Carta científica
Síndrome de Paget-Schroetter
Paget-Schroetter syndrome
Marta Botas Velasco
, Pablo Calvín Álvarez, Fernando Vaquero Lorenzo, Andrés Álvarez Salgado, Luis Javier Álvarez Fernández
Autor para correspondencia
Servicio de Cirugía Vascular, Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias, España
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elsevierViewall">El síndrome de Paget-Schroetter es una enfermedad relativamente infrecuente pero de especial importancia por afectar a sujetos jóvenes y sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su manejo es controvertivo y suele precisar tratamiento médico, quirúrgico y endovascular.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de una mujer de 48 años, fumadora (20 paquetes/año), sin otros antecedentes de interés, que acude a urgencias por dolor y edema en miembro superior derecho súbito, de menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución. La exploración física general fue normal. En el miembro superior derecho presentaba ingurgitación venosa, así como en la parte anterior del pecho. Se realizó ecografía venosa en la que no se apreció flujo en la vena subclavia derecha.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el diagnóstico de trombosis venosa profunda de miembro superior derecho, se decide realizar flebografía con guía hueca de fibrinólisis 0,035<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y en el mismo acto se inicia fibrinólisis intratrombo con urocinasa a dosis iniciales de 250.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U y posteriormente 60.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/hora. Realizamos controles radiológicos seriados para ver evolución y así poder recolocar el catéter. A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio, tras comprobar la lisis del trombo, se decide suspender la fibrinólisis, realizar angioplastia con balón 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e iniciar anticoagulación hasta la cirugía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Tras 4 semanas, se realiza cirugía descompresiva mediante resección transaxilar de la primera costilla. En el control flebográfico posquirúrgico se observa una estenosis residual significativa y presencia de abundantes colaterales, por lo que se coloca stent 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para corrección de dicha estenosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Actualmente, tras un año de evolución, la paciente está asintomática.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de Paget-Schroetter es una trombosis primaria de la vena subclavia en la unión subclavio-axilar. Se produce por compresión de la vena subclavia al pasar por el triángulo formado por el músculo escaleno anterior, la primera costilla y el tendón y músculo subclavios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su incidencia es de 2 por 100.000 habitantes y afecta a jóvenes (edad media 32 años) principalmente varones (2:1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, en la extremidad superior dominante. Hasta el 80% de los pacientes refieren actividad física importante con movimientos de separación y rotación externa.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica clásica consiste en dolor, edema y sensación de pesadez en el miembro afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El inicio es brusco, en el 85%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> de los casos los síntomas comienzan antes de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la realización del ejercicio.