Carta científica
Isquemia intestinal crónica por estenosis severa múltiple resuelta mediante cirugía endovascular en paciente de alto riesgo
Chronic intestinal ischemia due to multiple severe stenoses treated by endovascular surgery in a high risk patient
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El síntoma principal es el dolor abdominal posprandial, y su diagnóstico viene dado por la clínica y las exploraciones angiográficas de las lesiones arteriales. Su principal complicación es el infarto intestinal masivo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 69 años, con antecedentes de tabaquismo crónico activo, intervenido en 1996 de bypass íleo-femoral izquierdo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>femoro-femoral izquierdo-derecho por aterosclerosis, RTU de próstata por HBP y RTU vesical por neoplasia un mes antes de nuestro ingreso. Ingresa para el estudio de dolor abdominal mal definido en la fosa ilíaca izquierda, de 2 meses de evolución, y que le obliga a acudir en diversas ocasiones al servicio de urgencias. No refiere alteración del ritmo deposicional. La familia informa de pérdida de peso importante.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciamos el estudio para descartar un posible proceso neoplásico. Se realiza una TAC abdominal donde se observa una nodularidad en el segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> hepático. En los resultados de la ecografía abdominal se recomienda ampliar el estudio con RMN, y de acuerdo con la inespecificidad de la lesión recomiendan PAAF, siendo negativa para células malignas. A su vez, en la Rx de tórax aparece nodularidad pulmonar derecha que requiere TAC torácica, también con el resultado de normalidad.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe mencionar que el paciente durante su ingreso incumplía el tratamiento de dieta absoluta, haciendo transgresiones dietéticas sin consentimiento ni conocimiento del personal sanitario. Nos fue muy difícil establecer la relación dieta e inicio del dolor que se desencadenaba entre 15-60 minutos postingesta.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo sospechamos de una posible isquemia intestinal, decidiendo realizar angio-TAC aorto-ilíaca abdominal, donde destaca una estenosis severa en el extremo proximal del tronco celíaco, obstrucción completa del segmento proximal de la arteria mesentérica superior y estenosis de la arteria mesentérica inferior de un 70-80% que drena por la arcada de Riolano. La colonoscopia mucosa no tuvo un aspecto isquémico, con divertículos aislados.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llegamos al diagnóstico de isquemia intestinal crónica afectando a los 3 vasos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la sesión multidisciplinar con cirugía vascular, radiología y cirugía general se decide, dado que se trata de un paciente de alto riesgo quirúrgico, practicar angiografía y la posibilidad de colocar un stent en los 3 vasos afectados, pero solo se consigue colocar con éxito un stent (balón expandible de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) en la arteria mesentérica inferior, obteniendo una buena permeabilización y una mejora franca de su sintomatología habitual (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). En caso de fracaso se pensó en un bypass en la aorto-mesentérica inferior, por tener un buen calibre posterior a la estenosis y una buena arcada de Riolano, asumiendo un elevadísimo riesgo quirúrgico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente reinicia la ingesta sin nuevos episodios de dolor abdominal. Es dado de alta con tratamiento con clopidogrel y pantoprazol. Un año después no ha reconsultado al servicio de urgencias, y los controles en consultas externas son satisfactorios.