La isquemia intestinal crónica es una entidad muy infrecuente, siendo su principal etiología la enfermedad ateromatosa oclusiva (95%). El síntoma principal es el dolor abdominal posprandial, y su diagnóstico viene dado por la clínica y las exploraciones angiográficas de las lesiones arteriales. Su principal complicación es el infarto intestinal masivo.
Paciente de 69 años, con antecedentes de tabaquismo crónico activo, intervenido en 1996 de bypass íleo-femoral izquierdo+femoro-femoral izquierdo-derecho por aterosclerosis, RTU de próstata por HBP y RTU vesical por neoplasia un mes antes de nuestro ingreso. Ingresa para el estudio de dolor abdominal mal definido en la fosa ilíaca izquierda, de 2 meses de evolución, y que le obliga a acudir en diversas ocasiones al servicio de urgencias. No refiere alteración del ritmo deposicional. La familia informa de pérdida de peso importante.
Iniciamos el estudio para descartar un posible proceso neoplásico. Se realiza una TAC abdominal donde se observa una nodularidad en el segmento iii hepático. En los resultados de la ecografía abdominal se recomienda ampliar el estudio con RMN, y de acuerdo con la inespecificidad de la lesión recomiendan PAAF, siendo negativa para células malignas. A su vez, en la Rx de tórax aparece nodularidad pulmonar derecha que requiere TAC torácica, también con el resultado de normalidad.
Cabe mencionar que el paciente durante su ingreso incumplía el tratamiento de dieta absoluta, haciendo transgresiones dietéticas sin consentimiento ni conocimiento del personal sanitario. Nos fue muy difícil establecer la relación dieta e inicio del dolor que se desencadenaba entre 15-60 minutos postingesta.
Por este motivo sospechamos de una posible isquemia intestinal, decidiendo realizar angio-TAC aorto-ilíaca abdominal, donde destaca una estenosis severa en el extremo proximal del tronco celíaco, obstrucción completa del segmento proximal de la arteria mesentérica superior y estenosis de la arteria mesentérica inferior de un 70-80% que drena por la arcada de Riolano. La colonoscopia mucosa no tuvo un aspecto isquémico, con divertículos aislados.
Llegamos al diagnóstico de isquemia intestinal crónica afectando a los 3 vasos.
En la sesión multidisciplinar con cirugía vascular, radiología y cirugía general se decide, dado que se trata de un paciente de alto riesgo quirúrgico, practicar angiografía y la posibilidad de colocar un stent en los 3 vasos afectados, pero solo se consigue colocar con éxito un stent (balón expandible de 7×18mm) en la arteria mesentérica inferior, obteniendo una buena permeabilización y una mejora franca de su sintomatología habitual (figs. 1 y 2). En caso de fracaso se pensó en un bypass en la aorto-mesentérica inferior, por tener un buen calibre posterior a la estenosis y una buena arcada de Riolano, asumiendo un elevadísimo riesgo quirúrgico.
El paciente reinicia la ingesta sin nuevos episodios de dolor abdominal. Es dado de alta con tratamiento con clopidogrel y pantoprazol. Un año después no ha reconsultado al servicio de urgencias, y los controles en consultas externas son satisfactorios.
La isquemia intestinal crónica es una entidad muy infrecuente, dada la gran cantidad de arterias colaterales y vasos vicariantes que existen para irrigar al intestino. Se asocia a una alta morbilidad-mortalidad, dado que su principal complicación es el infarto intestinal masivo, siendo su principal etiología la enfermedad ateromatosa oclusiva (95%), sobre todo en el ostium de los 3 principales troncos que irrigan el intestino: tronco celíaco, arteria mesentérica superior y mesentérica inferior.
El síntoma principal es el dolor abdominal posprandial. Aparece a los 10-30 minutos después de la ingesta con una duración de 1-3h. Como el dolor aumenta progresivamente, el paciente reduce la ingesta y en consecuencia hay una pérdida de peso1–4. Su diagnóstico viene dado por la clínica y las exploraciones angiográficas de las lesiones arteriales. El diagnóstico diferencial se realiza con la enfermedad por reflujo esofágico, síndrome del colon irritable, úlcera péptica o gastritis, pancreatitis crónica, cáncer visceral y vasculitis, como la poliarteritis nodosa.
En la isquemia intestinal crónica, la angiografía, que puede ser terapéutica, sigue siendo la exploración de elección, pero cabe destacar que en muchas ocasiones la sospecha diagnóstica viene dada en la realización de TAC abdominal, angioTAC y angioRM.
Tradicionalmente el tratamiento de esta enfermedad ha sido la revascularización quirúrgica de los troncos viscerales. También se han practicado endarterectomías y reimplantes de estos troncos. Cada uno de estos tratamientos tiene su morbimortalidad importante relacionada con la edad avanzada, el estado cardiovascular y en menor grado con el fracaso de la revascularización2,5,6. Sigue siendo el tratamiento de elección para los pacientes que están en forma o cuya condición física se puede mejorar antes de la cirugía.
A partir de la década de 1980 se empezó a tratar esta enfermedad con la angioplastia con balón y stent, técnica percutánea y mínimamente invasiva, con cifras de menor morbimortalidad en comparación con la cirugía tradicional. Revisando la bibliografía los resultados obtenidos dan unas cifras medias de éxito superior al 90% y un resultado clínico inmediato bueno en un 85%. El éxito obtenido en las lesiones no ostiales es mayor que en las ostiales. La implantación del stent debe considerarse siempre como primera opción después de realizar una angioplastia exitosa2,3,6–9, técnica que se realiza con anestesia local y el paciente puede ser dado de alta a las 24h, hecho que disminuye el tiempo de estancia hospitalaria y aumenta la comodidad del paciente2,10. Sin embargo, sus resultados, si bien son buenos al inicio, tienen un mayor porcentaje de reestenosis con mayor recurrencia de síntomas que la cirugía de revascularización.
Es muy importante conocer la historia natural de la enfermedad, tener en cuenta la edad, las condiciones de comorbilidad y el riesgo quirúrgico. Es una decisión multidisciplinar para buscar la mejor opción terapéutica3,10.
