Carta científica
Tratamiento conservador y empleo de pegamento de fibrina en perforaciones esofágicas
Conservative treatment and use of fibrin glue in oesephageal perforations
Marcos Brunaa,
, Javier Sempereb, Miriam Cantosa, Eva García Del Olmoc, David Dávilaa
Autor para correspondencia
a Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
b Servicio de Endoscopias y Patología Digestiva, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
c Servicio de Cirugía Torácica, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
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infrecuentes y suelen asociarse a una elevada morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La etiología más frecuente es la provocada por las exploraciones endoscópicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, seguida de la ingestión de cuerpos extraños, síndrome de Boerhaave y los traumatismos químicos. El tratamiento de estos pacientes depende de su estado general y de la situación clínica, precisando, en ocasiones, tratamiento quirúrgico.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos 3 casos de pacientes con perforación esofágica tratados en nuestro centro de forma conservadora durante los últimos dos años.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 58 años con arritmia cardiaca y dolor centrotorácico con sensación de desgarro en zona epigástrica, tras la ingestión de carne. Se encontraba clínicamente estable, sin disnea ni taquicardia y con exploración abdominal normal. No presentaba alteraciones electrocardiográficas ni analíticas, aunque la radiografía de tórax y la tomografía computarizada (TC) mostraron un derrame pleural izquierdo y neumomediastino. Tras un tránsito esofagogástrico (TEG) con contraste hidrosoluble (Gastrografin<span class="elsevierStyleSup">®</span>) sin evidencia de fuga, la endoscopia mostró un fragmento de carne y hueso adherido a la pared esofágica en su tercio inferior, que tras ser movilizado permitió visualizar una perforación de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Se instauró tratamiento conservador con antiobioterapia (Tigeciclina), dieta absoluta, nutrición enteral por sonda nasoyeyunal y drenaje del derrame pleural, demostrándose en el líquido extraído niveles elevados de amilasa y del número de leucocitos. Se colocó una prótesis autoexpandible metálica cubierta, la cual migró en dos ocasiones a la cavidad gástrica, lo que provocó una hemorragia autolimitada que obligó a retirarla. Tras 4 sesiones de sellado endoscópico de la perforación con pegamento de fibrina (Tissucol<span class="elsevierStyleSup">®</span>) y un nuevo tránsito esofágico sin fuga de contraste, el paciente inició la alimentación oral y fue dado de alta después de 54 días, permaneciendo asintomático al cabo de un mes de seguimiento.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 43 años con hepatopatía enólica y varices esofágicas que consultó por hemorragia digestiva alta. Fue tratado en principio con ligaduras y esclerosis, terminando con la colocación de una sonda de Sengstaken-Blackemore para el control hemostático definitivo. Tras su retirada a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, el paciente presentó fiebre y la TC mostró una colección de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el hemitórax izquierdo en posición posterobasal. El TEG evidenció una fuga de contraste contenida y de pequeño volumen, mientras que la endoscopia visualizó una perforación esofágica de más de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en cara posterior de esófago medio. Ante la estabilidad clínica del paciente, se procedió al drenaje torácico de la colección, manteniendo al paciente en dieta absoluta con nutrición enteral por sonda nasoyeyunal y antibioterapia (Tigeciclina). Posteriormente se realizó una derivación portosistémica (TIPS). Después de 3 sesiones de sellado endoscópico con Tissucol<span class="elsevierStyleSup">®</span>, el paciente evolucionó favorablemente, demostrándose el cierre completo de la fístula tras un nuevo control endoscópico y radiológico. Posteriormente inició la alimentación oral y fue dado de alta a los 69 días de su ingreso. Desde entonces ha permanecido asintomático (tres meses de seguimiento).