Carta científica
Tratamiento conservador «in situ» del neumoperitoneo
Conservative «in situ» treatment of pneumoperitoneum
Marta Gutiérrez Andreu
, Pedro Yuste García, Pilar Gómez Rodríguez, Felipe de la Cruz Vigo
Autor para correspondencia
Cirugía General y del Aparato Digestivo A, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
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Sin embargo, en el 10% restante la causa no se podrá atribuir a esta etiología, constituyendo un neumoperitoneo no quirúrgico, asintomático, benigno o idiopático, que dará lugar a un dilema diagnóstico y terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 77 años de edad con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) que presenta disfagia e hipoventilación nocturna, por lo que es ingresada en el servicio de neumología para realizar gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) y adaptación a ventilación mecánica no invasiva (VMNI).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la colocación de la PEG, se objetiva un desgarro superficial en cardias, con sangrado escaso autolimitado. El servicio de cirugía general de guardia es avisado 7 días después, ante la aparición de neumoperitoneo en la radiografía de tórax, aumento del perímetro abdominal y dolor. Ante la estabilidad clínica y hemodinámica de la paciente, se realiza TAC abdominal para descartar complicaciones, donde se observa un muy abundante neumoperitoneo que desplaza y comprime las vísceras abdominales en sentido posterocaudal, la sonda de gastrostomía se encuentra bien colocada y no se objetiva líquido libre (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Con la sospecha diagnóstica de neumoperitoneo benigno, se decide tratamiento no quirúrgico. Ante la distensión, dolor abdominal y riesgo de síndrome compartimental se decide drenaje percutáneo del neumoperitoneo mediante Abbocath en flanco izquierdo, dejando catéter de calibre 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F tipo <span class="elsevierStyleItalic">pigtail</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Tras la salida de gran cantidad de aire, la distensión desaparece y la paciente refiere mejoría clínica. Se realiza radiografía de control, observándose gran disminución del neumoperitoneo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente la paciente permanece asintomática, con VMNI y nutrición enteral por gastrostomía. La PEG se mantiene abierta durante la VMNI y el drenaje abdominal de manera continua.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa más frecuente de neumoperitoneo es la cirugía previa, por retención postoperatoria de aire, que suele resolverse durante la primera semana posterior a la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. El neumoperitoneo benigno puede clasificarse según la fuente de la que proceda el aire, siendo la más frecuente la cavidad torácica, seguida del tracto gastrointestinal y del aparato genital femenino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilación mecánica es la causa torácica más frecuente de neumoperitoneo por aumento de la presión intra- y extraalveolar pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4-7</span></a>. Para explicar el paso de aire del tórax al abdomen se mencionan los orificios anatómicos o la presencia de síndromes «porosos» del diafragma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,8</span></a>, que suelen darse en áreas de debilidad, tales como la región posterolateral y paraesternal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Los factores de riesgo incluyen: altas presiones en la vía respiratoria, grandes volúmenes tidal, pulmones no extensibles, enfermedad pulmonar preexistente y síndrome de distrés respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En nuestro caso la ventilación