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El eco-doppler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> es la primera técnica diagnóstica a realizar. En manos expertas es muy sensible (78-100%) y específica (82-100%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El siguiente paso es la flebografía en la que se puede objetivar trombosis de la vena subclavio-axilar en la unión costoclavicular y presencia de abundantes colaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En caso de no observar dicha obstrucción, la presencia de colaterales siempre implica cierto grado de estenosis. Las maniobras de provocación, como la separación de la extremidad, pueden ayudar al diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay un claro consenso respecto al tratamiento. Hoy en día, la mayor parte de los autores están de acuerdo en que la anticoagulación en monoterapia ofrece malos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, por lo que se recomienda asociarla a fibrinólisis y a tratamiento quirúrgico y/o endovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrinólisis con estreptoquinasa o urocinasa intratombo en fase aguda (antes de 10 días) es muy efectiva (hasta 100%) y segura, siendo el tratamiento de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Dado que la desaparición del trombo no resuelve el cuadro ni elimina la compresión venosa, se recomienda realizar cirugía descompresiva. Previamente a dicha cirugía, la angioplastia o la colocación de stent no están indicadas, ya que pueden lesionar más el endotelio y la articulación puede llegar a obstruir e incluso romper el stent<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica quirúrgica descompresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> más utilizada es la resección transaxilar de la primera costilla, tiene poca morbilidad y excelentes resultados estéticos. Sus principales complicaciones son la lesión del nervio torácico largo, hemoneumotórax y la resección de la segunda costilla. Otros abordajes como desarticulación esternal, claviculectomía o vía supra/infraclavicular, también están descritas. Una de las ventajas de esta última es la posibilidad de realizar una reconstrucción venosa completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, en casos en los que persisten la clínica o defectos hemodinámicos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento de realizar la cirugía está en debate; hay autores que recomiendan realizarla 3 meses después de la fibrinólisis, ya que la tasa de complicaciones es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por otro lado, las últimas series proponen realizarla inmediatamente por el riesgo de recurrencia hasta la cirugía, además de que la recuperación es más rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En cualquier caso se debe anticoagular al paciente entre 3 y 6 meses tras la descompresión.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que los resultados son subóptimos, tras la cirugía se puede plantear en este momento angioplastia o colocación de stent, aunque, si es posible, se prefiere evitar su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el síndrome de Pager-Schroetter es una enfermedad infradiagnosticada, que afecta a individuos jóvenes en su extremidad dominante. El manejo más aceptado es fibrinólisis lo antes posible, cirugía descompresiva y anticoagulación, con lo que las secuelas disminuyen y más del 90% de los pacientes se reincorporan a su actividad habitual.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 800 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 81065 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Flebografía inicial a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio, tras fibrinólisis y angioplastia con maniobras de provocación.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 659 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 62911 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultado final tras resección de la primera costilla y colocación de stent.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A comprehensive review of Paget-Schroetter syndrom" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "K.A. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 76 | 9 | 85 |
| 2024 Octubre | 722 | 40 | 762 |
| 2024 Septiembre | 640 | 28 | 668 |
| 2024 Agosto | 539 | 23 | 562 |
| 2024 Julio | 621 | 31 | 652 |
| 2024 Junio | 480 | 25 | 505 |
| 2024 Mayo | 685 | 26 | 711 |
| 2024 Abril | 368 | 15 | 383 |
| 2024 Marzo | 469 | 23 | 492 |
| 2024 Febrero | 433 | 16 | 449 |
| 2024 Enero | 523 | 20 | 543 |
| 2023 Diciembre | 503 | 23 | 526 |
| 2023 Noviembre | 574 | 22 | 596 |