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 3</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón esquizofrénico de 44 años remitido por ingestión de cuerpos extraños y vómitos. El paciente se encontraba estable, sin disnea, sepsis ni signos de irritación peritoneal. La endoscopia digestiva visualizó un orificio fistuloso de aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la unión gastroesofágica y un cuerpo extraño de apariencia plástica en estómago, que pudo fragmentarse y extraerse (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El TEG evidenció una fuga lineal de pequeño volumen en esófago distal, y la TC una pequeña condensación basal derecha que no requirió drenaje. Se instauró tratamiento antibiótico (piperacilina-tazobactam), nutrición parenteral, reposo digestivo y 4 sellados endoscópicos con Tissucol<span class="elsevierStyleSup">®</span>. La evolución fue favorable y, ante la no evidencia de fístula en el control radiológico, fue dado de alta a los 45 días de su ingreso. Desde entonces (6 meses) ha permanecido asintomático y en la endoscopia se visualizó una estenosis franqueable sin orificio fistuloso.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quirúrgico de las perforaciones esofágicas con laparotomía y/o toracotomía, desbridamientos, drenajes y ostomías de protección y alimentación enteral o parenteral se asocia a una morbimortalidad elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, aunque es la única alternativa en pacientes con afectación clínica importante o estado de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico. Sin embargo, en pacientes clínicamente estables, que suelen cumplir los criterios clásicos de Cameron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y Altorjay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> con fugas contenidas sin sepsis ni obstrucción o tumoración, el tratamiento conservador «agresivo», basado en dieta absoluta, drenajes toracomediastínicos, alimentación enteral o parenteral total y empleo de antibioterapia de amplio espectro, es una opción válida y menos agresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, con una tasa de curación cercana al 90% y una mortalidad menor al 5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En estos casos, es imprescindible mantener una vigilancia estrecha del paciente y ante un empeoramiento clínico o radiológico, así como ante la aparición de signos de sepsis grave, se debe proceder a la intervención quirúrgica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico suele realizarse mediante radiología con contraste o TC, siendo controvertido el empleo de la endoscopia, ya que, supuestamente, podría incrementar el tamaño de la perforación y la contaminación mediastínica. Sin embargo, con el avance en medidas de seguridad y la colaboración de endoscopistas expertos, esta técnica es una opción segura que permite establecer con altas sensibilidad y especificidad el diagnóstico correcto, la localización y el tamaño de la perforación, así como detectar lesiones no sospechadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, extraer cuerpos extraños y colocar sondas de nutrición enteral, sustancias sellantes o prótesis.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el empleo de prótesis cubiertas se han descrito resultados esperanzadores, aunque pueden producirse complicaciones (hemorragia, aumento del tamaño de la perforación, fistulización a estructuras vecinas, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> lo que obliga a nuevas exploraciones, recolocaciones o extracciones, como sucedió en uno de nuestros casos. Otras opciones, como la aplicación de clips, se han publicado como series aisladas de casos, presentando tasas de curación superiores al 90% y disminución de los días de estancia hospitalaria comparadas con el tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de pegamentos de fibrina es una técnica segura con resultados aceptables y menos morbilidad, siendo necesario identificar el orificio y proceder a su limpieza y legrado para una correcta aplicación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Suelen