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isquemia intestinal crónica es una entidad muy infrecuente, dada la gran cantidad de arterias colaterales y vasos vicariantes que existen para irrigar al intestino. Se asocia a una alta morbilidad-mortalidad, dado que su principal complicación es el infarto intestinal masivo, siendo su principal etiología la enfermedad ateromatosa oclusiva (95%), sobre todo en el ostium de los 3 principales troncos que irrigan el intestino: tronco celíaco, arteria mesentérica superior y mesentérica inferior.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síntoma principal es el dolor abdominal posprandial. Aparece a los 10-30 minutos después de la ingesta con una duración de 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Como el dolor aumenta progresivamente, el paciente reduce la ingesta y en consecuencia hay una pérdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. Su diagnóstico viene dado por la clínica y las exploraciones angiográficas de las lesiones arteriales. El diagnóstico diferencial se realiza con la enfermedad por reflujo esofágico, síndrome del colon irritable, úlcera péptica o gastritis, pancreatitis crónica, cáncer visceral y vasculitis, como la poliarteritis nodosa.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la isquemia intestinal crónica, la angiografía, que puede ser terapéutica, sigue siendo la exploración de elección, pero cabe destacar que en muchas ocasiones la sospecha diagnóstica viene dada en la realización de TAC abdominal, angioTAC y angioRM.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente el tratamiento de esta enfermedad ha sido la revascularización quirúrgica de los troncos viscerales. También se han practicado endarterectomías y reimplantes de estos troncos. Cada uno de estos tratamientos tiene su morbimortalidad importante relacionada con la edad avanzada, el estado cardiovascular y en menor grado con el fracaso de la revascularización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5,6</span></a>. Sigue siendo el tratamiento de elección para los pacientes que están en forma o cuya condición física se puede mejorar antes de la cirugía.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la década de 1980 se empezó a tratar esta enfermedad con la angioplastia con balón y stent, técnica percutánea y mínimamente invasiva, con cifras de menor morbimortalidad en comparación con la cirugía tradicional. Revisando la bibliografía los resultados obtenidos dan unas cifras medias de éxito superior al 90% y un resultado clínico inmediato bueno en un 85%. El éxito obtenido en las lesiones no ostiales es mayor que en las ostiales. La implantación del stent debe considerarse siempre como primera opción después de realizar una angioplastia exitosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,6–9</span></a>, técnica que se realiza con anestesia local y el paciente puede ser dado de alta a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, hecho que disminuye el tiempo de estancia hospitalaria y aumenta la comodidad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,10</span></a>. Sin embargo, sus resultados, si bien son buenos al inicio, tienen un mayor porcentaje de reestenosis con mayor recurrencia de síntomas que la cirugía de revascularización.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy importante conocer la historia natural de la enfermedad, tener en cuenta la edad, las condiciones de comorbilidad y el riesgo quirúrgico. Es una decisión multidisciplinar para buscar la mejor opción terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,10</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1953 "Ancho" => 1417 "Tamanyo" => 145457 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estenosis de inicio de la arteria mesentérica inferior.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1906 "Ancho" => 1417 "Tamanyo" => 174186 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Repermeabilización una vez colocado el stent.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic meseneric ischemia. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2024 Octubre | 56 | 4 | 60 |
