151
2014 Septiembre	130	11	141
2014 Agosto	111	4	115
2014 Julio	133	10	143
2014 Junio	113	9	122
2014 Mayo	99	10	109
2014 Abril	85	3	88
2014 Marzo	85	9	94
2014 Febrero	66	13	79
2014 Enero	65	5	70
2013 Diciembre	54	9	63
2013 Noviembre	55	8	63
2013 Octubre	79	6	85
2013 Septiembre	60	9	69
2013 Agosto	67	14	81
2013 Julio	18	10	28
2012 Marzo	1971	0	1971

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