precisarse varias sesiones para conseguir el cierre completo del orificio, mostrando algunas series buenos resultados en orificios más pequeños de los que nosotros presentamos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En el tratamiento de las fístulas traqueoesofágicas, se ha demostrado que en torno al 50% permanecen cerradas tras el sellado endoscópico, siendo frecuentes las recurrencias en el primer año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, el tratamiento conservador «agresivo» en pacientes con perforación esofágica y estabilidad clínica, es una opción terapéutica que consigue cifras de supervivencia elevadas y la cicatrización de la lesión en muchos de los casos.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 3" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 873 "Ancho" => 926 "Tamanyo" => 84008 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Endoscopia con visualización y extracción de cuerpo extraño óseo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 561 "Ancho" => 1445 "Tamanyo" => 90086 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Visualización de orificio y cánula de instilación de cola de fibrina.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Personal management of 57 consecutive patients with esophageal perforation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "N.M. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 1 | 6 |
| 2024 Octubre | 38 | 9 | 47 |
| 2024 Septiembre | 43 | 6 | 49 |
| 2024 Agosto | 21 | 8 | 29 |
| 2024 Julio | 38 | 6 | 44 |
| 2024 Junio | 52 | 4 | 56 |
| 2024 Mayo | 55 | 10 | 65 |
| 2024 Abril | 48 | 20 | 68 |
| 2024 Marzo | 31 | 48 | 79 |
| 2024 Febrero | 63 | 19 | 82 |
| 2024 Enero | 52 | 36 | 88 |
| 2023 Diciembre | 64 | 48 | 112 |
| 2023 Noviembre | 68 | 35 | 103 |
| 2023 Octubre | 69 | 40 | 109 |
| 2023 Septiembre | 41 | 14 | 55 |
| 2023 Agosto | 50 | 1 | 51 |
| 2023 Julio | 55 | 45 | 100 |
| 2023 Junio | 50 | 6 | 56 |
| 2023 Mayo | 60 | 2 | 62 |
| 2023 Abril | 56 | 6 | 62 |
| 2023 Marzo | 80 | 11 | 91 |
| 2023 Febrero | 43 | 11 | 54 |
| 2023 Enero | 49 | 12 | 61 |
| 2022 Diciembre | 43 | 10 | 53 |
| 2022 Noviembre | 53 | 21 | 74 |
| 2022 Octubre | 44 | 15 | 59 |
| 2022 Septiembre | 42 | 27 | 69 |
| 2022 Agosto | 63 | 25 | 88 |
| 2022 Julio | 52 | 13 | 65 |
| 2022 Junio | 35 | 17 | 52 |
| 2022 Mayo | 34 | 10 | 44 |
| 2022 Abril | 28 | 24 | 52 |
| 2022 Marzo | 56 | 8 | 64 |
| 2022 Febrero | 45 | 7 | 52 |
| 2022 Enero | 51 | 8 | 59 |
| 2021 Diciembre | 32 | 12 | 44 |
| 2021 Noviembre | 42 | 19 | 61 |
| 2021 Octubre | 47 | 14 | 61 |
| 2021 Septiembre | 45 | 7 | 52 |
| 2021 Agosto | 50 | 8 | 58 |
| 2021 Julio | 45 | 11 | 56 |
| 2021 Junio | 36 | 9 | 45 |
| 2021 Mayo | 48 | 11 | 59 |
| 2021 Abril | 114 | 8 | 122 |
| 2021 Marzo | 74 | 11 | 85 |
| 2021 Febrero | 49 | 10 | 59 |
| 2021 Enero | 29 | 20 | 49 |
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| 2019 Diciembre | 54 | 33 | 87 |
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| 2018 Mayo | 22 | 0 | 22 |
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| 2018 Enero | 37 | 0 | 37 |
| 2017 Diciembre | 27 | 0 | 27 |
| 2017 Noviembre | 17 | 1 | 18 |
| 2017 Octubre | 19 | 1 | 20 |
| 2017 Septiembre | 28 | 2 | 30 |
| 2017 Agosto | 37 | 0 | 37 |
| 2017 Julio | 20 | 4 | 24 |
| 2017 Junio | 19 | 9 | 28 |
| 2017 Mayo | 9 | 1 | 10 |
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| 2017 Marzo | 16 | 35 | 51 |
| 2017 Febrero | 18 | 6 | 24 |
| 2017 Enero | 14 | 1 | 15 |
| 2016 Diciembre | 23 | 5 | 28 |
| 2016 Noviembre | 22 | 3 | 25 |
| 2016 Octubre | 37 | 4 | 41 |
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| 2015 Diciembre | 24 | 11 | 35 |
| 2015 Noviembre | 20 | 6 | 26 |
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| 2015 Septiembre | 33 | 7 | 40 |
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| 2014 Diciembre | 52 | 9 | 61 |
| 2014 Noviembre | 52 | 6 | 58 |
| 2014 Octubre | 77 | 10 | 87 |
| 2014 Septiembre | 44 | 7 | 51 |
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| 2013 Agosto | 32 | 11 | 43 |
| 2013 Julio | 4 | 3 | 7 |
| 2013 Abril | 409 | 0 | 409 |
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