| 2024 Septiembre | 102 | 33 | 135 |
| 2024 Agosto | 56 | 11 | 67 |
| 2024 Julio | 51 | 10 | 61 |
| 2024 Junio | 58 | 8 | 66 |
| 2024 Mayo | 54 | 10 | 64 |
| 2024 Abril | 56 | 36 | 92 |
| 2024 Marzo | 45 | 24 | 69 |
| 2024 Febrero | 97 | 14 | 111 |
| 2024 Enero | 57 | 33 | 90 |
| 2023 Diciembre | 60 | 18 | 78 |
| 2023 Noviembre | 73 | 32 | 105 |
| 2023 Octubre | 76 | 91 | 167 |
| 2023 Septiembre | 37 | 18 | 55 |
| 2023 Agosto | 42 | 15 | 57 |
| 2023 Julio | 46 | 65 | 111 |
| 2023 Junio | 43 | 8 | 51 |
| 2023 Mayo | 62 | 7 | 69 |
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| 2023 Marzo | 61 | 11 | 72 |
| 2023 Febrero | 52 | 4 | 56 |
| 2023 Enero | 55 | 7 | 62 |
| 2022 Diciembre | 37 | 15 | 52 |
| 2022 Noviembre | 97 | 105 | 202 |
| 2022 Octubre | 52 | 23 | 75 |
| 2022 Septiembre | 61 | 22 | 83 |
| 2022 Agosto | 74 | 25 | 99 |
| 2022 Julio | 71 | 12 | 83 |
| 2022 Junio | 51 | 14 | 65 |
| 2022 Mayo | 35 | 16 | 51 |
| 2022 Abril | 45 | 20 | 65 |
| 2022 Marzo | 76 | 9 | 85 |
| 2022 Febrero | 63 | 8 | 71 |
| 2022 Enero | 64 | 14 | 78 |
| 2021 Diciembre | 44 | 15 | 59 |
| 2021 Noviembre | 43 | 12 | 55 |
| 2021 Octubre | 81 | 10 | 91 |
| 2021 Septiembre | 50 | 6 | 56 |
| 2021 Agosto | 63 | 9 | 72 |
| 2021 Julio | 45 | 12 | 57 |
| 2021 Junio | 43 | 12 | 55 |
| 2021 Mayo | 43 | 9 | 52 |
| 2021 Abril | 80 | 27 | 107 |
| 2021 Marzo | 59 | 9 | 68 |
| 2021 Febrero | 40 | 13 | 53 |
| 2021 Enero | 43 | 10 | 53 |
| 2020 Diciembre | 40 | 17 | 57 |
| 2020 Noviembre | 30 | 7 | 37 |
| 2020 Octubre | 31 | 14 | 45 |
| 2020 Septiembre | 51 | 17 | 68 |
| 2020 Agosto | 42 | 18 | 60 |
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| 2020 Mayo | 33 | 14 | 47 |
| 2020 Abril | 32 | 7 | 39 |
| 2020 Marzo | 45 | 13 | 58 |
| 2020 Febrero | 37 | 10 | 47 |
| 2020 Enero | 35 | 25 | 60 |
| 2019 Diciembre | 63 | 38 | 101 |
| 2019 Noviembre | 34 | 19 | 53 |
| 2019 Octubre | 47 | 12 | 59 |
| 2019 Septiembre | 32 | 18 | 50 |
| 2019 Agosto | 19 | 15 | 34 |
| 2019 Julio | 30 | 26 | 56 |
| 2019 Junio | 61 | 22 | 83 |
| 2019 Mayo | 177 | 97 | 274 |
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| 2019 Marzo | 22 | 7 | 29 |
| 2019 Febrero | 13 | 20 | 33 |
| 2019 Enero | 17 | 1 | 18 |
| 2018 Diciembre | 9 | 16 | 25 |
| 2018 Noviembre | 22 | 8 | 30 |
| 2018 Octubre | 27 | 49 | 76 |
| 2018 Septiembre | 26 | 3 | 29 |
| 2018 Agosto | 15 | 0 | 15 |
| 2018 Julio | 11 | 4 | 15 |
| 2018 Junio | 10 | 1 | 11 |
| 2018 Mayo | 15 | 1 | 16 |
| 2018 Abril | 12 | 2 | 14 |
| 2018 Marzo | 13 | 2 | 15 |
| 2018 Febrero | 8 | 11 | 19 |
| 2018 Enero | 14 | 5 | 19 |
| 2017 Diciembre | 16 | 0 | 16 |
| 2017 Noviembre | 116 | 0 | 116 |
| 2017 Octubre | 19 | 6 | 25 |
| 2017 Septiembre | 12 | 9 | 21 |
| 2017 Agosto | 32 | 2 | 34 |
| 2017 Julio | 16 | 1 | 17 |
| 2017 Junio | 18 | 2 | 20 |
| 2017 Mayo | 25 | 5 | 30 |
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| 2016 Diciembre | 40 | 6 | 46 |
| 2016 Noviembre | 36 | 12 | 48 |
| 2016 Octubre | 45 | 9 | 54 |
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| 2015 Abril | 9 | 9 | 18 |
| 2015 Marzo | 2 | 3 | 5 |
| 2015 Febrero | 7 | 4 | 11 |
| 2015 Enero | 43 | 19 | 62 |
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