El hallazgo radiológico de aire libre en la cavidad abdominal generalmente se considera como una urgencia quirúrgica y se asocia en más del 90% de los casos a la perforación de víscera hueca1–3. Sin embargo, en el 10% restante la causa no se podrá atribuir a esta etiología, constituyendo un neumoperitoneo no quirúrgico, asintomático, benigno o idiopático, que dará lugar a un dilema diagnóstico y terapéutico2.
Presentamos el caso de una mujer de 77 años de edad con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) que presenta disfagia e hipoventilación nocturna, por lo que es ingresada en el servicio de neumología para realizar gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) y adaptación a ventilación mecánica no invasiva (VMNI).
Durante la colocación de la PEG, se objetiva un desgarro superficial en cardias, con sangrado escaso autolimitado. El servicio de cirugía general de guardia es avisado 7 días después, ante la aparición de neumoperitoneo en la radiografía de tórax, aumento del perímetro abdominal y dolor. Ante la estabilidad clínica y hemodinámica de la paciente, se realiza TAC abdominal para descartar complicaciones, donde se observa un muy abundante neumoperitoneo que desplaza y comprime las vísceras abdominales en sentido posterocaudal, la sonda de gastrostomía se encuentra bien colocada y no se objetiva líquido libre (fig. 1). Con la sospecha diagnóstica de neumoperitoneo benigno, se decide tratamiento no quirúrgico. Ante la distensión, dolor abdominal y riesgo de síndrome compartimental se decide drenaje percutáneo del neumoperitoneo mediante Abbocath en flanco izquierdo, dejando catéter de calibre 8F tipo pigtail (fig. 2). Tras la salida de gran cantidad de aire, la distensión desaparece y la paciente refiere mejoría clínica. Se realiza radiografía de control, observándose gran disminución del neumoperitoneo.
Actualmente la paciente permanece asintomática, con VMNI y nutrición enteral por gastrostomía. La PEG se mantiene abierta durante la VMNI y el drenaje abdominal de manera continua.
La causa más frecuente de neumoperitoneo es la cirugía previa, por retención postoperatoria de aire, que suele resolverse durante la primera semana posterior a la cirugía4–6. El neumoperitoneo benigno puede clasificarse según la fuente de la que proceda el aire, siendo la más frecuente la cavidad torácica, seguida del tracto gastrointestinal y del aparato genital femenino4,5.
La ventilación mecánica es la causa torácica más frecuente de neumoperitoneo por aumento de la presión intra- y extraalveolar pulmonar4-7. Para explicar el paso de aire del tórax al abdomen se mencionan los orificios anatómicos o la presencia de síndromes «porosos» del diafragma2,8, que suelen darse en áreas de debilidad, tales como la región posterolateral y paraesternal9. Los factores de riesgo incluyen: altas presiones en la vía respiratoria, grandes volúmenes tidal, pulmones no extensibles, enfermedad pulmonar preexistente y síndrome de distrés respiratorio9. En nuestro caso la ventilación mecánica con presión positiva al final de la espiración aumenta la presión intratorácica y el riesgo de disección a la cavidad peritoneal4–8.
Se asocia neumoperitoneo a procesos endoscópicos gastrointestinales. Tras polipectomía con electrocauterio10, por microperforaciones, por la disección del aire a través de los linfáticos o canales submucosos pasando a cavidad peritoneal y por la filtración de aire a través de la pared fina aunque intacta del intestino sin perforación9. Las perforaciones instrumentales suponen entre el 0,1 y el 1% de las exploraciones diagnósticas, y llegan al 3% cuando se realizan procedimientos terapéuticos10.
La incidencia de neumoperitoneo tras la colocación de una gastrostomía percutánea es aproximadamente de un 25%. La causa suele ser la insuflación de aire a gran presión en la cámara gástrica asociada con microperforaciones9. En nuestro caso, la colocación de la gastrostomía pero, sobre todo, la lesión en el cardias parece ser el origen del neumoperitoneo, que aumentó por la VMNI.
La neumatosis quística intestinal sería la causa más frecuente de neumoperitoneo no quirúrgico si se excluyen las causas relacionadas con un procedimiento terapéutico2–9. En el 30% de los casos presenta un cuadro de neumoperitoneo espontáneo. Su etiología benigna hace que el pronóstico sea bueno y el tratamiento de elección, conservador.
Otras causas más anecdóticas de neumoperitoneo son las que tienen un origen ginecológico, que ocurren cuando el aire pasa a la cavidad abdominal a través de la vagina ascendiendo por las trompas de Falopio2.
En nuestro caso, la causa del neumoperitoneo era la adaptación a la VMNI asociada a la colocación de la gastrostomía y a la lesión del cardias. Ante la estabilidad hemodinámica de la paciente y al descartar complicaciones por medio de la TAC, la actitud conservadora era la más apropiada, siendo necesaria la descompresión abdominal «a pie de cama» para evitar el síndrome compartimental9.
Podemos concluir que, ante la presencia de un neumoperitoneo, la actitud debe ser la sospecha de la perforación de una víscera hueca y, por tanto, la práctica de una laparotomía urgente. Sin embargo, en casos seleccionados donde los antecedentes patológicos, la historia clínica, la exploración física y las técnicas complementarias no sugieran peritonitis se puede optar por un manejo no quirúrgico con estrecha vigilancia del paciente2. Dentro del tratamiento conservador para este tipo de casos hay que valorar el drenaje percutáneo que evitará el síndrome compartimental.
Conflicto de interesesNo existe.