| 2023 Octubre | 930 | 35 | 965 |
| 2023 Septiembre | 519 | 23 | 542 |
| 2023 Agosto | 742 | 20 | 762 |
| 2023 Julio | 457 | 16 | 473 |
| 2023 Junio | 564 | 17 | 581 |
| 2023 Mayo | 634 | 23 | 657 |
| 2023 Abril | 601 | 30 | 631 |
| 2023 Marzo | 602 | 29 | 631 |
| 2023 Febrero | 515 | 30 | 545 |
| 2023 Enero | 529 | 35 | 564 |
| 2022 Diciembre | 293 | 50 | 343 |
| 2022 Noviembre | 420 | 66 | 486 |
| 2022 Octubre | 599 | 61 | 660 |
| 2022 Septiembre | 495 | 29 | 524 |
| 2022 Agosto | 544 | 18 | 562 |
| 2022 Julio | 303 | 33 | 336 |
| 2022 Junio | 317 | 19 | 336 |
| 2022 Mayo | 400 | 30 | 430 |
| 2022 Abril | 677 | 23 | 700 |
| 2022 Marzo | 308 | 33 | 341 |
| 2022 Febrero | 292 | 31 | 323 |
| 2022 Enero | 320 | 26 | 346 |
| 2021 Diciembre | 291 | 25 | 316 |
| 2021 Noviembre | 345 | 35 | 380 |
| 2021 Octubre | 346 | 25 | 371 |
| 2021 Septiembre | 344 | 28 | 372 |
| 2021 Agosto | 616 | 24 | 640 |
| 2021 Julio | 295 | 41 | 336 |
| 2021 Junio | 283 | 62 | 345 |
| 2021 Mayo | 340 | 41 | 381 |
| 2021 Abril | 664 | 35 | 699 |
| 2021 Marzo | 395 | 27 | 422 |
| 2021 Febrero | 235 | 45 | 280 |
| 2021 Enero | 260 | 34 | 294 |
| 2020 Diciembre | 339 | 44 | 383 |
| 2020 Noviembre | 408 | 26 | 434 |
| 2020 Octubre | 327 | 29 | 356 |
| 2020 Septiembre | 390 | 22 | 412 |
| 2020 Agosto | 387 | 38 | 425 |
| 2020 Julio | 353 | 19 | 372 |
| 2020 Junio | 498 | 37 | 535 |
| 2020 Mayo | 454 | 44 | 498 |
| 2020 Abril | 335 | 21 | 356 |
| 2020 Marzo | 311 | 35 | 346 |
| 2020 Febrero | 430 | 24 | 454 |
| 2020 Enero | 488 | 29 | 517 |
| 2019 Diciembre | 380 | 19 | 399 |
| 2019 Noviembre | 467 | 25 | 492 |
| 2019 Octubre | 868 | 58 | 926 |
| 2019 Septiembre | 1016 | 30 | 1046 |
| 2019 Agosto | 747 | 52 | 799 |
| 2019 Julio | 614 | 41 | 655 |
| 2019 Junio | 697 | 48 | 745 |
| 2019 Mayo | 591 | 62 | 653 |
| 2019 Abril | 481 | 46 | 527 |
| 2019 Marzo | 531 | 41 | 572 |
| 2019 Febrero | 351 | 29 | 380 |
| 2019 Enero | 311 | 19 | 330 |
| 2018 Diciembre | 308 | 13 | 321 |
| 2018 Noviembre | 381 | 39 | 420 |
| 2018 Octubre | 432 | 26 | 458 |
| 2018 Septiembre | 462 | 14 | 476 |
| 2018 Agosto | 244 | 14 | 258 |
| 2018 Julio | 251 | 1 | 252 |
| 2018 Junio | 301 | 6 | 307 |
| 2018 Mayo | 346 | 8 | 354 |
| 2018 Abril | 347 | 3 | 350 |
| 2018 Marzo | 344 | 3 | 347 |
| 2018 Febrero | 276 | 3 | 279 |
| 2018 Enero | 241 | 7 | 248 |
| 2017 Diciembre | 170 | 2 | 172 |
| 2017 Noviembre | 257 | 2 | 259 |
| 2017 Octubre | 385 | 2 | 387 |
| 2017 Septiembre | 262 | 10 | 272 |
| 2017 Agosto | 235 | 3 | 238 |
| 2017 Julio | 257 | 2 | 259 |
| 2017 Junio | 303 | 26 | 329 |
| 2017 Mayo | 262 | 11 | 273 |
| 2017 Abril | 183 | 10 | 193 |
| 2017 Marzo | 163 | 22 | 185 |
| 2017 Febrero | 283 | 4 | 287 |
| 2017 Enero | 177 | 3 | 180 |
| 2016 Diciembre | 137 | 10 | 147 |
| 2016 Noviembre | 186 | 5 | 191 |
| 2016 Octubre | 147 | 18 | 165 |
| 2016 Septiembre | 129 | 13 | 142 |
| 2016 Agosto | 91 | 8 | 99 |
| 2016 Julio | 69 | 6 | 75 |
| 2016 Junio | 86 | 15 | 101 |
| 2016 Mayo | 86 | 23 | 109 |
| 2016 Abril | 44 | 19 | 63 |
| 2016 Marzo | 38 | 17 | 55 |
| 2016 Febrero | 35 | 9 | 44 |
| 2016 Enero | 43 | 6 | 49 |
| 2015 Diciembre | 35 | 16 | 51 |
| 2015 Noviembre | 41 | 7 | 48 |
| 2015 Octubre | 53 | 16 | 69 |
| 2015 Septiembre | 38 | 7 | 45 |
| 2015 Agosto | 67 | 8 | 75 |
| 2015 Julio | 66 | 5 | 71 |
| 2015 Junio | 30 | 6 | 36 |
| 2015 Mayo | 33 | 4 | 37 |
| 2015 Abril | 34 | 20 | 54 |
| 2015 Marzo | 39 | 8 | 47 |
| 2015 Febrero | 24 | 5 | 29 |
| 2015 Enero | 131 | 6 | 137 |
| 2014 Diciembre | 212 | 14 | 226 |
| 2014 Noviembre | 194 | 7 | 201 |
| 2014 Octubre | 224 | 4 | 228 |
| 2014 Septiembre | 178 | 5 | 183 |
| 2014 Agosto | 161 | 6 | 167 |
| 2014 Julio | 177 | 9 | 186 |
| 2014 Junio | 211 | 8 | 219 |
| 2014 Mayo | 144 | 7 | 151 |
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| 2014 Marzo | 145 | 6 | 151 |
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| 2014 Enero | 83 | 7 | 90 |
| 2013 Diciembre | 62 | 4 | 66 |
| 2013 Noviembre | 62 | 12 | 74 |
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| 2013 Agosto | 6 | 3 | 9 |
| 2013 Julio | 12 | 0 | 12 |
| 2013 Mayo | 147 | 0 | 147 |
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