mecánica con presión positiva al final de la espiración aumenta la presión intratorácica y el riesgo de disección a la cavidad peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se asocia neumoperitoneo a procesos endoscópicos gastrointestinales. Tras polipectomía con electrocauterio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, por microperforaciones, por la disección del aire a través de los linfáticos o canales submucosos pasando a cavidad peritoneal y por la filtración de aire a través de la pared fina aunque intacta del intestino sin perforación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Las perforaciones instrumentales suponen entre el 0,1 y el 1% de las exploraciones diagnósticas, y llegan al 3% cuando se realizan procedimientos terapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de neumoperitoneo tras la colocación de una gastrostomía percutánea es aproximadamente de un 25%. La causa suele ser la insuflación de aire a gran presión en la cámara gástrica asociada con microperforaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En nuestro caso, la colocación de la gastrostomía pero, sobre todo, la lesión en el cardias parece ser el origen del neumoperitoneo, que aumentó por la VMNI.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neumatosis quística intestinal sería la causa más frecuente de neumoperitoneo no quirúrgico si se excluyen las causas relacionadas con un procedimiento terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–9</span></a>. En el 30% de los casos presenta un cuadro de neumoperitoneo espontáneo. Su etiología benigna hace que el pronóstico sea bueno y el tratamiento de elección, conservador.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras causas más anecdóticas de neumoperitoneo son las que tienen un origen ginecológico, que ocurren cuando el aire pasa a la cavidad abdominal a través de la vagina ascendiendo por las trompas de Falopio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, la causa del neumoperitoneo era la adaptación a la VMNI asociada a la colocación de la gastrostomía y a la lesión del cardias. Ante la estabilidad hemodinámica de la paciente y al descartar complicaciones por medio de la TAC, la actitud conservadora era la más apropiada, siendo necesaria la descompresión abdominal «a pie de cama» para evitar el síndrome compartimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que, ante la presencia de un neumoperitoneo, la actitud debe ser la sospecha de la perforación de una víscera hueca y, por tanto, la práctica de una laparotomía urgente. Sin embargo, en casos seleccionados donde los antecedentes patológicos, la historia clínica, la exploración física y las técnicas complementarias no sugieran peritonitis se puede optar por un manejo no quirúrgico con estrecha vigilancia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Dentro del tratamiento conservador para este tipo de casos hay que valorar el drenaje percutáneo que evitará el síndrome compartimental.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 633 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 60167 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC abdominopélvica con abundante neumoperitoneo y desplazamiento de vísceras en sentido posterocaudal.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1138 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 206828 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Drenaje percutáneo mediante Abbocath, dejando catéter tipo <span class="elsevierStyleItalic">pigtail</span>.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neumoperitoneos no quirúrgicos: una difícil decisión terapéutica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 220 | 7 | 227 |
| 2024 Septiembre | 321 | 13 | 334 |
| 2024 Agosto | 269 | 11 | 280 |
| 2024 Julio | 285 | 8 | 293 |
| 2024 Junio | 290 | 15 | 305 |
| 2024 Mayo | 319 | 19 | 338 |
| 2024 Abril | 285 | 29 | 314 |
| 2024 Marzo | 304 | 25 | 329 |
| 2024 Febrero | 336 | 35 | 371 |
| 2024 Enero | 298 | 10 | 308 |
| 2023 Diciembre | 251 | 8 | 259 |
| 2023 Noviembre | 343 | 17 | 360 |
| 2023 Octubre | 534 | 13 | 547 |
| 2023 Septiembre | 285 | 3 | 288 |
| 2023 Agosto | 307 | 4 | 311 |
| 2023 Julio | 466 | 8 | 474 |
| 2023 Junio | 387 | 8 | 395 |
| 2023 Mayo | 421 | 13 | 434 |
| 2023 Abril | 342 | 12 | 354 |
| 2023 Marzo | 308 | 17 | 325 |
| 2023 Febrero | 298 | 16 | 314 |
| 2023 Enero | 208 | 18 | 226 |
| 2022 Diciembre | 165 | 17 | 182 |
| 2022 Noviembre | 304 | 13 | 317 |
| 2022 Octubre | 276 | 19 | 295 |
| 2022 Septiembre | 345 | 30 | 375 |
| 2022 Agosto | 356 | 20 | 376 |
| 2022 Julio | 256 | 16 | 272 |
| 2022 Junio | 237 | 15 | 252 |
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| 2022 Abril | 294 | 17 | 311 |
| 2022 Marzo | 193 | 9 | 202 |
| 2022 Febrero | 203 | 7 | 210 |
| 2022 Enero | 248 | 10 | 258 |
| 2021 Diciembre | 197 | 10 | 207 |
| 2021 Noviembre | 195 | 21 | 216 |
| 2021 Octubre | 260 | 14 | 274 |
| 2021 Septiembre | 212 | 12 | 224 |
| 2021 Agosto | 251 | 11 | 262 |
| 2021 Julio | 271 | 10 | 281 |
| 2021 Junio | 267 | 12 | 279 |
| 2021 Mayo | 373 | 14 | 387 |
| 2021 Abril | 501 | 23 | 524 |
| 2021 Marzo | 386 | 26 | 412 |
| 2021 Febrero | 306 | 14 | 320 |
| 2021 Enero | 318 | 27 | 345 |
| 2020 Diciembre | 353 | 19 | 372 |
| 2020 Noviembre | 435 | 8 | 443 |
| 2020 Octubre | 364 | 21 | 385 |
| 2020 Septiembre | 278 | 21 | 299 |
| 2020 Agosto | 325 | 19 | 344 |
| 2020 Julio | 335 | 21 | 356 |
| 2020 Junio | 272 | 22 | 294 |
| 2020 Mayo | 350 | 19 | 369 |
| 2020 Abril | 310 | 14 | 324 |
| 2020 Marzo | 383 | 17 | 400 |
| 2020 Febrero | 345 | 10 | 355 |
| 2020 Enero | 289 | 21 | 310 |
| 2019 Diciembre | 258 | 16 | 274 |
| 2019 Noviembre | 311 | 11 | 322 |
| 2019 Octubre | 479 | 11 | 490 |
| 2019 Septiembre | 586 | 31 | 617 |
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| 2019 Junio | 529 | 23 | 552 |
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| 2019 Abril | 399 | 20 | 419 |
| 2019 Marzo | 210 | 15 | 225 |
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| 2019 Enero | 259 | 9 | 268 |
| 2018 Diciembre | 207 | 8 | 215 |
| 2018 Noviembre | 314 | 7 | 321 |
| 2018 Octubre | 305 | 12 | 317 |
| 2018 Septiembre | 112 | 5 | 117 |
| 2018 Agosto | 42 | 13 | 55 |
| 2018 Julio | 40 | 1 | 41 |
| 2018 Junio | 29 | 12 | 41 |
| 2018 Mayo | 96 | 10 | 106 |
| 2018 Abril | 41 | 5 | 46 |
| 2018 Marzo | 46 | 3 | 49 |
| 2018 Febrero | 19 | 6 | 25 |
| 2018 Enero | 25 | 1 | 26 |
| 2017 Diciembre | 15 | 2 | 17 |
| 2017 Noviembre | 28 | 3 | 31 |
| 2017 Octubre | 35 | 5 | 40 |
| 2017 Septiembre | 25 | 9 | 34 |
| 2017 Agosto | 54 | 4 | 58 |
| 2017 Julio | 46 | 4 | 50 |
| 2017 Junio | 41 | 2 | 43 |
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| 2017 Abril | 38 | 7 | 45 |
| 2017 Marzo | 35 | 23 | 58 |
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| 2017 Enero | 39 | 0 | 39 |
| 2016 Diciembre | 47 | 7 | 54 |
| 2016 Noviembre | 67 | 6 | 73 |
| 2016 Octubre | 67 | 11 | 78 |
| 2016 Septiembre | 88 | 4 | 92 |
| 2016 Agosto | 47 | 4 | 51 |
| 2016 Julio | 35 | 1 | 36 |
| 2016 Junio | 49 | 16 | 65 |
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| 2016 Abril | 33 | 8 | 41 |
| 2016 Marzo | 44 | 22 | 66 |
| 2016 Febrero | 39 | 12 | 51 |
| 2016 Enero | 26 | 7 | 33 |
| 2015 Diciembre | 33 | 10 | 43 |
| 2015 Noviembre | 33 | 5 | 38 |
| 2015 Octubre | 46 | 8 | 54 |
| 2015 Septiembre | 42 | 12 | 54 |
| 2015 Agosto | 18 | 14 | 32 |
| 2015 Julio | 30 | 7 | 37 |
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| 2015 Marzo | 7 | 6 | 13 |
| 2015 Febrero | 48 | 12 | 60 |
| 2015 Enero | 135 | 48 | 183 |
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